Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ПЕДЖЕТА БОЛЕЗНЬ молочной железы - внутрипротоковый рак грудной железы. Экстрамаммарная локализация является раком in situ, имеющим нередко гистогенетическую связь с протоком апокринных потовых желез.

Педжета болезнь маммарная встречается главным образом у женщин 50-60 лет и может ограничиваться поражением эпидермиса молочной железы или сочетаться с карциномой молочной железы, при этом эпидермис поражается вторично.

Клинически болезнь Педжета характеризуется очагом застойной гиперемии с чёткими границами в области ореолы и соска молочной железы. На поверхности очага могут наблюдаться признаки экзематизации: шелушение, эрозии, мокнутие, серозные и геморрагические корки, зуд. Возможны выделения из соска серозного или геморрагического характера.

Постепенно очаг уплотняется, захватывает кожу грудной клетки, его границы приподнимаются. Сосок втягивается или исчезает, а в его глубине определяется участок уплотнения; могут пальпироваться регионарные подмышечные лимфатические узлы.

Течение неуклонно прогрессирующее. Первичный рак молочной железы распространяется книзу до эпителия долек, а также кверху и кнаружи до эпидермиса, где развивается поражение кожи.

В поздней стадии болезни Педжета раковые клетки проникают через стенку протока или дольки и инфильтрируют соединительную ткань молочной железы - развиваются лимфогенные метастазы.

Диагноз ставят на основании клинической картины, течения процесса, результатов гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз болезни Педжета проводят с:

Лечение:

Педжета болезнь экстрамаммарная встречается как у женщин, так и у мужчин среднего и пожилого возраста. Поражаются участки кожи, где имеются апокрииные потовые железы: промежность, половые органы, паховые и подмышечные складки.

Клинически характеризуется красными пятнами или бляшками с неровными очертаниями, мацерированной поверхностью, корковыми наслоениями, зудом. Часто имеет тенденцию к инвазивному росту и трансформации в плоскоклеточный рак. Нередко ассоциируется со злокачественными новообразованиями внутренних органов.

Гистологически протяженность патологического процесса значительно превышает видимые размеры очага поражения, что обусловливает частые рецидивы после лечения.

Дифференциальный диагноз проводят с:

Лечение:

химиотерапия,
хирургическое иссечение с широким захватом внешне неизменённой кожи.

Если поражение локализуется на половых органах или в промежности, при начальных поверхностных формах проводится наружная химиотерапия:

5% фторурациловая,
30-50% проспидиновая мази;

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

Последнее обновление страницы: 26.11.2014 Обратная связь Карта сайта

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.

Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Случай экстрамаммарной болезни Педжета перианальной локализации

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1): 31‑35

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) — редкая кожная неоплазия, перианальная локализация которой занимает второе место по частоте встречаемости среди всех других форм. Выделяют первичную форму ЭМБП, при которой источником неоплазии могут служить клетки инфундибулярной области волосяных фолликулов и расположенные поблизости выводные протоки апокриновых желез или плюрипотентные клетки, и вторичную форму, развивающуюся путем трансэпидермального распространения злокачественной опухоли из подлежащих тканей. ЭМБП возникает в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. Частота ассоциации ЭМБП со злокачественными образованиями внутренних органов зависит от анатомической локализации очагов поражения. ЭМБП имеет связь со злокачественными новообразованиями внутренних органов в среднем в 29% случаев. Так, ЭМБП в области гениталий часто сопровождается карциномами мочеполового тракта, в то время как перианальная локализация — поражением желудочно-кишечного тракта. Ранняя диагностика ЭМБП врачом-дерматологом является актуальной проблемой, т.к. больные ЭМБП длительное время могут ошибочно получать терапию по поводу экземы, псориаза, микоза, вегетирующей пузырчатки, семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро—Хейли—Хейли, что продлевает сроки своевременной диагностики данной неоплазии. В статье приведено описание клинического случая поздней диагностики перианальной формы ЭМБП.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Болезнь Педжета считается довольно редкой злокачественной опухолью, однако дерматовенерологи сталкиваются с этим заболеванием в повседневной практике нередко.

В 1874 г. британский хирург и патологоанатом Sir James Paget описал поражение ареолы по типу хронического экзематозного процесса, предшествующее раку молочной железы, впоследствии получившее название маммарной болезни Педжета. Спустя 15 лет (1889 г.) британский дерматолог Henry Radcliffe Crocker описал экстрамаммарную болезнь Педжета (ЭМБП) с локализацией на пенисе и мошонке [1, 2]. Позже, в 1901 г., получила известность ЭМБП области вульвы [3].

Оба варианта болезни Педжета — маммарная и экстрамаммарная болезнь — имеют сходные клинические и гистологические признаки, однако различаются по гистогенезу и характеру опухолевого роста [4].

ЭМБП — это редкая интраэпидермальная аденокарцинома областей, богатых апокриновыми железами, таких как гениталии, промежность, перианальная область. Описаны также случаи поражения подмышечных впадин, шеи, живота, ушной раковины [5, 6]. Перианальная локализация занимает второе место после поражения наружных гениталий (вульва, пенис, мошонка) при ЭМБП [1].

ЭМБП возникает в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. По данным ряда исследований, средний возраст начала заболевания во многом зависит от анатомической локализации очагов. Так, поражение вульвы встречается преимущественно в возрасте 50—65 лет, в то время как локализация очагов на половом члене — у пациентов старше 70 лет [7]. Кроме того, в литературе имеются данные о различной частоте встречаемости ЭМПБ в зависимости от пола в западноевропейской и евразийской популяциях. Так, в западноевропейской популяции соотношение встречаемости ЭМПБ у лиц мужского пола по сравнению с женским составляет от 1:2 до 1:7. Среди жителей острова Тайвань, Японии, Кореи и Китая это соотношение составляет 3,5:1 [6—9].

Клинически ЭМБП представляет собой ограниченные, постепенно увеличивающиеся в размерах бляшки с чешуйками и корками на поверхности, нередко с мокнутием. Реже поверхность элемента может быть эрозирована или изъязвлена. Довольно часто больные испытывают зуд [2, 4].

Точный гистогенез ЭМБП не установлен. Поскольку наиболее часто поражаются участки кожи, богатые апокриновыми потовыми железами (аногенитальная и аксиллярные области), полагают, что гистогенетическим источником могут служить клетки инфундибулярной области волосяных фолликулов и расположенные поблизости выводные протоки апокриновых желез или плюрипотентные клетки (первичная форма). Реже заболевание может развиться путем трансэпидермального распространения злокачественной опухоли из подлежащих тканей (вторичная ЭМБП) [4, 10].

Гистологическое строение экстрамаммарного рака Педжета имеет все признаки рака in situ. В акантотически утолщенном эпидермисе обнаруживают множество характерных крупных, лишенных мостиков клеток с бледной, PAS-положительной цитоплазмой, с крупными плеоморфными ядрами и большим количеством патологических митозов (т.н. клетки Педжета). Опухолевые клетки могут располагаться отдельно или небольшими гнездными скоплениями, занимая 2/3 эпидермиса, при этом целостность базальной мембраны не нарушается. Субэпидермально обнаруживается лимфогистиоцитарный инфильтрат различной интенсивности [4, 11]. В исследовании Y.P. Zeng и соавт. (2017 г.) выявлено, что почти у 40% больных ЭМБП, без связи с полом, возрастом и продолжительностью болезни, гистологически отмечается акантолиз, указывающий на инвазивный рост клеток Педжета. Причем у 77,3% больных из группы с акантолитическим подтипом ЭМБП проявления рака имитировали эффлоресценции болезни Хейли—Хейли [12].

ЭМБП имеет связь со злокачественными новообразованиями внутренних органов в среднем в 29% случаев. Так, ЭМБП в области гениталий часто сопровождается карциномами мочеполового тракта, в то время как перианальная локализация — поражением желудочно-кишечного тракта. Интересен тот факт, что частота ассоциации ЭМБП со злокачественными образованиями внутренних органов зависит от анатомической локализации очагов. Перианальная локализация ЭМБП носит вторичный характер и в 70—80% случаев ассоциирована со злокачественной неоплазией анального отверстия, прямой и толстой кишки. ЭМБП у мужчин в области гениталий чаще ассоциируется со злокачественными образованиями внутренних органов (уретра, мочевой пузырь, простата и яички), чем у женщин с поражением вульвы [7].

Несмотря на то что патологический процесс при ЭМБП часто ограничен эпидермисом, описаны случаи регионарных и отдаленных метастазов. Чаще других поражаются лимфатические узлы (в 7,7% случаев), а также кости, реже печень и головной мозг [13—19].

Диагностика ЭМБП основывается на клинической картине, патоморфологическом заключении и иммуногистохимическом анализе (маркер BerEp4 бывает положительным в 100% случаев) [2].

Больные ЭМБП длительное время могут ошибочно получать терапию по поводу хронической экземы, псориаза, микоза, вегетирующей пузырчатки, семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро—Хейли—Хейли.

Прогноз в большинстве случаев более благоприятен при ЭМБП по сравнению с маммарной формой болезни [4].

Неспецифический характер клинических проявлений ЭМБП, вероятность мультицентрического характера заболевания с локализацией в разных анатомических областях (чаще в области мошонки, перианальной области и аксиллярных впадин) может затруднить своевременную диагностику заболевания. Часто правильной постановке диагноза предшествует длительное и неэффективное лечение наружными средствами по поводу «экземы, устойчивой к терапии». По результатам ряда ретроспективных исследований установлено, что в большинстве случаев диагноз ЭМБП был установлен спустя 3—3,5 года после появления первых симптомов [16, 20].

Клинический случай

Пациент Г., 67 лет, москвич, пенсионер, обратился 15.01.2019 в консультативное отделение МНПЦДК ДЗМ с жалобами на поражение кожи межъягодичной области, сопровождающееся чувством жжения.

Анамнез заболевания: впервые обратил внимание на изменения кожи межъягодичной области весной 2015 г. Дебют дерматоза ни с чем не связывает. В начале заболевания длительно проводил самостоятельное «лечение» обработкой пораженной области составом из чеснока, меда и яичного желтка без клинического эффекта. Очаг поражения медленно, центробежно прогрессировал. Помимо поражения перианальной области у пациента отмечались изменения ногтевых пластинок кистей и стоп, и в 2018 г., после микроскопического обнаружения мицелия патогенных грибов, дерматолог (по месту жительства) назначит курс пульс-терапии итраконазолом 100 мг по 2 капсулы 2 раза в день 7 дней с интервалом 3 нед, всего три пульса. На фоне полного курса терапии системным антимикотиком улучшения со стороны пораженной кожи межъягодичной области не наблюдалось. В ноябре 2018 г. пациенту была диагностирована эритематозная опрелость межъягодичной складки и назначена мазь акридерм ГК на 2 нед. На фоне терапии комбинированным глюкокортикостероидом отмечалось незначительное улучшение, однако последующее применение мази пимафукорт привело к ухудшению кожного процесса.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: на куриные яйца отмечает появление зудящих высыпаний.

Результаты обследования. Общеклинический анализ крови: гематокрит 35,1% (норма 40—54%), средний объем эритроцитов 66 мкм 3 (норма 80—95 мкм 3 ), лейкоциты 9,8·10 9 /л (норма 4,0—9,0·10 9 /л), ширина распределения тромбоцитов 9,4% (норма 15—17%). Общий анализ мочи, глюкоза крови, печеночные трансаминазы в пределах референсных значений. При микроскопии на мицелий патогенных грибов, а также бактериологическом исследовании с очага поражения на коже перианальной области специфической патологии не выявило.

Status localis: на коже перианальной области визуализируется очаг поражения в виде умеренно инфильтрированной эритематозной бляшки с четкими границами, ярко-розового цвета, покрытой белесоватым налетом, в пределах которой отмечаются многочисленные извитые эрозии с мокнутием, наслоение единичных серозных корок (рис. 1).

Рис. 1. ЭМБП, очаг в области межъягодичной складки.

При первичном осмотре дифференциальная диагностика проводилась между болезнью Хейли—Хейли, вегетирующей пузырчаткой, инверсным псориазом.

Было проведено дообследование: мазок-отпечаток на акантолитические клетки — обнаружены; микроскопическое исследование отделяемого с эрозий — лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, флора смешанная.

Результат гистологического исследования биоптата кожи (№ 137863) от 25.02.2019 (рис. 2, 3).

Рис. 2. Карцинома Педжета, клетки опухоли в эпидермисе (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400). Рис. 3. Карцинома Педжета, клетки опухоли в протоке потовой железы (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400). Биоптат представлен фрагментом кожи с артифициальной отслойкой эпидермиса. Эпидермис с паракератозом, наличием во всех слоях крупных клеток со светлой цитоплазмой и полиморфными везикулярными ядрами. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, ангиоматоз, в протоках потовых желез определяются скопления клеток, аналогичных обнаруженным в эпидермисе. Заключение: гистологические изменения более всего соответствуют экстрамаммарной форме болезни Педжета. Для уточнения типа поражения (первичная интраэпителиальная; первичная, ассоциированная с кожной апокринной/экринной карциномой; вторичная, ассоциированная с адерокарциномой других локализаций) рекомендуется обследование пациента в специализированном учреждении.

После получения патоморфологического заключения больной был направлен с диагнозом «экстрамаммарная болезнь Педжета» к терапевту по месту жительства для последующей маршрутизации к онкологу (согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.09.2018 № 638 и приказу от 28.12.2018 № 1084 «О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в ГБУЗ “МНПЦДК ДЗМ”»).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует не только трудности в диагностике ЭМБП, но и ту необходимую бдительность в отношении неопластических поражений кожного покрова, которую должен проявлять дерматовенеролог в своей ежедневной практике. Подобно сифилису, «обезьяне всех болезней», онкодерматозы нередко мимикрируют под довольно обширный спектр «доброкачественных» дерматозов. Однако длительное, торпидное к традиционной терапии течение дерматоза со всей «типичностью» клинических проявлений должно насторожить врача-дерматовенеролога, который в конечном итоге и обязан своевременно принять решение о необходимости патоморфологической верификации диагноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Болезнь педжета. Маммарная болезнь Педжета.

Маммарная болезнь Педжета (син.: рак Педжета соска молочной железы; экземоподобный рак молочной железы) — довольно редкая злокачественная опухоль молочной железы. Впервые описана J.Pagel в 1874 г. как рак соска и ареолы с клиническими признаками хронической экземы. Ранее считалось, что это эпидермальный рак in situ, который в дальнейшем ин-вазирует молочную железу. Однако в настоящее время, в соответствии с эпидермотропной теорией болезни Педжета, принято считать, что данные изменения являются результатом распространения на эпидермис протокового рака молочной железы.

У большинства больных обнаруживался протоковый рак молочной железы. Лишь 11% из них не имели признаков инфильтрирующего протокового рака или неинфильтрирующего внутрипротокового рака молочной железы. В таких случаях болезнь Педжета, будучи раком in situ, ограничивается только эпидермисом молочной железы.

Опухолевые клетки, инфильтрирующие эпидермис при болезни Педжета, носят название клеток Педжета. Они происходят из эпителия протоков ткани молочной железы и имеют признаки железистых эпителиальных клеток. Опухолевые клетки экспрессируют антитела против цитокератинов низкого молекулярного веса (цитокератины 8 и 18), но, в отличие от окружающих кератиноцитов, не антитела против кератинов высокой молекулярной массы (питокератины 1, 4, 13). Эти клетки экспрессируют также опухолевые маркеры — раково-эмбриональный антиген (РЭА), антиген эпителиальной мембраны, р53, с-2, одинаковые с маркерами ассоциированного с поражением кожи протокового рака молочной железы.

Клетки Педжета располагаются, главным образом, в эпидермисе и лишь иногда — в протоках эккринных и апокринных потовых желез. Предполагается, что их эпидермотропизм обусловлен онкогенами neu, cerb-2, трансмембранным протеином с тирозинкиназной активностью и выраженной гомологичностью к рецепторам эпидермального фактора роста. Избыточная экспрессия с-erb-2 описана в очень большом числе инфильтрирующих протоковых раков молочной железы, а также в неинфильтрирующих внутрипротоковых раках молочной железы, отличающихся плохим прогнозом. Культивированные SK-BR-3 клетки рака молочной железы, избыточно экспрессирующие сегЬВ-2, демонстрируют повышенную хемотаксическую активность при экспозиции в культуре кератиноцитов, по сравнению с MCF-7 клетками рака мешочной железы человека, которые не экспрессируют избыточно с-егЬВ-2. Две разновидности моноклональных антител, направленных против с-erb-2, могут блокировать этот эффект, подтверждая роль хемотаксического фактора, экспресссируемого кератиноцитами, в обеспечении эпидермотропизма клеток Педжета посредством рецепторов к протеину с-erb-2. В то же время следует учитывать, что не у всех больных с с-erb-2-позитивными раками молочной железы развивается маммарная болезнь Педжета, очевидно, в развитии этого заболевания играют роль и другие факторы.

Болезнь Педжета — это заболевание почти исключительно женщин, обычно их возраст составляет 50-60 лет. У мужчин она встречается очень редко (в возрасте 50-70 лет) и отличается более агрессивным течением. Это связано с тем, что опухолевые клетки в условиях меньшего, чем у женщин, размера молочных желез легче проникают в лимфатические узлы. Ряд авторов отмечают семейную предрасположенность к развитию болезни Педжета у мужчин. Описана ассоциация болезни Педжета с пузырчаткой и склеродермией.

Клинически болезнь Педжета проявляется очагом застойной гиперемии и инфильтрации диаметром от 0,3 до 15 см, овальной формы с четкими границами в области соска и ареолы молочной железы. Вначале поражается сосок, затем процесс распространяется на околососковый кружок. На поверхности очага могут наблюдаться признаки экземати-зации, шелушение, эрозии, серозные и геморрагические корки, иногда ощущается зуд, жжение или боль. Зуд может быть первым симптомом заболевания. При удалении чешуек обнажается влажная мокнущая поверхность. Возможны выделения из соска серозно-геморра-гического характера. Постепенно очаг уплотняется, захватывает кожу грудной клетки, его границы приподнимаются. Иногда сосок втягивается или исчезает, а в молочной железе определяется объемное образование. Инвазив-ный рост может сопровождаться узлами в молочной железе, изъязвлением, увеличением регионарных лимфатических узлов. Обычно процесс односторонний, хотя может быть и двусторонним.

- Вернуться в оглавление раздела "Дерматология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Рак Педжета

Рак Педжета молочной железы является редкой формой рака молочной железы, начинается с соска и распространяется на область ареолы. Болезнь Педжета молочной железы не связана с болезнью Педжета костей (метаболическим заболеванием костей).

Рак Педжета чаще всего встречается у женщин старше 50 лет.

Причины
Причины развития рака Педжета до конца не изучены. В настоящее время существует две теории возникновения:

Наиболее распространенная теория заключается в том, что клетки из злокачественного образования внутри молочной железы проходят через молочные протоки к соску и ареоле. Это объясняет, почему рак Педжета и злокачественные образования в одной и той же молочной железе чаще всего встречаются вместе
Болезнь может развиваться самостоятельно в соске

Факторы риска
Факторами риска являются те, что повышают вероятность возникновения рака молочной железы и включают в себя:

Женский пол. Женщины гораздо чаще, чем мужчины, могут заболеть раком молочной железы
Возраст. Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом
Некоторые заболевания молочной железы в анамнезе. Если у Вас была биопсия молочной железы с обнаружением атипичной гиперплазии молочной железы, то риск развития РМЖ повышается
Рак молочной железы в анамнезе. Если у Вас был рак в одной молочной железе, у вас повышенный риск развития рака в другой молочной железе
Отягощенный семейный анамнез. Если у вашей матери, сестры или дочери был диагностирован рак молочной железы, особенно в молодом возрасте, ваш риск рака молочной железы увеличивается
Наличие генетических мутаций. Определенные генные мутации, которые увеличивают риск рака молочной железы, могут передаваться от родителей к детям
Радиационное облучение (лучевая терапия на область грудной клетки в детстве или в молодом возрасте в анамнезе)
Ожирение
Употребление алкоголя

Симптомы
Рак Педжета поражает сосок и, как правило, ареолу. Признаки и симптомы болезни Педжета молочной железы легко спутать с раздражением кожи (дерматитом) или другим доброкачественным состоянием кожи.

Возможные признаки и симптомы включают в себя:

Хлопьевидная или чешуйчатая кожа на соске
Твердая, сочащаяся или затвердевшая кожа, напоминающая экзему на соске и/или ареоле
Зуд в области соска и ареолы
Покраснение кожи в области соска и ареолы
Кровянистые выделения из соска
Втяжение соска

Методы диагностики:

Консультация онколога-маммолога, включающая обсуждение беспокоящих симптомов, проведение осмотра молочных желез
Цифровая маммография. С целью дообследования врач-маммолог может порекомендовать проведение томосинтеза молочных желез
Ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ) и зон регионарного лимфооттока
Взятие соскоба с пораженного участка кожи с последующим цитологическим исследованием
Взятие мазка-отпечатка выделений из соска с последующим цитологическим исследованием
Трепан-биопсия выявленных в результате обследования патологических участков молочной железы под УЗ- или стереотаксическим наведением. Метод наведения определяется врачом-маммологом и зависит от полученных в ходе обследования данных

Специальной подготовки указанные выше методы обследования не требуют.

С целью предоперационной подготовки могут потребоваться уточняющие обследования с целью определения распространенности патологического процесса:

Контрастная двуэнергетическая спектральная маммография (CESM)
МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием

Лечение
Врач-онколог определяет подходящие вам варианты лечения, основываясь на вашем типе рака молочной железы, его стадии и степени злокачественности, чувствительности раковых клеток к гормонам. Ваш врач также учитывает ваше общее состояние здоровья.

Лечение рака молочной железы может быть:

Хирургическое
Химиотерапевтическое
Эндокринотерапия
Лучевая терапия

Чаще всего лечение состоит из нескольких методов (комбинированное или комплексное).

Все материалы, находящиеся на сайте, охраняются в соответствии с законодательством, в том числе, об авторском праве и смежных правах

Болезнь Педжета вульвы

Болезнь Педжета вульвы – это медленно прогрессирующая злокачественная неоплазия, поражающая область наружных женских гениталий. Характеризуется появлением ограниченных, слегка выпуклых отёчных или плотных участков преимущественно красного цвета в области больших половых губ, длительно остающихся без изменений или медленно разрастающихся и сопровождающихся зудом. Поражения обнаруживаются при гинекологическом осмотре, диагноз верифицируется по результатам лабораторных исследований биоптата, вероятные сопутствующие опухоли выявляются с помощью инструментальных методов. Основной метод лечения хирургический, также может применяться лучевая, химио- и гормонотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Педжета вульвы (экстрамамиллярный рак Педжета, экстрамамиллярный дерматоз Педжета) – злокачественная опухоль, происходящая из железистых клеток эпителия женских наружных половых органов. Болезнь получила название в честь английского хирурга и патологоанатома Джеймса Педжета, впервые описавшего морфологически сходное новообразование молочной железы в 1874 году. Неоплазия чаще всего представлена преинвазивным раком, протекающим годами и перерастающим в инвазивную карциному в 10-20% случаев. У больных повышен риск экстрагенитальных раковых опухолей. В структуре злокачественных новообразований вульвы доля дерматоза Педжета составляет 2%. Заболевание поражает женщин преимущественно в постменопаузе (средний возраст больных – 65 лет) и крайне редко регистрируется в возрасте до 40 лет.

Причины

Этиология возникновения вульварного рака Педжета пока не изучена. Предполагается, что малигнизация клеток-источников этого вида карциномы может быть связана с механическими травмами, химическими и термическими ожогами, местным хроническим воспалительным процессом (например, в результате заражения некоторыми типами герпес- и папилломавирусов) и рубцовыми изменениями эпителия. Рассматривается роль воздействия ионизирующего излучения (включая лучевую терапию), дисгормональных состояний в результате ожирения, нарушения функций яичников, щитовидной и поджелудочной желёз.

Отмечено, что поражение вульвы дерматозом Педжета может сочетаться с другими типами рака: в 20-25% случаев с колоректальными опухолями, в 10-17% - с урогенитальными и реже - с гепатоцеллюлярными, гепатобилиарными карциномами, неоплазиями яичников, молочных желёз. Согласно предположениям одних исследователей, рак Педжета вторичен по отношению к перечисленным новообразованиям и является паранеопластическим заболеванием (возникающим под воздействием синтезируемых опухолью и организмом в ответ на опухоль биологически активных веществ и иммунных антигенов) или развивается в результате педжетоидного (интраэпителиального) отсева малигнизированных клеток. Другие считают такое сочетание синхронным первично-множественным опухолевым процессом.

Патогенез

Точная гистогенетическая природа опухоли не установлена. В злокачественные клетки Педжета могут трансформироваться предшественники базальных клеток эпителия (являются источником вторичного рака Педжета) и, согласно современной теории, клетки Токера (ответственны за первичную опухоль). Ещё в конце XIX-начале XX веков были описаны случаи обнаружения в области вульвы «молочных желёз» в миниатюре. В конце прошлого века было установлено гистологическое различие и в то же время сходство этих структур с тканью молочной железы, и они получили название «маммароподобные железы» (МПЖ). Исследования показали, что МПЖ присутствуют в норме у лиц обоего пола, у женщин – большей частью в складке между большой и малой половыми губами и в меньшей концентрации в области ануса и промежности.

В дальнейшем была обнаружена способность МПЖ к экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогенам, карциноэмбриональному антигену и цитокератинам, а также наличие в эпителии их протоков клеток Токера, которые морфологически сходны с раковыми клетками Педжета и предположительно являются источником первичного маммарного дерматоза Педжета. Клетки Токера и их злокачественные аналоги, скапливаясь вокруг протока МПЖ в эпителиальной ткани, могут распространяться по ней на значительные расстояния. Это обусловливает отсев клеток Педжета из нераспространённых карцином прилежащих структур, а также мультицентричность опухоли Педжета и, как следствие, её склонность к рецидивам и наличие в ряде случаев обширных участков поражения при неинвазивной форме рака.

Классификация

Для экстраммарных поражений Педжета общепринятая в онкогинекологии классификация по международной системе TNM на современном этапе не разработана. По степени распространения различают преинвазивную (без прорастания базальной мембраны), микроинвазивную (с распространением в строму на глубину менее 1 мм) и инвазивную (с распространением более чем на 1 мм) карциному. Согласно современной концепции возникновения рака Педжета, связанной с открытием и исследованием МПЖ, предложено выделять три формы, требующие дифференцированного лечебного подхода:

Первичную. Болезнь Педжета не связана с внутриэпителиальным отсевом из соседних структур и развивается из клеток Токера.
Вторичную с источником в аногенитальных МПЖ. Дерматоз Педжета возникает в результате отсева из эпителиальных карцином МПЖ: дуктальной, дольковой, тубулобулярной, муцинозной, аденокистозной, папиллярной.
Вторичную, возникающую из других структур. К источникам данной формы рака Педжета относятся карциномы придатков кожи, бартолиниевой железы, шейки матки, уретры, прямой кишки.

Симптомы

Иногда кожным проявлениям может предшествовать ощущение сухости, постепенно усиливающегося зуда в области гениталий, в других случаях ощущения дискомфорта (зуд и жжение) присоединяются на этапе видимых изменений и становятся постоянным симптомом, хотя изредка патологический процесс протекает безболезненно. Чаще всего опухоль возникает в области большой половой губы в виде эритематозного пятна или бляшки. Размер поражения может составлять от одного миллиметра до нескольких сантиметров и длительное время не изменяться либо в течение нескольких месяцев (или лет) распространяться на соседние структуры, со временем захватывая всю область вульвы, а также промежности, ануса, а в некоторых случаях – кожу внутренней поверхности бёдер и нижней части живота.

На ощупь поражённые участки поверхностны, утолщены, имеют неравномерно плотную структуру, могут сопровождаться отёком. Визуально границы пятна чёткие, неровные. Пальпируемый узел под изменённым эпителием свидетельствует о сочетанной аденокарциноме. Красные, гиперемированные участки кожи со временем покрываются белым налётом (специфический признак вульварного дерматоза Педжета), отёчность усиливается, местами наблюдаются шелушение, эрозии и кровянистые корки, возникшие из-за расчёсов ввиду перманентного зуда. Повреждение корок сопровождается кровянисто-серозными выделениями.

Осложнения

Инвазия рака Педжета вульвы у 50% больных сопровождается метастазированием в паховые и бедренные лимфатические узлы, что приводит к их изъязвлению и нагноению в случае присоединения инфекции. Дальнейшее распространение метастазов в стенки крупных сосудов, лёгкие, печень, как правило, влечёт летальный исход. Локальное распространение опухоли может приводить к частичному перекрытию уретры и затруднению мочеиспускания, что неблагоприятно сказывается на состоянии мочевого пузыря и почек. Кроме того, обширные опухоли исключают возможность хирургической операции, а радиотерапия в подобных случаях несёт повышенный риск постлучевых осложнений.

Диагностика

Ввиду поверхностного расположения неоплазии её обнаружение не составляет труда. Затруднения обусловлены сложностью дифференциальной диагностики в связи с множеством визуально сходных нозологических форм патологии вульвы. Опухолевое поражение выявляется в ходе гинекологического осмотра, далее назначаются следующие виды исследования:

Лабораторная верификация. Выполняется для определения гистотипа и характера новообразования. С помощью гистологического исследования выявляется микроскопическая структура, характерная для рака Педжета и определяется степень инвазии. Иммуногистохимический анализ подтверждает диагноз, позволяет оценить гормоночувствительность опухолевых клеток и определить их источник (из какого органа исходит вторичная неоплазия).
Инструментальные исследования. Проводятся для выявления сочетанных карцином. УЗИ мочевого пузыря, уретроскопия, ректороманоскопия помогают обнаружить неоплазии мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. УЗИ вульвы, малого таза, брюшной полости и молочных желёз позволяют заподозрить злокачественные опухоли этих органов, а кольпоскопия – опухоль шейки матки.

Экстрамаммарный дерматоз Педжета дифференцируют с болезнью Боуэна, псориазом, экземой, себорейным дерматитом, грибковой инфекцией, первичным сифилисом, гранулёмой вульвы, плоскоклеточной карциномой, саркомой вульвы, раком бартолиниевой железы, меланомой и рядом других воспалительных и опухолевых заболеваний вульвы. В диагностике участвуют онкогинеколог, дерматовенеролог, онкопроктолог, онкоуролог, при необходимости – абдоминальный хирург.

Лечение болезни Педжета вульвы

Лечение осуществляется специалистами в сфере онкологии, в случае инвазивных и вторичных форм могут привлекаться радиологи, химиотерапевты. Лечебная программа зависит от локальной распространённости процесса, сочетания болезни Педжета с другими злокачественными неоплазиями, иммуногистохимической характеристики опухоли, общего состояния пациентки. В отношении болезни Педжета вульвы применяется:

Хирургическая операция. Является основным методом лечения. При первичных пре- и микроинвазивных формах комбинации с другими видами лечения, как правило, не требуется. В зависимости от распространённости опухолевого процесса операция может выполняться в объёме широкого иссечения или вульвэктомии. Вероятность рецидива значительно снижает применение метода микроскопически контролируемого удаления (микрографической хирургии Мооса).
Радиотерапия. Лучевая терапия может применяться как лечение по радикальной программе (например, при распространённости процесса, не позволяющей выполнить радикальное хирургическое вмешательство) или в качестве дополнительного метода – после и (или) перед операцией. В комбинации с хирургическим вмешательством назначается в случае вторичного или инвазивного рака Педжета, «позитивности» края резекции.
Цитостатическая терапия. Химиотерапия является дополнительным методом и может назначаться до или после хирургического вмешательства, при инвазивных, обширных или вторичных поражениях. Применяются пиримидины и производные платины.
Гормонотерапия. Дополнительный метод, используется с целью предупреждения рецидивов. Антагонисты гормонов назначаются в комплексе с хирургическим и лучевым лечением при иммуногистохимически доказанной гормональной чувствительности опухолевых клеток.

Прогноз и профилактика

Прогноз для первичного внутриэпителиального рака благоприятный (пятилетняя выживаемость составляет 100%), в случае инвазии и (или) сочетания с другими аденокарциномами резко ухудшается и зависит от распространённости первичного и первично-множественного процесса. Летальный исход, как правило, обусловлен генерализацией сочетанной опухоли. После хирургического лечения рецидивы возникают у 9% больных неинвазивной формой дерматоза Педжета в течение восьми лет и у 67% с инвазивной формой в течение полутора лет. После лучевого лечения (когда операция по каким-либо причинам невыполнима) этот показатель в среднем составляет до 50% в течение четырёх лет.

Первичная профилактика включает предупреждение инфекций (в том числе передающихся половым путём), коррекцию эндокринно-обменных нарушений. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли и её рецидивов, предполагает ежегодные гинекологические осмотры женщин пожилого и старческого возраста и пожизненное диспансерное наблюдение больных, получавших лечение по поводу экстрамамиллярной болезни Педжета.

1. Редкие опухоли вульвы (болезнь Педжета, меланома вульвы, саркома вульвы у взрослых, метастатические опухоли)/ Коржевская Е.В., Кузнецов В.В.// Практическая онкология. – 2006 – Т.7, № 4.

Читайте также: