Цистаденокарцинома желчных протоков. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Для диагностики рака печени применяются: анализ крови, ультразвуковое исследования (УЗИ) печени с прицельной тонкоигольной пункционной биопсией. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня. Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах. Применяется также спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканирование.

Какие термины приняты в онкологической практике

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома. ГЦР занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире.

Холагиокарценома (ХК) – эпитальная злокачественная опухоль печени.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – аденокарценома внутрипеченочных желчных протоков.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака печени

У 80% больных ГЦР имел место цирроз печени. Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С, поэтому многие исследователи фокусируют свое внимание именно на этих заболеваниях. Алкогольный цирроз печени также предрасполагает к развитию ГЦР, но в гораздо меньшей степени, чем гепатиты В и С.

Профилактика рака печени

Наиболее действенная профилактика первичного рака печени – это избегать влияния факторов, вызывающих хронические заболевания печени. При ГЦР это, прежде всего вирусы гепатитов, злоупотребление алкоголем. При ХК – гельминты класса трематод. Максимальный эффект для профилактики рака оказывает предотвращение воздействия на организм, но даже при возникновении заболевания своевременное его лечение также очень важно.

Гистологическая классификация опухолей печени предложена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1983 г. и используется в настоящее время. Она предусматривает следующие варианты:

Эпителиальные доброкачественные:
- печеночноклеточная аденома;
- аденома внутрипеченочных желчных протоков;
- цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.
Эпителиальные злокачественные:
- гепатоцеллюлярный рак;
- холангиокарцинома;
- цистаденокарцинома желчных протоков;
- смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
- гепатобластома;
- недифференцированный рак.
Неэпителиальные опухоли:
- гемангиома;
- инфантильная гемангиоэндотелиома;
- гемангиосаркома;
- эмбриональная саркома и др.
Различные другие типы опухолей:
- тератома
- карциносаркома и др.
Неклассифицируемые опухоли.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
Метастатические опухоли.

Первичный рак печени

Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом).
Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить, какой из опухолевых узлов является основным, не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы.
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Злокачественная опухоль представлена клетками, напоминающими нормальные клетки печени – гепатоциты. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени.

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов.

Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов, первичного рака печени:

Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки;
Лимфогенный путь – в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), одобренное всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев альфа-фетопротеина (АФП) и, в случае повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц, исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени. При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака.

Группа риска первичного рака печени в регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из больных хроническими заболеваниями печени. В регионах эндемичных по вирусному гепатиту В и С группа риска включает лиц обоего пола старших возрастных групп – носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и гепатита С.

Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах.

Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы, главным образом белки с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови коррелирует в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли.

Идеальный маркер для диагностики должен обладать двумя характерными чертами:
1) секретироваться в кровь в достаточном для выявления количестве;
2) обнаружение его должно позволить делать заключение о локализации продуцирующей его опухоли.

Пока не существует идеальных маркеров опухоли, обладающих 100% чувствительностью и специфичностью. Тем не менее, помимо указанного выше АФП, целый ряд маркеров может с успехом использоваться в целях диагностики.

Наиболее известным маркером колоректального рака является раково-эмбриональный антиген (РЭА) открытый в 1965г Gold and Freedman. РЭА – гликопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов. РЭА – не обязательный маркер. У 40% больных раком толстой кишки он не выявляется. Он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчнокаменная болезнь). При метастазах рака РЭА чаще позитивный, при локальном раке – негативный. После радикальных операций систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случае рецидивы (в том числе и бессимптомные).

Обнаружение повышенного уровня маркеров должно служить поводом для углубленного обследования, в том числе и печени.

Выявить наличие злокачественного поражения печени при современном техническом оснащении медицинских учреждений не представляет большой проблемы. Для этого необходимо провести ультразвуковое исследование печени и в случае выявления очагового образования в ней выполнить тонкоигольную пункцию его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С помощью УЗИ и прицельной тонкоигольной пункционной биопсии в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня.

Еще одним важным аргументом в пользу необходимости пункции опухоли является тот факт, что не всегда наличие очагового образования в печени даже в тех случаях, когда больной был оперирован по поводу злокачественной опухоли, означает, что этот очаг является метастазом. Установление истинной картины характера изменений в печени может существенно повлиять на выбор тактики лечения.

Радиологические методы диагностики опухолевых поражений печени

Как известно, в настоящее время для оценки анатомического и функционального состояния печени существует целый ряд самых различных диагностических методов, в числе наиболее распространенных: ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как высокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканирование.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (пошаговая, спиральная или мультиспиральная) в настоящее время считается одним из классических методов диагностики опухолевых и опухолевидных поражений печени. Указанные модификации РКТ значительно различаются между собой по объему и скорости сбора исходных данных, необходимых для построения КТ-изображений.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) по праву можно считать одним из лучших методов диагностики опухолевых и опухолевидных изменений в печени. Для оценки состояния органов брюшной полости МРТ стала применяться лишь после разработки быстрых и сверхбыстрых МР-последовательностей (протоколов исследования), позволяющих исследовать одну анатомическую область за время одной задержки дыхания (т.е. за 25-30 сек).

К ярким достоинствам МРТ следует отнести возможность получения высококачественных изображений в любой, произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику.

Радионуклидные методы

Важное значение в клинической практике (в том числе, в гепатологии) имеют результаты применения различных радионуклидных методов и методик. Здесь, в первую очередь, следует упомянуть позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Данный метод, довольно сложный и дорогой (справедливо относят к передовым направлениям ядерной медицины), представляет собой комплекс из небольшого циклотрона, радиохимической лаборатории и собственно позитронного эмиссионного томографа. С помощью циклотрона нарабатываются ультракороткоживущие, позитрон-излучающие радионуклиды (18F, 11C, 13N, 15O и др.) с периодом полураспада от 2 мин. до 2 час., поэтому циклотрон должен находиться либо в самой клинике, либо непосредственно рядом с ней. Радиохимическая лаборатория обеспечивает синтез и контроль качества нарабатываемых радиофармпрепаратов, вводимых внутривенно. А уже с помощью позитронного эмиссионного томографа проводится сканирование пациентов для получения анатомо-топографических изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченых соединений.

Разработан многочисленный ряд ПЭТ-методик, позволяющих изучать различные биологические характеристики опухолей, но наиболее широкое применение в онкологии получили исследования клеточной энергетики с 18F-диоксиглюкозой. Принцип методики основан на общеизвестном факте, что опухолевая ткань по сравнению с нормальной обладает более высокой скоростью «аэробного гликолиза», т.е. поглощает значительно большее количество глюкозы, чем нормальные ткани. Меченая глюкоза, введенная внутривенно, аккумулируется в опухолевых клетках в количестве, позволяющем выявлять очаги повышенного ее накопления детекторной системой позитронного эмиссионного томографа. И уже количественное определение степени интенсивности накопления лежит в основе дифференцировки опухолевых и неопухолевых процессов. Исследование начинается через 60-90 мин после внутривенного введения радиофармпрепарата.

Одним из ярких достоинств метода является то, что одно единственное исследование позволяет (за 40-60 минут) выявлять очаги опухолевого процесса и в печени, и в тканях головного мозга, в легких, в различных отделах скелета, лимфатических узлах. Т.е. формально применение ПЭТ в определенных случаях может исключить применение всех других диагностических методов.

Целесообразно упомянуть также об эмиссионной компьютерной томографии печени с мечеными эритроцитами, которая применяется для дифференциальной диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени. Методика основана на использовании меченых эритроцитов (посредством внутривенного введения специальных радиофармпрепаратов). Последующая сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры, содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезенку и гемангиомы).

Одним из наиновейших методов исследования печени считается сочетанное ПЭТ/РКТ сканирование (PET/CT Imaging). Соответствующая аппаратура представляет собой комбинацию ПЭТ-сканера и рентгеновского компьютерного томографа, что позволяет получать отображение очагов гиперфиксации радиофармпрепарата в организме человека с уточненной пространственной локализацией. По данным ряда авторов, показатели чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ сканирования превышают аналогичные показатели КТ или ПЭТ исследований, применяемых по отдельности. Пространственное разрешение ПЭТ – около 5-7 мм.

ПЭТ/КТ превосходно отображает метастазы в печень целого ряда первичных опухолей, в частности метастазы рака легкого, рака молочной железы и колоректального рака, кроме того, метод высоко информативен в отображении местной и регионарной распространенности первичных опухолей желчных путей (метастазов в печень и регионарные лимфатические узлы). В то же время, метод имеет ограниченные возможности в отображении гепатоцеллюлярного рака.

В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования печени, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ангиография, как диагностическая процедура, отходит на второй план. Тем не менее, артериография имеет весьма специфическую картину при ГЦР, некоторых видах сарком печени (прежде всего ангиосаркома). Что касается диагностики метастатического поражения печени, то здесь степень визуализации зависит от васкуляризации узлов. Чаще всего гиперваскулярные метастазы наблюдаются при карциноидных опухолях, меланоме, светлоклеточном раке почки, раке яичников, реже при раке поджелудочной железы.

Метастатические опухоли печени

Метастазирование – это сложный процесс, состоящий из цепи последовательных этапов, при прохождении которых опухолевые клетки, отделившись от первичной опухоли, инвазируют окружающие ткани, проникают в лимфатические и кровеносные сосуды (интравазация), циркулируют в сосудистом русле. Далее происходит фиксация их в лимфатических сосудах и кровеносных капиллярах различных органов, пенетрация (проникновение) стенок сосудов и проникновение опухолевых клеток в экстраваскулярное пространство (экстравазация), «дремлющее» состояние их и, наконец, размножение опухолевых клеток с возникновением метастатического узла.

Важнейшим путем для возникновения отдаленных органных метастазов является гематогенный – по кровеносному руслу. Печень – наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень.

Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта. Иммуногистохимические исследования помогают в решении этой задачи.

Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое.

Более редкие локализации первичных опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия опухолевых клеток в печень.

Очень редко метастазы в печень возникают при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывает при раке кожи.

Онкология печени

Онкология печени – это злокачественное заболевание тканей печени. Не менее 250000 человек в мире ежегодно заболевают раком печени. Частота заболеваемости у мужчин вчетверо выше, чем у женщин, наиболее часто онкологией печени заболевают люди старше 40 лет. Метастатический рак печени встречается в 30-40 раз чаще, чем первичный. Это связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Рак печени подразделяется на первичный и вторичный - метастатический, обусловленный метастазами из других опухолей (поджелудочной железы, например).

На гистологическом исследовании различают первичный рак печени из эпителиальных тканей — гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак, холангиоцеллюлярный (рак желчных протоков), гепато-холангиоцеллюлярный (смешанный) рак, а также недифференцированный рак, из неэпителиальных тканей — гемангиоэндотелиома, а также смешанный – гепатобластомы и карциносаркомы.

Первичный эпителиальный рак печени

- Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак) развивается из гепатоцитов (клеток печени), это наиболее распространенный вид рака печени (в 75% случаев). Она может начать развиваться как одиночная опухоль, либо возникать как множество мелких узелков (характерно для пациентов с циррозом печени). Фиброламеллярная карцинома печени является подвидом печеночно-клеточного рака (редкая опухоль, менее 1% от всех случаев печеночно-клеточного рака), возникающим в возрасте 5- 35 лет. Она поражает небольшие участки ткани, не распространяясь на всю печень и характеризуется лучшим прогнозом, чем другие формы ПКР.

- Внутрипеченочная холангиокарцинома – возникает из клеток желчных протоков, встречается в 10-20% случаев рака печени.

- Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома – смешанный тип рака, наблюдаются признаки как ГЦК, так и холангиокарциномы. В 29% случаев в опухолевых клетках обнаруживают АФП, а в 52% случаев — кератиновые маркёры эпителия жёлчных протоков.

Первичный неэпителиальный рак печени

Цистаденокарцинома возникает в результате малигнизации доброкачественной цистаденомы или даже врождённой кисты. Для опухоли характерны локализация в правой доле печени и содержание окрашенной жёлчью слизи. Встречается у взрослых, чаще у женщин. При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Ангиосаркома и гемангиосаркома - это редкие злокачественные опухоли, которые берут свое начало из кровеносных сосудов печени. Причинами появления этих опухолей могут быть воздействие винилхлорида или диоксида тория, мышьяка, радия, а также гемохроматоз. Характерны для пожилых пациентов. Необходимость ранней диагностики этих видов онкологии печени обоснована их быстрым ростом, который препятствует удалению при большом разрастании.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — редкая разновидность ангиосаркомы низкой степени злокачественности. Встречается у взрослых, преимущественно у женщин.

Смешанный рак печени

Гепатобластома- опухоль, развивающаяся из клеток, похожих на эмбриональные клетки печени. Встречается крайне редко, развивается у детей в возрасте младше 4 лет. Среди симптомов - быстрое увеличение объёма живота, сопровождающееся анорексией, снижением активности ребёнка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. Также может происходить ускоренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек.

Недифференцированная саркома печени – очень редкий вид онкологии печени. На гистологии ее дифференцируют с другими видами первичного и метастатического рака. Чаще всего диагностируется у детей.Течение заболевания быстро прогрессирующее, продолжительность жизни не превышает 2 мес.

Цистаденокарцинома желчных протоков. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

Гистологическая классификация опухолей печени предложена ВОЗ в 1983 г. и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

Эпителиальные доброкачественные:

печеночноклеточная аденома;
аденома внутрипеченочных желчных протоков;
цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Эпителиальные злокачественные:

гепатоцеллюлярный рак;
холангиокарцинома;
цистаденокарцинома желчных протоков;
смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
гепатобластома;
недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли:

гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелиома;
гемангиосаркома;
эмбриональная саркома, др.;

Различные другие типы опухолей:

тератома;
карциносаркома, др.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.

Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:

Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы;
При компактном варианте отмечалось тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта;
Скиррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток;
В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант.
Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.

Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки, р.органы;
Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), полностью соответствующее пятому изданию AJCC Руководство по Стадированию рака (1997 г.) и одобрено всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Должно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены

N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов

pTNM – патологическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям

pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов

Рак печени. О заболевании

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Рак печени — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия и неэпителиальных печеночных структур. Если у пациента была диагностирована онкология другого органа и выявлены метастазы в печени, они рассматриваются как вторичные (метастатический рак печени).

Услуга	Цена (грн)
Консультация онколога	590
КТ органов брюшной полости (с контрастом)	2520

Мужчины подвержены этому виду онкозаболеваний гораздо больше, чем представительницы женского населения планеты. Как правило, рак печени диагностируется у больных старше пятидесятилетнего возраста.

РАК ПЕЧЕНИ: ПРИЧИНЫ

Доказано, что основными факторами, способствующими развитию этого онкозаболевания, являются вирусные гепатиты В и С — на протяжении двух десятилетий ГЦР возникает у 75-80% людей с хроническими формами гепатитов. Патологические изменения вызваны негативным воздействием вирусов на строение и функции гепатоцитов.

Также к причинам патологии относятся:

цирроз;
камни в желчном пузыре;
сахарный диабет;
гемохроматоз;
паразитарные инфекции;
изменения печени, вызванные частым употреблением спиртных напитков;
гепатит, обусловленный приемом медикаментов;
сифилис;
воздействие канцерогенных соединений (афлатоксин, который вырабатывается плесневым грибком, содержащимся в пищевых продуктах, промышленные отходы, фармацевтические препараты).

РАК ПЕЧЕНИ: КЛАССИФИКАЦИЯ

Онкообразования печени делятся на несколько групп:

развивающиеся из гепатоцитов (гепатоцеллюлярная карцинома);
возникающие при злокачественном перерождении эпителиальных клеток желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак);
смешанные (гепато-холангиоцеллюлярный рак);
онкообразования неэпителиальной природы.

Диагностирующийся у незначительного числа пациентов первичный рак также разделяется на макроскопические формы:

узловая — встречается у 65-80% пациентов с подобным диагнозом, отличается незначительным размером опухолевых очагов, выявляется в сочетании с циррозом и увеличением печени;
массивная — неоплазия достигает больших размеров, локализована в правой печеночной доле, цирроз определяется редко;
диффузная — встречается в единичных случаях, не сопровождается гепатомегалией, атрофический цирроз сочетается со структурными нарушениями органа.

РАК ПЕЧЕНИ: ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ

Невзирая на то, что этот вид онкопатологии считается редким, в нем также выделяют несколько гистотипов, в свою очередь делящихся на подтипы по степени дифференцировки.

У единичных пациентов диагностируются такие гистотипы, как:

трабекулярный;
ацинозный;
тубулярный;
солидный;
гепатобластома;
светлоклеточный.

РАК ПЕЧЕНИ: СТАДИИ

Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) делится на стадии по системе TNM, причем описываются такие показатели:

Т (первичное новообразование):
— Тх — недостаточно информации для оценивания;
— Т0 — первичное новообразование не выявляется;
— Т1 — солитарное новообразование, не выявляется сосудистая инвазия;
— Т2 — солитарное новообразование размером не превышающие 5 сантиметров, не выявляется сосудистая инвазия;
— Т3А — множественные неоплазии размером более 5 сантиметров, не выявляется сосудистая инвазия;
— Т3В — любого размера солитарное новообразование или множественные неоплазии, инвазия магистральных печеночных сосудов;
— Т4 — одно или несколько новообразований, вовлечение в злокачественный процесс соседних органов, прободение брюшины.
N (регионарные лимфатические узлы):
— Nх — недостаточно информации для оценивания;
— N0 — не выявлено метастатическое поражение регионарных лимфоузлов;
— N1 — обнаружение метастатических очагов в регионарных лимфоузлах.
М (отдаленное метастазирование):
— Мх — недостаточно информации для оценивания;
— М0 — не выявляются метастазы в отдаленных органах;
— М1 — наличие метастатических очагов в отдаленных органах.

Разделение по стадиям представлено в таблице:

Стадия	T	N	M
I	1	0	0
II	2	0	0
IIIA	3	0	0
IIIB	1-3	1	0
IVA	4	любая	0
IVB	любая	любая	1

Чаще всего используется классификация гепатоцеллюлярного рака по барселонской системе (BCLC). При этом учитываются распространенность злокачественного процесса, функциональность печени, общее состояние пациента.

По этой системе выделяется пять стадий:

BCLC 0 (очень ранняя) — солитарная неоплазия диаметром меньше 2 сантиметров.
BCLC А (ранняя) — солитарная неоплазия печени любых размеров или не больше трех узлов диаметром до 3 сантиметров, злокачественный процесс не затрагивает магистральные печеночные сосуды и близлежащие органы. Общее состояние пациента удовлетворительное, характерные жалобы отсутствуют.
BCLC В (промежуточная) — множественные новообразования в печени, без выраженных симптомов, отсутствие инвазии макрососудов, удовлетворительное общее состояние, компенсированный цирроз.
BCLC С (распространенная) — появляются характерные признаки ГЦР, обусловливающие ухудшение состояния пациента, новообразование любых размеров, наличие или отсутствие макрососудистой инвазии и распространения злокачественного процесса за пределы органа, цирроз.
BCLC D (терминальная) — ярко выраженные симптомы, декомпенсированный цирроз, значительное ухудшение общего состояния. При незначительном размере (менее 5 сантиметров) солитарной неоплазии или не более трех очагов размером максимум 3 сантиметра допустима трансплантация печени.

РАК ПЕЧЕНИ: СИМПТОМЫ

В начале заболевания симптомы рака печени часто принимают за проявления воспалительных патологий печени и желчного пузыря. При этом пациенты предъявляют жалобы на высокую утомляемость и слабость, потерю массы тела, ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области. Также регулярно возникают тошнота с приступами рвоты, кишечные расстройства (диарея и запоры).

При дальнейшем прогрессировании онкопатологии опухоль печени увеличивается в размерах, что влечет за собой растяжение и деформацию печеночной капсулы, развитие воспаления и обусловленный этим болевой синдром. Увеличенная печень приобретает бугристую структуру, путем пальпации через стену брюшины удается прощупать опухолевый узел. Нарушение отделения желчи становится причиной желтухи, зуда некоторых участков кожи, приобретения каловыми массами светлого, а мочой более темного, чем в норме, оттенка.

Рак печени 4 стадия характеризуется значительным ухудшением состояния, асцитом, появлением тяжелых форм анемии, выраженных сосудистых сеток, регулярно повторяющихся носовых, желудочных и кишечных кровотечений. На заключительных этапах наблюдается озноб и повышение температуры, резистентное к медикаментозной терапии.

РАК ПЕЧЕНИ: МЕТАСТАЗЫ

Очень часто метастатические очаги в печени обнаруживаются на развитых стадиях злокачественного процесса в других органах (так называемый метастатический рак печени). Это происходит вследствие активного кровообращения в печени.

При локализации в печени первичной опухоли метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, легких, позвоночнике, головном мозге, в редких случаях — в миокарде. Распространение метастазов происходит следующими путями:

лимфогенный — по лимфатическим сосудам;
гематогенный — по кровеносным сосудам;
имплантационный — путем прорастания тканей.

РАК ПЕЧЕНИ: ДИАГНОСТИКА

Предварительный диагноз основывается на оценке внешних изменений, заметных при поверхностном осмотре (гепатомегалия, желтуха, выявление опухолевого узелка при пальпации зоны подреберья, подкожная сетка сосудов). Для уточнения диагноза врач направляет пациента на ультразвуковое исследование брюшных органов, КТ и МРТ.

Кроме того, проводится лабораторный анализ крови, исследование на инфицирование пациента гепатитами В и С. О протекании данного вида онкопатологии свидетельствует высокое содержание альфа-фетопротеина (АФП) — соединения, представляющего онкомаркеры печени.

Для оценки состояния отдаленных органов проводится рентгенографическое обследование органов грудной клетки, гастродуоденоскопия, сцинтиграфия костей, ЭКГ.

В целях ранней диагностики заболевания, представителям групп риска следует раз в полгода проходить УЗИ и определять содержание АФП. Если обнаруживается, что его уровень превышает 25 нг/мл, пациента направляют на КТ или МРТ. К людям с повышенной вероятностью развития онкопатологии печени относятся:

инфицированные вирусами гепатита В и С (больные и носители);
люди, у близких родственников которых диагностировались онкозаболевания;
пациенты с сахарным диабетом.

РАК ПЕЧЕНИ: ПРОГНОЗ

Больных и их близких интересует вопрос, какова продолжительность жизни при раке печени?

Показатель пятилетней выживаемости равняется:

1-3 стадия (неоплазия локализована границами органа) — 15-30%;
стадия 3С и 4А (в патологический процесс вовлечены близлежащие органы, затронуты регионарные лимфоузлы) — 5-10%;
стадия 4В (отдаленное метастазирование) — 2-3%.

При оперативном удалении первичного онкообразования этот показатель составляет не более 20%, тогда как в случае неоперабельности пациента смерть наступает, обычно, не позднее четырех месяцев после выявления патологии.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Печень (лат.hepar, греч. jecor) — жизненно важный непарный внутренний орган, находящийся в брюшной полости (полости живота) под диафрагмой и выполняющий большое количество различных физиологических функций.

Печень построена из различных видов клеток. Именно поэтому в печени могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Причины их появления, а также методы лечения и прогнозы для жизни, различны.

Опухоли печени – это новообразования доброкачественного или злокачественного характера, исходящие из паренхимы, желчных протоков или сосудов печени.

Принято различать первичные доброкачественные опухоли печени, первичные и вторичные (метастатические) злокачественные новообразования (рак печени).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ (или рак печени) – это первичные опухоли или вторичные (метатстатические).

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов.

Вторичный рак печени (метастатический, происходит из раковых клеток других органов организма после их первичного поражения опухолью). Встречается в 20-40 раз чаще, чем первичный рак. Это связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое.

Рак печени подразделяется на первичный – гепатоцеллюлярный рак, возникающий из клеток паренхимы печени, холангиокарциному, происходящий из эпителиальных клеток желчных протоков и печеночно-клеточный рак гепатоцеллюлярная карцинома, и вторичный - метастатический, обусловленный метастазами из других опухолей (поджелудочной железы, например).

ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Из эпителиальных тканей в печени могут возникнуть — гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак, холангиоцеллюлярный (рак желчных протоков), гепато-холангиоцеллюлярный (смешанный) рак, а также недифференцированный рак.

Из неэпителиальных тканей — гемангиоэндотелиома.

К смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы.

Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак)

Гепатоцеллюлярная карцинома — наиболее распространённая опухоль печени.

Результат злокачественного перерождения гепатоцитов, поэтому в некоторых случаях она называется гепатомой.

На долю гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) приходится 75% случаев рака печени.

Рост ГЦК может происходить по-разному:

В некоторых случаях образуется первоначальная одиночная опухоль, которая увеличивается в размерах. На поздних стадиях заболевания рак распространяется на другие отделы печени.

Второй вариант роста заключается в образовании множества мелких узелков по всему органу. Такой рост часто наблюдается у пациентов с циррозом печени.

Изучение образцов ГЦК под микроскопом позволяет врачам выделить несколько подтипов рака. Как правило, прогноз заболевания от подтипа ГЦК не зависит.

Однако важно выделять один вариант ГЦК, который называется фиброламеллярным раком. Данная опухоль встречается редко и составляет менее 1% от всех случаев ГЦК. Возникает, в основном, у лиц младше 35 лет и поражает небольшие участки ткани, не распространяясь на всю печень. Фиброламеллярный рак характеризуется лучшим прогнозом, чем другие формы ГЦК.

Фиброламеллярная карцинома печени

Фиброламеллярная карцинома печени встречается у детей и молодых людей (5—35 лет) независимо от пола. К начальным проявлениям заболевания относятся пальпируемая опухоль в правом подреберье, иногда боль. Не наблюдается связи развития опухоли с приёмом половых гормонов. Цирротические изменения в печени отсутствуют.

Прогноз при фиброламеллярной карциноме лучше, чем при других формах рака печени (продолжительность жизни 32—62 мес), хотя опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы.

Лечение заключается в резекции или трансплантации печени.

Внутрипеченочная холангиокарцинома (рак желчных протоков)

На долю внутрипеченочной холангиокарциномы приходится от 10 до 20% всех случаев рака печени. Опухоль возникает в мелких желчных протоках печени, которые несут желчь к желчному пузырю. (Большинство холангиокарцином берет свое начало из внепеченочных желчных протоков).

Методики лечения холангиокарциномы в большинстве случаев соответствуют гепатоцеллюлярному раку.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома

При этом типе первичного рака печени наблюдаются признаки как ГЦК, так и холангиокарциномы. У некоторых больных могут одновременно развиться оба типа рака. Иногда в опухолевой ткани содержатся переходные формы между ГЦК и холангиокарциномой, а в ряде случаев выявляется также фиброламеллярная карцинома.

В 29% случаев в опухолевых клетках обнаруживают АФП, а в 52% случаев — кератиновые маркёры эпителия жёлчных протоков.

Клиническая картина аналогична картине при ГЦК. У части больных цирроз печени может отсутствовать.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома — редкая опухоль, которая встречается у взрослых, чаще у женщин. Клинически она проявляется чувством тяжести и болями в животе, уменьшением массы тела.

Опухоль имеет большие размеры, поликистозное строение, чаще локализуется в правой доле печени, содержит окрашенную жёлчью слизь.

Цистаденокарцинома может развиться в результате малигнизации доброкачественной цистаденомы или даже врождённой кисты.

При визуализационных методах исследования выявляют объёмное образование, обычно больших размеров, имеющее кистозное строение.

Прогноз более благоприятный, чем при холангиоцеллюлярной карциноме; продолжительность жизни после резекции печени может достигать 5 лет. Некоторым больным выполняют трансплантацию печени.

Ангиосаркома и гемангиосаркома

Это редкие злокачественные опухоли, которые берут свое начало из кровеносных сосудов печени. Чаще всего данные формы рака развиваются у людей, подвергавшихся воздействию винилхлорида или диоксида тория (Торотраста).

Другими причинами сосудистых опухолей считается мышьяк, радий или гемохроматоз (редкое врожденное заболевание печени). Однако в половине случаев причину подобных опухолей установить не удается.

Ангиосаркома печени развивается у людей старшего возраста. Она проявляется симптомами печёночно-клеточного заболевания печени, уменьшением массы тела и лихорадкой, сопровождается быстрым ухудшением состояния больного, развитием кахексии, геморрагического асцита; смерть наступает в течение 2 лет с момента появления первых симптомов.

Сосудистые опухоли растут быстро и к моменту своего обнаружения достигают слишком больших размеров, чтобы их можно было удалить хирургически. Замедлить развитие рака помогает радио- и химиотерапия, однако в целом данные опухоли поддаются лечению с трудом.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — редкая опухоль, которая встречается у взрослых, преимущественно у женщин. Она характеризуется медленным ростом и низкой степенью злокачественности, но иногда имеет быстро прогрессирующее течение. Клинически она может проявиться чувством давления в эпигастральной области и болями в животе, желтухой или гемоперитонеумом.

Прогноз лучше, чем при ангиосаркоме, но возможно метастазирование. Лечение заключается в резекции или трансплантации печени.

Гепатобластома

Это крайне редкая злокачественная опухоль, которая развивается у детей в возрасте младше 4 лет независимо от пола; исключительно редко она развивается у детей старшего возраста и взрослых.

Первые симптомы гепатобластомы — быстрое увеличение объёма живота, сопровождающееся анорексией, снижением активности ребёнка, лихорадкой и в редких случаях желтухой. К проявлениям гепатобластомы относятся также ускоренное половое созревание вследствие секреции опухолью эктопического гонадотропина, цистатионурия, гемигипертрофия и аденомы почек.

Гепатобластома состоит из клеток, которые очень похожи на эмбриональные клетки печени.

Если удаётся выполнить резекцию печени, то прогноз обычно лучше, чем при ГЦК; 36% больных живут 5 лет и более.

Описаны также случаи трансплантации печени.

Недифференцированная саркома печени

Это чрезвычайно редкая опухоль, которую при гистологическом исследовании дифференцируют с анаплазированной ГЦК, ангиосаркомой или эпителиоидной гемангиоэндотелиомой. Необходимо исключить метастазирование саркомы соседних органов: органов грудной клетки, диафрагмы или забрюшинного пространства.

Опухоль обычно поражает детей, однако может наблюдаться и у взрослых.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка и наличие пальпируемой опухоли в правом подреберье. Возможно развитие гипогликемии (состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови). Течение заболевания быстро прогрессирующее, продолжительность жизни не превышает 2 мес.

Химиотерапия неэффективна, в редких случаях удаётся трансплантировать печень.

ВТОРИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ

Вторичные метастатические опухоли печени в США и Европе встречаются намного чаще первичного рака печени. Однако для большинства стран Азии и Африки типична противоположная ситуация.

Клиническая картина метастатических опухолей связана с клиникой основного заболевания и, как правило, более выраженная и тяжелая, чем при первичном раке печени.

Данные опухоли получают название и лечатся в соответствии с первичной опухолью. Например, раковая опухоль, берущая свое начало в легких и распространившая на печень, называется раком легких с метастазами в печень и лечится как первичный рак легких.

Злокачественные опухоли печени характеризуются бурным течением и без лечения приводят к гибели пациента в течение 1 года.

Читайте также: