Дефект коронки зуба. Клиника дефектов коронки зуба.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Диагностика в протезной стоматологии. Диагноз в зубопротезировани.

На основании данных анамнеза и объективного исследования составляется история болезни протезируемого больного. Она должна быть медицински обоснованным документом, в котором отражаются данные, выявленные при обследовании больного и имеющие большое значение для правильной диагностки и эффективной терапии.

К сожалению, в истории болезни, составляемой в наших лечебных учреждениях, обычно имеются только общие регистрационные сведения и записи, отражающие проведенные манипуляции. Иногда врачи вместо диагноза пишут, что больной нуждается в протезе, и указывают число отсутствующих зубов.

Однако отметка о необходимости протезирования ни в коем случае не может считаться диагнозом, так как протез не обозначает болезни, а является средством, при помощи которого лечат заболевание. Болезнью протезируемого считается наличие дефекта зубных рядов, патологическая стираемость, пародонтоз и т. д., и только исчерпывающая характеристика этих патологических процессов составляет диагноз.

Указание числа отсутствующих зубов также не может заменить диагноз, так как этот признак характеризует дефект только с количественной точки зрения, но не характеризует ни топографии дефекта, ни взаимоотношения между зубными рядами, следовательно, не дает полного представления о деформации заболевшего органа, поэтому, помимо указаний о числе отсутствующих зубов, должна быть приведена качественная характеристика оставшихся зубов и окружающих мягких тканей, т. е. должен быть указан класс (топография) дефектов, а также вид прикуса — взаимоотношение зубных рядов в состоянии центральной окклюзии.

Однако даже включение в диагноз всех указанных факторов еще недостаточно с точки зрения современных требований научно обоснованной диагностики, так как классификация дефектов, указание числа отсутствующих зубов и вида прикуса дают только морфологическую картину дефекта, т. е. составляют только анатомическую часть диагноза.

Между тем полноценный диагноз должен состоять из двух частей — анатомической и функциональной. В функциональной части должна быть указана степень утраты жевательной эффективности, оценка функциональной недостаточности жевательного аппарата.

При характеристике функциональной ценности оставшегося зубного ряда нужно указать процент потери жевательной эффективности, определенной по Агапову или по Гельману. Должен быть указан и механизм образования дефекта. Из анамнеза выясняется, как терялись зубы — постепенно или сразу, будучи интактными или поврежденными и т. д. Если указано, что зубы отсутствуют от рождения, то рентгенологически определяют наличие или отсутствие их зачатков.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Дефект коронки зуба. Клиника дефектов коронки зуба.

В результате поражения зубной системы различными болезненными процессами (характер процессов будет указан в каждом отдельном случае) могут возникнуть дефекты тканей коронки зуба, а также дефекты всего зубного ряда, характеризующиеся большим разнообразием патологических форм и клинической картины.

Все они могут быть синтезированы в следующей схеме: 1) частичные дефекты коронки зуба; 2) полное отсутствие коронки зуба; 3) частичные дефекты зубных рядов; 4) полное отсутствие зубов на обеих челюстях.

Кроме того, дефектами зубного ряда страдают также дети. Наконец, в ортопедическую клинику обращаются еще больные с рядом других форм поражения зубной системы. К последним относятся патология зубов при пародонтозе, аномалии прикуса у взрослых, патологическая стираемость зубов, глоссальгия, мацерация углов рта (заеда), аномалия формы и положения отдельных зубов у взрослых, неполноценность твердых тканей зуба, воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта под протезом и др.

Все эти дефекты и другие формы поражения зубочелюстной системы лечат комплексно, общими и местными средствами. В ортопедической клинике для этих больных изготовляются протезы, восстанавливающие форму и функцию пораженной зубной системы.

Протезы, применяемые в зубном протезировании, могут быть разделены по следующим признакам: по величине дефекта, им возмещаемого, по конструкции и материалу, из которого они изготовляются. По величине дефектов протезы делятся на частичные и полные. Частичными называются протезы, применяемые при возмещении частичных дефектов зубного ряда, т. е, при частичной потере зубов, полными — протезы, применяемые при протезировании беззубых челюстей.

Протезы по своей конструкции бывают съемными и несъемными. Съемные делятся на пластинчатые и дуговые. Несъемные протезы делятся на полную искусственную коронку, коронку с культей, коронку со штифтом, экваториальную коронку, полукоронку, вкладки, штифтовые зубы и мостовидные протезы.
Протезы могут быть пластмассовые, каучуковые, стальные, золотые, платиновые. Бывают еще комбинированные протезы из пластмассы и металла.

Начнем с изложения клиники и протезирования дефектов зубов и зубного ряда.
Причинами возникновения частичных дефектов коронки зуба могут быть кариозное поражение зубных тканей, травма, неполноценность зубных тканей — клиновидные дефекты, гипоплазия, патологическая стираемость, растворяющее влияние паров кислот и др.

Частичные дефекты коронки зуба бывают больших и малых размеров, они могут быть расположены на различных поверхностях коронки зуба. Этими дефектами поражаются как фронтальные, так и жевательные группы зубов. Пораженные зубы могут находиться в различных взаимоотношениях с антагонистами и соседними зубами. Помимо того, зубы с дефектами могут быть поражены осложненным или неосложненным кариесом.

При большом дефекте показана полная искусственная коронка, если остов оставшейся части зуба достаточен для укрепления на нем такой коронки. Бывают, однако, случаи, когда оставшиеся стенки коронки зуба истончены и слишком разрушены. В этих случаях необходимо дополнительное приспособление для укрепления остова оставшейся части коронки, для чего изготовляют культю со штифтом и только тогда на укрепленный остов коронки надевают полную искусственную коронку. Можно также изготовить полную искусственную коронку со штифтом без культи. Этот вид протеза не столь эффективен, но изготовление его менее сложно.

При протезировании фронтальных зубов с дефектом коронки показаны пластмассовые или комбинированные коронки, а в некоторых случаях вкладки. Наконец, применяются еще полукоронки. Метод протезирования при частичных дефектах коронки зуба зависит в каждом отдельном случае от клинической картины.

Коронки и их виды. Исследование опорного зуба.

Коронки и их виды. Коронки можно разделить по четырем признакам: по функции, конструкции, методу изготовления и материалу, из которого они изготовлены.
По функции коронки делятся на восстановительные и фиксирующие. Коронка, назначением которой является главным образом возмещение дефекта тканей зуба, называется восстановительной.

Если коронка изготовляется для фиксации искусственного зуба с целью прикрепления к ней промежуточной части, она называется фиксирующей.
По конструкции коронки делятся на обыкновенные полные коронки, коронки с культей, экваториальные коронки, полукоронки; по методу изготовления — на шовные и бесшовные, литые и штампованные; наконец, по материалу — на металлические, пластмассовые и комбинированные (металл в сочетании с пластмассой и фарфором).

Исследование опорного зуба.

Зуб, на котором укрепляется коронка, вкладка, штифтовый зуб или кламмер, называется опорным.
При исследовании зуба с целью покрытия его коронкой нужно решить, может ли этот зуб быть опорным. Для решения этого вопроса прежде всего нужно исследовать состояние периапикальных тканей. Для этой цели, как уже сказано выше, исследуют зуб при помощи перкуссии и пальпации; во многих случаях самым действенным способом является рентгенография.
При интактности опорного зуба и отсутствии реакции на перкуссию можно обойтись без рентгенографии. Одновременно с этим определяют степень устойчивости зуба и взаимоотношение между длиной клинической коронки и клинического корня. Зуб может быть использован как опорный только в том случае, если в области периапикальных тканей патологические изменения отсутствуют и если в зубе отсутствует патологическая подвижность, и если клиническая коронка по высоте своей совпадает или почти совпадает с анатомической.

При положительном решении первого вопроса встает другой: нужно ли покрывать данный зуб коронкой, т. е. имеются ли к этому показания.

Показания к покрытию зуба искусственной коронкой следующие.
1. Поражение зуба кариозным процессом, если зуб настолько разрушен, что пломба или вкладка недолго будут держаться и не предохранят коронку зуба от дальнейшего разрушения.
2. Аномалия цвета или структуры зуба (гипоплазия эмали, патологическая стертость, клиновидный дефект и т. д.).

5. Показанием является и тот случай, когда зуб интактный, но его необходимо покрыть фиксирующей коронкой с целью укрепления на ней искусственных зубов или какого-либо другого ортопедического аппарата.
6. Иногда показанием к покрытию зубов коронками является необходимость поднятия прикуса на этих зубах. Искусственными коронками покрываются также коронки зубов, не имеющих резко выраженного экватора и предназначенных для удержания протеза при помощи кламмера. В этих случаях нужны коронки с резко выраженным экватором для удержания кламмера.

После установления показания к покрытию зуба коронкой решают вопрос о конструкции коронки и в зависимости от этого — о методике обработки зуба и изготовления коронки.

Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

На протяжении ряда десятилетий ведутся поиски оптимальных путей замещения дефектов коронковой части зуба. Развитие технологий постоянно колеблет чашу весов, которая склоняется в сторону то терапевтических, то ортопедических методик. Мы не ставили своей целью проведение сравнительного анализа различных методов восстановления дефектов коронки. Эта публикация посвящена лишь иллюстрации отдельных способов восстановления, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания.

Основным методом устранения дефектов коронковой части зуба, особенно при начальных и средних формах, бесспорно, является пломбирование. Пломбирование зубов по сравнению с протезированием — менее трудоемкий процесс, заключающийся в оперативном удалении пораженных тканей, медикаментозной обработке полости и заполнении дефекта пломбировочным материалом. Однако этот способ лечения даже на современном уровне развития стоматологии не всегда может обеспечить решение проблемы восстановления формы и функции зубов, особенно при кариозных дефектах II, IV классов классификации Блэка, системной гипоплазии, повышенной стираемости, наследственных нарушениях и пороках развития твердых тканей и др.

К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и выпадение пломб (Аболмасов Н. Г. с соавт., 2003). М. Б. Бушан и В. Н. Копейкин отмечают у пломбировочных материалов более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом и фарфором. Они могут быть пористы и недостаточно прочны. Поэтому вполне обоснован интерес к альтернативным видам лечения и, в частности, к замещению дефектов коронки зуба вкладками.

Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Это позволяет избежать усадки, происходящей при затвердевании пломбировочного материала, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту рецидивов кариеса.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы, величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, наличия или отсутствия пульпы. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л); б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные металлокерамические, металлокомпозитные (рис. 1).

Рис. 1а. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

Рис. 1б. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

На протяжении ряда лет основным конструкционным материалом для вкладок являлись сплавы золота. Методика изготовления литой вкладки по восковой модели была описана Таггартом в 1907 г. С тех пор технология претерпела определенные изменения, но неизменными остались высокие прочностные характеристики и точность прилегания вкладок из золота к стенкам полости, сохранение постоянства объема, защита краев эмали от сколов, инертность, неокисляемость в полости рта, способность расклепываться в процессе жевания и лучше адаптироваться к стенками полости.

В связи с возрастающими требованиями к эстетике реставраций и постоянно совершенствующимися технологиями изготовления зубных протезов одним из наиболее перспективных направлений является протезирование частичных дефектов коронковой части зуба керамическими вкладками. Современный уровень развития стоматологии позволяет изготавливать данные конструкции следующими способами:

обжигом на фольге;
обжигом на огнеупорной модели;
изготовлением керамического каркаса методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой;
изготовлением керамических вкладок методом прессования;
изготовлением каркаса из оксида алюминия и диоксида циркония методом электрофоретического осаждения с последующей облицовкой;
изготовлением каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора;
обжигом каркаса из оксида алюминия с последующей облицовкой;
фрезерованием по компьютерной программе.

Технология изготовления керамических зубных протезов методом горячего прессования реализовывается при использовании систем IPS-Empress I, II. Одним из достоинств этих систем является применение в качестве конструкционного материала фторапатита, что по сравнению с другими керамическими массами вызывает меньшее истирание естественных зубов-антагонистов (рис. 2).

Рис. 2а. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Рис. 2б. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Первоначально система IPS-Empress I предусматривала полное воссоздание анатомической формы коронковой части зуба из воска и последующее одномоментное горячее прессование керамической массы. Таким образом, готовая реставрация получалась монохромной, с высокой степенью прозрачности, так как использовался фарфор одного цвета. Коррекцию цвета осуществляли посредством нанесения красителей перед глазурированием, что далеко не всегда позволяло оптимизировать цветопередачу реставрации с индивидуальными особенностями окраски естественных зубов (техника раскрашивания).

Специалисты фирмы Ivoclar продолжали трудиться над этим вопросом, что нашло отражение в более поздних их разработках. При работе с системой IPS-Empress II можно создать восковую модель основы вкладки с проведением последующего прессования. В дальнейшем на модели наносят на каркас дентиновые и эмалевые массы, моделируют и обжигают керамику (техника послойного нанесения фарфора).

Изготовление каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора предусматривает внесение суспензии материала VITA In-Ceram ZIRCONYA в полость дубль-модели препарированного зуба, уплотняемой в аппарате типа Vita Sonic II, сушку, коррекцию формы основания вкладки, стеклоинфильтрацию и обжиг. После примерки основы в полости рта производится ее облицовка с помощью керамической массы (рис. 3).

Рис. 3а. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3б. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3в. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Наиболее интересным может оказаться направление, связанное с фрезерованием керамического блока по компьютерной программе. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. Согласно результатам исследований in-vitro, каркасы зубных протезов из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с прочностью металлических сплавов. Внедрение технологии CAD/CAM в протезировании зубов позволяет изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством. По признакам общего пользовательского алгоритма и компоновки аппаратного обеспечения CAD/CAM-системы можно распределить на 3 основные группы:

Централизованные макросистемы (Procera, Decim).
Индивидуальные мини-системы (Hint-Els, Precident).
Индивидуальные микросистемы (Cerec).

Использование современных компьютерных технологий позволяет существенно повысить точность изготовления реставрации, свести к минимуму влияние человеческого фактора. Однако большинство известных CAD/CAM-систем — дорогостоящие, что ограничивает их распространение на стоматологическом рынке. Ряд изобретателей задался целью создания компактного и недорогого фрезерного оборудования, позволяющего изготавливать протяженные конструкции из оксида циркония (рис. 4).

Рис. 4а. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4б. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4в. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4г. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Одним из них был Энрико Штегер, изобретатель, владелец и генеральный директор фирмы Zirkonzahn. В основу работы его системы положена копировально-фрезерная технология. Вначале создается прообраз изделия из композиционного материала светового отверждения, затем в копировально-фрезерном аппарате производится его фрезеровка из заготовки оксида циркония.

Для облегчения этого процесса и уменьшения износа шлифовальных инструментов в аппарате Zirkonzahn работа ведется с неспеченной (предагломерированной) формой диоксида циркония. Заготовка вкладки из оксида циркония получается на 25 % больше композитного аналога, так как дальнейший обжиг изделия приведет к значительной усадке материала. Автору удалось просчитать эти объемные изменения и перенести их с высокой точностью в основу работы своего копировально-фрезерного аппарата.

Наряду с вышеописанными способами изготовления вкладок в настоящее время также применяется восстановление дефектов коронковой части зуба с помощью вкладок, выполненных из композиционных материалов светового отверждения. По сравнению с фарфоровыми и металлокерамическими вкладками композитные вкладки оказывают меньшее абразивное действие на естественные зубы, из-за эластичности композита гасят часть окклюзионной нагрузки, менее трудоемки в изготовлении и не требуют наличия дорогостоящего громоздкого оборудования и специально подготовленных зубных техников, легко подвергаются реставрации в полости рта, гораздо дешевле.

К недостаткам композитных вкладок относят недостаточную цветовую стабильность, возможность возникновения аллергических реакций на композит, а также стираемость современных композиционных материалов хоть и приближена к стираемости эмали зубов, но несколько выше, что может приводить со временем к снижению высоты нижней трети лица в положении центральной окклюзии при множественном восстановлении боковых зубов, при одиночных восстановлениях — к развитию деформации окклюзионных кривых. Композитные вкладки обладают меньшей прочностью, большей пористостью, по сравнению с фарфоровыми и металлическими характеризуются меньшей толерантностью по отношению к десневому краю, но, несмотря на это, могут быть серьезной альтернативой прямым реставрациям (рис. 5).

Рис. 5а. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5б. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5в. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5г. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5д. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5е. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Развитие стоматологии на современном этапе отличается бурным ростом новых технологий изготовления зубных протезов. И стоматологу достаточно непросто сориентироваться в этом многообразии. Надеемся, что данная публикация расширяет горизонты выбора реставрационной техники при дефектах коронковой части зуба.

Опыт восстановления дефектов коронки при некариозных поражениях твердых тканей зуба

В течение всей жизни человека происходит естественная убыль твердых тканей зуба, что является приспособительной реакцией организма на возрастное снижение выносливости пародонта к функциональным нагрузкам. Атрофия зубной альвеолы должна приводить к уменьшению внутриальвеолярной части зуба и, соответственно, увеличению одного плеча рычага, что в конечном итоге вызовет функциональную перегрузку пародонта.

Однако в норме этого не происходит благодаря естественной убыли эмали, и соотношение вне- и внутриальвеолярной частей почти не изменяется. Такое стирание эмали происходит в двух плоскостях — горизонтальной и вертикальной.

Повышенная (патологическая) стираемость представляет собой прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и ВНЧС. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов и клыков, буграм моляров и премоляров, причем данное явление наблюдается не только у человека (рис. 1).

Рис. 1. Локализованная форма повышенной стираемости у собак.

Под вертикальной стираемостью понимают стираемость контактных поверхностей зуба, в результате которой со временем точечные межзубные контакты превращаются в контактные площадки. Это ведет к укорочению зубной дуги, причем ее непрерывность не нарушается.

В литературе приводится большое количество классификаций, характеризующих величину стираемости. По направлению убыли эмали и дентина А. Л. Грозовский выделяет вертикальную, горизонтальную и смешанную формы повышенной стираемости. По локализации повышенная стираемость бывает локализованной и генерализованной.

В данной работе хотелось бы остановиться на врачебной тактике при локализованной форме повышенной стираемости.

В клинику ортопедической стоматологии обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на эстетический дефект передних зубов верхней челюсти и затруднение откусывания пищи. При осмотре определяется дефект коронковой части зубов 11 и 21, затрагивающий медиальный угол коронки и режущий край. Убыль твердых тканей распространяется до средней трети коронки, дефект имеет чашеобразную форму с плотными, гладкими, блестящими краями (рис. 2).

Рис. 2. Локализованная форма повышенной стираемости зубов 11, 21.

Из анамнеза выявлено наличие вредных привычек (перекусывание нитки, раскусывание семечек), что могло стать вероятной причиной возникновения дефектов. Был поставлен диагноз «дефект коронковой части зубов 11, 21, локализованная форма повышенной стираемости».

План лечения включал восстановление дефекта коронковой части зубов 11, 21 при помощи прямых композитных виниров. Такая врачебная тактика была избрана с целью создания эстетичной реставрации при максимально щадящей технике препарирования витальных зубов. Коронковая часть зубов воссоздавалась при помощи композиционного материала Filtek Z250, Filtek Supreme фирмы 3M ESPE (рис. 3).

Рис. 3. Коронковая часть зубов 11, 21 восстановлена при помощи прямых композитных виниров.

Результаты лечения были прослежены на протяжении 4 лет. Реставрация отвечает клиническим требованиям. Прогноз благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил.
2. Дубова М. А. Особенности клинического применения нанокомпозита 3MTM ESPETM FiltekTM Supreme / М. А. Дубова, Ж. П. Хиора // Стоматология сегодня. — 2004,
№ 6 (37). — С. 83—84.

Читайте также: