Дефицит протеина Z

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Протеин как пищевая добавка. Плюсы и минусы

Для создания красивой фигуры порой не достаточно простых продуктов питания, которые мы употребляем каждый день. Безусловно, без куриного филе или яичного белка не обойтись, но чаще всего суточную норму этими продуктами не закрыть. Если вы на пути к созданию идеальной фигуры, то стоит обратить внимание на такую пищевую добавку как протеин.

Чем опасна нехватка белка в нашем организме?

1. Запускается необратимый процесс старения. Не стоит забывать, что белок принимает активное участие в формировании эластина и коллагена, а именно они отвечают за молодость и упругость вашей кожи. Если этим фактом пренебрегать, то вы достаточно быстро столкнетесь с такой неприятностью, как дряблость кожи и глубокие морщины.

2. Дефицит восполняется собственными клетками. Как только в организм перестаёт поступать необходимое количество белков, он начинает в прямом смысле есть себя. В ход идут как мышцы, так и клетки, из которых состоят наши органы, поэтому очень важно находить баланс и не доводить себя до крайности.

3. Разрушается структура ногтей и волос. Ваши волосы и ногти также состоят из белка, поэтому так важно давать им достаточно питания. Если вы не будете добирать свою суточную норму белка, то ногти и волосы будут ломкими и слабыми. Эту норму можно восполнить как раз таки протеиновыми коктейлями.

4. Появляются проблемы с печенью, нарушается гормональный фон, возможны сбои в работе желез внутренней секреции.

Что такое протеин и как его принимать? Чаще всего под протеином понимают порошок, состоящий из вытяжки белка с различными добавками. Это могут быть витамины и минералы, а также углеводы, если целью является не только похудение и сохранение мышц, но и набор массы. Если вы просто будете мало кушать, то можете потерять вместе с жиром драгоценные мышцы, а вернуть их форму не так просто. Именно поэтому на рынок был введён такой продукт как протеин.

Зачем нужно пить протеин?

1. Для повышения силовых показателей во время тренировок.
2. Для активного роста мышечной массы и улучшения внешнего вида вашего тела.
3. Для того чтоб закрыть свою суточную норму белка.
4. Для уменьшения жировой прослойки.
5. Чтоб свести на нет такой неприятный для спортсменов процесс как катаболизм.

Плюсы употребления протеина:

1. Приятный вкус. Согласитесь, выпить порцию ароматного коктейля с ягодным вкусом куда приятнее, чем съесть 5 яичных белков без соусов, соли и всего прочего, что может навредить фигуре. Сегодня выбор настолько широкий, что вы можете подобрать то, что по душе именно вам. Ваниль, шоколад, клубника, ирис или даже различные виды пирога. На основе протеина можно готовить запеканки и добавлять его в творог, каши и другие блюда.

2. Удобство употребления. Тем, кто начал активно заниматься спортом и следить за питанием, порой не так просто придерживаться рациона и соблюдать диету. Это связано с необходимостью повсюду возить за собой несколько контейнеров, а это неудобно, конечно, если вы не сидите дома. Протеин легко восполнит недостаток белка в вашем организме, а места в сумке займет невероятно мало. Порция в 30-40 грамм помещается в небольшой пакет, а смешать его вы можете даже при помощи воды из кулера в вашем офисе.

3. Высокий процент белка в одной порции. Не забывайте, что организм усваивает лишь 20-30% белка из пищи, которую вы принимаете. Это значит, что кусок куриной грудки не будет воспринят организмом в том проценте белка, который описан в таблице КБЖУ (калории, белки, жиры, углеводы). В порции протеинового коктейля достаточно много белка, что помогает добиться вашей суточной нормы.

Минусы употребления протеина:

1. Стоимость. Некоторые производители выпускают протеин не по самым демократичным ценам, особенно если говорить о компаниях из США. Если вы не можете тратить на протеин достаточно много средств, то выберите более бюджетный аналог.

2. Необходимость пить много воды. Тем, кто решил использовать в своём рационе протеин, важно знать, что количество воды в день должно быть не менее 2-х литров. Это важно как для очищения крови, так и для выведения излишков белка в процессе употребления протеина. Дополнительным плюсом является ускорение метаболизма.

3. Нагрузка на почки. Этот минус выходит из предыдущего пункта. Наверняка вы слышали о таком неприятном заболевании как камни в почках. Это может случиться в случае неграмотного употребления протеиновых коктейлей. Если в рационе будет недостаточное количество воды, то белок может оседать в почках в виде камней. Именно поэтому перед началом употребления протеина необходимо пройти обследование и проконсультироваться с врачом.

Как приготовить протеиновый коктейль?

Для максимального удобства вам понадобится шейкер, в котором за считанные секунды ингредиенты превращаются в однородную массу. Такой напиток будет напоминать молочный коктейль с аппетитной пенкой. Если вы находитесь дома, что можете использовать даже блендер. Если говорить об основе, которая является идеальной для напитка, то тут вопрос индивидуального характера. Это может быть обычное молоко, можно взять его с нулевым процентом жирности (если у вас жесткая диета и ограничены углеводы). Также многие используют кефир, сок или обычную воду. Не забывайте, что сок в данном случае должен быть натуральным, без добавления сахара, поэтому от покупки магазинного в коробке лучше отказаться.

Спортсмены редко говорят о своих проблемах со здоровьем, потому как это не принято. Важны показатели, успехи и достижения. Никого не волнует травма спины или растяжение. Также редко можно услышать о последствиях неграмотного употребления протеина. Однако это не значит, что их нет. То же самое касается жестких диет, ведь они могут приводить к различным заболеваниям. Просто подходите основательно ко всему, что связано с вашим здоровьем.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Дефицит протеина C: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Протеин С - естественный антикоагулянт, зависимый от витамина К гликопротеин, синтезируется в печени в неактивной форме.

Активированный протеин С - сериновая протеаза, функция которой направлена на инактивацию факторов Va и VIIIa, важный регулятор активности тромбина на поверхности эндотелия. Протеин С активируется при взаимодействии тромбина с тромбомодулином. Эта связь ускоряет образование тромбина в форму активированного протеина С. Активность протеина С усиливается его кофактором - протеином S. Активированный протеин С протеолитически инактивирует факторы Va и VIIIa в присутствии протеина S, фосфолипида (поверхность эндотелия) и кальция, ингибируя дальнейшую активацию тромбина.

Поскольку активизированный протеин С приводит к распаду факторов Va и VIIIa, он является, таким образом, естественным плазменным антикоагулянтом. Снижение протеина С в результате генетических или приобретенных причин провоцирует возникновение венозных тромбозов.

Эпидемиология

Распространенность гетерозиготного дефицита плазменного протеина С составляет от 0,2 до 0,5 %; около 75 % людей с этой аномалией имеют в анамнезе венозную тромбоэмболию (50 % в возрасте до 50 лет). Гомозиготный или двойной гетерозиготный дефицит приводит к фульминантной пурпуре новорожденных, т. е. тяжелому неонатальному ДВС. Приобретенный дефицит проявляется у больных с заболеваниями печени, ДВС, в период химиотерапии при онкологических заболеваниях (включая введение L-аспарагиназы) и при терапии варфарином.

Причины дефицита протеина C

В норме уровень протеина С составляет 65–145%. При беременности он несколько повышается и составляет 70–150%, еще больше он повышается в послеродовом периоде.

Врожденный дефицит протеина С обусловлен мутацией гена. Ген протеина С расположен на хромосоме 2. Известно более 150 мутаций гена. Очень часто дефицит протеина С сочетается с мутацией фактора V.

Дефицит протеина С наследуется аутосомно-доминантно. Уровень протеина С у гетерозиготных носителей равен 30–60% от нормы, гомозиготные практически не имеют протеина С и погибают внутриутробно или сразу после рождения.

Симптомы дефицита протеина C

Клинические проявления дефицита протеина С:

привычная потеря беременности, мертворождения, плодовые потери (до 27,9%);
венозные тромбозы и тромбоэмболии в возрасте 20–30 лет любых локализаций;
некрозы кожи, подкожной клетчатки (особенно при лечении непрямыми антикоагулянтами);
повышение риска тромбозов при применении оральных контрацептивов;
практическое отсутствие артериальных тромбозов.

Формы

Дефицит протеина С встречают несколько чаще, чем дефицит антитромбина III, среди больных с тромбозами и тромбоэмболиями эту патологию отмечают примерно у 10% больных.

Наследственный дефицит протеина С может быть 2 типов:

I тип - снижение количества протеина С;
II тип - снижение активности протеина С при его нормальном уровне.

Диагностика дефицита протеина C

Диагноз основан на определении антигена протеина С и функциональных исследованиях плазменной коагуляции (степени увеличения частичного тромбопластинового времени нормальной плазмы, использование плазмы без протеина С с добавлением плазмы больного и змеиного яда).

К кому обратиться?

Лечение дефицита протеина C

Больные с симптомами тромбоза нуждаются в антикоагулянтной терапии нефракционированным или низкомолекулярным гепарином с последующим назначением варфарина. Применение антагонистов витамина К, варфарина как начальной терапии иногда вызывает тромботический инфаркт кожи, индуцированный снижением уровня витамин К-зависимого протеина С, который происходит, прежде чем наступит снижение содержания остальных витамин К-зависимых факторов свертывания. Фульминантная пурпура новорожденных без проведения заместительной терапии протеином С (используется нормальная плазма или концентрат фактора) и антикоагулянтной терапии гепарином приводит к смерти.

Глава 3. Нарушения свертывающей системы крови

Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови может быть нарушен при различных генетических или приобретенных дефектах. Это может привести к образованию тромбов. В данной главе Вы узнаете о заболеваниях, при которых риск тромбозов значительно повышен.

Баланс свертывающей системы организма может быть нарушен при различных генетических (наследственных) и приобретенных заболеваниях. Это может привести к образованию тромбов. Непосредственными причинами образования тромбов могут быть механические повреждения сосудистой стенки, венозный стаз (замедление тока крови), нарушения самой свертывающей системы. Эти три фактора принято называть Триадой Вирхова. Многие заболевания человека могут приводить в действие один из этих факторов. Все факторы риска венозных тромбозов могут быть отнесены к одной из этих трех категорий. Практически у каждого пациента с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии имеется какое-либо нарушение свертывающей системы крови. Для наследственных нарушений свертывающей системы крови очень характерны спонтанные (без видимой причины) венозные тромбозы в молодом возрасте. Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы крови достаточно сложна, поэтому в клинической практике как врачам, так и пациентам сложно разобраться когда и какие анализы необходимо проводить и как интерпретировать результаты. В этой главе обсуждаются наиболее частые нарушения свертывающей системы.

После образования тромба, в организме запускаются процессы, которые приводят к постепенному его растворению - фибринолизу. В результате, в кровь начинают поступать продукты растворения тромба, одним из которых и является D-димер. В реальности D-димер не является фактором риска тромбообразования, однако уровень его повышается при венозном тромбозе или тромбоэмболии легочной артерии. Определение уровня D-димера проводится для того чтобы исключить (узнать есть или нет) венозный тромбоз в тех случаях, когда врач лишь подозревает тромбоз и вероятность его не так высока. Если уровень D-димера в норме, тромбоза глубоких вен нет. Однако, если уровень D-димера повышен, тромбоз может быть, а может и нет. Это связано с тем, что D-димер может повышаться не только при тромбозах, но и после различных хирургических вмешательств, кровотечений, травм, во время беременности, при онкологических заболеваниях, артериальном тромбозе.

Группа 1: недостаточное действие антикоагулянтных факторов (противосвертывающей системы)Группа 2: повышение уровня факторов тромбообразования

К первой группе относятся дефицит антитромбина III, протеинов С и S. Ко второй группе - резистентность к активированному протеину С (мутация V фактора Лейден), мутация гена, кодирующего протромбин G20210A, повышение уровня VIII, IX, XI факторов.

Нарушения, относящиеся к первой группе встречаются реже, однако они с большей вероятностью приводят к тромбозам, по сравнению с нарушениями 2 группы. Как правило, пациенты, с нарушениями свертываемости 1 группы первый тромбоз переносят в молодом возрасте, затем, он может повторяться вновь, также характерна семейная предрасположенность, различные тромбозы могут быть у родственников.

Антитромбин - это вещество, вырабатывающееся в организме человека, препятствующее образованию тромбов в кровеносной системе. Найдено более 100 различных генных мутаций, при которых наблюдается дефицит антитромбина. Это заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. То есть, если у одного из родителей имеется дефицит антитромбина, а у другого нет, то болезнь все равно передается ребенку.

Дефицит антитромбина встречается у 0,07-0,2% людей в общей популяции, и у 0,5-8% у людей, перенесших венозный тромбоз.

Количество антитромбина определяют методами лабораторной диагностики. Анализ крови на антитромбин следует проводить не раньше чем через 3 месяца после венозного тромбоза, и не ранее чем через 5 месяцев после отмены лекарств, влияющих на свертываемость (антикоагулянтов и антиагрегантов). Также уровень антитромбина крови может изменяться при некоторых других заболеваниях или состояниях, это необходимо учитывать.

Дефицит антитромбина - это серьезный фактор риска. По сравнению с другими людьми, у лиц с дефицитом этого фактора риск венозного тромбоза повышен в 5-50 раз. У большинства из них первый тромбоз происходит в возрасте до 30 лет. Считается также, что у таких пациентов повышен и риск артериальных тромбозов, однако, четких подтверждений этого факта пока нет.

Пациенты с дефицитом антитромбина резистентны к лечению гепарином, поскольку он действует опосредованно через антитромбин. Гепарин - это антикоагулянт, который применяется чаще других подобных препаратов, однако пациенты с дефицитом антитромбина должны получать другие препараты. Помимо других антикоагулянтов, может быть назначен препарат антитромбина для внутривенного вливания. Как правило, если пациент с дефицитом антитромбина перенес тромбоз, антикоагулянтная терапия назначается пожизненно.

Протеин С - это натуральный антикоагулянт, вырабатывающийся в печени. В случае образования тромба, протеин С активируется, и вместе с протеином S участвует в остановке процесса тромбообразования. Дефицит этого фактора приводит к нарушению свертываемости и формированию патологических тромбов.

Диагностика лабораторная. Анализ на протеин С следует проводить спустя 2-4 недели после отмены Варфарина. Некоторые факторы могут снижать уровень протеина С - формирование новых тромбов, низкий уровень витамина К, болезни печени, тяжелые инфекции (сепсис), почечная недостаточность, состояние после операции или после химиотерапии, массивное кровотечение. Если на фоне острого тромбоза уровень протеина С нормальный, то дефицит этого фактора можно исключить, причина тромбоза другая. С другой стороны, если тромбоз произошел недавно и в крови определяется низкий уровень протеина С, диагноз дефицит протеина С поставить однозначно нельзя, необходимо повторно пройти диагностику после того, как тромбы рассосутся.

Риск тромбоза у людей с дефицитом протеина С повышен в 3 раза. К 40 годам более половины из них перенесет венозный тромбоз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина С не влияет.

Если у пациента с дефицитом протеина С никогда не было венозного тромбоза, постоянное лечение не назначается. Лекарственные препараты для профилактики тромбозов назначаются лишь перед операцией или в других ситуациях, когда вероятность тромбозов повышена. Если пациент перенес тромбоз, то назначается постоянное лечение. При дефиците протеина С очень важно назначать быстродействующие антикоагулянты (гепарин) перед назначением Варфарина, который является пероральным антикоагулянтом. Если сразу назначить Варфарин, то риск тромбозов в первые несколько дней, может даже возрастать. Поэтому лечение начинают с низкомолекулярных гепаринов, затем добавляют Варфарин, а спустя 5-7 дней их совместного применения, гепарины отменяют.

Протеин S действует совместно с протеином С, контролируя процессы тромбообразования в организме. Низкий уровень этого протеина проявляется также как и дефицит протеина С.

Дефицит протеина S встречается у 0,2% людей в общей популяции, и у 5% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Диагностика основана на лабораторных тестах. Однако, трудности постановки диагноза связаны с тем, что уровень протеина S может изменяться при некоторых состояниях. Он снижается, если пациент принимает Варфарин, контрацептивы, также протеин S снижен при беременности, болезнях печени, нефротическом синдроме, при тромбозах. Если при тромбозе уровень протеина S в норме, значит его дефицит можно исключить. Однако если уровень его снижен, то для подтверждения диагноза анализ следует сдать пройти повторно через 2-4 недели после отмены Варфарина.

Риск тромбозов у людей с дефицитом протеина S повышен, однако точных данных нет, так как этот дефект встречается не часто. По некоторым данным риск тромбозов повышен в 10 раз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина S не влияет.

Так же как и дефиците протеина С, если в анамнезе не было тромбозов, лечение назначается профилактически только в ситуациях с повышенных риском тромбоза, например, перед хирургической операцией. В случае тромбоза назначаются гепарины, затем непрямые пероральные антикоагулянты (Варфарин).

Активированный протеин С взаимодействует с V фактором свертывающей системы, в результате чего процесс тромбообразования останавливается. Этот процесс нарушается если V фактор резистентен к активированному протеину C. В результате, процесс тромбообразования выходит из под контроля. Чаще всего такая резистентность V фактора связана с мутацией гена, кодирующего этот белок. Эта мутация называется мутацией Лейден. Лейден - город в Нидерландах, где работала группа ученых, впервые описавших эту мутацию.

Мутация V фактора Лейден - самое частое наследственное нарушения свертывающей системы. Встречается у 5% населения в общей популяции и у 10-20% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Резистентность к активированному протеину С - довольно слабый фактор риска тромбозов. Риск получить тромбоз у людей с гетерозиготной формой мутации в 3-7 раз выше чем в общей популяции. Тромбоз случается лишь у 10% пациентов с гетерозиготной формой. При гомозиготной форме риск повышен в 50-100 раз. Также риск значительно повышен если имеются и другие факторы риска, такие как прием пероральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность. Резистентность к активированному протеину С может повышать риск привычной невынашиваемости беременности, осложнениями в родах. У таких пациентов хуже результаты трансплантации почки. Данные о риске артериальных тромбозов при данной аномалии отсутствуют.

Это мутация гена, кодирующего протромбин, белок, участвующий в процессе образования тромбов. У людей с этой мутацией содержание протромбина в крови повышено, соответственно и риск формирования тромбов выше.

Это второе по частоте нарушение свертывающей системы встречается у 2-3% населения. У людей, перенесших венозный тромбоз, данную мутацию обнаруживают в 5-10% случаев. Диагностика Диагноз основывается на данных генетического анализа, который можно проводить и в острую стадию тромбоза и на фоне приема антикоагулянтов.

Риск тромбоза при данной аномалии не так высок, в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Около половины случаев тромбозов при этой мутации случается после больших операций, травм, во время беременности, длительной иммобилизации или лечения эстрогенами. Риск артериальных тромбозов не повышен.

Диагностика лабораторная. Интерпретировать данные не просто, поскольку на уровень факторов свертывания влияют многие факторы, такие как дефицит витамина К, истощение, болезни печени и желчевыводящих путей, прием контрацептивов, беременность, повышенный уровень холестерина, ожирение, возраст, стресс, хронические воспалительные заболевания, физические нагрузки. Клиническое значение имеет персистирующее повышение факторов свертывания крови.

Повышенное содержание V и VII факторов ассоциируется с артериальными тромбозами. В то время как повышение уровня VIII, IX и XI факторов может привести к венозным тромбозам. Особенно четко прослеживается связь венозных тромбозов с повышением содержания VIII фактора свертывания.

Гипергомоцистеинемия - врожденное или приобретенное повышение уровня гомоцистеина. Гомоцистеин - это одна из аминокислот, которые являются строительным материалом различных белков. Приобретенная гипергомоцистеинемия может возникать при заболеваниях почек, дефиците фолатов или витаминов B6 и В12. Врожденная гипергомоцистеинемия является результатом мутации генов, кодирующих белки, которые должны разрушать гомоцистеин. Такими белками являются метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR), цистатион В синтетаза (CBS) или метатион синтетаза. Различные дефекты этих генов могут приводить к гипергомоцистеинемии, состоянию, при котором повышен риск как артериальных, так и венозных тромбозов.

Около 50% людей в общей популяции имеют одну из мутаций, влияющих на метаболизм гомоцистеина. Однако уровень гомоцистеина не всегда повышается.

Диагностика базируется на определении уровня гомоцистеина в крови. Гомоцистеин может быть повышен в течении нескольких месяцев после венозного тромбоза, поэтому этот анализ следует сдавать через 4-6 месяцев после начала заболевания.

При гипергомоцистеинемии повышен риск как венозных, так и артериальных тромбозов. Является ли гомоцистеин причиной тромбоза или всего лишь маркером точно не установлено. Уровень гомоцистеина может быть снижен за счет приема некоторых лекарств, однако вероятность тромбоза при этом не изменяется.

Назначаются курсы лечения препаратами Фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Как именно действует такое лечение изучено недостаточно.

Существуют и другие врожденные нарушения свертывающей системы, которые пока недостаточно изучены. Если у пациента случается венозный тромбоз и причину установить не удается, вполне возможно, что у пациента одно из этих нарушений.

Антифосфолипидные антитела - это антитела, вырабатывающиеся против протеинов крови, непосредственно участвующих в процессе тромбообразования (коагуляции). К этим антителам относится волчаночный антикоагулянт (люпус антикоагулянт) и антикардиолипиновые антитела. Первичным антифосфолипидный синдром называют если он развился у людей, не страдающих системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне системной красной волчанки.

Диагноз выставляют на основании клинических и лабораторных данных. Антифосфолипидный сидром должен быть подтвержден лабораторно, причем антифосфолипидные антитела должны быть выявлены дважды, с разницей, как минимум, в 6 недель. Кроме того, у пациента должен быть подтвержден факт перенесенного тромбоза или осложнений во время беременности. Каков риск тромбоза? Риск тромбоза при антифосфолипидном синдроме высокий. Примерно у 1/3 пациентов с АФС в течение жизни развивается тромбоз. Чаще всего это тромбоз глубоких вен. У пациентов со вторичным АФС на фоне системной красной волчанки в 11 раз выше чем при первичном АФС. Также повышен риск артериальных тромбозов. У пациентов с системной красной волчанкой риск тромбозов повышен даже при отсутствии АФС.

При впервые развившемся тромбозе на фоне АФС лечение начинают с быстродействующих антикоагулянтов (гепарин), а затем переводят на Варфарин. По одним данным, продолжительность лечения должна составлять от 12 месяцев, по другим - Варфарин следует принимать пожизненно. Пациенты с АФС не перенесшие тромбоз, должны постоянно получать Аспирин (Кардиомагнил или Тромбо Асс), однако, при наличии других факторов риска, также назначается гепарин или Варфарин.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения - это тяжелый побочный эффект лечения гепарином, в результате которого могут образовываться тромбы. Это состояние, когда организм пациента начинает вырабатывать антитела против гепарина, которые также действуют и против тромбоцитов. Тромбоциты, связанные антителами, слипаются друг с другом, в результате чего наступает тромбоз.

Несмотря на то, что антитела к гепарину вырабатываются у 10-20% людей, получающих гепарин, у большинства из них тромбоцитопения не развивается. Только у 1-3% пациентов, получающих гепарин в течение 5 дней развивается гепарин индуцированная тромбоцитопения. После 14 дней лечения гепарином, тромбоцитопения развивается у 6% пациентов. Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) индуцируют тромбоцитопению реже.

Гепарин индуцированную тромбоцитопению следует подозревать при развитии тромбозов на фоне лечения гепарином. Снижение количества тромбоцитов в крови - признак этого осложнения. При гепарин индуцированной тромбоцитопении количество тромбоцитов начинает снижаться с 5 дня лечения гепарином и становится ниже нормы к 7-14 дню. Это типичное течение данного осложнения. Также бывает отсроченная тромбоцитопения, когда уровень тромбоцитов снижается через 20 дней после начала лечения гепарином. Быстрое начало тромбоцитопении тоже встречается, количество тромбоцитов может снизиться уже спустя 24 часа после начала лечения гепарином. Такое быстрое начало может быть у пациентов, получавших гепарин ранее.

Снижение уровня тромбоцитов на 50% или менее 100 000 является признаком развития гепарин индуцированной тромбоцитопении. Поэтому во время лечения гепарином необходимо контролировать показатели крови. Во-первых необходимо знать количество тромбоцитов в общем анализе крови, желательно также определять показатель агрегации тромбоцитов (их функции), существует также специальный тест для выявления антитромоцитарных антител. Как только появляются первые признаки тромбоцитопении, лечение гепарином должно быть прекращено.

Наиболее частое осложнение гепарин индуцированной тромбоцитопении это формирование патологических тромбов. Риск тромбоза повышен в 30 раз. Около половины пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией переносят тромбоз или умирают. Чаще всего тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей, тромбоэмболия также бывает довольно часто. Также могут быть артериальные тромбозы, кожные поражения развиваются в 20% случаев.

Первое, что необходимо сделать - это прекратить введение гепарина. Другие антикоагулянты должны быть назначены для предотвращения тромбозов, к ним относят Лепирудин, Аргатробан и Бивалирудин. Низкомолекулярные гепарины также использоваться не должны. Когда уровень тромбоцитов вернется в норму, можно начать прием Варфарина. Пациенты, перенесшие гепарин индуцированную тромбоцитопению не должны больше получать гепарин в течение жизни.

Венозные тромбозы - это одно из наиболее часто встречающихся осложнений онкологических заболеваний. Легочная эмболия - это непосредственная причина смерти каждого 7 больного раком. Хирургическое лечение, химиотерапия, центральный венозный катетер, длительна иммобилизация повышает риск тромбоза.

Известны различные факторы, повышающие риск венозных тромбозов. Некоторые из них действуют мощнее других. В тех случаях, когда причина тромбоза не ясна, необходимо заподозрить и исключить нарушения свертывающей системы крови.

Выделите проблемный фрагмент мышкой и нажмите CTRL+ENTER.
В появившемся окне опишите проблему и отправьте уведомление Администрации ресурса.

Дефицит протеина Z

В статье даны результаты основных исследований и систематических обзоров, позволяющих судить об эффективности выявления врожденных тромбофилий и применении гепаринов для профилактики связанных с тромбофилиями осложнений. Современное акушерство не обладает достаточными доказательствами эффективности коррекции гемостаза при тромбофилиях. Существует уверенность в необходимости обследования на тромбофилии и применения гепаринов при наличии факторов риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), однако следует учитывать только клинически значимые состояния, которые встречаются нечасто. Аргументация необходимости выявления наследственных тромбофилий для профилактики других осложнений беременности слабая или отсутствует вовсе. Существует потребность в проведении новых и более качественных рандомизированных исследований о влиянии тромбофилии на беременность и возможности применения антикоагулянтов и антиагрегантов. До появления результатов таких исследований обследование на наличие наследственных тромбофилий с целью профилактики ранних и поздних осложнений беременности должно быть очень сдержанным. Группы, в которых возможно обсуждать целесообразность выявления тромбофилии, по-видимому, составляют женщины с привычным невынашиванием, с осложнениями плацентарного характера (задержка внутриутробного роста, антенатальная гибель плода, преэклампсия). Обследования в таких группах на наличие врожденных тромбофилий и профилактика осложнений, возможно, носят больше психологический характер, чем клиническое значение. Обследования на тромбофилии не должны включать обследование на мутации нарушения фолатного цикла, которые встречаются часто и в настоящее время не подтверждают свое клиническое значение.

1. Marshall A.L. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Venous Thromboembolism in Pregnancy, Postgraduate Medicine. 2015. 126:7, 25-34, DOI: 10.3810/pgm.2014.11.2830.

2. Сухих Г.Т., Филиппова О.С., Белокриницкая Т.Е. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации (протокол). – РОАГ, 2014. - 32 с.

3. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, the Acute Management of (Green-top Guideline No. 37b). – RCOG, 2015. – 32 р.

4. ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No 124. Inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011.

6. Den Heijer M., Lewington S., Clarke R. Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies. J. Thromb. Haemost. 2005. Feb. 3(2):292-9.

7. McColl M.D., Ellison J., Reid F. et al. Prothrombin 20210 G-->A, MTHFR C677T mutations in women with venous thromboembolism associated with pregnancy. BJOG. 2000. Apr. 107(4):565-9.

8. Robertson L., Wu O., Langhorne P. et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br. J. Haematol. 2006. Jan. 132(2):171-96.

9. Croles F. Nanne et al. Pregnancy, Thrombophilia, and the Risk of a First Venous Thrombosis: Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. The BMJ 359. (2017): j4452. PMC. Web. 26 Apr. 2018.

10. Simcox E.L., Ormesher L., Tower C., Greer I.A. Thrombophilia and Pregnancy Complications Int. J. Mol. Sci. 2015. Dec. 16(12): 28418–28428.

11. Rey E., Kahn S.R., David M., Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet. 2003. 361:901–8.

13. Rodger M.A., Hague W.M., Kingdom J. et al. Antepartum dalteparin versus no antepartum dalteparin for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): A multinational open-label randomised trial. Lancet. 2014. 384:1673–1683. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60793-5.

14. Rodger M.A., Betancourt M.T., Clark P. et al. The association of factor V Leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS Med. 2010. 7(6): e1000292.

15. Preston F.E., Rosendaal F.R., Walker I.D. et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet. 1996. 348:913–916. doi: 10.1016/S0140-6736(96)04125-6.

16. Clark P., Walker I.D., Langhorne P. et al. Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) Collaborators. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) study: a multicentre randomized controlled trial of low-molecular-weight heparin and low dose aspirin in women with recurrent miscarriage. Blood. 2010. 115(21): 4162–4167.

17. Kaandorp S.P., Goddijn M., van der Post J.A.M. et al. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med. 2010. 362(17): 1586–1596.

18. Visser J., Ulander V.M., Helmerhorst F.M. et al. Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a randomised multicentre trial. Thromb Haemost. 2011. 105:205–301.

19. Laskin C.A., Spitzer K.A., Clark C.A. et al. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA trial. J Rheumatol. 2009. 36:279–87.

20. The Use of Antithrombotics in the Prevention of Recurrent Pregnancy Loss. Scientific Impact Paper. 2011. No. 26 June. RCOG, 2011. 7 р.

21. Martinelli I., Ruggenenti P., Cetin I. et al. Heparin in pregnant women with previous placenta-mediated pregnancy complications: a prospective, randomized, multicenter, controlled clinical trial. Blood. 2012. 119: 3269–3275.

23. Gris J.C., Chauleur C., Molinari N. et al. Addition of enoxaparin to aspirin for the secondary prevention of placental vascular complications in women with severe pre-eclampsia. The pilot randomised controlled NOH-PE trial. Thromb. Haemost. 2011;106:1053–1061. doi: 10.1160/TH11-05-0340.

24. Rodger M.A., Walker M.C., Smith G.N. et al. Is thrombophilia associated with placenta-mediated pregnancy complications? A prospective cohort study. J. Thromb. Haemost. 2014. Apr. 12(4):469-78. doi: 10.1111/jth.12509.

26. Skeith L., Carrier M., Kaaja R. et al. A meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent pregnancy loss in women with inherited thrombophilia. Blood. 2016. 127(13):1650–1655.

27. Kupferminc M.J., Eldor A., Steinman N. et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med. 1999. Jan 7. 340(1):9-13.

29. RCOG, 2017 Recurrent Miscarriage, Investigation and Treatment of Couples (Green-top GuidelineNo. 17) - RCOG, 2011. Last update 2017. 18 р.

Общеизвестно, что беременность и послеродовой период связаны с повышенным риском венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Беременные женщины имеют примерно 5-кратный повышенный риск ВТЭ по сравнению с небеременными женщинами, а в послеродовом периоде риск ВТЭ увеличивается (до ≥ 20 раз). Опасный период развития ВТЭ продолжается примерно до 12 недель после родов. Материнская смертность, связанная с ВТЭ, составляет около 10% от всей материнской смертности в развитых странах [1].

Существуют свидетельства снижения частоты тромботических осложнений беременности при назначении гепаринов отдельно или совместно с аспирином в группах риска. Наличие врожденных или приобретенных тромбофилий является важной составляющей оценки такого риска. Показание к обследованию на наличие тромбофилии и схема ведения таких пациентов изложены в протоколе РОАГ [2], который применяется повсеместно. Назначения гепаринов согласно общепринятой в акушерстве стратегии, например в протоколах РОАГ [2], RСOG [3] и ACOG [4], происходят далеко не во всех случаях выявления наследственной тромбофилии, а обследование на тромбофилию необходимо проводить только у женщин, имеющих показания. В то же время существует мнение, что применение гепаринов должно быть расширено для беременных с наличием врожденной тромбофилии для профилактики других осложнений беременности, не связанных с ВТЭ. К таким осложнениям можно отнести: привычное невынашивание, преэклампсию, отслойку нормально расположенной плаценты, задержку внутриутробного роста плода. В этой статье изложены материалы, демонстрирующие эффективность или неэффективность применения гепаринов и антиагрегантов для предотвращения таких осложнений.

Распространенность тромбофилий и их вклад в риск развития ВТЭ

Клинически значимые тромбофилии в зависимости от сопряженного с ними риска ВТЭ распределены по двум группам: группа тромбофилий высокого риска (таблица 1) и группа низкого риска (таблица 2). Мы также указываем на распространённость указанной тромбофилии в европейской популяции и риск развития ВТЭ.

Распространенность и уровень тромботического риска у беременных при врожденных тромбофилиях высокого риска (по материалам обзора Medscape) [5]

Распространенность в европейской популяции

Тромботический риск при отягощенном анамнезе

Гомозиготный фактор V Лейден

Гомозиготная мутация протромбина G20210A

Сочетание гетерозиготной мутации F5 Leiden с протромбиновой мутацией

Дефицит антитромбина - III

Распространенность и уровень тромботического риска у беременных при врожденных тромбофилиях низкого риска (по материалам обзора Medscape) [5]

Гетерозиготный фактор V Лейден

Гетерозиготная протромбиновая мутация G20210A

Дефицит белка S

Дефицит белка С

Тактика назначения гепарина при тромбофилиях изложена в протоколе РОАГ, отметим лишь, что исследования на тромбофилии должны быть ограничены: выявлением мутации Лейдена, мутации протромбина и выявлением дефицита протеинов С и S, антитромбина-3 (АТ-3). При отсутствии отягощенного анамнеза только тромбофилии высокого риска являются показанием для назначения гепарина беременным 3. Не имеет значения выявление других тромбофилий, в том числе и мутации фолатного цикла 6.

Опубликованный в 2017 г. обновленный систематический обзор 36 исследований (влияния установленной тромбофилии без предшествующей ВТЭ) [9] подтвердил повышенный риск ВТЭ у беременных с тромбофилией из группы высокого риска, в исследовании также сделаны выводы о более значительном влиянии дефицита протеина С и S на риск ВТЭ, чем предполагалось ранее, возможно, что в дальнейшем это может повлиять на последующие клинические протоколы.

Влияние тромбофилии на ранние осложнения беременности

Многие акушеры-гинекологи как одну из причин привычного невынашивания беременности расценивают наличие врожденной тромбофилии. Понятие спонтанного и рецидивирующего выкидыша необходимо разделять, первый обычно не связан со здоровьем женщины, он завершает 10-20% диагностируемых беременностей, случается у 25% семейных пар. [10]. При обследовании женщин с привычным невынашиванием многими экспертами принято рекомендовать обследование на наличие врожденной тромбофилии, на эту позицию указывают результаты некоторых систематических обзоров.

Метаанализ 31 ретроспективного исследования показал [11], что существует связь между унаследованными тромбофилиями и прерыванием беременности. По данным метаанализа, врожденная тромбофилия имеет бо́льшую связь с прерыванием беременности на поздних сроках, чем на ранних. Была найдена зависимость между потерей беременности и мутацией Лейдена, мутацией протромбина, дефицитом протеина S. Метаанализ не нашел связи между потерей беременности и дефицитом протеина С, АТ-3, и мутацией метилентетрагидрофолата (MTHFR). Возможное отсутствие связи между дефицитом протеина С и АТ-3 авторы связывают с малым числом наблюдений этих двух редких мутаций в анализируемых исследованиях.

Влияние тромбофилии на поздние осложнения беременности

При проведении оценки поздних осложнений беременности большинство систематических обзоров столкнулись с проблемой различных классификаций преэклампсии, а также различных норм для оценки веса и биометрических показателей новорожденного при диагностике ограниченного роста плода.

В большом датском национальном когортном исследовании проведена оценка влияния мутации Leiden, мутации протромбина, MTHFR и C677T на развитие осложнений [12]. Оценка 2032 случаев тромбофилии против 1851 случая контроля выявила, что мутация Лейдена увеличивала риск осложнений, по данным комбинированного результата (OR 1.4, 95% CI 1.1-1.8), увеличивала риск тяжелой преэклампсии (OR 1,6, 95% CI 1.1-2.4) и ограничения роста плода (OR 1.4, 95% CI 1.1-1.8). Мутация протромбина G20210A не была связана с каким-либо неблагоприятным исходом, а MTHFR C677T ассоциировалась с небольшим повышением риска тяжелой преэклампсии (OR 1,3 95% CI 1.1-1.6). Метаанализ показал, что фактор Leiden связан с повышенным риском позднего выкидыша и четырехкратным увеличением риска потери во втором и третьем триместре [8]. Однако из-за ограниченного количества данных в рамках систематического обзора результаты беременности как для гомозиготных, так и гетерозиготных мутаций Лейдена были проанализированы как одна группа. Еще одно большое проспективное когортное исследование и последующий обновленный метаанализ демонстрировали, что мутации Лейдена или протромбина не связаны с неблагоприятными результатами беременности, кроме слабой связи между фактором Лейдена и потерей беременности [13], повторяя результаты анализа проведенного 4 годами ранее [14]. Другие унаследованные тромбофилии, связанные с мертворождением, включают дефицит антитромбина-III (ОР 5.2, 95% ДИ 1,5-18,1), дефицит белка С (OR 2,3, 95% ДИ 0,6-8,3) и дефицит белка S (OR 3,3, 95% ДИ 1,0-11,3 ) [15].

Эффективность гепаринов при наследуемых тромбофилиях для профилактики не связанных с ВТЭ осложнений

На фоне публикации результатов некоторых исследований, демонстрирующих связь между тромбофилиями (врожденными или приобретенными) и невынашиванием, стала популярна теория о применении гепарина, отдельно или в сочетании с аспирином, для лечения женщин с привычным невынашиванием. Предлагалось применять лечение только на основании наличия привычного невынашивания без подтверждения наличия тромбофилии. Для оценки эффективности такого лечения было запущено несколько РКИ. Публикация четырех хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний: в Великобритании [16], Нидерландах [17], Финляндии [18] и Канаде [19] предоставила ценные новые данные. По результатам этих исследований в 2011 году Британское Королевское общество акушеров-гинекологов выпускает отдельный протокол, в котором признает неэффективность подобного подхода [20], данный протокол был оставлен без изменения в 2015 г., и до настоящего времени акушеры не могут продемонстрировать качественны данные, оправдывающее обратное.

Если экстраполироваться от необходимости применения гепаринов у женщин с высоким риском ВТЭ и беременных с антифосфолипидным синдромом, то в настоящее время не накоплено достаточных доказательств необходимости применения гепаринов у женщин с наследуемыми тромбофилиями. Данные, полученные в исследованиях, остаются противоречивы.

В 2010 году было приостановлено РКИ [21] с участием 135 женщин, предыдущая беременность которых осложнилась преэклампсией, HELLP, внутриутробной гибелью плода, ограничением роста плода или отслойкой нормально расположенной плаценты. В исследовании не подтвердился эффект НМГ для профилактики рецидива осложнений в следующую беременность.

В РКИ [22] c участием 139 беременных, имеющих предшествующее родоразрешение до 34 недель, связанное с задержкой роста плода и/или гипертензивными нарушениями, оценивалась эффективность НМГ и аспирина, применяемых со срока менее 12 нед. Исследование демонстрировало снижение на 8,7% риска родоразрешения до 34 недель.

Схожее РКИ [23] оценивало действие эноксапарина у 112 женщин в дополнение к аспирину, против 112 беременных в группе контроля, получающих один аспирин. Все эти женщины имели ранее тяжелую преэклампсию, но не имели антифосфолипидного синдрома. Часть из них, 12-16% в обеих группах, имели наследственную тромбофилию. В исследовании показано статистически значимое снижение риска развития преэклампсии.

Другое исследование с участием 292 беременных, имеющих в предыдущей беременности преэклампсию, плацентарные нарушения или тромбофилию, не выявило эффекта от применения НМГ [24].

Следующие два наиболее крупных систематических обзора, видимо, представляют наиболее достоверные данные об эффективности применения гепарина. Обзор Rodger с соавторами и Skeith L. с соавторами дают оценку двум популярным моделям: лечение на основании анамнеза и лечение на основании анамнеза при лабораторном подтверждении тромбофилии.

Метаанализ Rodger с соавторами в 2016 году [25] в очередной раз не нашел подтверждения эффективности назначения гепарина женщинам, в анамнезе которых были осложнения, связанные с плацентой или привычное невынашивание. В данном метаанализе авторы проводили запрос и обработку 963 отдельных пациентов, которые входили в обобщаемые РКИ.

Метаанализ восьми исследований, опубликованный в 2016 году, включающий 483 пациента с унаследованными тромбофилиями и привычным невынашиванием, не показал никакой пользы низкомолекулярных гепаринов в предотвращении невынашивания беременности [26]. Это наиболее крупный метаанализ, в который включены только те исследования, где гепарины назначались не только на основании анамнеза, но и при наличии подтвержденной тромбофилии.

Другие тромбофилии, значение которых неизвестно

Большой метаанализ не показал никакой связи между мутациями MTHFR и гипергомоцистеинемией и ВТЭ во время беременности [8]. В этом метаанализе мутация MTHFR не демонстрировала влияние ни на спонтанный выкидыш, ни на риск привычного невынашивания. Поддерживается позиция отказа от определения мутации гена PAI-1 и определения дефицита протеина Z и APO-E. [5] В настоящее время не существует убедительных данных, доказывающих необходимость их определения. Введение новых обследований может быть обосновано только результатами качественных клинических исследований, представленных медицинскому сообществу, но не теоретическими обоснованиями. Аналогичную позицию занимает большинство профессиональных ассоциаций, например RCOG, 2017 ACOG [4; 29]. В настоящее время большинство акушеров-гинекологов в мире не практикуют обследования на тромбофилии, кроме F2, F5, протеин C и S и АТ-III. Этой позиции соответствует и протокол РОАГ [2]

Выводы

Существует уверенность в необходимости обследования на тромбофилии и применения гепаринов при наличии факторов риска развития ВТЭ, однако следует учитывать только клинически значимые состояния, которые встречаются нечасто. Аргументация необходимости выявления наследственных тромбофилий для профилактики других осложнений беременности слабая или отсутствует вовсе. Существует потребность в проведении более качественных, чем имеющиеся в настоящее время, рандомизированных исследований, до появления результатов которых обследование на наличие наследственных тромбофилий с целью профилактики ранних и поздних осложнений беременности должно быть очень сдержанным. Группы, в которых возможно обсуждать целесообразность таких обследований, по-видимому, составляют женщины с привычным невынашиванием, с осложнениями в анамнезе плацентарного характера (задержка внутриутробного роста, антенатальная гибель плода, преэклампсия). Обследования в таких группах на наличие врожденных тромбофилий и профилактика осложнений, возможно, носят больше психологический характер, чем клиническое значение. Обследования на тромбофилии не должны включать обследование на мутации нарушения фолатного цикла, которые встречаются часто.

Тромбофилические причины выкидыша. Гипергомоцистинемия

Система гемостаза играет важную роль в создании и поддержании беременности. Тромбофилию определяют как тенденцию к тромбообразованию. Ряд авторов обнаружили связь между предрасположенностью к тромбозу и привычным выкидышем. Предлагаемые механизмы гибели плода включают угнетение тромбо-литической системы, плацентарные тромбозы, инфаркты плаценты, нарушение метаболизма простациклина и прямой цитотоксический эффект. Поскольку материнский кровоток до 8 нед беременности еще не достигает высокой степени развития, теоретическая роль тромбофилических пороков при выкидыше в I триместре беременности находится под вопросом.

Однако два недавних метаанализа тромбофилии и ранних выкидышей установили существенную связь между ними. Другими акушерскими осложнениями, связанными с тромбофилией, бывают самопроизвольные аборты во II триместре беременности, мертворождаемость, тяжелая преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода и отслойка плаценты.

Наиболее распространенные наследственные формы тромбофилии — гетерозиготность по фактору Vлейден (G1691A), мутация фактора II протромбина (G20210A) и гипергомоцистинемия (термолабильные MTHFR С677Т и А1298С). К другим возможным аномалиям, приводящим к гиперкоагуляции, связанной с привычным выкидышем, относятся дефицит антитромбина, протеинов С и S, а также повышенное содержание фактора VIII.

Мутация фактора Vлейден как причина выкидыша. В 1994 г. было обнаружено, что мутация фактора Vлейден — распространенная моногенная предрасположенность к тромбозу. Приблизительно 3-6% людей европейского происхождения являются носителями этой генетически наследуемой мутации. Лейденская мутация представляет собой единственную замену нуклеотида в гене фактора V на нуклеотиде 1691 (G на А), что вызывает замену аминокислоты (глутамина на аргинин) в позиции 506 в молекуле фактора V.

При нормальном свертывании крови активированный протеин С инактивирует факторы Va и VIIIa распадом на конкретных участках. При мутации фактора V распад этого фактора ингибируется, что приводит к повышению образования тромбина и ускорению формирования сгустка. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу. Носители мутации фактора VЛейден имеют большой риск гибели плода. Даже гетерозиготные носители этой мутации имеют в 2 раза выше риск гибели плода или самопроизвольного аборта.

Протромбин G20210A как причина выкидаша. В 1996 г. был обнаружен дополнительный фактор, участвующий в этиологии тромбофилии: точечная мутация, при которой происходит замена G на А в нуклеотидной позиции 20210 на 3'-нетранслируемой области гена протромбина. Эта мутация связана с повышением концентрации протромбина плазмы, нарастанием образования тромбина, а также с повышением риска венозной и артериальной тромботической болезни. Гетерозиготными носителями этой мутации являются 2-3% населения белой расы.

Гипергомоцистинемия как причина выкидышей. Гомоцистин — сульфгидрильная заменимая аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина. Содержание гомоцистина увеличивается при ряде наследственных и приобретенных состояний. Гипергомоцистинемия связана с развитием венозного и артериального тромбоза. Количество гомоцистина снижается при нормальной беременности, и это не зависит от приема фолиевой кислоты. Высокое содержание гомоцистина имеет отношение к ряду связанных с беременностью осложнений, в том числе к дефектам нервной трубки, инфарктам плаценты, задержке внутриутробного развития плода и отслойке плаценты.

Дефицит фолиевой кислоты — наиболее распространенная причина приобретенной гипергомоцистинемии. Среди генетических причин часто встречается полиморфизм, который появляется после замещения С на Т в нуклеотидной позиции 677 в гене MTHFR, который преобразует аланин в радикал валин. Гомозиготы по этой мутации (6-12% европеоидов) имеют значительно повышенное содержание гомоцистина в плазме крови, что способствует быстрому развитию атеросклероза. Снижение активности MTHFR и последующая гипергомоцистинемия могут происходить при дефиците фолиевой кислоты, что может также вызвать дефицит витаминов В6 и B12. Заместительная терапия фолиевой кислотой помогает предотвратить фенотипическое выражение мутации.

Высказано предположение о том, что гипергомоцистинемия у беременной может приводить к нарушению развития плода ввиду недостаточной васкуляризации ворсин хориона. Метаанализ взаимосвязи MTHFR и потерей беременности сроком до 16 нед гестации свидетельствует о слабой связи при ОР, равном 1,4 (95% постоянная интерполяция, 1,0-2,0); однако связь между повышением содержания гомоцистина плазмы крови и ранней потерей беременности была значительной при ОР=2,7 (95% постоянная интерполяция, 1,4-5,2).

Дефицит антитромбина как причина выкидышей. Антитромбин (прежнее название антитромбин III) -ингибитор протеазы серина, синтезируемый в печени при участии антикоагулянтов естественного происхождения. Он ингибирует тромбин, факторы Ха, IХа, ХIа и XII, а также ускоряет распад связанного с мембраной тканевого фактора VIIa. Наследование дефицита антитромбина происходит аутосомно-доминантным путем. Частота гетерозиготного носительства составляет от 1/2000 до 1/5000. Дефицит антитромбина обнаруживают у 1% больных с венозной тромбоэмболией.

Это наиболее тромбогенная из наследственных тромбофилий с 50% риском тромбоза. Он связан с повышенным риском мертворождаемости (ОР 5,25; 95% постоянная интерполяция, 1,5-18,1) и потерей беременности (ОР 1,7; 95% постоянная интерполяция, 1,0-2,8).

Дефицит протеинов С и S как причина выкидышей. Протеины С и S — витамин К-зависимые ингибиторы протеазы серина, синтезируемые в печени. Протеин S образуется также в клетках эндотелия и мегакариоцитах.
Эти протеины проявляют свое антитромботическое действие на этапах коагуляции, связанных с преобразованием фактора X в Ха и конверсией протромбина в тромбин. Дефицит протеина С среди всего населения встречается с частотой 0,15-0,8%, однако эти показатели повышаются до 2,7-4,6% у пациентов, перенесших венозную тромбоэмболию.

Распространенность дефицита протеина S в целом среди населения составляет менее 0,1%, однако у пациентов, перенесших венозную тромбоэмболию, этот показатель составляет 2,2%. Дефицит протеинов S и С не повышает риск выкидыша в I триместре беременности, однако он связан с повышенным риском выкидыша во II триместре или мертворождаемости.

Комбинированная тромбофилия как причина выкидышей. Вероятно, сочетание тромбофилических состояний повышает риск привычного выкидыша. Согласно данным одного исследования, несмотря на то, что фактор VЛейден чаще встречался у женщин с потерей беременности, фактор II G20210A и гомозиготность по MTHFR С677Т провоцировали выкидыш только при наличии других тромбофилических дефектов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: