Диагностические операции в легочной хирургии. Торакоскопия

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

Техника торакоскопии. Показания к диагностической торакоскопии

Положение больного — на здоровом боку, под который подкладывается плоская подушка. Премедикация — 20 мг промедола или пантопона и 0,5 мг атропина за 30 минут до операции. Анестезия — местная инфильтрационная. Н. В. Антелава (1952) рекомендует использовать для анестезии 1% раствор новокаина.

Кожу надсекают скальпелем на протяжении 0,5—1 см, мягкие ткани межреберья прокалывают толстым троакаром, через который после извлечения стилета вводят торакоскоп. Для предупреждения запотевания оптики дистальныи конец торакоскопа предварительно погружают в горячую стерильную воду. Продвигая и вращая торакоскоп, осматривают плевральную полость. При необходимости биопсии аналогичным образом вводят другой троакар, через который проводятся бронхоскопические щипцы, и под контролем зрения берется материал для гистологического исследования.

Торакоскопия может сочетаться с введением в плевральную полость антибиотиков, промыванием ее, установкой дренажа, проводимого через троакар. После удаления инструментов на ранку накладывается шелковый шов. Н. В. Антелава (1952) рекомендует не зашивать рану после торакоскопии, что предупреждает появление подкожной эмфиземы. При диагностической торакоскопии перед удалением троакара целесообразно эвакуировать через него воздух из плевральной полости (сказанное не касается больных легочным туберкулезом с лечебным пневмотораксом, больных с бронхиальными свищами).

Диагностическая торакоскопия в хирургии легких и плевры имеет ограниченные показания. Если периферически расположенная опухоль легкого прорастает висцеральную плевру, чаще всего наблюдается спаяние плевральных листков, ограничивающее возможность наложения пневмоторакса, а следовательно, и эндоскопического осмотра. При плевральных нагноениях показания к диагностической торакоскопии также возникают редко, так как данные эндоскопического осмотра мало что прибавляют к диагностическим сведениям, исключая лишь возможность уточнения формы и локализации бронхоплеврального свища.

В хирургии легочного туберкулеза М. И. Перельман (1962) считает показанной диагностическую торакоскопию при подозрении на туберкулез плевры, а также необходимости осмотра стенок остаточной полости, обнаружения бронхоплеврального свища.

При раке легкого О. С. Шкроб и В. С. Помелов (1962) основным показанием к торакоскопии называют установление метастазирования опухоли по плевре при наличии экссудата; произведя торакоскопию при раке легкого семь раз, им удалось у 2 больных взять материал для биопсии, подтвердивший диагноз. Ценным методом диагностики и особенно определения операбельности рака легкого считает торакоскопию Wiklund (1951). Ф. Г. Углов (1962), напротив, не применяет диагностическую торакоскопию при раке легкого, полагая, что она не вносит важных диагностических данных по сравнению с другими способами.

Подытоживая вопрос о показаниях к диагностической торакоскопии (синоним — плевроскопия.— Н. С. Пилипчук, 1965), следует считать ее применение целесообразным при первичных или вторичных поражениях плевры: опухоли плевры и метастазирование, туберкулез плевры, бронхоплевральные свищи. При спонтанном нетуберкулезном пневмотораксе торакоскопия может быть произведена для обнаружения источника его, причем особенно выгодно сочетать эндоскопический осмотр плевральной полости с наложением дренажа для постоянной аспирации воздуха, производимой через троакар.

Противопоказанием к диагностической торакоскопии является наличие спаек, не позволяющих наложить искусственный пневмоторакс. Относительным противопоказанием является гнойное содержимое в плевральной полости. В подобных случаях торакоскопию можно производить лишь при условии последующей установки дренажа через троакар.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Торакоскопия диагностическая

Диагностическая торакоскопия – это современный метод диагностики патологий в плевральной полости, осуществляемый с помощью специального прибора – торакоскопа. В отличие от торакотомии (вскрытие грудной клетки), торакоскопия проводится через небольшой прокол стенки грудной клетки. Этим достигается меньшее травмирование тканей и сокращается продолжительность реабилитации пациента. В нашем медицинском центре применяются современные инструменты, поэтому осложнения после этого эндоскопического метода диагностики возникают редко.

В каких случаях проводится исследование

Диагностическая торакоскопия проводится в случаях, когда другие методы диагностики не дают точного результата. Показаниями к применению торакоскопии в диагностических целях являются:

доброкачественные опухоли средостения или легкого;
спонтанный пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости);
злокачественные новообразования;
медиастинальная лимфаденопатия;
диссеминированный процесс в легком;
плеврит, причина которого неизвестна;
определение стадии рака легких.

В диагностических целях при проникающих ранениях грудной клетки, чтобы исключить вероятные повреждения наружной оболочки сердца или органов средостения, проводят диагностическую торакоскопию. Если у врача возникает сомнение в необходимости вскрытия грудной клетки с целью обследования плевральной полости, то предварительно также проводится торакоскопия.

Подготовка к обследованию

Пациенты нашей клиники перед проведением диагностической торакоскопии в обязательном порядке проходят предварительное обследование. Проводится клинико-лабораторное исследование и рентгенологическое обследование. Делается это с целью выявления возможных противопоказаний к проведению торакоскопии:

плохой свертываемости крови;
облитерации плевральной полости;
кровоизлияний в полость перикарда и ранений сердца;
острого инфаркта миокарда;
инсульта.

При одновременном ранении брюшной полости противопоказанием является перитонит и внутрибрюшинное кровотечение. Также противопоказанием является общее тяжелое состояние больного.

Если препятствий к проведению этого метода диагностики нет, врачи нашей клиники назначают дату проведения торакоскопии. При этом обязательным условием является письменное согласие пациента или его родственников на проведение подобной диагностики. За 10 часов до назначенного времени пациенту рекомендуется воздержаться от принятия пищи.

Проведение торакоскопии

Торакоскопия проводится под общим или интубационным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от особенностей пациента. Подросткам, детям и людям с неустойчивой психикой исследование проводят только под общим наркозом. В остальных случаях, чаще всего, проводится интубационный наркоз с возможностью отключения оперируемого легкого от вентиляции.

После достижения общей анестезии, на коже (между ребрами) врач делает надрез и вводит в плевральную полость троакар. Место определяется с учетом расположения патологии в грудной клетке. При этом врачи клиники подбирают места, наиболее удобные с анатомической точки зрения. Такой подход позволяет нанести меньший ущерб тканям и органам пациента, что существенно снижает риск развития осложнений. После введения троакара через его гильзу в полость вводят торакоскоп.

В зависимости от характера патологии и ее локализации врач выбирает место для введения второго, третьего и последующих торакопортов. За тем, что происходит в плевральной полости, хирург и его ассистенты наблюдают на мониторе. В нашей клинике используются камеры с высоким разрешением, потому изображение на экране четкое. Это позволяет проводить полноценную диагностику, а при необходимости – оперативное вмешательство.

Возможные осложнения

Несмотря на всевозможные меры предосторожности, в некоторых случаях у пациента возникают осложнения после диагностической торакоскопии:

кровотечения;
нагноение раны;
болевой синдром.

Вероятность появления послеоперационных последствий зависит от индивидуальных особенностей организма человека. Осложнения устраняются во время послеоперационной интенсивной терапии.

Особенности послеоперационного периода

После проведения диагностической торакоскопии необходим контроль за состоянием пациента. Поэтому в нашей клинике определение физиологических показателей осуществляется каждые 15 минут в течение первого часа. Затем интервал увеличивается и на протяжение двух часов контроль проводится раз в полчаса. Через три часа после проведения торакоскопии физиологические показатели проверяют раз в 4 часа. Такой подход позволяет выявить возможные осложнения и своевременно принять меры.

Диагностические операции в легочной хирургии. Торакоскопия

Торакоскопическая операция – это малоинвазивное видеоскопическое хирургическое вмешательство на органах грудной клетки (средостение, плевральные полости, диафрагма), выполняемое через проколы грудной стенки при помощи специальных эндоскопических инструментов или с применением роботической системы DaVinci.

Торакоскопия (видеоторакоскопия, ВТС) (от др.-греч. Θώραξ – грудь и σκοπέω – смотрю, рассматриваю, наблюдаю) – метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента – видеоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

При каких заболеваниях выполняется торакоскопическая операция

Заболевания пищевода

Заболевания средостения

Злокачественные опухоли средостения;
Доброкачественные опухоли и кисты средостения.

Заболевания диафрагмы

Противопоказания к выполнению торакоскопической операции

Непосредственно сама процедура торакоскопии не несет угрозы здоровью пациента. Поэтому противопоказания носят относительный характер и связаны, прежде всего, с состоянием организма. Запрет налагается в основном из-за невозможности провести торакоскопическое вмешательство в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны органов дыхательной и сердечнососудистой систем.

К хирургическим противопоказаниям относится:

Полная облитерация (заращение) плевральной полости, из-за чего у хирурга нет возможности эффективно применять специальное эндоскопическое оборудование. Инструментом можно нанести травму органу или спровоцировать кровотечение.
При наличие у пациента коагулопатии (заболевание обусловленное нарушением свертываемости) инструменты будут постоянно заливаться кровью. Ограниченная визуализация значительно удлинит время операции и может привести к ряду осложнений.

Оборудование для выполнения операций

При выполнении малоинвазивных торакоскопически хирургических вмешательств используется самое современное оборудование ведущих мировых производителей.

Видеоэндоскопические стойки Karl Storz и Olympus

Роботическая система DaVinci

Инструменты для выполнения торакоскопических операций

Преимущества видеоторакоскопической хирургии перед открытыми операциями

Малоинвазивность. Традиционные вмешательства на органах грудной клетки требуют использования больших разрезов, обширного доступа, зачастую с необходимостью резекции (удаления) ребер, что обуславливает выраженную травматизацию, формирование рубцов, трудности для пациента. Видеоторакоскопическая операция предусматривает применение 3-4 небольших прокола в межреберьях, через которые вводятся специальные инструменты;
Скорость проведения операции. Использование небольших разрезов (до 2 см) экономит время на рассечение тканей, остановку локальных кровотечений, зашивание раны;
Быстрая реабилитация. Восстановительный период после торакоскопии в 2-3 раза короче по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами в связи с уменьшением операционной травмы и болевого синдрома в месте операционного доступа;
Низкий процент осложнений. Короткий послеоперационный период при торакоскопических вмешательствах способствует снижению риска возникновения нежелательных последствий в послеоперационном периоде;
Удобство для хирурга. Еще одним преимуществом малоинвазивной методики является возможность увеличения изображения, получаемого от видеокамеры. При традиционных операциях врач оценивает состояние органов собственными глазами без вспомогательных оптических инструментов.

Особенности выполнения видеоторакоскопических операций

Общий наркоз с раздельной интубацией трахеи и проведением искусственной однолегочной вентиляции легких

Положение пациента во время операции на боку или на животе

Анатомические особенности
Близкое расположение жизненно важных органов и структур грудной клетки (сердце, аорта, структуры корня легкого, крупные сосуды и нервы) требует от хирурга более аккуратных прецизионных манипуляций, использования дополнительных специализированных инструментов и девайсов.

Хирургические доступ

Операционный доступ при видеоторакоскопических операциях

Вид ран после торакоскопии

Торакоскопические операции в 1 хирургическом отделении РНЦХ

Торакоскопические операции часто выполняются в нашем отделении для лечения заболеваний органов грудной клетки. Для этого в отделении есть все необходимое — высококвалифицированные хирурги, современное инновационное оборудование и комфортные условия пребывания в стационаре.

С клиническими случаями, при которых выполнялись торакоскопические операции, можно ознакомиться по ссылкам ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на платной основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Методы эндоскопического и рентгеноконтрастного исследования бронхов и легочных сосудов наряду с клиническим, рентгенологическим и функциональным исследованием составляют основу обследования больного в легочной хирургической клинике. Однако для оценки состояния плевральных полостей и средостения возникает необходимость в прямом осмотре и взятии материала для биопсии.

Применяемые с этой целью диагностические операции включают в себя элементы хирургической манипуляции (разрез, пункция, пальпация), эндоскопии с использованием специальных инструментов (торакоскопия, медиастиноскопия) и биопсии.

Простейшей диагностической операцией является плевральная пункция, позволяющая определить характер экссудата, подвергнуть его цитологическому и микробиологическому исследованию. Мы не останавливаемся на ее методике, так как она подробно изложена во многих руководствах.

Для получения материала из периферически расположенных образований в легких предложена пункционная (аспирационная) биопсия легкого. Техника ее несложна: после определения точки и направления пункции при рентгеноскопии производится местная анестезия мягких тканей и толстой иглой со шприцем пунктируется исследуемое образование. Описанное многими авторами возникновение имплантационных метастазов по ходу пункционной иглы послужило причиной отказа от аспирационной биопсии в диагностике рака легкого (А. Г. Баранова, 1959; Ф. Г. Углов, 1962).

В настоящее время в легочной хирургии применяются торакоскопия, прескаленная биопсия и медиастиноскопия. Несовершенство существующих методов исследования заставляет в отдельных случаях заключающим методом диагностики считать диагностическую торакотомию.

Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевральной полости — была предложена Jacobaeus (1910). В 1913 году им же была предложена торакокаустика — пережигание плевральных спаек под контролем торакоскопии.

Торакоскопия в продолжение многих лет применялась в основном фтизиатрами как составная часть операции Якобеуса (торакокаустики). В то же время торакоскопия как метод эндоскопической диагностики заболевании плевры и легкого использовалась в очень малом объеме.

Инструментарий для диагностической торакоскопии включает торакоскопы, троакары и инструменты для биопсии. Торакоскоп завода «Красногвардеец» представляет собой оптический инструмент с дистальным освещением, напоминающий цистоскоп. Выпускаются торакоскопы с прямой оптикой, имеющей угол зрения 110°, и боковой — с углом зрения в 60°. Для взятия биопсии могут быть использованы биопсийные щипцы из бронхоскопического набора.

Торакоскопия проводится после наложения искусственного пневмоторакса, а у больных с остаточной полостью — после эвакуации жидкости. Место прокола грудной клетки троакаром выбирается в зависимости от локализации объекта, подлежащего осмотру. Если желателен обзор всей полости плевры, точка выбирается в 4 или 5-м межреберье между передней и задней подмышечными линиями.

Показания, техника, осложнения видеоторакоскопии (ВТС, ВАТС)

а) Синонимы:
• Видеоассистированная торакоскопия (ВАТС)
• Торакоскопия

б) Определение:
• Минимально инвазивное хирургическое вмешательство, выполняемое с целью диагностики и лечения заболеваний легких, средостения, плевры и грудной стенки:
о При торакоскопии для установки торакопортов используется множество разрезов длиной < 2 см, при этом разрез для торакотомии не выполняется
о Торакоскопия может дополняться разрезом длиной от 4 до 8 см, который позволяет сочетать возможности традиционной торакотомии и использования торакоскопических инструментов - видеоассистированная торакоскопия (ВАТС)

в) Показания для видеоторакоскопии:
• Биопсия (например, лимфатических узлов, узелков в легочной ткани, образований плевры, средостения, диафрагмы, пищевода или перикарда)
• Резекция (например, буллэктомия, субдолевая и долевая резекции легкого, пневмонэктомия, эзофагэктомия, тимэктомия)
• Плеврэктомия
• Дренирование (например, медиастинального абсцесса, плеврального и перикардиального выпотов)
• Плевродез (химический или механический)
• Протезирование митрального клапана
• Реконструктивные вмешательства на митральном клапане
• Установка эпикардиального электрода водителя ритма или лигирование ушка предсердия
• Лигирование грудного протока
• Грудная симпатэктомия
• Фундопликация
• Пластика диафрагмы или герниопластика
• Операция по Нассу для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

г) Противопоказания для видеоторакоскопии:
• Анатомические ограничения:
о Слияние висцерального и париетального листков плевры
о Толстые фиброзные спайки, затрудняющие выделение важных структур
о Невозможность коллабирования легкого с помощью СО 2 или селективной вентиляции противоположного легкого
• Абсолютные противопоказания:
о Распространенные метастазы
о Метастазы в лимфатических узлах средостения на противоположной стороне или в надключичных лимфатических узлах
о Невозможность выполнения полной резекции (R0) вследствие отсутствия кардиопульмонального резерва
о Непереносимость пациентом вентиляции одного легкого

д) Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• Для установления анатомических особенностей, возможных осложнений или противопоказаний к выполнению торакоскопического доступа выполняется КТ или КТА:
о Неоперабельное заболевание о Деформация грудной стенки
о Высокое стояние одного из куполов диафрагмы
о Близкое расположение сосудистых шунтов и области хирургического доступа

е) Техника видеоторакоскопии (ВТС). Этапы выполнения:
• Выполняется в операционной под общим наркозом
• Положение пациента лежа на здоровом боку при хирургическом вмешательстве на легких или плевре
• Положение пациента лежа на спине при хирургическом вмешательстве на переднем или среднем средостении
• Положение пациента на животе при хирургическом вмешательстве на заднем средостении
• Кровать изогнута, чтобы межреберные промежутки стали шире
• Обычно выполняется 2-5 разрезов длиной о Через порты может быть введено множество инструментов, а также камера
• ± дополнительный разрез шириной 4-8 см
• Легкое на стороне поражения коллабируется с тем, чтобы освободить пространство для манипуляции инструментами:
о Селективная вентиляция противоположного легкого
о Коллабирование легкого происходит за счет инсуффляции СО 2

На рисунке показан хирургический доступ, используемый при правосторонней видеоторакоскопии.
Пациент лежит на левом боку, кровать изогнута, чтобы межреберные промежутки стали шире.
Выполнено несколько небольших разрезов грудной стенки длиной Хирург наблюдает за ходом операции через видеоторакоскоп S3, который передает изображение на экран монитора.
На врезке изображен этап правосторонней верхнедолевой лобэктомии, заключающийся в сшивании соответствующих бронхов, легочных артерий и вен.

ж) Осложнения видеоторакоскопии (ВТС):

• Наиболее опасные осложнения:
о Бронхоплевральный свищ:
- Заболеваемость 2-13%, смертность 30-70%
- Чаще при правосторонней пневмонэктомии, чем при левосторонней
- Появление или изменение уровня жидкости и газа с увеличением количества последнего
о Кардиальная грыжа:
- Редкое осложнение, которое обычно возникает после интраперикардиальной пневмонэктомии
о Заворот доли легкого:
- Облитерация легочной артерии и бронха пораженной доли легкого с сужением их дистальных отделов
- Отсутствие контрастирования или гетерогенное контрастирование пораженной доли легкого
- Увеличение пораженной доли легкого

• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Гемоторакс:
- Быстро нарастающий плевральный выпот
- Жидкость в плевральной полости повышенной плотности о Хилоторакс:
- Быстрое заполнение жидкостью постпневмонэктомического пространства
о Отек легких:
- Развивается в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства
о Пневмония
о Персистирующая утечка воздуха:
- Утечка воздуха на протяжении > 7 дней

• Поздние осложнения:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Компрессия левого главного бронха структурами средостения после пневмонэктомии
о Плевроэзофагеальный свищ:
- Заболеваемость 0,2-1 % после пневмонэктомии

з) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
2. Demmy T: Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS). Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2001

Читайте также: