Кульдоцентез при внематочной беременности. Развитие внематочной беременности

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Внематочная (эктопическая беременность) беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки [1].

Название протокола: Диагностика и лечение внематочной беременности

Код(ы) МКБ-10:

О00	Внематочная (эктопическая) беременность
О00.0	Абдоминальная (брюшная) беременность
О00.1	Трубная беременность – беременность в маточной трубе – разрыв маточной трубы вследствие беременности трубный аборт
О00.2	Яичниковая беременность
О00.8	Другие формы внематочной беременности Беременность: – шеечная – в роге матки – интралигаментарная – стеночная
О00.9	Внематочная беременность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

β ХГЧ	–	хорионический гонадотропин человека
МРТ	–	магнитно резонансная томография
ТВУЗИ	–	трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ	–	ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
B	Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Анатомическая классификация:

1) трубная беременность:
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность:
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность;
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки.

Клиническая классификация:
1) Прогрессирующая внематочная беременность;

2) Прервавшаяся внематочная беременность:
Прервавшаяся внематочная трубная беременность классифицируется на:
- трубный аборт;
- разрыв маточной трубы.
По наличию осложнений:
- осложненная;
- неосложненная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

сниженный или малый прирост βХГЧ;
при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

клиника «острого живота»;
боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
мажущие кровянистые выделения

задержка менструации.

с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.

иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.

осмотр гинекологическим зеркалом:

темно-коричневые выделения из цервикального канала;
цианоз шейки матки.

трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В)

отсутствие плодного яйца в полости матки;
увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.

пустая матка;
бочкообразная шейка матки;
плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.

пустая полость матки;
плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.

Схема – 1.Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Самопроизвольный аборт	Сходство клиники и анамнеза	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	См. Диагностика - Диагностический алгоритм
Воспалительный процесс придатков матки	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, физикальном осмотре нет признаков беременности, иммунологический тест на беременность отрицательный.
Острый аппендицит	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, бимануальное влагалищное исследование безболезненное, иммунологический тест на беременность отрицательный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Immune globulin human antirhesus Rho(D))

Метотрексат (Methotrexate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03A) Гормональные контрацептивы для системного применения

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1]

NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.

Хирургическое вмешательство (УД –B):

Особенности оперативного вмешательства	Хирургическое лечение трубной беременности	Хирургическое лечение эктопической беременности внетубарной локализации
Показания	Нарушенная трубная беременность, прогрессирующая трубная беременность	Признаки острого живота, прогрессирующая эктопическая беременность
Вид операции	Сальпинготомия: отсутствие разрыва стенки маточной трубы, отсутствие геморрагического шока, необходимость сохранения репродуктивной функции. Иногда при ампулярной трубной беременности возможено выдавливание плодного яйца ч/з ампулярный конец (УД – GPP) [1], однако такой подход связан с высокой частотой кровотечения, повреждения трубы и рецидива внематочной беременности. Сальпингоэктомия: при нарушении целостности маточной трубы. В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД – B) [1].	При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. При беременности в рудиментарном роге или интерстециальном отделе: клиновидная резекция угла матки, удаление рудиментарного рога, при обширном повреждении матки –ампутация/экстирпация матки. При беременности в рубце на матке возможно выполнение удаления плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки, а также более радикальные операции. При шеечной беременности – радикальная операция. В настоящее время имеются данные комбинированного лечения шеечной, интерстециальной и брюшной беременности (медикаментозное + хирургическое/вакуум аспирация, эмболизация + хирургическое/ вакуум аспирация), учитывая возраст пациенток, репродуктивные планы и переносимость лекарств. (УД – GPP). [1,3,4]
Доступ	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]

контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: при постановке диагноза внематочная беременность.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018

1) Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Green-top guideline №21, November 2016. 2) National Institute for Health and Care Excellence.Ectopiс pregnancy and miscarriage. diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE clinical guideline 154; 2012. 3) Successful Management of Cervical Ectopic Pregnancy with Bilateral Uterine Artery Embolization and Methotrexate. Emergency Medicine, Volume 2018, Article ID 9593824. 4) Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2013 Oct-Dec; 6(4): 273–276. 5) Medical management of ectopic pregnancy // Obstetrics and Gynaecology. — 2008. — Vol. 111, № 6. — P. 1479-1485.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медициснких наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, отделение женских болезней КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства»;
3) Васьковская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильного отделения ГККП на ПХВ ГМБ №2 г. Астана;
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Искаков Серик Саятович – PhD, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Применение метотрексата при внематочной беременности
NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата:

День терапии	Обследования	Доза метотрексата
1	βХГЧ сыворотки крови, трансвагинальиое сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, креатинин, электролиты	50 мг/м2 метотрексата в/м
4	βХГЧ сыворотки крови	-
7	βХГЧ сыворотки крови	-

Тактики: Если - βХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВУ и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.
Если - βХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования - βХГЧ 1раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Схема однократного введения является предпочтительной при низких уровнях ХГЧ, в то время как схема многократного введения может применяться при уровнях ХГЧ 5000 мМЕ/ мл и более.

Схема однократного введения заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата. Схема однократного введения более удобна для пациента и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГЧ не снизился, как минимум на 15% в период между 4-м и 7-м днями лечения, или если во время очередного амбулаторного посещения выявлено снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% .

Схема многократного введения заключается во внутримышечном введении метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в дни 1, 3, 5, 7), чередующиеся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (в дни 2, 4, 6, 8).

Схема двукратного введения представляет собой модификацию схемы однократного введения — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 в 1-й и 4-й дни лечения. При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг /м 2 однократно в 2 приема [5].

Кульдоцентез при внематочной беременности. Развитие внематочной беременности

Хроническая внематочная беременность. Хорионический гонадотропин при внематочной беременности

Иногда может наблюдаться «хроническое течение» внематочной беременности, которое сопровождается формированием гематомы в позадиматочном пространстве. У таких пациенток на фоне периодической интермиттирующей невысокой лихорадки при гинекологическом обследовании будет пальпироваться образование в малом тазу, которое имеет плотную консистенцию, располагается кзади от матки, плотно прилегая к ней.

В этих случаях при кульдоцентезе можно не получить жидкой крови, поскольку в позадиматочном пространстве имеются только сгустки. Очень редко эмбрион и остатки плодного яйца могут подвергаться дегидратации и образовывать так называемый обызвествившийся плод (lithopedion).

Другими редкими областями эктопической имплантации плодного яйца является брюшная полость, яичники, шейка или экстраперитонеальное пространство. На поздних сроках беременность, развивающуюся в брюшной полости, порой довольно сложно клинически дифференцировать от нормальной маточной беременности; для этого матка должна определяться отдельно от элементов плодного яйца.

Наиболее вероятно, механизм образования брюшной беременности состоит в реимплантации плодного яйца в ткань брыжейки кишки или сальника после трубного аборта через устье фимбриального отдела. Такого рода беременности могут бессимптомно прогрессировать практически до родов и впервые обнаруживаться в их первом периоде. Случаи экстраперитонеальной беременности еще более редки и, вероятно, возникают, когда после разрыва маточной трубы плодное яйцо попадает между листками широкой связки и там реимплантируется. При этом разрыв трубы происходит между фимбриальным концом трубы (который не покрыт брюшиной) и той частью, где оба листка широкой связки лежат свободно.
Таким образом плодное яйцо может повторно имплантироваться в области мезосальпинкса или клетчатки параметрия.

Хорионический гонадотропин при внематочной беременности

Для правильной интерпретации данных, получаемых при эхографическом обследовании у пациентки с подозрением на внематочную беременность, абсолютно необходимым является их сопоставление с результатом биохимического теста на беременность. При этом для врача ультразвуковой диагностики важно знать, какой вид теста был использован и его относительную чувствительность.

Они бывают положительными у 99% пациенток с внематочной беременностью. Иммуноферментный анализ (ELISA), обнаруживающий субъединицу ХГ в крови, позволяет проводить количественную оценку и наиболее эффективен для использования в ранние сроки, когда возникает необходимость дифференцировать угрозу прерывания маточной или внематочную беременность. Все коммерчески доступные лабораторные наборы, измеряющие уровень хорионического гонадотропина в крови, основанные на применении иммуноферментного метода, заместили ранее использовавшийся метод радиоиммунного анализа (РИА). Кроме того, были успешно решены все вопросы, связанные с различиями в стандартах, и в настоящее время все наборы реактивов имеют единые стандарты.

Большинство тестов на беременность, исследующие мочу, основаны на выявлении целой молекулы хорионического гонадотропина. Однако они также чувствительны к основным метаболизированным фрагментам молекулы хорионического гонадотропина, которые представлены ее субъединицами, в том числе и в случаях, когда субъединица структурно не совсем «полноценна».

Иногда такая «неполноценная» субъединица хорионического гонадотропина может не выявляться при исследовании крови с помощью иммуноферментного анализа (ELISA), создавая впечатление о «ложноположительности» теста на беременность по анализу мочи. Клинически это может встречаться, когда у пациентки беременность не развивается (как правило, маточная) и находится в стадии регресса.

Трофобласт прекращает продукцию хорионического гонадотропина, который постепенно выводится из крови женщины, и поэтому выявляемый уровень ХГ в этих случаях будет очень низким. Такие больные будут предъявлять жалобы на боли внизу живота и кровяные выделения, в связи с чем потребуется проведение дифференциального диагноза с внематочной беременностью. Обычно в таких случаях при повторном тесте на беременность через 48 часов по анализу мочи результат также становится отрицательным.

Возможность количественной оценки уровня хорионического гонадотропина в крови позволяет клиницистам уточнить срок беременности, если предполагется, что беременность развивается нормально. Полученные значения хорионического гонадотропина затем сравниваются с результатами ультразвуковых измерений структур плодного яйца для более точной оценки характера его развития.

Таким образом, взаимосвязь между этими показателями предоставляет возможность оценивать физиологичность протекания процессов гестации, если возникают какие-либо вопросы при клиническом наблюдении.

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностика внематочной беременности. Трансвагинальная эхография при внематочной беременности

Применение трансвагинальной эхографии заметно повысило возможность диагностики у женщин с подозрением на внематочную беременность. Так, при трансвагинальном сканировании можно обнаруживать плодное яйцо, локализованное в полости матки, в среднем на одну неделю раньше, чем при трансабдоминальном осмотре. Кроме того, объемные образования в области придатков, формирующиеся при эктопической беременности, выявляются при трансвагинальной эхографие более часто.

Дополнительное включение в протокол исследования цветового допплеровского картирования (ЦДК) также способствует повышению чувствительности метода в диагностике этого заболевания. Ткань развивающегося трофобласта формирует внутри трубы структуру в виде «сосудистого кольца», которое может обнаруживаться с помощью ЦДК.

Применение описанных методов обследования в сочетании с лабораторными тестами позволило достигнуть очень высокой точности диагностики (свыше 90%) в отношении установления наличия или исключения диагноза внематочной беременности.

Гиподиагностика этого заболевания влечет за собой значительное увеличение частоты материнской заболеваемости и смертности. Причиной материнской смертности в 4-10% случаев является именно внематочная беременность. Несмотря на то что этот диагноз всегда должен рассматриваться в качестве вероятного у женщин, предъявляющих жалобы на боли внизу живота и задержку менструации, он остается невыявленным после первичного осмотра в 70% случаев.

Быстрая и точная диагностика, проведенная у пациенток с подозрением на эктопическую локализацию плодного яйца, представляет большую важность, поскольку обеспечивает начало надлежащего лечения. Так, при раннем установлении диагноза, когда разрыв маточной трубы еще не состоялся, имеются технические условия для удаления плодного яйца путем сальпинготомии и выполнения органосберегающего объема оперативного вмешательства, что повышает шансы женщины на возможность иметь беременность в дальнейшем.

Поскольку при выявлении внематочной беременности на поздних стадиях ее развития нередко требуется удаление маточной трубы (сальпингэктомия), это влияет на развитие последующего бесплодия. Кроме того, у таких пациенток имеется высокий риск повторного наступления эктопической беременности в будущем (приблизительно у каждой четвертой).

Другим основанием применения трансвагинальной эхографии для точного установления диагноза на возможно более ранних сроках является широкое применение консервативных методов лечения данной патологии. В ходе динамического наблюдения за особенностями васкуляризации хориона плодного яйца, локализованного в трубе, большую роль играет цветовая допплерография, которая позволяет регистрировать характерные признаки изменения кровотока при эффективном лечении.

Выявление образования в области придатков при двуручном гинекологическом исследовании также не является специфичным для внематочной беременности, так как это может отмечаться и при других состояниях, таких как наличие кисты желтого тела, тератомы яичника (дермоидной кисты) или субсерозной миомы матки. По нашим данным, пальпируемое образование в области придатков было обнаружено лишь у трети пациенток и не позволяло прогнозировать наличие разрыва трубы. Тем не менее, несмотря на редкость обнаружения, образование, которое пальпаторно определяется отдельно от яичника и тела матки, будет весьма подозрительно в отношении трубной беременности.

В экстренных случаях кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) остается альтернативным методом диагностики у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза. Тем не менее, по нашим данным, положительный результат этого теста отмечался у 70% пациенток с внематочной беременностью и служил основным фактором, по поводу которого их отправляли в стационар для дальнейшего обследования.

При этом только у 56% из них уже имелся разрыв трубы. Известно, что даже при развивающейся трубной беременности может возникать гемоперитонеум объемом несколько литров, обусловленный подтеканием крови в брюшную полость через устье фимбриального отдела. Отрицательный результат кульдоцентеза почти наверняка позволяет исключить разрыв трубы.

Последние опубликованные исследования свидетельствуют, что эхография является более информативным методом диагностики наличия крови в брюшной полости, чем кульдоцентез. Было сделано заключение, что он уже не играет такой важной роли, как ранее, за исключением очень редких случаев, когда не представляется возможным выполнить трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Клиническое течение внематочной беременности зависит от места имплантации плодного яйца, наиболее часто это происходит в ампуллярном отделе трубы. Независимо от места имплантации, трубная беременность может приводить к разрыву трубы. При полном или частичном трубном аборте плодное яйцо изгоняется из трубы в брюшную полость. Если имеется окклюзия фимбриального отдела, происходит образование гематосальпинкса. В случаях когда имплантация происходит в наиболее узком истмиче-ском отделе трубы, ее разрыв наступает на наиболее ранних сроках гестации.

Беременность в интерстициальной части трубы встречается достаточно редко (3-4% из всех случаев эктопической беременности), но может иметь наиболее серьезные последствия. Так как имплантация проиходит непосредственно в мышечном слое угла матки вблизи ее основных сосудов, беременность может продолжать прогрессировать 3-4 мес, пока не наступит ее прерывание, в момент которого развивается массивное кровотечение из маточных артерий и вен.

Внематочная (эктопическая) беременность

Название протокола: "Внематочная (эктопическая) беременность"
Код протокола:

Код (ы) по МКБ-10:
О00 Внематочная (эктопическая) беременность
О 00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
О 00.1 Трубная беременность
О 00.2 Яичниковая беременность
О 00.8 Другие формы внематочной беременности
О 00.9 Внематочная беременность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХГ – хорионический гонадотропин
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы

Дата разработки протокола: апрель, 2013 год

Категория пациентов: женщины фертильного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, врачи ВОП, фельдшера, акушерки

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено

Клиническая классификация

В зависимости от места имплантации плодного яйца:
1)трубная беременность (98 - 99%):
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.
2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%):
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%);
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%).

В зависимости от клиники:
1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;
2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:
- Трубный аборт.
- Разрыв маточной трубы;

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
- жалобы и анамнез
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное исследование;
- ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче (при нормальнопротекающей беременности уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов).При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результаты УЗИ. Содержание ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного яйца в полости матки на основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует об эктопической беременности.
- УЗ - диагностика;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови.
- кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);
- диагностическая лапароскопия или лапаротомия

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:
- задержка месячных;
- нагрубание молочных желез;
- тошнота;
- извращение вкуса;
- периодические схваткообразные боли внизу живота;
- кровянистые выделения из половых путей;
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:
- острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации);
- появление холодного пота;
- головокружение;
- кратковременная потеря сознания;
- кровянистые выделения из половых путей;
- клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных
признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.
- схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота;
- скудные темно- кровянистые выделения из половых путей;
- слабость;
- головокружение.

Физикальные данные

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная беременность:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, несоответствует предполагаемому сроку беременности).
В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образованиетестоватой консистенции, болезненное при исследовании.
При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (нереже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в областипридатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируетсяопухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Заднийсвод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Инструментальные исследования:

- УЗИ-диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематочной беременности):Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- Диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Показания для консультации специалистов: для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности; консультация хирурга - для исключения хирургической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10 3 ) , СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.

Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С-реактивный белок (более 3 мг/л).

- Острый аппендицит
- Внутриматочная беременность
- Неполный или начавшийся выкидыш
- ВЗОМТ

Внематочная беременность	Неполный маточный аборт	Острое воспаление придатков матки	Острый аппендицит
Чаще наблюдается на 3-5 неделе беременности.	Чаще наблюдается 6-10 неделе беременности	Обычно не бывает задержки менструации	Обычно не бывает задержки менструации
Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, могут сопровождаться обморочным состоянием, головокружением	Боли нарастают постепенно и носят схваткообразный характер повторяются через определенный промежуток времени, локализуются над лоном	Боли развиваются постоянный характер. Обмороков нет	Усиливающиеся боли в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно повышена	Температура тела повышена
Френикус-симптом наблюдается	Френикус-симптом Отсутствует	Френикус-симптом отсутствует	Френикус-симптом отсутствует
Наблюдается напряжение мышц переднее стенки живота. Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности	Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует	Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон	Выраженное напряжение прямых мышц живота (справа)
Имеются явления раздражения брюшины	Явления раздражения брюшины отсутствуют	Явления раздражения брюшины отсутствуют
Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно	Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно
Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно	Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно
Размер матки не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт	Размер матки чаще соответствует сроку беременности, цервикальный канал приоткрыт	Матка нормальных размеров	Матка нормальных размеров
Увеличение маточной трубы тестоватой консистенции	Придатки матки не увеличены	Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки	Придатки матки не увеличены
Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета	Обычно наблюдается обильное кровотечение. Кровь ярко красного цвета со сгустками	Кровянистые выделения обычно отсутствует	Кровянистые выделения отсутствуют
При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости	Свободная кровь в брюшной полости отсутствует	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости
Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные.
В крови отмечается умеренный	Анализ крови в пределах нормы	В крови отмечается выраженный	В крови отмечается выраженный
Лейкоцитоз, слегла увеличенный СОЭ, снижение гемоглобин	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме. Показатели в динамике возрастают
Противовоспалительное лечение неэффективно	Противовоспалительное лечение эффективно
Признаки общей интоксикации отсутствуют	Признаки общей интоксикации отсутствуют	Имеются явления общей интоксикации	Имеются явления общей интоксикации
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга положительный
При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщение трубы выраженного цвета	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщенные трубы с признаками воспаления	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки

А также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
- Киста яичника (разрыв или перекрут);
- Апоплексия яичника;
- Дисфункциональные маточные кровотечения.

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.
2. Удаление эктопической беременности.

Тактика лечения:
- Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.
- Лечение хирургическое.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. "Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов" с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство показано при:
- Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
- Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
- Лапароскопическая сальпинготомия;
- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

Профилактические мероприятия:
- Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
- Профилактика абортов;
- Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:
- использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
- рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
- Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
- Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

Читайте также: