Диагностика медуллобластомы по КТ, МРТ
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 06.11.2024
Медуллобластомы наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли головного мозга у детей. Чаще они представляют собой объемное образование расположенное по срединной линии в области дна 4го желудочка и проявляются с объемным воздействием и гидроцефалией. Лечение заключается в резекции и химиотерапии, а прогноз находится в строгой зависимости от успешности хирургического вмешательства, наличия метастазирования СМЖ на момент установки диагноза и экспрессией c-erbB-2 (HER2/neu) онкогена. Хотя медуллобластома классически считалась единичной нозологической единицей, появляются публикации указывающие на наличие молекулярных подгрупп с специфическими клиническими, гистологическими особенностями и особенностями визуализации [8]. Обновление классификации ВОЗ от 2016 года выделяет следующие группы: WNT, SHH, Group 3 and Group 4 8.
Эпидемиология
Медуллобластомы встречаются в 12-25 % опухолей ЦНС в педиатрической практике , и составляют до 30-40% опухолей задней черепной ямки у детей [1,7]. Они встречаются у взрослых но составляют только 0.4-1.0% опухолей головного мозга [1]. Поскольку медуллобластомы чаще встречаются у детей чем у взрослых, только 14-30% медуллобластом приходится на взрослую возрастную группу. 77% опухолей встречается в возрасте младше 19 лет. Возрастная медиана приходится на 9 лет. У взрослых они обычно встречаются на 3й и 4й декадах. Важно отметить что распространенность по возрасту и полу зависит от генотипа опухоли 7:
- WNT
- у детей и взрослых (не встречается в младенчестве)
- М:Ж 1:1
- в младенческой группе и у взрослых (редко у детей)
- М:Ж 1:1
- в младенческой группе и у детей (редко у взрослых)
- М>Ж
- ◦ обычно в детском возрасте children (редко в младенчестве)
- ◦ М:Ж 2:1
Клиническая картина
Рост подобных опухолей быстрый за счет высокой клеточности, а появление клинических признаков относительно раннее. Клинические проявления развиваются в течении нескольких недель и в основном являются результатом обструктивной гидроцефалии [7]. Примерно в 40% случаев на момент установки диагноза имеется метастатическое распространение опухоли через СМЖ [7]. Обычно метастазы выявляются в месте операции, в желудочках, интратекально в позвоночном канале, особенно вдоль заднего края спинного мозга, в 5% случаев встречается системное метастазирование с частым поражением костей [12].
Диагностика
Компьютерная томография
При КТ медуллобластомы визуализируется в виде объемного образования исходящего из червя, занимающее 4й желудочек / базальные цистерны и вызывающее обструктивную гидроцефалию. Они как правило гиперденсивны (90%), часто встречается кистозная трансформация / некроз (40-50%), особенно у пожилых пациентов. Кальцинаты встречаются в 10-20% случаев 7. Контрастное усиление выраженное и присутствует в 90% случаев 7.
Магнитно-резонансная томография
- T1
- гипоинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу
- в 90% контрастное усиление, часто гетерогенное
- изо- и гипоинтенсивный сигнал по отношению к серому веществу
- гетерогенный сигнал за счет кальцинатов, некроза и кистовидной перестройки
- часто встречается перифокальный отек [10]
- ограничение диффузии (низкие значения ИДК)
- повышение пика холина
- снижение пика N-ацетиласпартата
- возможен пик таурина [5]
МРТ позволяет визуализировать 4й желудочек и субарахноидальные пространства с большей степенью детализации, чем КТ. Хотя медуллобластомы распространяются в 4й желудочек, в отличии от эпендимом они обычно не распространяются на базальные цистерны [7]. Поскольку часто встречается метастазирование через СМЖ рекомендуется проводить исследование с контрастным усилением для выявления лептоменингеального распространения.
Предположение молекулярного подтипа по результатам визуализации
Расположение - это ключ к данному подходу.
- ножки мозжечка
- более вероятно WNT подгруппа, соответственно с более благоприятным прогнозом
- более вероятно SHH подгруппа, соответственно с промежуточным прогнозом
- у младенцев в виде образования без четких границ с выраженным контрастным усилением более вероятна group 3 (или SHH), что соответствует наихудшему прогнозу
- у детей с четкими границами, умеренным или отсутсвующим контрастным усилением более вероятно group 4, что соответсвует несколько лучшему прогнозу
- у взрослых более вероятно SHH (или group 4)
Дифференциальный диагноз
- :
- обычно возникает в области дна 4го желудочка
- характерно распространение в отверстие Лушка
- Медулломиобластома, содержащая в составе мышечные волокна
- Меланотическая медуллобластома, которая состоит из нейроэпителиальных клеток, имеющих в составе меланин
- Липоматозная медуллобластома, в которой есть жировые клетки (самый доброкачественный вариант опухоли).
- Метастатическое поражение (в особенности рак легкого и молочных желез, а также меланома, опухоли щитовидной железы, почечно-клеточный рак).
- Гемангиобластома — наиболее часто встречаемая первичная опухоль головного мозга
- Медуллобластома и астроцитома встречается в 1% случаев у взрослых в области задней черепной ямки.
- Астроцитомы
- Пилоцитарная астроцитома — наиболее часто встречаемая
- Глиома ствола головного мозга
Медуллобластома
Медуллобластома – высокозлокачественная (IV тип по классификации ВОЗ) опухоль, которая чаще всего (75%) растет из червя мозжечка. Она является второй по частоте (после астроцитомы) опухолью у детей и наиболее частой опухолью задней черепной ямки в детской популяции.
КТ
При КТ медуллобластомы обычно выглядят как солидные гиперденсивные опухоли. Кистозные изменения и некроз встречаются в 50% случаев, кальцинаты – в 20%, кровоизлияния наблюдаются редко. КТ без контрастного вещества является наиболее надежным методом для дифференциации с астроцитомами мозжечка.
Астроцитома обычно бывает изо- и гиподенсивная, в то время как медуллобластома гиперденсивна, что отражает плотную клеточную структуру опухоли.
МРТ
При МРТ медуллобластомы обычно гипоинтенсивны по сравнению с серым веществом на изображениях в режиме T1 и чрезвычайно разнообразны на изображениях в режиме T2. Почти всегда присутствует перитуморальный отек. Накопление контрастного вещества интенсивное и гетерогенное. Медуллобластомы метастазируют ликворным путем и обычно выявляются, как накапливающие контраст в месте операции, в желудочках, интратекально в позвоночном канале, особенно вдоль заднего края спинного мозга. Системные метастазы встречаются в 5% случаев, часто поражая кости.
Пилоцитарная астроцитома
Пилоцитарная астроцитома – медленно растущая, хорошо отграниченная наиболее часто встречающаяся опухоль головного мозга у детей. Большинство пилоцитарных астроцитом (60%) локализуется субтенториально, однако опухоль может поражать любой участок мозга, особенно зрительные нервы (глиома зрительного нерва) и хиазму/гипоталамус.
Клинические симптомы отражают локализацию опухоли. Пилоцитарные астроцитомы классифицируются по системе ВОЗ как опухоли I степени злокачественности, с медленным ростом и чрезвычайно редким рецидивированием и диссеминацией.
Радиологические находки
Классический радиологический внешний вид пилоцитарной астроцитомы мозжечка – это хорошо отграниченная, в основном кистозная опухоль с интенсивно накапливающим контрастное вещество узлом, сходная с гемангиобластомой.
Соответственно, эта опухоль гиподенсивна при КТ, выглядит как хорошо отграниченное объемное образование в черве или гемисфере мозжечка с солидным участком, который является изо- и гиподенсивным по сравнению с тканью головного мозга.
При МРТ эти опухоли изогипоинтенсивны в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивны при длинном TR. Кистозная часть нередко содержит белковую жидкость, и поэтому может отличаться по сигналу от ликвора. Окружающий отек встречается редко. Солидный компонент обычно накапливает контраст в различной степени.
Эпендимома
Эпендимомы составляют примерно 6–12% всех интракраниальных опухолей и встречаются в основном у детей и подростков (средний возраст около 6 лет). Существует второй возрастной пик – в 30–40 лет.
Эпендимомы возникают из эпендимальной выстилки желудочков и центрального канала спинного мозга. Они являются медленно растущими, солидными, хорошо отграниченными опухолями, которые скорее смещают, чем инфильтрируют окружающую паренхиму головного мозга и классифицируются по системе ВОЗ как опухоли II степени злокачественности.
Частыми признаками являются наличие кровоизлияния и кальцификации. Кистозные изменения чаще встречаются при супратенториальных эпендимомах.
Эпендимомы обычно изоденсивны по сравнению с мозгом при КТ без контраста. Большие участки кальцификации (50%), кисты (15%), кровоизлияния (10%) являются частыми признаками и обусловливают гетерогенный внешний вид опухоли.
При МРТ эпендимомы выглядят хорошо отграниченными новообразованями, несколько гипоинтенсивными в сравнении с серым веществом на изображениях при коротком TR и гиперинтенсивными при длинном TR. Кистозные участки (более гиперинтенсивные) и кальцификаты (гипоинтенсивные) создают гетерогенный вид на изображениях при длинном TR. Присутствует умеренное накопление контраста в солидном узле. Распространение через отверстия из четвертого желудочка в мостомозжечковый угол или в большую затылочную цистерну является характерным признаком этих опухолей и может помочь при дифференцировании с другими опухолями ЗЧЯ детского возраста.
Глиома ствола головного мозга
Глиомы ствола головного мозга представляют исключительно гетерогенную группу опухолей головного мозга и составляют примерно 15% всех детских новообразований ЦНС.
Клиническая симптоматика зависит от вовлечения в опухоль ядер черепных нервов и проводящих путей ствола.
Глиомы ствола возникают в мосту (наиболее часто), среднем или продолговатом мозге и могут быть диффузными, фокальными и смешанными. Большинство глиом ствола (60%) считаются опухолями низкой степени злокачественности, хотя часто встречается гистологическая гетерогенность даже внутри одной опухоли.
При КТ в типичных случаях глиома ствола выглядит как фокальная, гипо- и изоденсивной плотности, с расширением моста, с чрезвычайно варьирующим усилением, которое со временем может изменяться. Степень усиления достоверно не коррелирует со злокачественностью опухоли или с уровнем выживаемости. Однако наличие гиподенсивных зон и вовлечение всего ствола мозга коррелирует с неблагоприятным исходом.
При МРТ выявляется типичное удлинение T1 и T2. Изображения при длинном TR позволяют лучше оценить истинную распространенность опухоли в силу гиперинтенсивного контраста с нормальным белым веществом. Гидроцефалия – редкий признак глиом ствола вследствие их медленного роста. Кровоизлияния или кисты встречаются в 25% случаев, чаще при фокальном, а не диффузном росте. Примерно одна треть изображений этих опухолей усиливается после введения контрастного вещества. Накопление последнего не является надежным прогностическим признаком.
Читайте также:
Текущая версия (на октябрь 2017 года) является адаптированным переводом публикации Gaillard et al. Medulloblastoma [11].
Диагностика медуллобластомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Медуллобластома (МБ)
2. Синонимы:
• ПНЭО-МБ
3. Определения:
• Злокачественная эмбриональная опухоль с высокой целлюлярностью и инвазивным типом роста:
о Включает несколько патологических форм
о 4 различных молекулярных группы:
- Каждая группа происходит из различных клеток-предшественников
- У каждой есть уникальные молекулярные и клинические признаки
- Каждая группа требует различного подхода в лечении
- Группа сохраняется при рецидиве/повторном заболевании
о Группы МБ:
- Группа WNT (бескрылая)
- Группа SHH (ежСоник)
- 3 группа
- 4 группаб) Визуализация:
1. Общие характеристики медуллобластомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Наиболее часто: плотное округлое объемное образование IV желудочка
• Локализация:
о Различные группы МБ развиваются из различных областей мозжечка, связаны со специфическими для каждой группы генетическими нарушениями и клетками-предшественниками:
- Средняя линия (IV желудочек):
Преимущественно (но не исключительно) 3 и 4 группы
- Ножка мозжечка/цистерна мостомозжечкового угла:
Наиболее часто группа WNT
- Полушарие мозжечка (латерально):
Группа SHH (чуть более 50%, в остальных случаях преимущественная локализация - по средней линии)2. КТ при медуллобластоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Солидное объемное образование IV желудочка:
- В 90% опухоль гиперденсная
- Са++ (до 20%), редко кровоизлияние
- Мелкий кистозный/некротический компонент в структуре опухоли: 40-50%
о Часто гидроцефалия (95%)
• КТ с контрастированием:
о > 90% накапливают контраст:
- Относительно гомогенный характер
- Встречается фрагментарный характер контрастирования (возможно медленное заполнение)![Медуллобластома на МРТ]()
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациентки 11 лет с потерей слуха, парезом лицевых мышц и потерей равновесия в области правого мостомозжечкового угла определяется гиперинтенсивное объемное образование, преимущественно локализующееся в пределах плеча моста.
(б) МРТ, ДВИ: у этой же пациентки определяется однородная зона выраженного ограничения диффузии в области объемного образования.3. МРТ при медуллобластоме:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (СВ) сигнал
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала близка к СВ, либо слабо гиперинтенсивна по отношению к СВ
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
о Опухоль хорошо дифференцируется от ликвора в IV желудочке
• ДВИ:
о Ограничение диффузии, низкие значения ИКД
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о > 90% накапливают контраст (при 4 группе накопление контраста минимально/отсутствует)
о Часто гетерогенный характер
о Контрастирование наиболее значимо для определения диссеминации через СМЖ:
- Линейное контрастирование по поверхности мозга по типу «сахарной глазури»
- Для десмопластической медуллобластомы и медуллобластомы с распространенной узловатостью (МБРУ) характерно наличие распространенных узловых компонентов по типу «гроздей винограда»
- Может наблюдаться дуральный «хвост» и признаки, напоминающие менингиому (полушария мозжечка)
о МРТ позвоночника с контрастированием (всей центральной нервной системы):
- До 1/3 случаев при обследовании наблюдается субарахноидальное метастатическое поражение
- Проводите предоперационную диагностическую визуализацию во избежание ошибочного диагноза: кровь в позвоночном канале может имитировать признаки или маскировать метастатическое поражение
• МР-спектроскопия: о ↓ ↓ пика NAA
о ↑ ↑ пика холина о Обычно присутствует лактат
о Увеличение при Тау (котороткое ТЕ)
о Соотношения Cr/Cho < 0,75 и ml/NAA < 2,1 характерны для МБ (схожи со значениями при эпендимоме)4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением![Медуллобластома на МРТ]()
(а) МРТ, постконтрастное TIBIA, SPGR, аксиальный срез: определяется минимальное контрастирование объемного образования. Предоперационный диагноз медуллобластома был подтвержден в ходе операции. Молекулярный анализ показал принадлежность опухоли к подтипу WNT .
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 27 лет с жалобами на головные боли в латеральной области правого полушария мозжечка определяется гиперинтенсивное объемное образование. Наблюдается умеренный отек структур, прилежащих к образованию. Патологический очаг компримирует и смещает IV желудочек.в) Дифференциальная диагностика медуллобластомы:
1. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО):
• Ведущий дифференциальный диагноз (невозможно отличить по данным диагностической визуализации)2. Пилоцитарная астроцитома:
• Полушарие мозжечка > IV желудочек
• Кистозное образование с контрастируемым узловым компонентом3. Эпендимома:
• Выпячивание через отверстия IV желудочка/большое затылочное отверстие
• Гетерогенная структура (более часто встречаются Са++, геморрагический компонент)
• Более высокие значения ИКД (менее целлюлярная опухоль)4. Папиллома сосудистого сплетения:
• Менее часто локализуется в IV желудочке, встречается преимущественно у взрослыхг) Патология:
1. Общие особености медуллобластомы:
• Этиология:
о Группы WNT, SHH:
- Сигнальная функция WNT, SHH регулирует самообновление и дифференцировку невральной стволовой клетки
о 3 группа:
- Гранулярные клетки-предшественники нейронов мозжечка на 10-15 неделях гестации:
Аномалии дифференцировки нейронов
Напоминают клетки-предшественники палочек на 15 неделе гестации
о 4 группа:
- Глутаматергические гранулярные клетки-предшественники нейронов (ГПН) мозжечка на 20-30 неделе гестации:
Дерегуляции апоптоза при обрыве синаптической связи
Дерегуляция клеточного цикла, дофаминовых и семафориновых сигнальных путей
• Генетика:
О Группа WNT:
- DKK1, DKK2, DKK3; WNT16, и т.д.
о Группа SHH:
- РТСН1, РТСН2, и SUFU (младенцы)
- Амплификация ТР53, GLI2, и MYCN (дети)
- SMO (взрослые)
о 3 группа:
- Ген кпеток-предшественников палочек NRL
- CRX (обычно регрессирует до эпифиза на 1 5 неделе гестации) и повышенная экспрессия SAG
о 4 группа:
- Маркеры поздних гранулярных нейронов, экспрессия рилинового пути
- Избыточная экспрессия SNCAIP наблюдается только при опухолях 4 группы:
Стимулируется пролиферация ГПН с защитой от апоптоза
• Ассоциированные аномалии:
о Некоторые семейные опухолевые синдромы (например, синдром Горлина)2. Стадирование и классификация медуллобластомы:
• IV степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV); высокий риск при МБ группы WNT3. Микроскопия:
• Гистологические подтипы:
о Классический
о Десмопластический о МБРУ
о Крупноклеточный/анапластический (КК/А)
• Диагностика МБ основана на определении молекулярного подтипа + гистологическом, иммуногистохимическом исследованиях:
о Группа WNT: классический (90%) о Группа SHH: представлены все 4 гистологических подтипа:
- Большинство десмопластических МБ принадлежат к группе SHH
- Группы
о 3 группа: в большинстве случаев классический или КК/А (редко десмопластический):
- Дальнейшее разделение на группы основано на амплификации гена MYC в 8 хромосоме
о 4 группа: все типы кроме десмопластического:
- Характеризуется рецидивами при метастатическом поражении![Медуллобластома на МРТ]()
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у этой же пациентки определяется умеренно интенсивное гомогенное накопление контраста образования. Метастазирования через СМЖ не наблюдается.
(б) МРТ, ДВИ: у этой же пациентки определяется ограничение диффузии в пределах образования; на ИКД карте (не представлена) отмечался гипоинтенсивный сигнал. В ходе операции и последующего молекулярного исследования была подтверждена десмопластическая МБ, подтип SHH.д) Клиническая картина:
1. Проявления медуллобластомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Атаксия, признаки повышения внутричерепного давления
о Макроцефалия у младенцев с открытыми швами
• Клинический профиль:
о Относительно короткий срок проявления симптомов (в среднем 2 месяца)
о Симптомы обусловлены локальным масс-эффектом и/или ↑ ВЧД:
- Тошнота и рвота, атаксия
- Параличи черепных нервов (встречаются реже, чем при астроцитомах ствола мозга)
о Обследование у гастроэнтеролога по поводу тошноты, рвоты может предшествовать диагностической нейровизуализации2. Демография:
• Возраст:
о 75% < 10 лет
о В большинстве случаев диагностируется в возрасте пяти лет
• Пол:
о М:Ж=2-4:1
• Эпидемиология:
о Наиболее частая злокачественная опухоль мозга в педиатрической практике:
- Составляет 15-20% от всех опухолей мозга в педиатрической практике
- Составляет 30-40% от опухолей задней черепной ямки у детей
- Основная причина детской смертности, связанной с раковыми заболеваниями
о У взрослых встречается редко3. Течение и прогноз:
• Зависит от группы и мутаций:
о Наиболее благоприятный прогноз при группе WNT (единственная МБ с низким риском)
о Наименее благоприятный прогноз при 3 группе:
- Более высокая степень риска при амплификации МУС или iso 17q или М(+)
о Промежуточный прогноз при SHH:
- Низкая степень риска при МО, отсутствии амплификации GU2 и потери участков локуса 14q
о Промежуточный прогноз при 4 группе:
- Высокая степень риска при М(+), низкая степень риска при потере участков 11 хромосомы или увеличении количества повторов участков 17 хромосомы
• Степень риска также зависит от гистологической картины:
о Чаще десмопластическая > классическая > КК/А4. Лечение:
• Хирургическое иссечение, адъювантная химиотерапия
• Краниоспинальная иррадиация при анамнезе заболевания > 3 лет
• Низкая степень риска МБ (WNT) может являться основанием для снижения интенсивности терапевтического воздействияе) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте АТ/РО у пациентов в возрасте < 3 лет
• Ключевыми факторами для определения прогноза являются предоперационная оценка всей центральной нервной системы и послеоперационная оценка состояния больного2. Советы по интерпретации изображений:
• Опухоль IV желудочка, произрастающая из крыши = ПНЭО-МБ
• Опухоль IV желудочка, произрастающая из дна = эпендимома
• Если при опухоли задней черепной ямки у ребенка предполагается МБ, включите в дифференциальный диагноз АТ/РОМедуллобластома (разновидность опухолей головного мозга)
Медуллобластомы- это опухоли мозжечка, которые составляют 30-40% всех опухолей задней черепной ямки у детей. Медуллобластома считается одной из наиболее злокачественных опухолей головного мозга у детей. Новые методы лечения и диагностики больных значительно улучшили прогноз, однако и до настоящего времени не выработано оптимального алгоритма лечения этого заболевания.
В возрасте до 15 лет встречают до 65-85% медуллобластом. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-7 лет. Мальчики заболевают чаще девочек и их соотношение колеблется от1,7:1 до 2,5:1.
Этиология
Медуллобластомы относят к группе эмбриональных нейроэпителиальных опухолей. Считается, что медуллобластомы развиваются из клеток наружного зернистого слоя мозжечкаи заднего мозжечкового паруса. Выделяют 2 типа медуллобластом: медуллобластомы "классического" типа и дисмопластические медуллобластом.
Медуллобластомы диссеменируют по ликворной системе, давая метастатические узлы в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, в стенках желудочков, в области хиазмы, в базальных отделах головного Мозга. Крайне редко метастазы располгаются экстракраниально - в костный мозг, легкие, печень.
Клиническая картина
Для медуллобсластом характерна та же симптоматика, что и для других опухолей данной локализации.
Все признаки растущей опухоли мозжечка можно разделить на три группы:
общемозговые (развиваются из-за повышения внутричерепного давления);
отдаленные (возникают на расстоянии, то есть не непосредственно рядом с опухолью)
очаговые (собственно мозжечковые).
Почти во всех случаях эти три группы симптомов возникают одновременно друг с другом, просто выраженность тех или иных признаков варьируется. Во многом это определяется направлением роста опухоли и сдавлением отдельных рядом расположенных структур.
Особое расположение мозжечка в полости черепа обуславливает некоторые особенности клинического течения его опухолей. Возможна клиническая ситуация, когда первыми признаками опухоли становятся общемозговые и даже отдаленные симптомы. Это связано с тем, что мозжечок располагается над IV желудочком и стволом головного мозга. Поэтому иногда первыми симптомами новообразования мозжечка становятся признаки поражения ствола мозга и нарушения оттока ликвора из IV желудочка, а не самого мозжечка. А поражение ткани мозжечка компенсируется какое-то время, а значит, не проявляет себя ничем.
Мозжечок состоит из нескольких частей: центральной – червя и расположенных по бокам от него гемисфер (левого и правого). В зависимости от того, какую часть мозжечка сдавливает опухоль, возникают различные симптомы.
Если поражается червь, то появляются следующие симптомы: нарушение стояния и ходьбы. Человек покачивается при ходьбе и даже в положении стоя, спотыкается на ровном месте и падает. Походка напоминает передвижение пьяного, на поворотах «заносит» в сторону. Чтобы устоять на месте, ему необходимо широко расставить ноги, балансировать с помощью рук. По мере роста опухоли неустойчивость проявляется даже в положении сидя.
Если опухоль растет в зоне одного из полушарий мозжечка, то нарушаются плавность, точность и соразмерность движений на стороне опухоли (то есть слева или справа). Человек промахивается при попытке взять какой-то предмет, у него не получается выполнить действия, связанные с быстрым сокращением мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей). На стороне поражения снижается мышечный тонус. Меняется почерк: буквы становятся крупными и неровными, как бы зигзагообразными. Возможны нарушения речи: она становится скандирущей, разделенной на слоги. Появляется дрожание в конечностях на стороне опухоли, которое усиливается к концу выполняемого движения.
Поскольку опухоль растет, то постепенно симптомы поражения червя и полушарий перемешиваются, процесс становится двусторонним.
Помимо вышеизложенных признаков, у больного может выявляться нистагм.
Близость опухоли мозжечка к IV желудочку становится причиной нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Развивается внутренняя гидроцефалия с головными болями, приступами рвоты и тошноты. Перекрытие отверстий IV желудочка может сопровождаться синдромом Брунса. Это может возникать при резкой смене положения головы (особенно при наклоне вперед), в связи с чем опухоль смещается и перекрывает отверстия для циркуляции ликвора. Синдром проявляется резкой головной болью, неукротимой рвотой, выраженным головокружением, временной потерей зрения, помрачением сознания. Одновременно появляются нарушения деятельности сердца и органов дыхания, представляющие опасность для жизни.
Отличительной особенностью медуллобластом от других опухолей данной локализации является только короткий анамнез заболевания - чаще всего от 3 меясцев до полугода, реже - дольше( при современных методах диагностики). Как правило, заболевание манифестирует головной болью, тошнотой, появлением мозжечковой и стволовой симптоматики, застойными дисками зрительных нервов, что обусловлено развитием окклюзионной гидроцефалии и непосредственным местным воздействием опухоли. Гидроцефалия различной степени выраженности диагностируют в большинстве случаев ( до 85%).
Диагностика
Основными методами диагностики на сегодняшний день являются КТ и МРТ. Как праивло, опухоль располагается по средней линии(85%), реже - в гемисферах мозжечка (15%). Чаще всего это отграниченные, хорошо накапливающие контрасное вещество образования, растущие в просвет либо полностью заполняющие IV желудочек. Гетерогогенность контрастного усиления обусловлена обычно обусловлена участками некроза в опухоли. Наиболее чувствительный меторд визуализации - МРТ с контрастным усилением. На сагиаттальных срезах можно точнее установить отношение опухоли к верхнему червю, покрышке среднего мозга, вене Галена, цервикомедуллярному переходу. Однако, даже МРТ не всегда позвоялет ответить на вопрос, прорастает ли опухоль дно ромбовидной ямки.
На КТ медуллобластомы обычно гипер- или изоплотные, на МРТ в Т1- взвешенном изображении имеют сниженный сигнал, что позволяет отличить их от других опухолей.
Стадии опухоли и метастазирование
Среди многих факторов, которые влияют на прогноз болезни, чрезвычайно важным является степень распространенности опухоли. Здесь учитывают два основных параметра: размер и инфильтративность первичной опухоли (Т-стадия) и степень ее диссминации или метастазирования ( М-стадия).
Т-стадия
Т1 - опухоль менее 3 см в диаметре: в крыше IV желудочка, черве, или гемисфере мозжечка.
Т2 - опухоль более 3 см в диаметре, поражает одну близлежащую структуру или частично заполняет IV желудочек.
Т3а - поражает две прилежащие структуры или заполняет IV желудочек с распространением в водопровод мозга или в отверстия Мажанди и/или Люшка.
Т3b - опухоль прорастает дно IV желудочка и заполняет полость IV желудочка.
Т4 - опухоль распространяется далее через водопровод мозга и поражает средний мозг и III желудочек.
М-стадия
М0 - признаков субарахноидальных или гематогенных метастазов нет.
М1 - клетки опухоли в ликворе.
М2 - узел в мозжечке или субарахноидальном пространстве, или в III, или в боковых желудочках.
М3 - узлы в спинальном арахноидальном пространстве.
М4 - экстракраниальные метастазы.
Т-стадию устанавливают в ходе операции, когда хирург может непосредственно определить границы и распространенность опухоли. В большинстве случаев преобладают Т3-Т4 стадии заболевания. Их доля составляет от 50% до 65%. Медуллобластома имеет тенденцию к метастазированию по ликворным путям и реже - экстракраниально. В-целом, на момент постановки диагноза 20%-30% больных уже имеют метастазы. У маленьких детей этот показатель достигает 50%. При этом около 15% метастазов - супратенториальные, около 12% - спианльные. Приблизительно в 10% случаев выявляются экстракраниальные метастазы - чаще всего в костях (до 80%), реже - в легких, печени, по брюшине.
Стадии М2-М3 определяют на основании МРТ и КТ с контрастным усилением головного и спинного мозга, спинальные метастазы выявляют при помощи миелографии.
Экстракраниальные метестазы выявляют путем УЗИ внутренних органов, сцинтиграфии, исследования пункционного биоптатакостного мозга.
Лечебная стратегия
Лечение больных с медуллобластомами в настоящее время состоит их трех этапов: хирургическое удаление опухоли и восстановление нормальной ликвороциркулиции, лучевая терапия и химиотерапия.
Комплексную терапию начинают с удаления опухоли. При своевременном комплексном лечении 50летняя выживаемость больных с медуллобластомами составляет 70-80%. Прогресс хирургической техники (использование микроскопа, ультразвукового отсоса), анестезиологии и реаниматологии в значительной степени сказался на снижении операционной смертности, а также на повышении радикальности удаления опухоли.
Медуллобластома
Медуллобластома (medulloblastoma) — злокачественная опухоль из медуллобластов, незрелых клеток глии, локализующаяся обычно в черве мозжечка, который находится рядом с четвертым желудочком мозга. Характерны симптомы раковой интоксикации, нарастающей интракраниальной гипертензии и мозжечковой атаксии. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов анализа спинномозговой жидкости, ПЭТ, КТ или МРТ, биопсии. Лечение включает хирургическое удаление опухоли, восстановление нормальной циркуляции спинномозговой жидкости, лучевую и химиотерапию.
Общие сведения
Медуллобластома (гранулобластома, нейроглиома эмбриональная, глиома саркоматозная) — весьма злокачественная патология задней черепной ямки. Опухоль, как правило, находится в черве мозжечка, а у детей старше шести лет может локализоваться в полушариях органа. Медуллобластома обычно быстро метастазирует по ликворным путям, чем отличается от других опухолей мозга.
На долю медуллобластомы приходится 7-8% от общего числа известных в неврологии объемных образований, среди опухолей мозга в педиатрии — 30%. Медуллобластома стоит на втором месте по частоте среди опухолей мозга у детей. Распространенность данного вида новообразований – 1,5-2 случая на сто тысяч. Чаще развивается у мальчиков, по сравнению с девочками (соотношение 65/35).
Типичный возраст, когда обнаруживают медуллобластому, пять-десять лет. Но это не только «детская» патология, ее выявляют в любом возрасте. Дети составляют ¾ от общего числа больных медуллобластомой. У взрослых эта опухоль встречается обычно в возрасте от 21 до 40 лет.
Причины медуллобластомы
Обычно случаи медуллобластомы — спорадические. Однако есть наследственные болезни, ассоциированные с высоким риском развития данной опухоли. К ним относятся: синдром Рубинштейна-Тейби, синдром Горлина, синдром Тюрко и синдром голубых невусов.
Почему развивается медуллобластома, на сегодняшний день остается неясным. Известны лишь факторы риска данной патологии, к ним относятся: возраст до 10 лет, действие ионизирующего излучения, влияние канцерогенов пищи, лаков, красок, бытовой химии; вирусные инфекции (цитомегаловирус, ВПЧ, инфекционный мононуклеоз, герпетические инфекции), повреждающие геном клеток; отягощенная наследственность. Медуллобластома — это примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET). Обычно она расположена субтенториально, то есть под наметом мозжечка, быстро прорастает в его червь и заполняет весь четвертый желудочек мозга. Это ведет к блокированию ликворооттока, так как увеличивающаяся в размерах опухоль перекрывает пути циркуляции спинномозговой жидкости. Внутричерепное давление у пациента резко повышается, что проявляется синдромом выраженной интракраниальной гипертензии. Поражение бульбарных отделов возникает на поздних стадиях болезни за счет прорастания опухоли в ствол мозга.
Гистологическая картина медуллобластомы представляет собой сосредоточение небольших, округлых, малодифференцированных, пролиферирующих эмбриональных клеток с очень тонкой цитоплазмой и гиперхромным ядром.
Классификация медуллобластом
Эта злокачественная опухоль в 80% случаев возникает в черве мозжечка, а в 20% — в его двух полушариях. По гистологическому строению различают следующие виды новообразования:
Помогает определить клинический прогноз для каждого больного медуллобластомой классификация, предложенная Чангом в 1969 году. Она основана на принципах TNM и учитывает размер новообразования, метастазирование и степень инфильтрации.
Симптомы медуллобластомы
Клинические проявления медуллобластомы могут быть разными. Они зависят от локализации новообразования, от выраженности общемозгового синдрома, который напрямую связан с повышением внутричерепного давления, и от расположения метастазов.
Так как медуллобластома чаще всего располагается в мозжечке, у больного развивается мозжечковая атаксия. Формируется «мозжечковая походка»: пациент ходит, расставив нижние конечности и балансируя верхними, чтобы не потерять равновесие и не упасть; его «кидает» из стороны в сторону. Вследствие нарушения координации движений, больной часто падает, особенно при поворотах. Если опухоль прорастает в ствол мозга, состояние сразу ухудшается, так как присоединяются расстройства дыхания и гемодинамики. В неврологическом статусе выявляется: угнетение глоточного рефлекса, парезы взора, спонтанный нистагм, нарушение конвергенции. Если вовлекается спинной мозг, появляются параличи конечностей, нарушения чувствительности.
Для общемозговых проявлений медуллобластомы характерны изменения сознания в виде психомоторного возбуждения, повышенной раздражительности, нарушения ориентации в месте, времени, собственной личности. Нередко у больного отмечаются судорожные приступы. Пациент предъявляет жалобы на утреннюю головную боль, постоянную тошноту, многократную рвоту, которые являются составляющими синдрома интракраниальной гипертензии. Своевременное диагностирование медуллобластомы у детей раннего возраста затрудняют особенности строения их черепа. Синдром внутричерепной гипертензии может долгое время не проявляться, так как размеры черепной коробки у детей увеличены, мозг пластичен, а сосуды очень эластичные. Нередко диагноз ставится поздно, когда медуллобластома занимает червь, гемисферу мозжечка и четвертый желудочек мозга; прорастает в бульбарные структуры.
Метастазы значительно ухудшают состояние пациента. Клиническая картина зависит от их локализации и размеров. Медуллобластома — опухоль необычная, в отличие от первичных новообразований головного мозга (астроцитомы, глиомы), которые не дают метастазы за пределами центральной нервной системы, эта опухоль способна метастазировать в печень, легкие и кости (примерно в 5% случаев).
Наиболее частое осложнение медуллобластомы — развитие гидроцефалии (водянки мозга). Это происходит за счет перекрытия оттока ликвора растущей опухолью, либо в области водопровода мозга, либо отверстий Люшка и Мажанди. Для гидроцефалии характерны: круглосуточные упорные головные боли, тошнота, частое запрокидывание головы, смещение глазных яблок вниз, нистагм и косоглазие; у детей - увеличенный в объеме череп.
Диагностика медуллобластом
С диагностический целью врачом неврологом производится суммарная оценка данных неврологических, офтальмологических, ликворологических исследований, а также результатов КТ или МРТ головного мозга. Для комплексного обследования и поставки диагноза медуллобластомы могут потребоваться результаты следующих видов исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови; осмотр офтальмолога, который при проведении офтальмоскопии выявляет застойные диски зрительных нервов, свидетельствующие об интракраниальной гипертензии; нейросонография у детей с незакрытыми родничками, обеспечивающий наиболее раннюю диагностику опухоли; компьютерная томография (КТ), которая дает возможность определить точно местоположение и размеры опухоли, степень инфильтрации окружающей мозговой ткани; магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить самые незначительные изменения в структуре головного мозга; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), оценивающая процесс метастазирования; определение онкомаркеров в крови; биопсия (гистопатологический анализ тканей) для выставления окончательного клинического диагноза; консультация нейрохирурга.
Лечение медуллобластомы
Радикальным методом лечения медуллобластомы является ее хирургическое удаление. Если позволяет состояние пациента, лучше тотально удалять раковую опухоль. Во время операции используются микрохирургические методики, интраоперационная МРТ-навигация.
Радиотерапия занимает важное место в терапии данной патологии. Если медуллобластома удалена полностью и отсутствуют метастазы, после оперативного вмешательства назначается радиотерапия в низких дозах, что сводит к минимуму побочные эффекты. Если выявлены метастазы или новообразование удалено не совсем, применяется радиотерапия в больших дозах. При внушительных размерах медуллобластомы лучевая терапия показана до удаления опухоли с целью уменьшения ее размеров до операбельных. Детям младше трех лет радиотерапия не проводится.
Химиотерапия в лечении этой опухоли является частью комплексных мер и используется после хирургической и радиологической терапии. Наиболее эффективно применение следующих химиотерапевтических препаратов: винкристина, нитрозомочевины и прокарбазина.
Американские ученые совсем недавно предложили в комплексном лечении медуллобластомы использовать вирус кори, предварительно подвергнув его генетической модификации. Опыты на мышах подтвердили, что модифицированный вирус кори убивает злокачественные клетки медуллобластомы всего за 72 часа.
Режим и диета — другая часть системного лечения опухоли. Есть нужно небольшими порциями, но часто. Не следует заставлять больного принимать пищу. Рекомендуется есть больше цитрусовых. При приготовлении блюд нужно учитывать пожелания больного, ведь его вкусовые пристрастия на фоне лечения могут измениться и даже показаться странными. Реабилитация — неотъемлемая часть лечения медуллобластомы. Она разрабатывается индивидуально для каждого пациента.
Прогноз и профилактика медуллобластомы
На сегодняшний день летальность и инвалидизация при медуллобластоме остаются очень высокими. Важное значение для снижения частоты неблагоприятных исходов опухоли имеют: раннее выявление заболевания, полнота обследования и выбор оптимального метода хирургического лечения новообразования.
Послеоперационная летальность равна 5%, а после пяти лет выживают только 20 - 30% больных медуллобластомой. Выживаемость более пяти лет у мальчиков составляет около 24%, а у девочек всего 10%. Чем младше возраст больного ребенка, тем злокачественнее новообразование, и тем быстрее в патологический процесс вовлекается ствол мозга, отвечающий за витальные функции. Самый худший прогноз имеют больные с рецидивом опухоли после ее удаления.
Специфических методов профилактики медуллобластомы в настоящее время не существует. Есть исследования американских врачей, которые сообщают, что прием витаминных добавок во время беременности уменьшает риск возникновения этой опухоли.
Опухоли задней черепной ямки
Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) является наиболее часто является местом локализации опухолей у детей. Медуллобластомы и астроцитомы мозжечка у них составляют почти две трети всех опухолей ЗЧЯ. Оставшуюся одну треть занимают эпендимомы и глиомы ствола мозга. У всех больных с опухолями этой локализации доминируют клинические симптомы, связанные с дисфункцией мозжечка (атаксия, тошнота и рвота).
Взрослые
Детский возраст
