Диастолическая дисфункция при сердечной недостаточности. Релаксация миокарда

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва

Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ишемический инсульт на фоне синусового ритма сердца у больных с артериальной гипертензией

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(3‑2): 13‑20

Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Ускова О.В., Соболев К.О., Странгуль А.И., Анисимова А.В., Колесникова Т.И. Ишемический инсульт на фоне синусового ритма сердца у больных с артериальной гипертензией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(3‑2):13‑20.
Storozhakov GI, Gendlin GE, Uskova OV, Sobolev KO, Strangul' AI, Anisimova AV, Kolesnikova TI. Ischemic stroke with sinus rhythm in patients with arterial hypertension. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(3‑2):13‑20. ().

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Обследован 71 больной с гипертонической болезнью и синусовым ритмом на ЭКГ без клинических признаков сердечной недостаточности в остром периоде ишемического инсульта в сравнении с группой из 36 пациентов с гипертонической болезнью и неосложненным течением заболевания. Исследование также включало ретроспективный анализ с участием 91 пациента с неосложненной артериальной гипертензией, обследованных от 3 до 8 лет назад по аналогичному протоколу. Результаты обследования данной группы больных имелись в базе данных кафедры. У больных с острым нарушением мозгового кровообращения выявлены более выраженная гипертрофия левого желудочка, признаки диастолической дисфункции обоих желудочков сердца и статистически значимое падение скорости кровотока в ушке левого предсердия. Ретроспективный анализ пациентов с артериальной гипертензией выявил прогностическую значимость снижения пиковой скорости трансмитрального диастолического потока в фазу быстрого наполнения Ve в развитии мозговых сосудистых осложнений заболевания и смерти от них.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва

К основным факторам риска кардиоэмболического ишемического инсульта относят патологические состояния, при которых имеются явные причины формирования тромбов в полостях сердца, - фибрилляцию предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, редкие заболевания (губчатый миокард, аневризмы межпредсердной перегородки). Кардиоэмболический инсульт по сравнению с ишемическим инсультом (ИИ) другой этиологии нередко имеет худший прогноз из-за обширности поражения мозговой ткани вследствие большой величины тромбоэмболов в камерах сердца 1. Системные эмболии у больных с тромбами в полостях сердца объясняются фрагментацией биоматериала и тенденцией к пролонгированному тромбообразованию на шероховатой поверхности уже сформированных тромбов и поврежденном эндотелии вследствие запуска преимущественно контактного механизма активации коагуляционного и агрегационного потенциала крови [4, 5]. Больные хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с регионарной или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца и внутриполостным тромбозом входят в группу высокого риска развития данного осложнения. При дилатационной кардиомиопатии риск первичной эмболизации составляет 1-3,5% ежегодно, а повторных мозговых событий - 9% и зависит от тяжести систолической дисфункции 6.

Большие атеросклеротические бляшки и атероматоз восходящей аорты также могут являться источниками эмболии в сосуды головного мозга (артерио-артериальная эмболия) даже при синусовом ритме сердца [9, 10].

Неклапанная фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее частых причин ИИ. В аспекте «неклапанной этиологии» этой аритмии ведущая роль отведена артериальной гипертензии и ИБС [4, 11]. Увеличение массы миокарда ЛЖ является более сильным предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска (кроме возраста), причем наихудший прогноз имеют пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) 15. При чреспищеводном эхокардиографическом (ЧПЭхоКГ) исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий ЭХО сигналы потока в ушке имеют более высокие скорости во время диастолы сердца. В условиях ГЛЖ и его диастолической дисфункции высокая ЧСС, сокращающая период наполнения ЛЖ, определяет падение скорости потоков в ушке левого предсердия и склонность к тромбообразованию в нем, тем самым повышая риск осложнений [16].

К настоящему времени остается мало изученной вероятность кардиоэмболии и развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с синусовым ритмом сердца и гипертонической болезнью.

Цель исследования - изучить механизмы развития тромботических эмболов и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) в камерах сердца у больных с артериальной гипертензией и синусовым ритмом сердца в отсутствие клинических симптомов сердечной недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка сердца и оценить прогностическую значимость этих механизмов в развитии ИИ.

Материал и методы

Нами обследован 71 пациент в возрасте 59,0 года (53,0-67,0 года) с синусовым ритмом сердца на фоне артериальной гипертензии в остром периоде ИИ, из них 39 мужчин и 32 женщины, 36 человек с локализацией ИИ в бассейне вертебро-базилярной системы и 35 человек - в бассейне правой и левой внутренних сонных артерий (20 и 15 больных соответственно). Через 1 год (медиана срока наблюдения) повторное обследование прошли 29 больных основной группы. Контрольную группу составили 36 пациентов аналогичного возраста (медиана 59 лет (51,0-67,0 года)) и полового состава (17 мужчин и 19 женщин), страдающих гипертонической болезнью (ГБ) с синусовым ритмом сердца при отсутствии в анамнезе острых цереброваскулярных осложнений. Кроме того, нами проведен ретроспективный анализ исходов заболевания у 91 пациента с неосложненной артериальной гипертензией, обследованных от трех до 8 лет назад по аналогичному протоколу, результаты обследования больных имелись в базе данных кафедры.

Критериями исключения были: любая форма ФП, преходящие суправентрикулярные и желудочковые аритмии (по данным длительного мониторирования ЭКГ), геморрагический инсульт, явные источники эмболии в левых камерах сердца, выраженное атеросклеротическое поражение восходящей части грудной аорты и гемодинамически значимые стенозы сонной артерии и ее ветвей.

Стандартное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SEQUOYA-512 («ACUSON», США) в М- и В-режимах с измерением толщины стенок, индекса массы миокарда левого желудочка сердца (ИММЛЖ), объемных характеристик левого желудочка (ЛЖ) и его фракции изгнания (ФИ). Диастолическая функция желудочков сердца оценивалась при помощи режима импульсно-волновой и тканевой допплерографии фазовым датчиком 3,5 МГц. Изучались показатели трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потоков (ТМДП и ТТДП) - пиковые скорости в фазу быстрого наполнения - (Vе и ТТДП Ve соответственно, м/с), систолы предсердий (Vа и ТТДП Va, м/с) и их соотношение (Vе/Vа для ТМДП и ТТДП Vе/Vа), а также потока из легочных вен - систолическая (S, м/с) и диастолическая (D, м/с) пиковые скорости наполнения левого предсердия (ЛП) и их соотношение S/D. Пиковые скорости движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) в фазу раннего диастолического движения - Еm lat и Еm med (м/с) соответственно, в фазу позднего диастолического движения - Am lat и Am med (м/с), а также максимальная скорость систолического движения соответствующих отделов ФКМК - Sm lat и Sm med, м/с, определялись из апикального доступа в 4-х камерной позиции методом импульсно-волновой тканевой допплерографии.

ЧПЭхоКГ выполнена 15 больным из каждой группы (основной и контрольной) для выявления возможных кардиальных источников эмболии (тромботических масс в ЛП и его ушке) и определения пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате PHILIPS Brilliance 64, Голландия с целью определения размера и локализации зон поражения ткани мозга.

Ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи в дуплексном режиме проводилось на аппарате VIVID 3 PRO («General Electric Healthcare», США) линейным датчиком частотой 7,0 МГц для оценки состояния кровотока в общей сонной артерии и ее ветвях с целью исключения гемодинамически значимых стенозов.

Статистическая обработка результатов исследования в отсутствие нормального распределения данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и включала вычисление медианы значений и интерквартильного размаха показателей. Для сравнения двух независимых переменных в группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, нескольких независимых переменных - критерий Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. При сравнении параметров, полученных в остром и отдаленном периоде болезни, использовали критерий Уилкоксона (для двух зависимых переменных) и критерий Фридмана-Кендалла (для нескольких зависимых переменных). Различия считали статистически значимыми при р

Результаты и обсуждение

Изучение функции диастолической релаксации и наполнения камер сердца выявило следующие характерные черты (табл. 1 и 2).

Показательно, что у больных, находившихся в остром периоде ИИ, определялось комбинированное нарушение диастолического наполнения и левых, и правых отделов сердца (пиковая скорость транстрикуспидального потока в фазу быстрого наполнения и ее отношение к скоростному диастолическому параметру систолы предсердий статистически значимо снижаются в основной группе больных, р

Поскольку традиционно наличие и выраженность гипертрофии ЛЖ ассоциируется с наличием и степенью нарушения его диастолической функции, параметры последней были изучены в группах больных (с инсультом и неосложненным течением ГБ) в зависимости от наличия ГЛЖ, определяемой в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК), Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ВОЗ [18, 19].

В зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) все участники исследования были разделены на две подгруппы. В 1-ю вошли пациенты (и мужчины, и женщины), чей ИММЛЖ превышал 125 г/м 2 (для мужчин) и 110 г/м 2 (для женщин), из них - 61 человек с ишемическим инсультом, 29 человек из группы контроля. 2-я подгруппа включала больных без ГЛЖ и состояла из 10 пациентов, перенесших ИИ, и 7 человек группы контроля. Отношение пиковых скоростей в различные фазы диастолического наполнения Ve/Va было статистически значимо ниже у лиц, перенесших ИИ, по сравнению с пациентами контрольной группы вне зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ (рр=0,002 соответственно) (табл. 3), причем изучаемый показатель также был меньше единицы у больных, находящихся в остром периоде ИИ. У больных с гипертрофией миокарда ЛЖ снижение показателя соотношения скоростей наполнения произошло за счет выраженного снижения пиковой скорости в фазу быстрого наполнения Ve в группе ОНМК (0,58 (0,49-0,71) м/с по сравнению с 0,84 (0,71-0,99) м/с у лиц с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ, р=0,001) при практически одинаковых значениях скоростей наполнения ЛЖ в фазу систолы предсердий в основной и контрольной группах.

При сравнении показателей отношения пиков раннего и позднего диастолического движения ФКМК Em/Am med в подгруппе с гипертрофией миокарда ЛЖ выявлено значительное, статистически значимое снижение данного показателя у больных с ИИ по сравнению с пациентами контрольной группы (р=0,004). Этот же параметр также снижен и в подгруппе пациентов с ОНМК, не имеющих признаков гипертрофии ЛЖ, в противоположность пациентам без ГЛЖ и инсульта в анамнезе (р=0,02) (табл. 4).

Таким образом, у больных с ИИ установлено снижение диастолической функции миокарда вне зависимости наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ, в то время как медиана показателя отношения скоростных параметров наполнения и движения стенок ЛЖ превышала единицу у пациентов с ГБ, не осложненной развитием ОНМК, даже при условии наличия поражения органов-мишеней - гипертрофии миокарда.

В группе лиц старше 56 лет с ИИ при тканевой допплерографии также выявлены нарушения диастолического движения латеральной (статистически значимое снижение Em lat 0,114 (0,094-0,137) против 0,146 (0,121-0,164) м/с, р=0,001 и Em/Am lat 0,790 (0,630-0,960) против 1,00 (0,90-1,30) м/с, рр=0,006 для различий Em med) стенок ЛЖ, которые оказались чувствительными и специфичными маркерами диастолической дисфункции у этой возрастной категории больных.

ЭхоКГ-параметры также проанализированы в группах больных с легким течением ИИ и быстрым восстановлением неврологических функций (1-я группа) и в группе с выраженным неврологическим дефицитом, очаговыми расстройствами (нарушениями моторики и чувствительности), длительным постельным режимом (2-я группа) в сравнении с показателями группы контроля (табл. 5).

Диастолическая дисфункции ЛЖ, продемонстрированная характером спектра ТМДП (показатели Ve/Va и Ve) и параметрами тканевой допплерографии, была значимо более выражена у пациентов второй подгруппы. Кроме того, отношение скоростных параметров Ve/Va и показатель трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения высоко статистически значимо отличались у пациентов 1-й и 2-й подгрупп, составленных соответственно тяжести патологии, и от аналогичного параметра группы сравнения (Р MW <0,001). Показатель Vе снижался пропорционально тяжести клинического течения инсульта (p=0,044).

В последнее десятилетие показано, что ФП, обусловливая падение скорости кровотока и нарушение фаз и направлений движения потоков во время диастолы в ушке левого предсердия (ЛП), способствует тромбообразованию в нем и значительно повышает риск системной эмболии [20]. Нами с помощью ЧПЭхоКГ было выявлено практически двукратное снижение медианы значений пиковой скорости кровотока в ушке ЛП у больных с ИИ на фоне синусового ритм сердца по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы - 0,29 (0,25-0,34) м/с по сравнению с 0,56 (0,41-0,61) м/с, р=0,002 (n=15 в обеих группах). Изучение данных всех 30 пациентов показало корреляционную связь этой скорости с пиковой скоростью трансмитрального кровотока в раннюю диастолу Ve (r=0,62, р<0,001), отношением Ve/Va (r=0,53, р=0,004), скоростями раннего диастолического движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца МК (r=0,38, р=0,053 и r=0,56, р=0,002 соответственно). Подобная взаимосвязь может объяснять замедление кровотока в ушке ЛП у пациентов с гипертонической болезнью, синусовым ритмом и нарушением диастолического наполнения ЛЖ, которое влечет за собой образование тромбов и мелких агрегатов форменных элементов, способных играть роль эмболов в генезе ИИ.

Чтобы исключить возможность разнонаправленной динамики исследуемых параметров и ее влияние на отсутствие статистически значимых различий характеристик острого и отдаленного периодов ИИ, изменение скорости трансмитрального потока в период быстрого наполнения ЛЖ изучено у каждого из 29 пациентов (рис. 1). Рисунок 1. Динамика изменения показателя Ve у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в остром и отдаленном периодах. ○ - острый период инсульта, ■ - отдаленный период. Положительные сдвиги величины показателя пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve) установлены только у 4 проспективно обследованных больных.

У 25 пациентов изменений этого и других показателей не произошло, несмотря на лечение артериальной гипертензии.

С помощью построения кривых Каплана-Мейера (с использованием данных о выживаемости и развитии осложнений у 88 человек группы ретроспективного анализа) определена предсказательная ценность величины скорости ТМДП в фазу быстрого наполнения (Ve), не превышающей 0,61 м/с, в отношении прогноза комбинации церебральных осложнений и смерти больных (р LR =0,048). При разделении пациентов на группы в зависимости от скоростного параметра раннего наполнения ЛЖ Ve (>0,61 м/с и (рис. 2). Рисунок 2. Кумулятивная свобода от инсульта в зависимости от величины пиковой скорости трансмитрального диастолического потока в фазу быстрого наполнения.

1-я группа - больные с показателем Ve>0,61м/с, n=75, из них 8 (10,7%) пациентов с комбинированной точкой ИИ + ТИА + смерть. 2-я группа - больные с показателем Ven=13, из них 4 (30,8%) пациента с комбинированной точкой ИИ + ТИА + смерть. LR - логранговый критерий. ТИА - транзиторная ишемическая атака.

Заключение

Настоящее исследование впервые показало наличие более выраженной гипертрофии ЛЖ и признаки диастолической дисфункции обоих желудочков сердца у пациентов в остром периоде ИИ, соответствующих типу нарушенной релаксации миокарда у больных с ИИ при сравнении с контрольной группой. Диастолическая дисфункция имела стойкий характер на протяжении года наблюдения и, вероятно, существовала до развития ИИ, а ее степень прямо пропорционально соотносилась с тяжестью клинического течения развившегося осложнения.

В генезе последнего нельзя исключить наличие дисфункции ушка ЛП - скорость кровотока в нем была практически в 2 раза снижена у больных с ИИ и прямо пропорционально коррелировала с падением наполнения ЛЖ, параметры которого оценивались при помощи допплеровского исследования. Ретроспективный анализ впервые подтвердил прогностическую значимость маркера диастолической дисфункции - снижения пика Ve ТМДП в развитии мозговых сосудистых осложнений и смерти от них у больных с гипертонической болезнью и синусовым ритмом на ЭКГ. Таким образом, у части больных и при синусовом ритме сердца на фоне артериальной гипертензии вследствие диастолической дисфункции ЛЖ в ушке левого предсердия формируются тромбы, которые способны заноситься в сосуды головного мозга и участвовать в генезе кардиоэмболического инсульта.

Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков сердца у больных ишемической болезнью сердца с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности

Цель. Изучить нарушения диастолической функции левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (ХСН). Материал и методы. 64 больным ИБС и ХСН I-II функциональных классов NYHA (31 мужчина и 33 женщины, средний возраст 58,9±2 года) проведено исследование сократительной функции миокарда обоих желудочков методом равновесной радиовентрикулографии (РРВГ) с посегментарным анализом гистограмм. В группу контроля включены 19 практически здоровых лиц в возрасте 17-48 лет. Результаты. Фракция выброса обоих желудочков у всех больных была нормальной: 63,6±4,6% в ЛЖ и 53,4±5,2% в ПЖ, при этом имели место нарушения диастолической функции в виде снижения максимальной скорости наполнения до 259±25%/с в ЛЖ и до 194±22%/с в ПЖ и уменьшения наполнения за 1/3 диастолы до 25,9±4,9%/с для ЛЖ и 18,3±3,2%/с для ПЖ. В миокарде обоих желудочков имелись признаки нарушений локальной сократимости. В ЛЖ 321 (62,9%) сегментов были нормокинетичными, 163 (31,8%) - гипокинетичными и 28 (5,4%) - акинетичными. В 91% случаев зоны нормокинезии локализовались в межжелудочковой перегородке (МЖП), задней и боковой стенках ЛЖ, а 85,8% зон гипокинезии и 85,7% зон акинезии находились верхней части МЖП и передней стенке. В ПЖ количество зон гипо- и акинезии достигало 43,5%. При этом 70% зон акинезии и 49% зон гипокинезии локализовались в свободной стенке ПЖ, а 84% нормокинетичных сегментов - в передне-перегородочной области ПЖ. Заключение. У больных ИБС наблюдались нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ, что сопровождалось появлением зон локальной дисфункции в обоих желудочков при начальных стадиях ХСН. Наибольшая выраженность нарушений посегментарной сократимости наблюдалась в передне-перегородочной области ЛЖ и свободной стенке ПЖ.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. Тер архив 1994; 9: 3-7.

3. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации. Москва «Медицина» 1978; 248 с.

5. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. Монография. Москва «Реафарм» 2001; 344 с.

6. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. Cardiac remodeling -concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. JACC 2000; 35: 569-82.

9. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.

10. Патологическая физиология. Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. Томск 1994; 242-4.

11. Фомина И.Г., Синицына М.Г., Нагаева A.3., и др. Изменения сократительной функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Серд недостат 2001; 6: 277-9.

12. Нагаева A.3. Изменение сократительной функции правого желудочка у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК NYHA. Дисс канд мед наук. Москва 2001.

13. La Vecchia L., Zanolla L., Varotto L., et al. Reduced right ventricular ejection fraction as a marker for idiopathic dilated cardiomyopathy compared with ischemic left ventricular dysfunction. Am Heart J 2001; 142:181-9.

16. Kitzman D.W., Little W.C., Brubaker P.H., et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002; 288: 2144-50.

17. Pasipoularides A., Shu M., Shah A. Right ventricular diastolic function in canine models of pressure overload, volume overload, and ischemia. Am J Physiol Heart Ore Physiol 2002; 283: H2140-50.

Диастолическая дисфункция при сердечной недостаточности. Релаксация миокарда

При оценке работы сердца большое внимание традиционно уделяется систолической функции (СФ), в то время как диастолической функции (ДФ) отводится второстепенное значение. Тем не менее обнаружено, что ДФ играет важную роль в заболеваемости и смертности у пациентов с СН и влияет как на пред-, так и на постнагрузку.

На ДФ влияют ряд факторов, в т.ч. миокардиальная релаксация, наполнение желудочка и его пассивные эластические свойства, но одним из основных является ЧСС, которая определяет, за какое время происходит заполнение желудочка. Соответственно, снижение ДФ может усугубляться тахикардией.

В нормальном ЛЖ КСО меньше, чем состояние его эластического баланса, поэтому генерируется эластическая тяга, которая изменяется противоположно изменению КСО. Эластическая тяга обусловливает процесс засасывания крови во время диастолы, что ведет к заполнению желудочка при низком давлении, и обеспечивает создание отрицательного давления в начале диастолы. Этот механизм наполнения выполняет важную роль при нагрузке и позволяет желудочку в норме снизить минимальное диастолическое давление и удерживать КДД на одном уровне, несмотря на увеличение МОС в 3-5 раз.
Потеря эластической тяги происходит при острой ишемии, когда снижение наполнения в начале диастолы сопровождается повышением давления наполнения ЛП и ЧСС.

Еще одной важной детерминантой ДФ является атриовентрикулярный (АВ) градиент давления, который зависит от давления в предсердиях, скорости релаксации, вязкостных свойств миокарда и скорости наполнения желудочка.

Релаксация миокарда. Повышение скорости релаксации помогает поддерживать давление в ЛП на нормальном уровне, несмотря на увеличение СВ. Однако снижение скорости релаксации должно быть компенсировано повышением давления в ЛП, чтобы поддерживать наполнение, а значит, и УО Оценка релаксации инвазивными и неинвазивными методами, факторы регулирования релаксации ЛЖ, а также подтверждение того, что нарушение релаксации ЛЖ влияет на давление наполнения.

Необходимо различать желудочковые (камерные) и миокардиальные (мышечные) свойства. Ригидность желудочка определяется и выражается отношением давление/объем ЛЖ и напрямую связана с клиническими симптомами, в то время как жесткость миокарда является структурной функцией миокарда и определяется отношением напряжение/деформация ЛЖ.

Ригидность желудочка достигает своего нижнего предела при самом низком диастолическом давлении, но быстро повышается при диастолическом наполнении и становится максимальной в конце диастолы. Жесткость миокарда препятствует его удлинению. Из-за повышения напряжения стенок и удлинения волокон миокарда во время диастолического наполнения они достигают своей максимальной длины в конце диастолы (т.е. при преднагрузке), что, согласно принципу Frank-Starling, является важной детерминантой степени систолического укорочения миокардиальных волокон.

Диастолическая дисфункция при сердечной недостаточности. Релаксация миокарда

Диастолическая дисфункция является важной проблемой в кардиологии, поскольку ее оценка является существенным моментом в выборе тактики лечения и отдаленном прогнозе течения патологического процесса у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В связи с этим целью исследования явилось изучение структурно-геометрических показателей у больных с нормальной геометрией левого желудочка (ЛЖ) на ранних этапах постинфарктного кардиосклероза при хронической сердечной недостаточности.

Для достижения поставленной цели проанализированы результаты исследования 80 больных с постинфарктным кардиосклерозом. Возраст исследованных лиц составил 55,96±8,7 лет. Группу контроля составили 25 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Для определения функционального класса (ФК) ХСН использовалась классификация Нью-йоркской ассоциации сердца. Объективным критерием установления ФК был тест с 6-минутной ходьбой. ХСН І ФК была обнаружена у 22 больного (27,5%), у 31 больных (38,75%) установлена ХСН ІІ ФК, у 25 человек (31,25%) - ХСН ІІІ ФК и у 2 больных (2,5%) ХСН ІV ФК.

Больные были разделены на группы, в соответствии с геометрической моделью ЛЖ. Нормальная геометрия левого желудочка диагностирована у 17 (21,25%) больных. Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование сердца на эхокардиографе «SIM 5000 plus» Co.I (Япония) эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режиме исследования с частотой ультразвука 3,5 МГц по общепризнанной методике. Определяли следующие показатели: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (СЦУ), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (СУРлж), сердечный индекс (СИ), фракция выброса ЛЖ (ФВ), масса миокарда ЛЖ (ММлж), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСлжд), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж), индекс относительной толщины миокарда ЛЖ (ИОТ), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу ЗСлжд.Для оценки диастолической функции ЛЖ у всех больных изучался трансмитральный кровоток методом импульсной доплер-эхокардиографии по стандартной методике на аппарате «Sim-5000 Pluss» (фирма «Biomedica» Италия). Определяли следующие показатели: Е - максимальная скорость потока периода раннего наполнения, А - максимальная скорость потока периода позднего наполнения, Е/А - отношение между амплитудами волн Е и А, ВЗПРН - время замедления потока раннего наполнения, ВИР - время изоволюмического расслабления.

Для статистической обработки данных использовался пакет программ «Statistic 6.0». Обследованные больные были разделены на группы, учитывая геометрическую модель ЛЖ по классификации А. Genau.

У больных с нормальной геометрией левого желудочка II и III ФК ХСН диагностировались одинаково часто (45% и 43% соответственно), а I ФК встречался почти в 4 раза реже. Анализ структурно-геометрических показателей выявил, что увеличение КДО наблюдалось у 25%, КСО - у 37,5% больных, ИММлж не превышал нормальные значения у всех обследованных. ФВ была снижена у 50%, степень укорочения размеров ЛЖ - у 37,5%, СЦУ была снижена у 25% , ударный объем был увеличен у 25% больных. При сравнении со средними показателями контрольной группы, у больных с нормальной геометрией левого желудочка наблюдается достоверное увеличение КСО на 18,6% (p=0,04), в то время, как КДО имеет только тенденцию к увеличению (р=0,095), ИММлж находился в пределах нормальных величин. Так же наблюдалось достоверное снижение ФВ на 27%, при отсутствии изменения УО, СИ, СУРлж и СЦУ.

При разделении на типы диастолической дисфункции у больных с нормальной геометрией левого желудочка нарушение релаксации наблюдалось у 52,9% (9) и псевдонормальный тип у 47,1% (8) обследованных. Рестриктивный тип диастолической дисфункции в этой группе больных не обнаружен.

При сравнении структурно-геометрических показателей у больных с нормальной геометрией левого желудочка при нарушении релаксации с параметрами контрольной группы обнаружено достоверное увеличение КДО на 23,9% (р=0,05). При рассмотрении величин КСО, ИММлж и ИОТлж, не обнаружено их достоверных отличий от показателей контрольной группы. Анализ систолической функции сердца у больных с нарушением релаксации выявил тенденцию к снижению ФВ на 15,5% (р=0,07). Показатели СУР, СЦУ, УО, СИ не изменялись при сравнении с аналогичными величинами контрольной группы, что указывает на сохранение систолической функции у больных подгруппы с нарушенной релаксацией. Это может объясняться, тем, что в группе с нормальной геометрией левого желудочка и псевдо-нормальным типом диастолической дисфункции у 50% больных имеется снижение систолической функции, что отражается на средних показателях всей группы. При сравнении показателей подгруппы с нарушением релаксации и подгруппы с псевдонормальным типом диастолической дисфункции обращает на себя внимание достоверно более низкий показатель СУР у больных с псевдонормальным типом.. Этот показатель отражает более тяжелую степень диастолической дисфункции ЛЖ, которой соответствует псевдонормальному типу. Так же у больных с псевдонормальным типом диастолической дисфункции были снижены ФВ на 12,8% (p=0,04), СИ на 32,5% (p=0,03) и УО на 35% (p=0,03).

Анализ уровня митрального кровотока у больных с нормальной геометрией левого желудочка и диастолической дисфункцией по типу нарушения релаксации выявил достоверное снижение показателя Е/А на 20% (р=0,004) и ВИР на 15,5% (р=0,03) при сравнении с аналогичными показателями контрольной группы.

Состояние митрального кровотока у больных с нормальной геометрией левого желудочка и псевдонормальным типом диастолической дисфункции характеризовалось достоверным снижением показателей ВЗПРН на 10% (р=0,05) и ВИР на 19% (р=0,002). показатель Е/А практически не менялся при сравнении с аналогичными показателями контрольной группы, а давление в легочной артерии (ДЛА) было выше 20 мм.рт.ст (p=0,03).

При сравнении показателей характеризующих митральный кровоток у подгруппы с диастолической дисфункцией ЛЖ по типу нарушения релаксации с подгруппой с псевдонормальным типом выявлено увеличение показателя Е/А у больных с псевдонормальным типом диастолической дисфункции на 7,3% (р=0,01), так же достоверное снижение ВЗПРН на 18,6% (р=0,01) и ВИР на 42,6% (р=0,0003).

Таким образом, у всех больных с постинфарктным кардиосклерозом, с нормальной массой миокарда левого желудочка и неутолщенными стенками регистрируется диастолическая дисфункция с отсутствием признаков рестрикции. В группе больных с нормальной геометрией левого желудочка отмечается снижение ВЗПРН и увеличение ВИР в диастолу, что позволяет рассматривать данный тип диастолической дисфункции как «нарушенную релаксацию», это подтверждает необходимость включения в комплексную терапию ХСН b-блокирующих средств.

Профилактика диастолической дисфункции левого желудочка при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST

Острый коронарный синдром (ОКС) является следствием длительной ишемии миокарда как причины необратимых некробиотических изменений кардиомиоцитов, гибернации и станнинга клеток сердца. При наличии острой ишемии/реперфузии миокарда возрастает жесткость, или ригидность, стенок левого желудочка (ЛЖ) (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Ambrosio G., Tritto I., 2001; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Никифоров В.С. и соавт., 2006). В частности, в ряде исследований убедительно показано наличие тесной корреляции между диастолической функцией сердца и максимальным потреблением кислорода миокардом в покое и при нагрузке (Седов В.П. и соавт., 2000; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. (ред.), 2004; Саидова М.А., 2005). Согласно современным представлениям, патогенетический механизм нарушения диастолического расслабления ЛЖ выглядит следующим образом: недостаточное обеспечение миокарда кислородом обусловливает возникновение дефицита макроэргических соединений, что, в свою очередь, приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления ЛЖ (Пархоменко А.Н. и соавт., 2004; Yellon D.M., Hausenloy D.J., 2007; Пархоменко А.Н. и соавт., 2008).

Указанные изменения отражаются на процессе наполнения камеры желудочка в раннюю диастолу: вследствие более медленного, чем обычно, снижения давления в камере ЛЖ момент, когда уровни давления между желудочком и предсердием сравниваются, достигается позже. Это приводит к увеличению продолжительности периода изометрического расслабления миокарда ЛЖ (DeMaria A.N. et al., 1991; Garcia-Dorado D. et al., 2009). После открытия митрального клапана градиент давления между желудочком и предсердием оказывается меньшим, чем в норме, и, следовательно, поток раннего диастолического наполнения уменьшается. Своеобразная компенсация обеспечивается в систолу предсердия, когда объем крови, необходимый для адекватного наполнения ЛЖ, поступает во время активного сокращения камеры предсердия. Таким образом, предсердный вклад в формирование ударного объема камеры возрастает (Hoffmann R., Hanrath P., 1999; van Wagoner D.R., Bond M., 2001; Giugliano R.P. et al., 2003).

Вышеуказанные гемодинамические изменения относят к раннему типу нарушения диастолы желудочка, при котором не происходит существенного повышения давления в камере левого предсердия. Соответственно, изменений гемодинамики малого круга кровообращения и признаков застойной сердечной недостаточности при этом не наблюдается (Kozhukhov S. et al., 2003; Hicks J.J. et al., 2007; Majidi M. et al., 2009).

Для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) характерно наличие очаговой патологии миокарда и формирование высокой жесткости в связи с его длительной, хронической ишемией и развитием фиброза (Седов В.П. и соавт., 2000; Reffelmann T., Kloner R.A., 2002).

На сегодняшний день достаточно очевидным является факт отрицательного влияния ишемии/реперфузии миокарда на процесс диастолического наполнения ЛЖ (Smart S.C. et al., 1993). Поэтому целесообразно также затронуть вопросы диагностики нарушения диастолической функции у рассматриваемой категории больных.

Стресс-эхокардиография (стресс-эхоКГ) с добутамином широко используется для оценки риска у пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диагностики ИБС (Hoffmann R., Hanrath P., 1999; Hicks J.J. et al., 2007), выявления жизнеспособного миокарда (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Никифоров В.С. и соавт., 2006). В клинической практике при проведении стресс-эхоКГ оценивают изменения глобальной и региональной сократимости ЛЖ (Verma S. et al., 2002; Саидова М.А., 2005). Изменения диастолической функции при допплер-стресс-эхоКГ описаны в меньшей степени, в основном у пациентов со значительным снижением сократительной функции сердца. Известно, что при инотропной стимуляции здорового миокарда улучшается как систолическая, так и диастолическая функция ЛЖ. Развитие индуцированных нарушений сократимости теоретически должно сопровождаться или следовать за нарушениями диастолической функции в соответствии с ишемическим каскадом. Определение нарушений диастолической функции при проведении пробы с добутамином могло бы служить дополнительным маркером ишемии. Учитывая то, что в настоящее время используется много эхоКГ-показателей в оценке диастолической функции ЛЖ (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Kozhukhov S. et al., 2003; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. (ред.), 2004), определение которых зачастую бывает затруднительным при проведении стресс-теста, целесообразно выявление наиболее информативного и легкого в использовании параметра.

Наличие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, наряду с имеющейся систолической дисфункцией, усугубляет глобальную функцию миокарда ЛЖ при острой ишемии/реперфузии миокарда (Hicks J.J. et al., 2007). Своевременное выполнение процедур реваскуляризации миокарда при ОКС с элевацией сегмента ST ограничивает развитие обширных зон некроза и приводит к развитию потенциально обратимых локальных диастолических и систолических дисфункционирующих зон миокарда. Улучшение показателей систолической функции ЛЖ при проведении стресс-эхоКГ с добутамином теоретически должно сопровождаться улучшением показателей диастолической функции ЛЖ. В настоящее время продолжается поиск оптимальных способов профилактики реперфузионного повреждения миокарда.

Есть данные о применении биофлавоноида кверцетина с целью уменьшения реперфузионного повреждения миокарда и его влиянии на систолическую функцию и при реперфузионных аритмиях. Однако влияние кверцетина на диастолические показатели ЛЖ у больных с ОКС, подвергшихся реперфузии миокарда, изучено недостаточно, что явилось предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель исследования — оценить влияние кверцетина на изменения параметров диастолической функции ЛЖ у больных с ОКС с элевацией сегмента ST при проведении допплер-стресс-эхоКГ.

Объект и методы исследования

Обследовано 134 больных с ОКС и элевацией сегмента ST, которым произведен системный тромболизис (78%), ангиопластика коронарных артерий (22%) в среднем в течение 4,3±1,1 ч от начала болевого синдрома. Изучено состояние диастолической функции ЛЖ у 134 пациентов с ИБС с Q-передним и нижним ИМ. Больных распределили на две группы: 1-я — c внутривенным применением кверцетина (Корвитин, «Борщаговский химико-фармацевтический завод», Украина) по схеме (n=66), 2-я — без применения кверцетина (n=68) на фоне базисной терапии.

Допплер-стресс-эхоКГ с добутамином проводили всем участникам иследования после стабилизации состояния на 4–7-е сутки заболевания при фракции выброса ЛЖ >50%. Использовали стандартный протокол проведения пробы (Саидова М.А., 2005) со ступенчатым введением добутамина до достижения пиковой дозы 40 мкг/кг/мин с добавлением атропина оксида при отсутствии достижения одной из конечных точек.

При проведении эхоКГ в покое и во время пробы оценивали такие показатели: индекс нарушения регионарной сократимости ЛЖ (ИНРС):

ИНРС =	сумма баллов всех сегментов ЛЖ .
	16

В баллах от 1 до 4 оценивали сократимость каждого сегмента ЛЖ (1 — нормокинез, 2 — гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез). Регионарную сократимость определяли с использованием 16-сегментарной схемы строения ЛЖ. У всех пациентов оценивали параметры диастолической функции ЛЖ, полученные при помощи пульсового допплера во время исследования трансмитрального кровотока (ТМК): скорости Е, А (см/с) и их отношение (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (isovolumic relaxation time — IVRT, мс), время снижения скорости потока Е (deceleration time — DT, мс).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 5.0 (StatSoft). При анализе материала рассчитывали средние величины (M), стандартные ошибки (m). В анализе применяли парный критерий Стьюдента. Также проведен корреляционный анализ полученных данных. Различия считали достоверными при р

Результаты и их обсуждение

При низких дозах добутамина в группе кверцетина 6,32±0,16, в группе контроля — 5,66±0,14 сегмента восстановили свою контрактильную функцию, поскольку в этих сегментах имел место оглушенный миокард (обратимая миокардиальная дисфункция). Остальные асинергичные сегменты на введение добутамина не реагировали ввиду наличия некроза миокарда (необратимая дисфункция). Необратимая дисфункция в 1-й и 2-й группах выявлена в 1,8±0,1 и 2,45±0,1 асинергических сегментах соответственно.

Таблица 1 Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с Q-ИМ при проведении стресс-допплер-эхоКГ с добутамином на 4–7-е сутки заболевания (M±m)

Показатель	Группа Корвитина			Контрольная группа
Показатель	Исходные данные	Низкие дозы	Высокие дозы	Исходные данные	Низкие дозы	Высокие дозы
Е, см/с	58±2,4	72±2,3 1	59,4±2,2	56±2,6	68±1,1 1, 3	58±2,0 1
А, см/с	69,4±2,8	58,4±2,2 1	65±2,1 2	71,2±3,0	60±2,1 1, 3	72±2,2 2, 3
Е/А	0,83±0,02	1,22±0,03 1	0,91±0,02	0,79±0,02	1,09±0,02 1, 3	0,8±0,03
AT, мс	109±2,0	108±2,0	109±2,0	110±1,2	109±2,0	112±2,0
DT, мс	188±10,4	190±9,6	192±9,2	186±9,4	186±9,4	187±8,8
VTIE, см	9,8±0,6	9,82±0,6	9,8±0,5	9,6±0,5	9,5±0,4	9,5±0,4
VTIA, см	7,6±0,5	7,5±0,4	7,6±0,5	7,6±0,5	7,7±0,5	7,7±0,5
VTIE/VTIA	1,18±0,1	1,3±0,1	1,18±0,1	1,26±0,1	1,22±0,1	1,24±0,1
IVRT, мс	100,6±2,0	90±3,6 1	98±2,0 2	103±2,6	94±2,1 1	105±2,2 2, 3

1 p

По данным допплер-эхоКГ в покое, показатели диастолической функции были нарушены в обеих группах по типу нарушения релаксации. Как видно из табл. 1, по исходному состоянию ТМК представленные группы больных не имели между собой значительных отличий. Максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ (Е) у пациентов 1-й и 2-й групп составила 58,0±2,4 и 56,0±2,6 см/с соответственно. Интегрированный показатель диастолической функции ЛЖ (отношение Е/А) в 1-й и 2-й группах составил 0,83±0,02 и 0,79±0,02 соответственно (p>0,05). Интеграл скорости раннего наполнения ЛЖ (velocity time integral E — VTIE) составил 9,8±0,6 и 9,6±0,5 см, при этом достоверных межгрупповых различий не выявлено. Время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ в группе больных с/без применения Корвитина составило 100,6±2,0 и 103±2,6 мс (р>0,05) соответственно.

Нарушение показателей диастолической функции ЛЖ было более выражено в контрольной группе по сравнению с основной.

Представлены (см. табл. 1) основные показатели ТМК у больных с Q-ИМ при проведении стресс-допплер-эхоКГ с низкими и высокими дозами добутамина. Как видно, при введении добутамина в низких дозах раннее наполнение ЛЖ (Е) достоверно увеличилось в обеих группах по сравнению с исходными данными, при этом более значительное увеличение пика Е отмечено в группе больных, получавших Корвитин при проведении реперфузии миокарда. Введение добутамина в низких дозах привело к достоверному снижению показателя позднего диастолического наполнения ЛЖ (пик А) в обеих группах. Отношение Е/А составило при применении добутамина в низких дозах 1,22±0,03 и 1,08±0,02 в 1-й и 2-й группах соответственно и в значительно большей степени увеличивалось в группе Корвитина. Изменения продолжительности временных показателей ТМК были недостоверными.

У всех больных на низких дозах добутамина отмечено снижение, а на высоких дозах — повышение показателей AT и IVRT. Время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) при проведении стресс-эхоКГ с добутамином имело тенденцию к увеличению у больных обеих групп на всех этапах исследования.

Как видно из вышеуказанных допплер-эхоКГ-данных ТМК, у больных обеих групп исходно выявлена диастолическая дисфункция миокарда по типу нарушения расслабления. При проведении стресс-эхоКГ с добутамином у больных обеих групп отмечена аналогичная динамика показателей ТМК. Но в группе пациентов, получавших Корвитин, некоторые показатели (Е, А, Е/А, IVRT) достоверно снизились при низких дозах добутамина, что указывает на улучшение показателей диастолической функции в зонах оглушенного миокарда на фоне терапии Корвитином.

При проведении корреляционного анализа выявлена обратная средняя взаимосвязь между показателями отношения Е/А и ИНРС (r=–0,66; р<0,05) (рис. 1).

Читайте также: