Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Головокружение один из самых часто встречающихся симптомов неврологического происхождения. Из всех видов головокружений самым частым является доброкачественное позиционное головокружение, которое выявляется более чем в 80% случаев из всех предъявивших жалобы пациентов.

Содержание:

Связан такой вид головокружений с патологией внутреннего уха и вестибулярного аппарата. Обычно такой тип головокружения возникает внезапно, больной не моет указать конкретную причину, спровоцировавшую развитие приступа неустойчивости. Хотя при обследовании обращает на себя внимание формирование неустойчивости в результате резких движений пациента головой или корпусом, после чего и формируется приступ. Приступообразный характер такой вид головокружения носит из-за короткой его длительности, т.е. такое состояние характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и таким же быстрым её исчезновением.

Особенности позиционного головокружения

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) – характерный симптом для патологии внутреннего уха и вестибулярного аппарата, который имеет тесную функциональную и анатомическую связь с некоторыми отделами внутреннего уха. Доброкачественное позиционное головокружение проявляется в виде эпизодических приступов головокружения в результате изменения положения головы больного в пространстве.

Причины развития ДППГ

По статистике около половины всех выявленных случаев доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения не удаётся верифицировать по этиологическому фактору, что даёт возможность назвать данную патологию идиопатической, однако в остальных случаях причиной становится ряд заболеваний, к которым относятся:

Тяжёлая черепно-мозговая травма, в особенности с повреждением костей, относящихся к основанию черепа;
Болезнь Меньера;
Ятрогенное действие некоторых антибактериальных препаратов, в частности тетрациклинового ряда;
Воспалительные процессы с локализацией в структурах внутреннего уха, например, лабиринтит;
Вегетососудистые нарушения церебральных артерий, а также дисциркуляторная энцефалопатия.

Все вышеперечисленные заболевания и патологические состояния с одинаковой частотой встречаются, как у мужчин, так и у женщин. Приблизительно в 30% случаев вышеперечисленных заболеваний развивается доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. По статистике этим заболеванием чаще всего страдают люди старшей возрастной группы и лица пожилого возраста.

Анатомия вестибулярного органа

Как говорилось выше вестибулярный орган имеет тесную связь с внутренним ухом. Анатомически данные структуры неразделимы и имеют также тесную физиологическую связь. Именно по этой причине заболевания внутреннего уха приводят к формированию доброкачественного позиционного головокружения. Вестибулярный аппарат состоит из трёх полукружных каналов, которые находятся в трёх практически перпендикулярно расположенных областях. В каждом полукружном канале выделяют расширение или ампулу, в которой находятся рецепторы вестибулярного аппарата. При изменении положения головы и соответственно тела человека в пространстве, внутри полукружных каналов происходит смещение эндолимфы и включённых в неё известковых образований, так называемых отолитов, что приводит к раздражению реснитчатых клеток и посыланию импульсов и об изменении положения цела в различные отделы центральной и периферической нервной системы. При развитии воспалительного процесса в лабиринте или других отделах внутреннего уха происходит значительное снижение активности органа, что приводит к развитию головокружения.

Симптомы

Симптоматика данного синдрома характеризуется внезапным появлением головокружения с высокой степенью интенсивности, резкое начало и короткая продолжительность приступа делают данный вид головокружения характерным для патологии внутреннего уха и вестибулярного аппарата, состоящего из полукружных каналов. Помимо главного симптома – головокружения, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение часто сопровождается сопутствующими вегетативными симптомами, такими как:

Непроизвольная двигательная активность глазных яблок или горизонтальный нистагм;
Чувство интенсивной тошноты и даже рвота, не приносящая облегчения;
Учащение сердцебиения и пульса.

Важно отметить, что отсутствие двигательной активности со стороны пациента приводит к быстрому затиханию симптомов позиционного головокружения, и только во время движения происходит возникновение приступа.

Если у пациента отмечается идиопатическая форма доброкачественного позиционного головокружения, то при обследовании во время расспроса пациент не предъявляет жалоб на снижение или искажение слуха. Также ДППГ не сопровождается такими симптомами, как: шум в ушах или тиннитус, а также головной боли.

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Для того, чтобы поставить клинический диагноз – доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение необходимо проведение целого комплекса диагностических исследований, который выстраивается в несколько этапов. Первым делом специалист собирает данные о заболевании обратившегося на консультацию пациента. Далее врач проводит осмотр и определяет функциональную активность слухового анализатора, после чего пациент направляется на прохождение комплекса инструментальных и лабораторных диагностических методов. Пациенту проводится:

Магнитно-резонансная или компьютерная томография с целью визуализации структур внутреннего уха и исключения онкологического компонента в патологии.
Использование стабилометрической платформы с целью фиксации и анализа показаний способности исследуемого менять позу собственного тела.
Проба позиционного головокружения Дикса-Холпайка. Для проведения этой пробы больной принимает специальное положение сидя с повёрнутой головой на 45 градусов, смотрящую в сторону врача. В тот момент исследуемого пациента быстро укладывают на спину с запрокидыванием головы назад, при этом поворот головы на 45 градусов сохраняется. Проба считается положительной, в случае если у исследуемого пациента возникает нистагм глазных яблок и приступ сильного головокружения.

Для уточнения диагноза могут быть использованы специальные очки Френзеля, которые представляют из себя диагностические очки с большим увеличением, до 20 диоптрий, что помогает врачу установить фиксацию взора у пациента. Также для регистрации нистагма применяют видеонистагмограф.

Дифференциальная диагностика

Важно правильно дифференцировать данный вид головокружения от остальных, так ка практически всегда пациенты, не зная всей специфики развития неврологической патологии, предъявляют жалобы на банальное плохое самочувствие или дурноту, хотя причины кроются совсем в другом. Только дополнительные диагностические исследования позволяют отличить доброкачественное позиционного пароксизмальное головокружение от других патологических видов.

Для дифференциальной диагностики важное значение имеют следующие данные:

Неожиданность появления приступа головокружения, в отличие от систематического постоянно существующего чувства нарушенного баланса у больного человека;
Ярко выраженный вегетативный компонент заболевания, который проявляется активным потоотделением, побледнением кожного покрова и учащённым сердцебиением;
В отсутствии приступа человек вовсе не испытывает никаких патологических ощущений, т.е. чувствует себя абсолютно здоровым.

Примерно в половине случаев доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение сопровождается дополнительными симптомами со стороны поражённого внутреннего уха.

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

Лечение доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения нужно начинать после диагностического исследования. На базе Клинического Института Мозга созданы все необходимые условия для быстрой и полноценной диагностики ДППГ, а также разработаны уникальные семы терапии данного неврологического нарушения.

При невозможности определения этиологического фактора, в случае, когда в диагнозе фигурирует идиопатическая форма доброкачественного позиционного головокружения, лечение носит симптоматический характер, главной целью которого является быстрая коррекция возникших нарушений со стороны вестибулярного аппарата.

Для терапии используют как медикаментозные средства, так и специальные упражнения, направленные на укрепление нормальной работы вестибулярного аппарата.

В качестве фармакотерапии применяют следующие препараты:

Нестероидные противовоспалительные средства, такие как: Диклофенак, Ибупрофен, Найз;
Ангиопротективные и ноотропные препараты для улучшения мозгового кровообращения и нормализации метаболических процессов в нервной ткани, в том числе и клеток внутреннего уха;

В дополнение к медикаментозной терапии применяют целый комплекс специальных упражнений, который включает авторские методики Бранта-Дароффа, Эпли, Семонта и Лемперта.

Метод Бранта-Дароффа заключается в придании пациенту спеиальной лечебной позы, когда пациент находится в лежачем положении на боку, а голова повёрнута вверх на 45 градусов. В таком положении необходимо оставаться как минимум 30 секунд за один приём. Необходимо совершить не менее пяти повторов для развития положительного эффекта от упражнения.
Манёвр Эпли заключается в формировании приступа и в его момент отведении головы на 45 градусов в сторону усиливающую головокружение. После этого больной человек укладывается на бок и поворачивает вниз здоровую сторону головы. Для купирования приступа нужно от 2 до 4 приёмов.
Манёвр Семонта. Пациент принимает положение сидя, при котором ноги опущены вниз. Голова разворачивается на 45 градусов в направлении здоровой стороны. Голова фиксируется в таком положении, после чего пациент ложится на больной бок. В результате данного манёвра у больного развивается приступ доброкачественного головокружения, однако он самостоятельно быстро проходит и при систематическом применении манёвра Семонта со временем теряет свою интенсивность.
Манёвр Лемперта. Голова пациента разворачивается в больную сторону и фиксируется, после чего пациент принимает положение лёжа на спине и разворачивает голову в противоположную сторону, а затем снова разворачивает голову в здоровую сторону. При движении головы, тело пациента совершает обратное голове движение, т.е. разворачивается в противоположную от поворота лица сторону.

Если доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение выявлено своевременно, а лечение с применением вышеописанных методик начато быстро и проводится систематически, данное заболевание можно довольно быстро купировать и полностью вылечить.

Ещё раз стоит обратить внимание на то, что большинство людей симптомы доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения интерпретируют в качестве симптомов других заболеваний или вовсе не обращают на него должного внимания, что приводит к прогрессии патологических изменений среднем ухе и развитию стойких осложнений в виде сопутствующей приступу головокружения неврологической симптоматики. При появлении первых приступов головокружения, даже с незначительной интенсивностью, не стоит отсиживаться дома и надеяться на самоизлечение, обратитесь за консультацией и лечением к грамотному специалисту.

На базе Клинического Института Мозга работают неврологи высшей квалификационной категории, которые постоянно занимаются самосовершенствованием собственных знаний, а также разработкой принципиально новых методик и схем лечения.

Берегите себя, своё здоровье и близких Вам людей, желаем крепкого здоровья и благополучия.

Хроническое головокружение: причины, тактика ведения пациента

Головокружение (вертиго) относится к наиболее частым симптомам, наблюдаемым в клинической практике, и является одной из 10 наиболее частых причин неврологического обследования. Головокружение может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых пациентов. Большая часть пациентов с головокружением обращается за помощью к неврологам. Несмотря на доступность современных методов обследо- вания, дифференциальная диагностика головокружения часто не проводится. Пациенты не получают адекватной терапии. В статье обсуж- даются терминология, классификация головокружения, клинические методы диагностики центральных и периферических вестибулопатий, при- водится дифференциальная диагностика по различным параметрам (длительность головокружения, ощущения и т. д.), необходимая для опре- деления подтипов головокружения. Рассматриваются общие вопросы ведения пациентов. Лечение пациентов с хроническим головокружением является сложной задачей. Многоцелевым лекарственным средством для лечения головокружения различного происхождения является Верти- гохель®. В статье показана клиническая эффективность препарата Вертигохель®, которая оценивалась в многочисленных научных исследова- ниях, включая рандомизированные клинические испытания, неинтервенционные исследования, отражающие использование в повседневном лече- нии пациентов, и метааанализ клинических испытаний. Вертигохель® является превосходным выбором для лечения и его можно принимать до обследования специалистом.

Ключевые слова: вертиго/головокружение, невестибулярное головокружение, вестибулярное головокружение, многокомпонентный, многоце- левой, Вертигохель®.

Для цитирования: Ермолаева А.С. Хроническое головокружение: причины, тактика ведения пациента. РМЖ. 2017;9:677-680.

Chronic vertigo: causes, tactics of patient management Ermolaeva A.S.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Vertigo refers to the most common symptoms observed in clinical practice and is one of the 10 most common causes of neurological examination. Vertigo can occur at any age, but it is more common in elderly patients. Most patients with vertigo seek help from neurologists. Despite the availability of modern methods of examination, differential diagnosis of vertigo is often not carried out. Patients do not receive adequate therapy. The article discusses terminology, classification of vertigo, clinical methods of diagnosing central and peripheral vestibulopathy, differential diagnosis of various parameters (duration of dizziness, sensation, etc.) necessary to determine vertigo subtypes. General questions of management of patients are considered. Treatment of patients with chronic vertigo is a difficult task. A multi-purpose drug for the treatment of vertigo of various origins is Vertigohel ®. The article shows the clinical efficacy of Vertigohel ®, which has been evaluated in numerous scientific studies, including randomized clinical trials, non-interventional studies reflecting the use in daily treatment of patients, and meta-analysis of clinical trials. Vertigohel ® is an excellent choice for vertigo treatment and can be taken prior to examination by a specialist.

Key words: vertigo / dizziness, non-vestibular vertigo, vestibular vertigo, multicomponent, multipurpose, Vertigohel ®

For citation: Ermolaeva A.S. Chronic vertigo: causes, tactics of patient management // RMJ. 2017. No 9. P. 677–680.

Представлена тактика ведения пациента при хроническом головокружении

Головокружение (вертиго) — это симптом, который может сопровождать течение целого ряда заболеваний различных органов и систем организма. Согласно современному определению, понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости [1]. В неврологической практике головокружение является ведущей жалобой примерно у 12% больных. Головокружение может возникнуть у человека любого возраста, оно чаще возникает у пожилых людей, чем у молодых [2]. Распространенность головокружения варьируется от 1,8% у молодых взрослых людей до более чем 30% у пожилых людей старше 60 лет, достигая 50% у людей старше 85 лет [3, 4]. Проблема головокружений различного происхождения, возникающая почти у 1/3 лиц старше 60 лет [3], связана со значительным риском падения [5–7]. Пожилые пациенты склонны сводить свою повседневную активность к минимуму из-за страха падения и связанного с этим риска травмы, что приводит к значительному ухудшению качества жизни [6, 8]. Среди людей в возрасте старше 65 лет связанные с падением травмы являются основной причиной смерти вследствие травмирования [3, 9]. Вследствие старения населения в мире количество пациентов с головокружением быстро растет [10–17].
Согласно классификации Драхмана и Харта [18], головокружение можно разделить на 4 клинических типа ощущений (табл. 1).

Клинически значимым является разделение головокружения на вестибулярное и невестибулярное. Под вестибулярным головокружением понимают иллюзию движения самого человека или предметов окружающей среды. Вестибулярное (истинное или системное) головокружение свидетельствует о патологии вестибулярного анализатора, причем как его периферического, так и центрального отделов.
Все другие ощущения, которые отличаются от системного головокружения (расстройства равновесия — неустойчивость, пошатывание; чувство опьянения и дурноты; синкопальные и предобморочные состояния; «пелена» перед глазами, «пустота и легкость» в голове и прочие ощущения дискомфорта в голове) не связаны с патологией вестибулярного анализатора и носят название невестибулярного (несистемного) головокружения [19].
Невестибулярное головокружение может быть обусловлено множеством причин. Пусковые факторы могут включать сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипотония, гипертония или кардиоаритмия, психические расстройства (депрессия, тревожность, психозы) или злоупотребление лекарственными и наркотическими препаратами [20].
Психические расстройства, чаще всего тревожность и депрессивные расстройства, могут сопровождаться головокружениями [20]. Если предшествующее головокружению соматическое заболевание отсутствует, то головокружение называется первичным психогенным головокружением [21].
С другой стороны, психогенному головокружению часто предшествует органическое заболевание с приступами вертиго/головокружения, вызывающее чувство психологической незащищенности и вторичное тревожное расстройство (так называемое вторичное психогенное головокружение) [21]. Особый тип психогенного головокружения – фобическое постуральное головокружение (ФПГ) возникает после острого вестибулярного нарушения, в частности, доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ), болезни Меньера или вестибулярного неврита [22, 23].

Диагностика и лечение

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Дифференциацильная диагностика причин вертиго (головокружения)

I. Периферические причины головокружения (вертиго):

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее частой причиной головокружения у в целом здоровых взрослых. ДППГ возникает из-за того, что свободно плавающие отоконии вызывают колебания чувствительного эпителия полукружных каналов.

Чаще всего ДППГ возникает после травмы головы, в некоторых случаях оно может носить вирусную природу, иногда причина остается неустановленной. Пациенты описывают внезапное появление ротаторного вертиго, которое длится несколько секунд или минут и возникает при определенных положениях головы. Обычно пациенты обращают внимание на головокружение в постели, когда они ворочаются или смотрят вверх и вниз.

Иногда в анамнезе имеются похожие эпизоды вертиго, которые разрешались самостоятельно. У пациента не должен страдать не слух, не должно иметься шума в ушах, а также неврологической симптоматики. При осмотре каких-либо отклонений не обнаруживается, за исключением пробы Dix-Hallpike, при выполнении которой пациент испытает приступ головокружения при повороте головы больным ухом вниз (также появится нистагм).

Чаще всего при ДППГ поражается задний полукружный канал, нистагм ротаторный, направлен вниз, в сторону больного уха. В обязательный диагностический минимум входит тональная и речевая аудиометрия. Слух должен быть либо нормальным, либо симметрично сниженным. Лечение ДППГ заключается в выполнении маневра Эпли, при котором за счет выполнения определенных движений головой происходит перемещение отокониев в полукружных каналах.

2. Болезнь Меньера. Причина болезни Меньера заключается в изменении нормального состава эндолимфы. Она проявляется классическим набором симптомов: чувство заложенности в ухе, снижение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы могут длиться несколько минут или дней, проходят обычно самостоятельно, а затем неожиданно возвращаются. Предсказать будущее появление симптомов невозможно. Для постановки диагноза наличие всех симптомов не является обязательным.

Точная причина болезни Меньера неизвестна. Ее следует рассматривать как набор симптомов, характерных для нескольких возможных патофизиологических механизмов: избыточная продукция эндолимфы; недостаточная абсорбция эндолимфы; вирусные, генетические, токсические, метаболические нарушения. К сожалению, не существует каких-либо методов диагностики, которые позволили бы исключить или подтвердить эти причины. Похожую клиническую картину могут иметь акустическая невринома, перилимфатическая фистула, болезнь Лайма, сифилис, аутоиммунная болезнь среднего уха, рассеянный склероз.

При обнаружении конкретного причинного фактора выставляется диагноз синдрома Меньера. В 25% случаев болезнь Меньера поражает оба уха. Со временем тугоухость может прогрессировать, а повторяющие эпизоды вертиго повреждают вестибулярный аппарат пациента, приводя к появлению постоянного чувства неустойчивости.

Возможности простого осмотра ограничены. В острую фазу можно обнаружить нистагм. Между атаками единственным отклонением от нормы могут стать отклонения при проведении камертональных проб. При аудиометрии регистрируется нейросенсорная тугоухость, обычно более выраженная на низких частотах; при проведении повторных исследований уровень тугоухости может флюктуировать. При ЭКохГ иногда обнаруживаются признаки гидропса. Для постановки диагноза проведение вестибулярных проб обычно не обязательно; диагностика почти всегда основана на данных анамнеза.

МРТ с гадолинием проводится обязательно, она необходима для исключения акустической невриномы, рассеянного склероза и других заболеваний центральной нервной системы.

Первичное лечение заключается в ограничении потребления соли до 2 г в день, назначении вестибулолитиков и пероральных диуретиков. При неэффективности консервативной терапии может выполняться деструкция вестибулярного анализатора. Чаще всего с этой целью используют интратимпанальное введение гентамицина. К возможным хирургическим методам лечения относят декомпрессию эндолимфатического мешка, лабиринтэктомию и вестибулярную нейрэктомию.

3. Отложенный эндолимфатический гидропс. Диагноз ставится в том случае, если симптомы со стороны вестибулярного аппарата, аналогичные таковым при болезни Меньера, развиваются месяцы или годы спустя после появление нейросенсорной тугоухости любой этиологии. Это состояние может возникнуть, например, как следствие врожденной тугоухости, идиопатической внезапной или прогрессирующей потери слуха, либо как следствие осложнения после стапедэктомии («мертвое ухо»). Многие авторы считают, что этот синдром является вариантом болезни Меньера, при котором эндолимфатическая водянка появляется позднее. Диагноз подтверждается при обнаружении тугоухости и отсутствии других заболеваний ушей.

4. Вирусный неврит. Вирусный неврит является проявлением воспаления вестибулярной ветви VIII пары черепных нервов. Для постановки верного диагноза важно правильно собрать анамнез, в котором появлению головокружения будет предшествовать эпизод системного вирусного заболевания. Наличие снижения слуха или шума в ушах исключает данный диагноз. При осмотре может определяться нистагм, но в остальном отклонений обнаружит]) не удается. Тональная и речевая аудиометрия должны дать нормальные результаты. Лечение заключается в назначении вестибулолитиков. Симптомы обычно проходят в течение нескольких дней или недель.

5. Лабиринтит. Для лабиринтита характерно появление острой вестибулярной атаки; данные анамнеза обычно схожи с таковыми при вестибулярном неврите. Но в данном случае эпизод головокружения сочетается с внезапным снижением слуха, обычно за несколько часов до или после появления вертиго. Период восстановления обычно занимает примерно столько же дней, как и при вестибулярном неврите. В некоторых случаях слух восстанавливается, а в некоторых — нет.

6. Перилимфатическая фистула. Под перилимфатической фистулой понимают патологическое истечение перилимфы через овальное или круглое окно. В подавляющем большинстве случаев ее возникновение является следствием резкого изменения давления в ухе, которое возникает на фоне травмы головы, баротравмы, выполнении маневра Вальсальвы. Ключом к постановке диагноза является сбор анамнеза. Основным симптомом является головокружение или вертиго, которое может сочетаться с шумом в ушах и снижением слуха. Иногда симптомы перилимфатической фистулы могут напоминать симптомы болезни Меньера. Пневматическая отоскопия может усиливать (или вызывать) чувство головокружения.

Такой результат пневматической отоскопии называют «положительной фистульной пробой». Установить диагноз при помощи каких-то дополнительных методов диагностики невозможно. Диагноз подтверждается только интраопе-рационно. Лечение заключается в хирургическом устранении дефекта.

7. Синдром дегисценции верхнего полукружного канала. При дегисценции верхнего полукружного канала происходит обнажение эндоста и контакт его с твердой мозговой оболочкой. Причина неизвестна. Чаще всего заболевание проявляется приступами головокружения, которые провоцируются громкими звуками или выполнением маневра Вальсальвы. Снижение слуха встречается достаточно часто, чаще всего обнаруживают снижение слуха по кондуктивному типу с сохранением акустических рефлексов. На основании данных анамнеза и аудиометрии принимают решение о необходимости выполнения КТ, которая является основным методом диагностики данного состояния. Лечение заключается в хирургической пластике дегисценции.

II. Центральные причины вертиго (головокружения)

1. Мигрень (вестибулярная мигрень). Появлению мигренозной головной боли может предшествовать аура в форме головокружения. В таких случаях диагноз достаточно очевиден. Тем не менее, у некоторых пациентов эпизоды вертиго не сопровождаются головной болью, поэтому поставить правильный диагноз оказывается сложнее. В таких случаях заболевание напоминает болезнь Меньера, но без характерных тугоухости, тиннитуса и заложенности в ухе. Поскольку при исследовании функции внутреннего уха и проведении лучевых методов диагностики каких-либо отклонений обнаружить не удается, очень важно уточнить наличие в анамнезе у пациента (а также в анамнезе у близких родственников) приступов классической мигрени.

2. Вертебробазилярная сосудистая недостаточность. Кровоснабжение основных структур вестибулярного аппарата, в том числе внутреннего уха, VIII пары ЧН и мозжечка осуществляется сосудами вертебробазилярной системы. Поэтому причиной появления транзиторных симптомов может стать резкое снижение кровотока в сосудах данной системы, например, вследствие гипотензии (в том числе ортостатической) или аритмии. Некоторые пациенты с сахарным диабетом и атеросклерозом могут предъявлять жалобы на нарушения равновесия, часто в стволе мозга у них можно обнаружить небольшие участки ишемии.
У других больных синдромы вертебробазилярной недостаточности могут проявляться при изменении положения тела, при определенных положениях головы, во время физических нагрузок.

3. Акустическая невринома. Термин «акустическая невринома» является некорректным, поскольку эта опухоль представляет собой шванному, происходящую из вестибулярной ветви VIII пары ЧН. Следовательно, более корректным термином является «вестибулярная шваннома». Первыми симптомами заболевания являются снижение слуха и/или шум в ухе. Если акустическая невринома сопровождается головокружением, обычно оно бывает неспецифичным. Приступы явного вертиго не характерны. В редких случаях акустическая невринома может симулировать болезнь Меньера. Не считая проб с камертонами данные осмотра неинформативны. Если акустическая невринома достигает больших размеров, могут поражаться V и VII ЧН.

При тональной и речевой аудиометрии определяется одностороннее или асимметричное снижение слуха. МРТ с гадолинием имеет 100% чувствительность и очень высокую специфичность. Лечение возможно при помощи лучевых и хирургических методов. В некоторых случаях за опухолью просто наблюдают.

4. Рассеянный склероз. Вертиго или головокружение является первым симптомом у 5-15% пациентов с рассеянным склерозом. У 50% пациентов вертиго появляется хотя бы раз с момента появления заболевания. Вертиго может быть как транзиторным, так и перманентным, обычно сопровождается нистагмом. Для подтверждения диагноза используют МРТ и анализ ликвора.

5. Психиатрические заболевания. Пациенты с паническим расстройством и некоторыми тревожными расстройствами, например, агорафобией, могут предъявлять жалобы на головокружения. Патогенез появления вертиго в этом случае неясен. Пациентам сложно отличить паническую атаку от приступа головокружения, поскольку они возникают одновременно. Также головокружение может быть неспецифичным, в некоторых случаях под ним скрывается клиническая депрессия.

III. Использование данных анамнеза для принятия решений о тактике лечения. У большинства пациентов с внезапно возникшим эпизодом головокружения интенсивность симптомов постепенно станет меньше с течением времени и после поддерживающего лечения. В противном случае, когда вестибулярные симптомы беспокоят пациента месяцы и даже годы, важно определить, насколько стабильно протекает патологический процесс. Если появление симптомов можно предсказать, а провоцирующим фактором является, к примеру, эмоциональная нагрузка, течение заболевания стабильное, но центральная нервная система пациента пока не выработала нужные механизмы адаптации. Таким больным показаны упражнения по вестибулярной реабилитации.

С другой стороны, если симптомы возникают внезапно и не провоцируются какими-то известными факторами, заболевание носит нестабильный характер. «Прототипом» нестабильного процесса является болезнь Меньера. Таким пациентам назначается медикаментозная терапия, при неэффективности которой решается вопрос о хирургическом лечении. Выбор операции зависит от этиологии вестибулопатии.

IV. Ключевые моменты:
• Очки Френзеля крайне полезны при оценке вызванного нистагма. Их линзы препятствуют фиксации взора, которая может значительно подавлять нистагм.
• Вертикальный нистагм (направленный вверх или вниз) является признаком центральных нарушений.
• Видеонистагмография помогает оценить состояние конечного отдела вестибулярного анализатора, центральные вестибулоокулярные проводящие пути, глазодвигательные процессы.
• Тесты во вращающемся кресле помогают оценить вестибулоокулярный рефлекс и дифференцировать центральную патологию от периферической.
• При выполнении динамической постурографии проводится целый ряд тестов, направленных на функциональную оценку различных систем, участвующих в поддержании равновесия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Головокружение

Головокружение или вертиго (vertigo) — это состояние, при котором происходит иллюзорное перемещение тела либо окружающих предметов. Под этим термином подразумевают любые нарушения идентификации положения тела в пространстве, от легкой дезориентации до серьезных расстройств вестибулярного аппарата.

Головокружение является не заболеванием, а симптомом огромного количества состояний и патологий, при этом чаще всего не сигнализирует об опасных нарушениях. Периодически оно возникает у каждого человека в связи с усталостью либо гиповитаминозами, но хроническое его проявление, особенно в комплексе с другими признаками (головной болью, тошнотой, рвотой, обмороками) говорит о необходимости проведения обследования и лечения. Клинический институт мозга специализируется на диагностике и терапии пациентов разного возраста, которые обращаются с жалобами на головокружение. Разработана комплексная схема обследования, которая позволит выявить все возможные причины этого симптома, но для каждого пациента лечебные и диагностические мероприятия. Стоит понимать, что даже незначительные расстройства могут говорить о серьезных нарушениях работы нервной системы на начальных стадиях, поэтому самолечение — это опасное и неэффективное решение.

Определение и особенности

Следует отличать истинное головокружение, при котором появляется ощущение движения предметов в пространстве. Подобные симптомы могут быть вариантом нормы, если возникает после продолжительного вращения вокруг своей оси (на карусели), но в остальных случаях они свидетельствуют о нарушении работы вестибулярного аппарата. Сложность диагностики этого состояния состоит в том, что врачу приходится ориентироваться только на показания больного. Многие подразумевают под этим термином и другие симптомы: нарушение остроты зрения, головные боли и другие. В действительности под головокружением следует понимать ощущение движения предметов окружающей среды по отношению к человеку, при этом положение тела ощущается как стабильное. Чаще это круговые движения (предметы вращаются вокруг оси человека), но они также могут быть линейными (чувство падения или подъема в высоту, различных толчков).

Анатомия и механизм развития патологии

При головокружении наблюдается выращенное нарушение координации движений и баланса. Для выяснения его причины следует понимать, как происходит передача нервных импульсов, которые играют роль в проприоцепции. Под этим термином подразумевается способность человека идентифицировать и ощущать положение частей собственного тела относительно друг друга и предметов окружающей среды. Информация воспринимается органами-проприорецепторами, в том числе мышечной тканью, а затем движется по периферическим нервам в спинной мозг, откуда поступает в головной мозг. Необходимая картина формируется в теменной доле головного мозга после прохождения нервными импульсами таламуса.

Внутреннее ухо — это орган, который отвечает за способность человека удерживать равновесие. Он имеет сложное строение и состоит из нескольких отделов: преддверия, 3-х полукружных каналов и улитки. Внутреннее ухо защищено костной тканью, которая формирует височную долю черепа. Оно заполнено водянистой жидкостью — она движется при наклонах и поворотах головы человека, и эта информация воспринимается чувствительными клетками для идентификации положения тела в пространстве.

Нервная система собирает информацию, которая поступает от зрительного аппарата, тактильных рецепторов и других органов чувств, а также от внутреннего уха, а затем происходит ее анализ. Центр равновесия расположен в коре головного мозга, а именно в ее височном отделе. По нервам импульсы достигают вестибулярных ядер — скоплений нервных клеток, способных воспринимать, анализировать и согласовывать информацию, полученную из разных областей.

Головокружение представляет собой нарушение ощущения равновесия. Анатомически оно может возникать на нескольких уровнях:

периферическое — при нарушении проведения импульса на уровне вестибулярного нерва либо внутреннего уха (органа равновесия);
промежуточное — патологический процесс локализован на этапе проведения информации от внутреннего уха к центральной нервной системе;
центральное — связанное с заболеваниями головного мозга, при которых он неспособен анализировать полученную информацию.

Клинические признаки головокружения разного происхождения не отличаются. У пациента возникает ощущение дезориентации в пространстве и ненормального движения предметов окружающей среды. Однако, кратковременная потеря баланса не может быть следствием серьезных заболеваний коры головного мозга. Такие головокружения сопровождаются рядом дополнительных симптомов и возникает после травм или некоторых заболеваний. Для диагностики причины и механизма развития этого симптома врачи Клинического института мозга провозят комплексное обследование с определением сопутствующих признаков.

Формы головокружения

Для более точного определения причины головокружения существует несколько классификаций этого симптома. Такое распределение необходимо для понимания опасности болезни и для назначения эффективной схемы лечения. Терапией различных разновидностей могут заниматься врачи разного профиля. Так, первая классификация выделяет два типа головокружения: системное и несистемное.

Системное головокружение — более опасная разновидность, которая в любом случае говорит о патологии. Она связана с нарушением нервной проводимости на уровне вестибулярного аппарата (внутреннего уха, вестибулярного нерва, отделов коры головного мозга). Системное головокружение может быть центральным, промежуточным либо периферическим, в зависимости от локализации патологического процесса.
Несистемное головокружение еще называют физиологическим. Оно проявляется при отсутствии патологических изменений со стороны вестибулярного аппарата, но может быть следствием его чрезмерного раздражения. Так, несистемное головокружение — один из клинических признаков синдрома укачивания, а также возникает после длительного и монотонного вращения вокруг своей оси.

Симптомы головокружения могут отличаться. В связи с этим также принято выделять несколько его разновидностей:

тактильное — больной испытывает ощущения потери опоры под ногами, неустойчивость, как на корабле;
проприоцептивное — связано с изменением идентификации тела в пространстве, при этом появляется чувство, будто тело вращается вокруг оси, а окружающие предметы остаются на своих местах;
зрительное — визуально тело человека остается неподвижным, а обстановка начинает движение в различных проекциях.

Стоит понимать, что системное головокружение проявляется более яркой клинической картиной. Оно связано с повреждениями нейронных связей, поэтому симптоматика проявляется и остается даже без видимой причины. Кроме того, потеря равновесия сопровождается другими характерными проявлениями поражения нервной системы либо систем-анализаторов. Несистемное головокружение носит временный характер и может проходить самопроизвольно, как только вестибулярный аппарат адаптируется к изменениям окружающей среды. Второй случай не представляет опасности для человека.

Основные причины симптома

Головокружение может быть симптомом ряда заболеваний и патологических состояний, которые ведут к нарушению работы вестибулярного аппарата. Это врожденные либо приобретенные нарушения различной степени тяжести, с разным механизмом развития и особенностями клинических проявлений. Среди наиболее распространенных групп причин этого симптома можно выделить следующие:

воспалительные заболевания внутреннего уха и вестибулярного нерва — могут иметь инфекционное либо незаразное происхождение;
интоксикации и отравления, которые приводят к нарушению работы вестибулярного аппарата;
черепно-мозговые травмы — при повреждении отдельных участков коры головного мозга головокружение может проявляться спустя длительное время;
обменные нарушения, в том числе сахарный диабет.

Нарушение равновесия и координации движений в пространстве могут быть также вариантом нормы. В некоторых случаях происходит интенсивное раздражение вестибулярного аппарата (на карусели, при длительном нахождении на корабле либо на другой нестабильной опоре), после чего нервной системе необходимо время на восстановление. Определить причину головокружения в домашних условиях невозможно, особенно если оно является следствием органических поражений центральной нервной системы.

Клиническая картина при разных видах головокружения

Основное клиническое проявление головокружения — это ощущение утраты равновесия и мнимого движения тела в пространстве. Однако, этот симптом может говорить о ряде различных нарушений, симптоматика при которых будет отличаться. В Клиническом институте мозга можно пройти полное обследование с использованием лабораторных и инструментальных методик, которые позволят обнаружить все возможные заболевания - причины головокружения. Однако, даже первичный осмотр и сбор анамнеза позволит прояснить картину и поставить предварительный диагноз. Системные головокружения, как проявление функциональных нарушений работы вестибулярного аппарата, следует рассматривать отдельно от несистемных, которые не представляют опасности и даже могут считаться вариантом нормы.

Системные головокружения

К системным головокружениям относится ряд заболеваний, связанных с различными нарушениями проводимости нервного импульса к коре головного мозга. Патологический процесс может быть расположен на любом уровне, в связи с чем симптоматика будет отличаться. Так, следует рассматривать отдельно каждую патологию, которая может лежать в основе механизма развития головокружения. Системные виды встречаются не более, чем у трети пациентов, и требуют более детального обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — основная причина системных разновидностей. Процесс связан с образованием и отложением кристаллов солей карбоната кальция на тканях полукружных каналов внутреннего уха. Это приобретенное хроническое заболевание, ведущим клиническим признаком которого становится кратковременное головокружение и потеря ориентации в пространстве. Приступы продолжаются не более 1 минуты, при этом дополнительные симптомы (головная боль, шум в ушах) отсутствуют.
Воспаление вестибулярного нерва (вестибулярный нейронит) — это опасное состояние, которое часто развивается на фоне бактериальной либо вирусной инфекции. Ее размножение с поражением нервной системы вызывает характерный комплекс симптомов, который включает головокружение. Длительность их проявления составляет от нескольких часов до нескольких суток, а их интенсивность остается высокой либо даже усиливается. Слух при ветибулярном неврите сохраняется.
Посттравматическое головокружение — это полная или частичная дезориентация, которая развивается непосредственно после черепно-мозговой травмы. Процесс связан с повреждением участков коры головного мозга, ответственных за передачу информации о положении тела человека в пространстве. Клинические признаки могут иметь разную интенсивность и сохраняться до полного заживления тканей, а в некоторых случаях они возникают через несколько суток после травмы.
Интоксикация — еще одна причина нарушения работы вестибулярного аппарата. Токсины, в том числе аминогликозиды, способны накапливаться в пери- и эндолимфе — жидкости, которая наполняет структуры внутреннего уха.
Болезнь Меньера — это заболевание, при котором наблюдается увеличение количества эндолимфы (гидропс). Жидкость находится в просвете лабиринта внутреннего уха, а повышение ее объема приводит к избыточному давлению на его стенки. Болезнь протекает приступами, промежуток между которыми может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. Длительность одного приступа — от нескольких часов до суток, при этом симптомы выражены очень ярко. У больного возникает острая дезориентация в пространстве, головокружение и головные боли. Заболевание прогрессирует и становится причиной постепенного ухудшения слуха (чаще одностороннее явление), но полной его потери не происходит.
Височная эпилепсия — патологическое состояние, которое проявляется периодически проявляющимся комплексом вегетативных расстройств (головокружением, головной болью, снижение артериального давления и другими). Состояние больного ухудшается внезапно, без видимой причины, а приступ может сопровождаться ухудшением зрения.
Липотимические состояния — комплекс симптомов, которые предшествуют обмороку. Больной испытывает резкое головокружение, слабость, его кожа и слизистые оболочки бледнеют, а сердцебиение становится более редким. Приступ может происходить по многим причинам, включая заболевания сердечно-сосудистой системы, снижение концентрации глюкозы в крови, повышение либо снижение артериального давления.

Системные головокружения чаще проявляются в пожилом возрасте, но могут возникать и у молодых людей. За развитием болезни следует наблюдать в динамике, учитывая частоту и интенсивность приступов. Также важно следить за возникновением дополнительных признаков: ухудшения слуха и зрения, обмороков, тошноты, мигреней. Эти данные позволят определить степень тяжести нарушений еще до проведения специфических анализов.

Несистемные разновидности

Один из наиболее характерных признаков несистемных головокружений — их клинические проявления усиливаются, если закрыть глаза. Причинами такого состояния могут быть различные нарушения работы мозжечка и других структур, которые регулируют двигательную активность и координацию движений. Дополнительными клиническими признаками становятся общая слабость и сонливость, снижение остроты зрения, ухудшение памяти и внимания. Схожие симптомы могут проявляться при системном употреблении некоторых групп препаратов (бензодиазепинов). Состояние пациента в таких случаях улучшается путем коррекции дозировки лекарственных средств.

Методы диагностики

В Клиническом институте мозга есть все условия для полноценной диагностики головокружений. Процесс осуществляется путем анализа работы вестибулярного аппарата и головного мозга, после чего можно обнаружить локализацию патологического процесса и его стадию. На первичном осмотре важно провести подробный опрос пациента и получить подробное описание жалоб. На этом этапе можно дифференцировать истинное головокружение от других состояний, которые также часто называют этим термином. Далее специалисты подберут индивидуальную схему диагностики, которая может включать следующие этапы:

обследование позвоночного столба (анализ рентгеновского снимка, КТ либо МРТ) для выявления остеохондроза, смещений позвонков и других патологий, которые вызывают нарушение кровоснабжения отделов головного мозга;
осмотр невролога, который включает определение нистагма, различные пробы и оценку способности координировать движения;
исследование состояния головного мозга методами МРТ либо КТ — проводится для исключения опухолей и других заболеваний, ведущих к демиелинизации нервных волокон;
электроэнцефалография — способ оценки активности головного мозга путем улавливания сигналов, которые он воспроизводит;
исследование работы вестибулярного аппарата — может включать вращательные тесты, вестибулометрию и другие анализы.

Инструментальные методики назначаются после общего осмотра. На основании полученных данных врач может определить, какие обследования необходимо провести, чтобы провести дифференциальную диагностику и исключить возможные причины головокружения. Так, при подозрении на болезнь Меньера пациентам предлагается тест на улавливание звуковых сигналов низких частот.

Лечение и прогноз

Специалисты Клинического института мозга подберут максимально эффективную схему лечения, в зависимости от результатов диагностики. В большинстве случаев головокружение не представляет опасности для жизни и здоровья пациента и легко корректируется общими мерами и приемом медикаментов. Так, может быть рекомендованы следующие способы лечения причин и клинических признаков этого состояния:

постоянный контроль показателей артериального давления, по необходимости — прием гипотензивных препаратов;
предотвращение появления отеков — ограничение потребления соли, назначение диуретиков (мочегонных средств);
прием вестибулитиков — средств для устранения симптомов головокружения;
по необходимости — антигистаминные средства, лекарства против эпилепсии;
восстановление координации движения специальными упражнениями.

Головокружение — это не заболевание, а один из симптомов нарушения работы вестибулярного аппарата. В домашних условиях определить его причину невозможно, поэтому при его возникновении стоит пройти комплексную диагностику в Клиническом институте мозга. Здесь работают специалисты широкого и узкого профиля, которые регулярно занимаются обследованием и лечением пациентов со схожими признаками. Также в медицинском центре есть возможность пройти сложные обследования на качественном оборудовании, необходимые для постановки диагноза. Несмотря на то, что головокружение отдельно не является опасным симптомом и не может угрожать жизни пациента, оно может указывать на серьезные проблемы с вестибулярным аппаратом и органические поражения центральной нервной системы на ранних стадиях. Самостоятельно вылечить эти патологии невозможно, но комплексный и грамотный подход в условиях больницы позволит устранить и причины, и проявления головокружения.

Головокружение периферическое. Клинические рекомендации.

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярная реабилитация – специально разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием вестибулярной системы.

Вестибулярный нейронит – избирательное поражение преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва), предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – заболевание, характеризующееся приступами головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха

Постурография - общий термин для методик оценки способности человека управлять позой тела.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается, что приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R. Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам относятся:

1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;

2) заболевания центральной нервной системы;

3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;

4) метаболические и гематологические причины;

5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;

6) инфекционные поражения;

7) кардиогенные расстройства;

8) прочие причины.

1.3 Эпидемиология

Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения [7]. По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [21]. При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30% респондентов [15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Нарушения вестибулярной функции (H81):

Н81.0 - Болезнь Меньера:

Н81.1 - Доброкачественное пароксизмальное головокружение;

Н81.2 - Вестибулярный нейронит;

Н81.3 - Другие периферические головокружения (Синдром Лермуайе Головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ)

Читайте также: