Дифференциация диссоциации в развитии плодов. Допплерография при диссоциации в развитии плодов
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Сопутствующие синдромы моноамниотических двойен. Рост плода при моноамниотической двойне
Наличие моноамниотической двойни может осложняться множеством патологических состояний, включая фето-фетальную трансфузию (хотя встречающуюся менее часто и не столь выраженную, чем при монохориально-диамниотических двойнях), коллизию (спутывание) пуповин и повышенный риск структурных аномалий (от 15 до 20%). Образование узлов пуповин при моноамни-отических двойнях наблюдаются в 40-70% случаев и обусловливается возрастанием подвижности плодов во втором триместре.
В третьем триместре относительное уменьшение внутреннего пространства обычно уже не позволяет плодам двигаться друг вокруг друга. Узлы пуповины являются патогномоничным признаком моноамниотичности двойни и могут обнаруживаться начиная с первого триместра. При наличии узлов пуповин, несмотря на очевидную компрессию просвета их сосудов, которое приводит к появлению нулевого конечного диастолического кровотока (НКДК), некоторые плоды могут продолжать развиваться нормально.
Таким образом, значимость выявления НКДК при моноамниотических двойнях может оказаться ниже, чем при одноплодных беременностях. Обнаружение ранней диастолической выемки на профиле кривой скорости кровотока (КСК) в артерии пуповины может отражать гемодинамические изменения фето-плацентарной циркуляции, возникшие вследствие сужения просвета сосудов пуповин, вовлеченных в узел. В связи с такими осложнениями общая смертность при моноамниотических двойнях может быть высокой и достигать 50-60%.
Рост плода при моноамниотической двойне
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) представляет собой патологическое состояние, которое в большинстве случаев бывает вызвано плацентарной недостаточностью. Снижение трансплацентарного метаболизма между плодом и матерью приводит к уменьшению поступления к нему питательных веществ, и он начинает отставать в развитии. Такое состояние при наличии двоен наблюдается в 25% случаев, что в десять раз превышает показатель в общей популяции. Скорость роста плода при многоплодных беременностях в первом и начале второго триместров аналогична скорости роста при одноплодных беременностях и значительно падает в конце второго и в третьем триместрах.
Наиболее точным методом диагностики ЗВРП является оценка развития плода при обследовании в динамике. До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос относительно возможности использования при многоплодных беременностях ростовых номограмм, рассчитанных по данным, полученным у плодов из общей популяции. Ниже более подробно обсуждается динамика роста головы, конечностей и живота у плодов из двоен.
Е.А. Reece et al. сообщили, что рост головы плода существенно не отличается от аналогичных показателей при одноплодных беременностях. В соответствии с их данными, номограммы, рассчитанные для одноплодных беременностей, применимы при обследовании беременных с двойней.
Другое исследование, проведенное Е.А. Reece et al., было посвящено изучению роста длинных трубчатых костей при многоплодной и одноплодной беременностях. Несмотря на обнаруженные различия между этими двумя группами, исследователи сделали вывод, что они статистически не достоверны для того, чтобы разрабатывать отдельные номограммы для двоен.
При двойнях в неонатальном периоде часто определяются иные показатели окружности живота, чем при нормальных одноплодных беременностях. Остается неясным, вызваны ли эти отличия генетическими различиями в потенциале роста при двойнях или они являются следствием снижения питания. С нашей точки зрения, оценивать рост плодов в таких случаях следует, основываясь на данных для одноплодных беременностей. Использование специальных таблиц для двоен повышает риск того, что такие номограммы будут рассчитаны на популяции плодов с более медленным, чем в норме, развитием, что замаскирует наличие формирующейся внутриутробной задержки.
Несмотря на эти противоречия относительно использования номограмм, в скорости роста обоих плодов должна наблюдаться одинаковая динамика.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы?
Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы, касающейся диссоциированного развития плодов при многоплодной беременности.
Материал и методы. Поиск осуществляли в базе данных PubMed, а также русскоязычных рецензируемых журналах за последние 15 лет.
Результаты. Проанализированы факторы, определяющие рост плодов, а также частота осложнений беременности при диссоциированном росте плодов. Показано, что частота осложнений при диссоциированной двойне существенно возрастает лишь в том случае, если меньший из плодов выходит за рамки нормативных показателей для данного срока беременности.
Заключение. Диагноз синдром задержки роста плода (СЗРП) при многоплодии следует ставить лишь при массе плода меньше 10-го перцентиля для данного срока по специфической номограмме для двоен. Пациентки с истинно диссоциированными двойнями (СЗРП меньшего плода) должны наблюдаться и родоразрешаться только в учреждениях III уровня.
Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска и сопровождается увеличением частоты всех акушерских осложнений. Так, риск преждевременных родов при двойне возрастает в 6 раз, преэклампсии – в 3 раза, послеродовых кровотечений – в 2 раза [1, 2]. Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированное развитие плодов, связанное с развитием синдрома задержки роста (СЗРП) одного из плодов, различным генетическим потенциалом плодов при бихориальной двойне или с синдромом фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.
Под термином диссоциированная двойня (дискордантный рост плодов) подразумевают разницу между ожидаемыми массами плодов, превышающую 15% (некоторые авторы считают пороговым значением 20%). По данным Amaru и соавт., 2004 [3], проведших крупное ретроспективное исследование, диссоциация плодов (разница более 20%) является независимым прогностическим фактором таких осложнений у новорожденного как: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (относительный риск 3,26 (1,97–5,4)), гипербилирубинемия (относительный риск 1,69 (1,07–2,66)), транзиторное тахипноэ (относительный риск 1,62 (1,02–2,54)). Branum и Schoendorf (2003) продемонстрировали, что у двоен со значительным уровнем диссоциации (>25%) по сравнению с недиссоциированными парами уровень неонатальной смертности существенно выше [4]. Кроме того, беременных с диссоциированной двойней чаще родоразрешают путем операции кесарева сечения (относительный риск 1,87 (1,22–2,87)).
Причины диссоциированного развития плодов разнообразны. Размер каждого из развивающихся плодов, а также их масса при рождении определяются совокупностью факторов: генетических, плацентарных и др. Безусловно, генетическая предрасположенность является неотъемлемым фактором, определяющим рост плодов. Шведские ученые провели огромный анализ исходов первых родов у женщин, родившихся из двоен (1479 однополых дизиготных и 1526 монозиготных пар близнецов, родившихся в Швеции с 1926 по 1985 гг. и родивших первого ребенка с 1973 по 2009 гг.). У женщин, рожденных из диссоциированных дизиготных двоен, чья масса при рождении на 500 г превышала среднюю массу в паре, рождались более крупные дети (в среднем на 70 г), чем у их меньших по массе сестер. Для диссоциированных монозиготных двоен такой зависимости получено не было. Таким образом, у части двоен разница в массе может быть генетически детерминирована. [5]
При многоплодной беременности факторами, ограничивающими рост плодов, являются развитие сосудистых плацентарных анастомозов, способствующих неравномерному распределению кровотока, необходимость значительного увеличения площади ворсин хориона и эффективности маточно-плацентарного кровотока, а также ограниченный объем матки. Существует гипотеза, согласно которой, диссоциация является приспособительным механизмом, позволяющим увеличить срок гестации на момент рождения за счет уменьшения скорости роста одного из плодов [6]. Дело в том, что внутриматочное пространство имеет ограниченный объем. В данном случае под внутриматочным пространством мы подразумеваем не только механическое растяжение миометрия, но и возможности сосудистой системы обеспечивать адекватное кровоснабжение, а также доставку питательных веществ и кислорода. Безусловно, возможности женской репродуктивной системы рассчитаны на развитие в матке одного плода. При двойне же, даже с учетом меньшей средней массы плодов, суммарный вес детей приблизительно в 1,5 раза больше, чем вес одного ребенка при одноплодной беременности, во столько же раз увеличиваются и потребности развивающихся плодов.
Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению суммарного объема и массы плодов и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве, что дает возможность пробыть плодам в матке дольше, чем если бы они оба росли одинаково. Косвенным подтверждением этой теории является наблюдение, что диссоциированные двойни на момент родов в среднем имеют больший срок гестации, чем недиссоциированные двойни с такой же суммарной массой плодов [7]. Регуляция процесса роста плодов в зависимости от возможностей материнского органи.
Дифференциация диссоциации в развитии плодов. Допплерография при диссоциации в развитии плодов
Диссоциация в развитии плодов. УЗИ признаки диссоциации в развитии плодов
Anthony Vintzileos указывал, что термин «дискордантное (диссоциированное) развитие» был введен много лет назад, когда акушеры были лишены ультразвукового исследования для оценки массы плода или срока беременности. В те старые времена имелись только весы, с помощью которых можно было определить вес плода после рождения. С тех пор этот термин стал использоваться для акцентирования внимания на проблеме, связанной с повышением риска смертности и заболеваемости, которому подвержены только меньшие (с задержкой внутриутробного развития) плоды из двоен.
Было бы неправильно рассматривать зависимость выживаемости плодов от диссоциации их развития, когда один из них имеет предполагаемую массу на уровне 50-го, а другой - на уровне 90-го процентиля для соответствующего срока беременности, поскольку ни у одного из них нет задержки развития.
Полученные данные свидетельствуют, что повышенный риск смертности и заболеваемости существует только в тех случаях, когда диссоциированное развитие наблюдается в сочетании с ЗВРП. И напротив, если у обоих плодов из двойни наблюдается задержка роста, за ними необходимо проводить тщательное наблюдение в связи с высоким риском осложнений, несмотря на отсутствие признаков диссоциации в их развитии.
Таким образом, от этого термина следовало бы отказаться, поскольку он вносит путаницу и не является необходимым в качестве критерия оценки.
Диссоциация развития плодов устанавливается, когда разница между предполагаемыми массами плодов превышает 20%. Обычно причиной этого состояния являются плацентарная недостаточность, приводящая к задержке роста одного плода из двойни, смерть одного из плодов после 16 нед беременности или хромосомные аномалии. Оценка диссоциации развития должна проводиться с учетом срока беременности, поскольку степень несоответствия меняется на разных этапах гестации. Большинство случаев диссоциации диагностируются во второй половине беременности. Тем не менее иногда патология может развиваться начиная с первого триместра.
УЗИ признаки диссоциации в развитии плодов
Стандартное обследование при беременности двойней включает ультразвуковое обследование в динамике для оценки роста каждого из плодов. Данные, указывающие на диссоциациированное развитие плодов, включают в себя:
- различие в показателях предполагаемой массы плодов более чем на 20%. Диссоциация может быть классифицирована как незначительная (различие массы на 15-25%) или выраженная (более 25%). Случаи преждевременных родов плодов из двойни с выраженной диссоциацией развития сопровождаются более высоким уровнем заболеваемости;
- различия в показателях окружности живота -20 мм и более;
- различия в показателях бипариетального размера головы более 6 мм, при меньшем из показателей на уровне менее двух стандартных отклонений ниже средних величин;
- различия в показателях окружности головы свыше 5%;
- различия в показателях систоло-диастолического отношения кровотока в артерии пуповины более 15% и повышение его абсолютного значения (>0,4) у одного или обоих плодов.
Основной дифференциальный диагноз проводится с синдромом фето-фетальной трансфузии. Обнаружение разнополых плодов или дихориального типа плацентации исключает этот диагноз. В большинстве случаев СФФТ сопровождается мало-многоводием и/или анемией-полицитемией. Различия в генетическом потенциале роста являются другой возможной причиной: оба плода из двойни имеют нормальное развитие, но значительную диссоциацию при сравнении друг с другом.
В таких случаях наблюдается адекватный рост по данным ультразвуковых исследований в динамике, которые укладываются в границы нормы для соответствующих сроков беременности, а также отмечаются нормальный объем околоплодных вод и вес при рождении, превышающий 2500 г у обоих плодов. При наличии разнополой двойни задержка развития чаще встречается у девочек.
Диссоциированное развитие может сопровождаться маловодием у плода с задержкой роста. Меньший близнец из двойни имеет более высокий риск перинатальной смертности, заболеваемости и задержки физического и интеллектуального развития в дальнейшем. Связь с преждевременными родами также подразумевает высокую перинатальную заболеваемость и смертность таких детей.
Если диссоциация развития обусловлена гибелью одного из плодов, то при последующих ультразвуковых обследованиях может выявляться так называемый «бумажный» плод. Если причиной состояния служит хромосомная патология, то при эхографии у плода с задержкой могут обнаруживаться структурные дефекты. Диссоциация веса при рождении более часто наблюдается при беременности двойней, наступившей после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или переноса гамет в просвет маточной трубы, а также у плодов беременных, имеющих высокие уровни а-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови.
Допплерометрическое исследование. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях матки и пуповины может использоваться для оценки состояния плодов при многоплодных беременностях. Было выявлено, что плоды с нарушением кровотока по результатам допплерометрии имели более высокую частоту показателей заболеваемости и смертности.
Некоторые исследователи считают, что оценка кровотока в сосудах пуповины может применяться для прогнозирования развития диссоциированного развития плодов из двойни. Кроме того, она является важным методом диагностики такой патологии, как осложнения ретроградной артериальной перфузии при двойне, когда в артериях пуповины страдающего плода наблюдается обратный ток крови. Другой важной областью применения допплерографии являются выявление поверхностных анастомозов при СФФТ или обнаружение узлов пуповин, которые будут патогномоничным признаком моноамниотической двойни.
Моноамниоотические двойни. Диагностика моноамниотической двойни
Моноамниотической называют двойню, при которой плоды имеют не только общую хориальную оболочку (наружную мембрану), но и общую амниотическую оболочку (внутреннюю мембрану) и в связи с этим находятся в общем плодовместилище. Формирование такой двойни происходит в результате расщепления эмбриона между 7-м и 13-м днями после оплодотворения и наблюдается у 1% двоен.
Наличие моноамниотической двойни можно предположить при выявлении следующих ультразвуковых признаков:
- одна плацента и однополые плоды;
- близкое расположение мест прикрепления пуповин к плаценте;
- коллизия (спутывание)пуповин;
- нормальные и одинаковые объемы околоплодных вод у обоих плодов;
- не ограниченные какими-либо препятствиями движения плодов;
- отсутствие возможности визуализировать мембрану, разделяющую плоды, по результатам двух исследований, проведенных с интервалом не менее 12-15 ч;
- в норме иногда встречается один желточный мешок.
Определение количества плодов с разным типом плацентации путем определения числа плодных яиц в полости матки достаточно легко выполняется в первом триместре, когда они разделены толстыми слоями тканей. Однако дифференцирование монохориально-диамниотических и монохориально-моноамниотических двоен не всегда оказывается простой задачей. Амниотические оболочки очень тонкие, и если ход ультразвуковых лучей направлен к ним не перпендикулярно, их бывает трудно визуализировать. Простой прием, который при обнаружении позволяет сделать вывод об их наличии, заключается в наблюдении за пассивным перемещением плодов после поворота пациентки в положение набок во время исследования. Если оба плода опускаются под действием силы тяжести в нижние отделы плодовместилища, вне зависимости от их исходного положения, то подозрение на наличие моноамниотической двойни возрастает. В противном случае можно заподозрить наличие разделяющей их оболочки. Однако в некоторых случаях результаты такого «теста» могут оказаться неоднозначными. Установление точного диагноза является крайне важным, поскольку это позволяет выявлять пациенток с высоким риском в отношении развития острого нарушения кровотока в пуповине.
Дифференциальный диагноз моноамниотической двойни
Моноамниотические двойни можно легко ошибочно принять за монохориально-диамниотические, особенно при возникновении СФФТ и при синдрома «сдавленного близнеца». Тщательный поиск амниотической оболочки, особенно между конечностями и телом, является единственным методом установления диагноза. Отсутствие или сниженние количества амниотической жидкости вокруг меньшего (замедлившего развитие) плода также должно увеличить подозрения в наличии диамниотической беременности.
Читайте также: