Дислокация головного мозга

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

смещение головного мозга вследствие изменения внутричерепной топографии при различных патологических процессах в центральной нервной системе. Причинами Д. г. м. являются повышение внутричерепного давления, увеличение объема головного мозга или деформация различных его отделов. При внутричерепных опухоли или гематоме, абсцессе мозга, черепно-мозговой травме, сопровождающейся отеком головного мозга, изменяется синтопия мозговых структур, перераспределяется внутричерепное давление в пространствах, разделенных наметом мозжечка и большим серповидным отростком твердой мозговой оболочки (серпом большого мозга).

Дислокация головного мозга может сопровождаться опущением и ущемлением миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии и верхней части позвоночного канала с развитием опасного для жизни синдрома затылочного вклинения (рис. 1). Он характерен для опухолей задней черепной ямки, однако может развиться и при опухолях, расположенных выше намета мозжечка. Клиническая картина при этом синдроме обусловлена прежде всего сдавлением продолговатого мозга и связанным с этим нарушением жизненно важных функций. При затылочном вклинении резко усиливается головная боль, особенно в затылочной области; отмечаются рвота, головокружение, увеличивающееся при изменении положения головы и тела, вынужденное положение головы, способствующее уменьшению головной боли, менингеальный синдром, поперхивание при приеме жидкой пищи, икота, усиленное потоотделение, нарастание нарушения ритма дыхания (аритмичное, прерывистое, типа Чейна — Стокса) и деятельности сердечно-сосудистой системы. Выражены симптомы внутричерепной гипертензии (см. Гипертензия внутричерепная) — прогрессирующая заторможенность, застойные диски зрительных нервов, диплопия, снижение роговичных рефлексов, обоняния, слуха и др. Быстрое нарастание явлений вклинения приводит к развитию комы и остановке дыхания.

При опухолях височной доли мозга, реже опухолях лобной или затылочной долей может наблюдаться оттеснение головного мозга спереди назад и медиально. При этом медиальные участки полушарий вклиниваются в отверстие намета мозжечка, сдавливая проходящий через это отверстие ствол мозга (рис. 2). Такое тенториальное вклинение в зависимости от степени и симметричности сдавления ствола вначале может клинически проявиться синдромом внутричерепной гипертензии и симптомами одностороннего поражения ствола головного мозга. Однако вскоре стволовые симптомы становятся двусторонними, усиливаются головная боль и рвота, углубляется нарушение сознания. Стволовой синдром тенториального вклинения характеризуется парезом взора вверх, отсутствием зрачкового светового рефлекса, слабостью конвергенции, наличием двусторонних патологических пирамидных рефлексов и др. Сдавление на основании головного мозга глазодвигательного нерва обусловливает птоз, косоглазие, расширение зрачка на стороне поражения. Прогрессирование явлений тенториального вклинения ведет к развитию параличей, децеребрационной ригидности (Децеребрационная ригидность), комы.

Дислокация головного мозга, вызванная отеком вокруг очага ушиба головного мозга, внутричерепной гематомой, опухолью теменной, лобной доли и др., может заключаться в латеральном смещении срединных структур (вокруг III желудочка и др.) головного мозга и медиальных отделов полушарий мозга. При этом возникает вклинение под большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки. Смещение срединных структур головного мозга усугубляет тяжесть клиническойсимптоматики, обусловленной очаговым процессом, усиливает вегетативно-сосудистые, эндокринно-обменные и метаболические нарушения.

Заподозрить развитие Д. г. м. следует в случаях острого ухудшения состояния больных с внутричерепными процессами, прежде всего опухолевого характера, сопровождающихся внутричерепной гипертензией, гидроцефалией (Гидроцефалия), окклюзионным синдромом (Окклюзионный синдром). Уточнить диагноз помогают эхоэнцефалография, компьютерная томография головы, краниография. Диагностическая спинномозговая пункция противопоказана из-за возможности усиления дислокации мозга.

Подозрение на затылочное или тенториальное вклинение требует немедленного назначения дегидратирующих средств и срочного решения вопроса о нейрохирургической операции, являющейся единственным радикальным лечебным мероприятием. Вопрос о характере оперативного вмешательства должен решаться до развития нарушений жизненно важных функций. Латеральная дислокация мозга может быть иногда ликвидирована симптоматическими средствами (кортикостероидные и дегидратирующие препараты), пункцией желудочков мозга с последующей нейрохирургической операцией или лучевой терапией.

Прогноз всегда очень серьезный, зависит от локализации и характера основного процесса, вызвавшего дислокацию головного мозга.

Библиогр.: Блинков С.М. и Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга, Л., 1967; Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 1—2, М., 1982; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б В. Петронского, т. 3, кн. 1. с. 87, М., 1968.

Рис. 2. Схематическое изображение фронтального разреза головы при синдроме тенториального вклинения, обусловленном опухолью височной доли: стрелка, идущая от опухоли, показывает направление вклинения вещества полушарий большого мозга.

Рис. 1. Схематическое изображение фронтального разреза головы при синдроме затылочного вклинения, обусловленном опухолью мозжечка: стрелка, идущая от опухоли, показывает направление вклинения миндалин мозжечка.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Дислокация головного мозга

Дислокация головного мозга — комплекс патоморфологических и патофизиологических процессов, которые сопровождаются появлением характерных симптомов из-за смещения полушарий головного мозга, что приводит к вторичному сдавливанию стволовых отделов. Согласно МКБ-10, данному заболеванию присвоен код G93.5 Сдавление головного мозга.

Содержание статьи

1. Что приводит к дислокации
2. Признаки дислокации мозга
3. Как диагностируют дислокацию мозга
4. Возможные осложнения дислокации головного мозга
5. Лечение дислокации
   1. Консервативная терапия
   2. Хирургическое лечение

   Что приводит к дислокации

   Дислокационный синдром — это осложнение заболевания, которое привело к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к выпячиванию тканей головного мозга. Иными словами, главная причина патологии — повышение ВЧД, которое вызывается несколькими факторами:

   • доброкачественными и злокачественными новообразованиями в головном мозге (абсцесс, опухоль, отек, гематома, ушиб);
   • генерализованным отеком церебральных структур, который может стать следствием энцефалопатии, почечной недостаточности;
   • повышенным венозным давлением, к чему привели сердечная недостаточность, обструкция яремных вен, тромбоз;
   • нарушение оттока ликвора, например, вследствие гидроцефалии.

   Важно! Вклинение ствола головного мозга наблюдается в большинстве случаев у пациентов, которые перенесли черепно-мозговую травму. Если у человека диагностируется тяжелая травма головы с серьезными повреждениями церебральных тканей, то быстрая дислокация приводит к гибели пациента в 75% случаев.

   Признаки дислокации мозга

   Симптомы поражения головного мозга напрямую связаны с типом дислокации. Кроме того, у пациента могут быть выражены симптомы заболеваний, которые привели к повышению внутричерепного давления и смещению полушарий.

   Транстенториальное вклинение (аксиальное смещение)

   Тенториальное вклинение сопряжено со сдавлением ипсилатерального нерва III пары. Кроме того, происходит нарушение кровообращения в задней мозговой артерии.

   • Зрачок с одной стороны расширен, не реагирует на свет.
   • При выпячивании тканей мозга через тенториальное отверстие наблюдается парез глазодвигательного нерва.
   • При сдавлении областей, которые окружают таламус, наблюдается потеря пациентом сознания, нарушения дыхания. Зрачки при осмотре имеют разный размер.

   Вклинение угловой извилины (Латеральная дислокация мозга)

   Во время дислокации происходит сдавление обоих мозговых артерий, что приводит к серьезному осложнению в виде инфаркта тканей головного мозга.

   • Для определения боковой дислокации врач оценивает смещение срединных структур головного мозга. Сопровождается состояние параличом ног, который поражает конечности на противоположной от очага стороне, быстро растущим внутричерепным давлением, отеками.
   • У пациента появляются симптомы поражения лобных долей: болтливость, потеря памяти, дезориентация.

   Центральное вклинение головного мозга

   Поражение мозга в большинстве случаев происходит в симметричных областях. При отсутствии медицинской помощи происходит дальнейшее сдавление мозгового ствола.

   • Патология сопровождается центральной фиксацией зрачков. Наблюдается повышенный тонус всех групп мышц (децеребрационная ригидность).
   • При прогрессировании дислокации у пациента пропадают любые стволовые реакции, останавливается дыхание. Наступает смерть.

   Восходящее транстенториальное вклинение (мозжечково-тенториальное)

   Данный вид вклинений развивается при патологических процессах, которые локализованы в задней черепной ямке. Иными словами, происходит вклинение мозжечка — его участок начинает выпячиваться в отверстие, расположенное между четверохолмием и мозжечковым наметом. Наблюдается вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

   • Состояние сопровождается тошнотой, обильной рвотой.
   • Наблюдается быстрое угнетение сознания.
   • Из-за сдавления Сильвиевого водопровода формируется гидроцефалия.
   • На цифровых снимках отчетливо видны участки ткани после инсульта.

   Наружная дислокация мозга

   Выбухание вещества головного мозга через отверстие, расположенное в своде черепа. Может произойти как после трепанации черепа вследствие отека головного мозга, так и в результате черепно-мозговой травмы с повреждением черепных костей.

   • Состояние пациента требует неотложной хирургической помощи — без операции высоки риски инфаркта полушарий, так как патология сопровождается сдавлением поверхностных вен.

   Существует и ряд общих симптомов, которые могут указывать на дислокацию головного мозга. У человека появляется расстройство сознания, вплоть до наступления комы. Часто развивается бульбарный синдром, появляются гиперкинезы. Изменяется дыхание: появляется бради- или тахипноэ. Возможно поверхностное дыхание или центральное апноэ (дыхание Чейна-Стокса).

   Запишитесь на онлайн-консультацию, если у вас есть подозрение на развитие отклонения, ведь смещение тканей головного мозга — опасное состояние, которое может привести к гибели человека. Наши неврологи помогут вам получить экстренную помощь в режиме онлайн, дифференцируют диагноз и помогут определиться с дальнейшей тактикой лечения.

   Как диагностируют дислокацию мозга

   Успех в лечении пациента со смещением мозговых структур напрямую зависит от ранней диагностики. Чтобы правильно поставить диагноз, врачи применяют несколько методов дифференциальной диагностики:

   • Эхо-ЭГ. Эхоэнцефалография — один из важнейших способов в диагностике, который предоставляет врачу полную картину о степени смещения тканей мозга. Проведение исследования доступно непосредственно в кабинете у невролога — на экране монитора будет отчетливо заметно смещение срединного М-эхо, что позволит предположить диагноз.
   • Компьютерная томография. С помощью томографа врачи оценивают состояние головного мозга. Главное преимущество этого способа — удается не только определить вид дислокации, но и выделить первопричину смещения. На цифровых снимках отчетливо видны гематомы и состояния после черепно-мозговой травмы.
   • МРТ. Магнитно-резонансная томография более объективна в отношении дислокации, которая вызвана опухолью, воспалительными процессами в тканях головного мозга, ишемией.

   Пример
   В больницу поступил пациент со спутанным сознанием. При визуальном осмотре была обнаружена свежая рана на затылке. Для уточнения диагноза пациенту провели компьютерную томографию. На полученных снимках была определена гематома, которая привела к повышению внутричерепного давления и смещению мозговых структур. Проведена экстренная декомпрессивная трепанация черепа, которая позволила снизить ВЧД. Состояние пациента стабилизировалось.

   Возможные осложнения дислокации головного мозга

   Самое грозное осложнение смещения тканей — смерть пациента. Летальный исход наступает в том случае, если дислокация приводит к сдавлению ствола головного мозга. Именно в нем расположены сосудистый и дыхательный центр — при их поражении наступает сердечная и дыхательная недостаточность. Спасти пациента без реанимационных действий невозможно.

   Лечение дислокации

   Дислокация головного мозга — неврологическое заболевание, лечение которого может проходить с помощью консервативных и хирургических методов. Какой именно будет использован способ — решает врач, имеющий исчерпывающий объем информации о состоянии здоровья пациента, степени вклинения и пр.

   Консервативная терапия

   В данном случае применяются медикаменты, позволяющие блокировать патогенетические механизмы дислокации, уменьшить проявления симптомов, а также поддержать функциональные возможности церебральных структур. Данный метод лечения применяется у больных с простым дислокационным синдромом, может выступать в роли дополнения к оперативному вмешательству.

   Консервативная терапия — это комплекс мер, куда входит:

   • Церебральная дегидратация, направленная на улучшение оттока ликвора из тканей головного мозга. Часто с этой целью назначают осмодиуретики, салуретики.
   • Этиотропное лечение. Показано для лечения больных с повреждениями головы, если было зафиксировано кровоизлияние. В курс лечения входят ингибиторы протеазы, гемостатическая терапия, способствующие устранению перигеморрагической отечности. Если наблюдается гнойное поражение церебральных тканей, то в терапию добавляются антибиотики.
   • Симптоматическая терапия. Если у пациента наблюдается рвота, то необходимы противорвотные препараты. Для уменьшения количества судорог назначают противосудорожные средства.
   • Терапевтическая гипотермия. Позволяет снизить риски ишемии головного мозга, уменьшает вазогенный компонент, приводящий к отеку.

   Хирургическое лечение

   Основное показание для проведения операции — ургентное состояние пациента, независимо от его тяжести. Главная цель, которую преследуют врачи — снижение интракраниального повышения давления. Возможно комплексное нейрохирургическое вмешательство, во время которого врач устраняет фактор, приведший к дислокации: опухоль, гематому, размозжение мозга, аневризму.

   Тактику проведения нейрохирургической операции подбирает врач, это может быть:

   • Краниотомия, которая проводится при супратенториальной дислокации головного мозга.
   • Наружное вентрикулярное дренирование. Во время операции быстро снижается внутричерепное давление.
   • Внутренняя декомпрессия. Нейрохирург проводит резекцию височной доли.
   • Тенториотомия. Позволяет снизить уровень смертности у пациентов, находящихся в состоянии комы.
   • Билатеральная субокципитальная краниоэктамия. Эта операция проводится у больных, у которых диагностировано вклинение мозжечковых миндалин.

   Запишитесь на онлайн-консультацию, если у вас появились симптомы сдавления. Наши неврологи на связи с вами круглосуточно — они направят на необходимое обследование, а также проконсультируют по тактике дальнейшей терапии.

   Частые вопросы

   Следует помнить, что вклинение церебральных тканей и их ущемление — смертельно опасное состояние, требующее неотложной хирургической помощи. Если не провести декомпрессию, то шансы наступления летального исхода близки к 100%. Прогноз для жизни во многом зависит от степени дислокации. Если дислокационный синдром простой, то после устранения патологии возможно восстановление всех нервных функций, которые были утрачены при вклинении. При тяжелой дислокации велик риск инвалидизации.

   Если внутричерепное давление повышается из-за травмы или сердечной недостаточности, повлекшей за собой остановку сердца, то гипотермия (охлаждение пациента до 32-35°С позволяет уменьшить ВЧД до 20 мм рт. ст. Однако по поводу эффективности этого метода при снижении внутричерепного давления врачи дискутируют до настоящего момента — некоторые исследования показывают, что гипотермия может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья пациента.

   Да, при дислокации мозговых тканей, наступившей в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, впадение человека в вегетативное состояние наблюдается в 50% случаев. Прогноз жизни у таких пациентов зависит от многих факторов: грамотного лечения, правильного ухода, фактора, повлекшего вегетативное состояние. Если в срок до 6-ти месяцев не происходит улучшение функционирования коры, то риски инвалидизации и смерти повышаются в несколько раз.

   Нет, этот диагностический метод противопоказан пациентам с подозрением на дислокацию. Это связано с тем, что снижение ликворного давления при повышенном внутричерепном давлении может привести к процессам вклинения, что станет причиной смерти больного.

   Заключение эксперта

   Дислокация — одно из самых опасных состояний, часто приводящее к смерти многих людей. При обнаружении симптомов, указывающих на сдавление тканей, необходимо в срочном порядке обратиться за помощью к врачу — промедление может привести к коме, вегетативному состоянию и гибели.

   Дислокация головного мозга

   Дислокация головного мозга возникает при повышении давления внутри черепа (внутричерепное давление), что приводит к смещению головного мозга в сторону и вниз через небольшие естественные отверстия в относительно жестких листах ткани, разделяющих головной мозг на отделения. Дислокация головного мозга требует неотложной медицинской помощи.

   Дислокация головного мозга может возникнуть, когда опухоль головного мозга, кровоизлияние в головной мозг, другое объемное образование или заболевание (например, печеночная или почечная недостаточность) существенно повышает внутричерепное давление.

   Симптомы отличаются в зависимости от того, какая часть мозга сдавливается, и могут включать патологическое дыхание, патологические сокращения мышц, проблемы с глазами, нарушение психической функции и кому.

   Для диагностики дислокации головного мозга проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

   Врачи по возможности лечат причины и принимают меры для поддержания дыхания (например, искусственная вентиляция легких), а также для снижения повышенного давления внутри черепа.

   Крупное объемное новообразование, например, опухоль головного мозга, скопление крови (гематома) или отек, может продавливать головной мозг через относительно жесткие листки ткани, разделяющие головной мозг на отделы. В результате этого ткань головного мозга может повреждаться. Если сдавливанию подвергаются участки головного мозга, контролирующие сознание, возникает ступор или кома. Если давление достаточно высоко, головной мозг может продавливаться через небольшие отверстия в этих разделителях. Такое угрожающее жизни нарушение называется дислокацией головного мозга Дислокация: сдавление головного мозга. . При дислокации ткань головного мозга может дополнительно повреждаться, что еще сильнее ухудшает и так тяжелое состояние.

   Существует два распространенных типа дислокации. Они названы по структуре, через которую продавливается головной мозг:

   Транстенториальная дислокация. Верхняя часть головного мозга (большой мозг) продавливается через узкое отверстие (вырезка намёта мозжечка) в относительно жесткой ткани, отделяющей большой мозг от расположенных ниже областей мозга (мозжечок и ствол головного мозга). У таких больных сознание затуманено. Сторона тела, противоположная стороне, на которой расположена опухоль, может быть парализована. В ответ на яркий свет зрачок глаза на стороне дислокации может расширяться (расширяться) и может не сужаться (сокращаться).

   Тонзиллярная дислокация. Опухоль, расположенная в нижней части мозга, выталкивает нижнюю часть мозжечка (миндалины мозжечка) сквозь отверстие в основании черепа (большое затылочное отверстие, лат. foramen magnum). В результате ствол мозга, который контролирует дыхание, пульс и давление крови, оказывается сдавленным, и его работа нарушается.

   Вклинение головного мозга: сдавление головного мозга.

   Кровоизлияние в головной мозг или отек головного мозга могут повышать давление внутри черепа. Если давление достаточно высоко, мозговое вещество выталкивается сквозь небольшой естественный просвет в относительно жестких листках оболочки, разделяющих головной мозг на отделы. Результатом является дислокация головного мозга. (Эти разделители являются продолжением наружного слоя ткани, покрывающей головной мозг — твердой оболочки). Дислокация приводит к сжатию мозгового вещества и его повреждению.

   Причиной дислокации головного мозга являются заболевания, которые могут повышать давление внутри черепа. Они включают:

   Объемные новообразования в головном мозге, такие как опухоли головного мозга Внутричерепные гематомы Внутричерепные гематомы — это скопления крови внутри черепа, как в головном мозге, так и в пространстве между головным мозгом и черепом. Внутричерепные гематомы образуются в случаях, когда. Прочитайте дополнительные сведения , области отека, скопление крови ( гематома Внутричерепные гематомы Внутричерепные гематомы — это скопления крови внутри черепа, как в головном мозге, так и в пространстве между головным мозгом и черепом. Внутричерепные гематомы образуются в случаях, когда. Прочитайте дополнительные сведения ) или карман с гноем ( абсцесс Абсцесс головного мозга Абсцесс мозга — это полость, наполненная гноем. Абсцесс может образоваться в любой части мозга, если в нее попадает бактериальная инфекция. Инфекция может проникнуть в мозг из расположенного. Прочитайте дополнительные сведения )

   Обширный отек, вызванный печеночной или почечной недостаточностью

   Повышенное давление в венах, несущих кровь от головного мозга (например, в яремных венах)

   Препятствия для движения спинномозговой жидкости (жидкость, которая протекает через ткани, покрывающие головной и спинной мозг, и заполняет полости внутри головного мозга)

   Повышенное давление в венах, несущих кровь от головного мозга, может быть результатом сердечной недостаточности, закупорки вен или тромбоза венозного синуса (сгусток крови в крупных венах, которые отводят кровь из головного мозга).

   Симптомы дислокации головного мозга

   У людей с дислокацией головного мозга могут быть симптомы заболевания, вызывающего проблему. У них также могут присутствовать различные симптомы, в зависимости от того, какая часть мозга сдавливается. К таким симптомам относятся:

   Патологических характер дыхания

   Непреднамеренные (непроизвольные) сокращения мышц: Например, голова может быть закинута назад, а руки и ноги вытянуты — поза, называемая децеребрационной ригидностью. Или руки могут быть согнуты, и обе ноги вытянуты — поза, называемая декортикационной ригидностью. Или все тело может быть обмякшим.

   Проблемы с глазами Зрачок может быть нормальным или расширенным, и может не сужаться (сокращаться) в ответ на воздействие света. Или зрачки могут быть чрезмерно уменьшены. Глазные яблоки могут не двигаться или двигаться необычно.

   В число других симптомов могут входить тошнота, рвота, ригидность мышц шеи, головная боль и повышенная сонливость.

   Дислокация, если ее не диагностировать и немедленно не начать лечение, может иметь катастрофические последствия, включая паралич, нарушение сердечного ритма и затрудненное дыхание. Может возникать остановка дыхания ( дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором уровень кислорода в крови становится опасно низким или уровень углекислого газа в крови — опасно высоким. К дыхательной недостаточности. Прочитайте дополнительные сведения ) или остановка сердечной деятельности ( остановка сердца Остановка сердца и сердечно-легочная реанимация (СЛР) Остановкой сердца считается состояние, когда сердце прекращает перекачивать кровь и кислород в головной мозг, а также в другие органы и ткани. Иногда человека после остановки сердца можно вернуть. Прочитайте дополнительные сведения

   Диагностика дислокации головного мозга

   Дислокация головного мозга требует оказания неотложной помощи. Быстрая постановка диагноза имеет решающее значение для возможности назначения лечения, способного спасти жизнь больному.

   Врачи обычно могут сделать вывод о нарушении сознания на основании наблюдения и результатов физикального обследования с акцентом на нервную систему (так называемое неврологическое обследование Неврологическое обследование Ступор — это состояние отсутствия реакций, из которого человека можно вывести только с применением энергичной физической стимуляции.Кома — это состояние отсутствия реакций, из которого. Прочитайте дополнительные сведения ). Полученные результаты позволяют предположить, что давление внутри черепа (внутричерепное давление) повышается до возникновения дислокации. Если врачи подозревают его повышение, они немедленно выполняют компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления возможных причин, включая отек, кровоизлияние, структурную аномалию или объемное образование в головном мозге (например, опухоль, скопление крови или абсцесс). Если результаты обследования указывают на повышение внутричерепного давления, врачи могут просверлить в черепе небольшое отверстие, и в одну из полостей головного мозга, заполненных жидкостью (желудочков), ввести специальное устройство. Это устройство используется для снижения давления и его контроля во время лечения.

   КТ или МРТ также могут показать дислокацию головного мозга и подтвердить диагноз.

   Дислокация головного мозга

   Дислокация головного мозга — смещение церебральных структур в ограниченном внутричерепном пространстве. В клинике характерно сочетание различной степени нарушения сознания с очаговым неврологическим дефицитом. Возможны расстройства дыхания и сердцебиения. Диагностика проводится на основании данных анамнеза, симптомов, неврологического обследования, результатов Эхо-ЭГ, КТ или МРТ мозга. Медикаментозная терапия направлена на снижение церебральной отечности и интракраниального давления, купирование симптоматики. Пациентам показана хирургическая декомпрессия.

   МКБ-10

   
   
   
   

   Общие сведения

   Дислокация головного мозга представляет собой смещение структур полушарий мозга или мозжечка, их выпячивание в анатомические отверстия и расщелины. Патология является осложнением выраженного повышения внутричерепного давления (ВЧД), вследствие отека мозга или различных объемных образований. Наиболее часто наблюдается при тяжелых черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и интракраниальных опухолях. Быстрая дислокация мозга считается основной причиной летальности у пациентов с тяжелой ЧМТ, которая достигает 70-75%. Прогрессирующий дислокационный синдром при новообразованиях без радикального лечения также является причиной смерти больных.

   
   

   Причины

   Основным этиофактором выступает интракраниальная гипертензия. Угроза дислокации возникает при повышении давления до 20 мм. рт. ст. Для объемных процессов височной доли возникновение смещения возможно при более низких цифрах давления. Выделяют следующие факторы, приводящие к повышению ВЧД:

   • Травмы мозга. Ушибы и размозжения церебральных тканей вызывают некроз и отечность с увеличением массы. К подъему давления внутри черепной коробки приводят посттравматические гематомы, образованные излившейся в результате повреждения сосудов кровью.
   • Церебральные опухоли. Интракраниально растущие новообразования по мере увеличения обуславливают нарастающий масс-эффект. Прорастание образования в пути циркуляции церебро-спинальной жидкости, блокирует ее отток, вызывая гидроцефалию.
   • Сосудистые аномалии. Аневризмы и артериовенозные мальформации церебральных сосудов сопровождающиеся истончением сосудистой стенки, что приводит к ее разрыву. Накопление вытекающей крови образует гематому, сдавливающую подлежащие ткани.
   • Отек мозга. Развивается как осложнение тяжелых инфекционных поражений ЦНС (энцефалит, гнойный менингит эмпиема), интоксикаций, субарахноидального кровоизлияния. Может возникать при анасарке, обусловленной аллергической реакцией, декомпенсированной сердечной недостаточностью.
   • Инсульт. Геморрагический инсульт сопровождается излитием крови в церебральное вещество с образованием гематомы. Злокачественно протекающий обширный ишемический инсульт осложняется нарастающим полушарным отеком.

   Патогенез

   Внутричерепное пространство ограничено костями черепа. Увеличение объема содержимого черепной коробки, возникающее при отеке, кровоизлиянии, появлении новообразования, вызывает масс-эффект с ростом интракраниального давления. Следствием является смещение церебральных тканей, выпячивание их в существующие внутри черепа свободные места. Компенсаторную роль выполняют резервные церебральные пространства, включающие подпаутинное пространство и желудочковую систему.

   При дальнейшем нарастании масс-эффекта компенсаторных механизмов оказывается недостаточно, происходит протрузия мозгового вещества в щели и отверстия. Патогенетически выделяют 3 стадии дислокации мозга: выпячивание, вклинение, ущемление. Последняя стадия приводит к необратимому поражению ущемленных церебральных структур. Наиболее опасно ущемление ствола мозга, поскольку в нем локализуются жизненно важные центры.

   
   

   Классификация

   В зависимости от расположения по отношению к намету мозжечка в клинической неврологии все церебральные дислокации подразделяют на супра- и субтенториальные. По направлению смещения классифицируют боковую и аксиальную дислокацию. Отдельно выделяют наружную дислокацию — выбухание тканей через посттравматический или послеоперационный дефект свода черепа. Согласно классификации по анатомической структуре, через которую происходит выпячивание, существует 5 основных типов вклинения:

   • Транстенториальное — односторонняя дислокация височной доли под намет.
   • Центральное — двустороннее вклинение височных долей.
   • Подсерповидное (подфальксное) — смещение ангулярной извилины под мозговой серп.
   • Вклинение миндалин мозжечка — протрузия мозжечка в большое затылочное отверстие.
   • Восходящее транстенториальное вклинение — дислокация мозжечка в отверстие намета.

   В зависимости от выраженности патологических изменений различают 2 типа дислокационного синдрома:

   1. Простой — странгуляционная борозда отсутствует, морфологические изменения нервной ткани обратимые. При быстром устранении этиофактора наблюдается регресс симптоматики и восстановление функции.
   2. Сложный — вклинение сопровождается образованием странгуляционной линии, петехиальных кровоизлияний, ишемических очагов. Приводит к стойкой утрате нервной функции.

   Симптомы дислокации мозга

   Наиболее типичными признаками дислокации выступают расстройства сознания, варьирующие от заторможенности до комы. Быстрое развитие дислокационного синдрома характеризуется симптомами обширного поражения мозга: декортикационной или децеребрационной ригидностью, горметонией, мышечной атонией. Нарушения сознания сочетаются с очаговой симптоматикой в виде контрлатерального гемипареза, гемигипестезии, гомонимной гемианопсии, гемиатаксии. Возможны гиперкинезы, глазодвигательные нарушения, бульбарный синдром.

   Сдавление мозгового ствола характеризуется присоединением расстройств сердечного ритма, дыхания. Дыхательные нарушения включают тахи- и брадипноэ, поверхностное дыхание, дыхание Чейна – Стокса. Симптоматика зависит от типа дислокации мозга. Дислокационный синдром, обусловленный церебральной опухолью, отличается более постепенным нарастанием симптомов. Гематомы, церебральный отек инфекционной этиологии, посттравматический масс-эффект зачастую приводят к быстро развивающейся дислокации мозга.

   Осложнения

   Наиболее опасным осложнением дислокации мозга выступает сдавление ствола с расположенными в нем сосудистым и дыхательным центрами. Возникающие расстройства сердечной деятельности, паралич дыхательного центра без оказания экстренной медицинской помощи приводят к летальному исходу. Своевременно проведенное радикальное лечение позволяет предупредить развитие осложнений и спасти пациенту жизнь.

   Диагностика

   Заподозрить дислокационный синдром врачу-неврологу помогает клиническая картина, наличие в анамнезе данных об объемном образовании интракраниальной локализации. В неврологическом статусе у больных наблюдается анизокория, расширение одного или обоих зрачков, отсутствие корнеального рефлекса, гемипарез, нарушение содружественного движения глазных яблок и прочая очаговая симптоматика. Постановка точного диагноза возможна по результатам следующих дополнительных исследований:

   • Эхо-ЭГ. Используется в качестве первичной диагностики. Проведение исследования возможно прямо в неврологическом кабинете. На дислокацию указывает смещение серединного М-эхо.
   • КТ мозга. Позволяет диагностировать все виды дислокации, выявить причину возникновения смещения. Наиболее эффективна для визуализации гематом, посттравматических состояний.
   • МРТ мозга. Информативна в диагностике различных видов дислокационного синдрома. Более детально визуализирует опухолевые образования, воспалительные изменения, ишемические участки.

   Дифференциальная диагностика

   Дислокацию мозга дифференцируют с аномалией Киари и интракраниальной гипотонией. Аномалия характеризуется врожденным низким расположением продолговатого мозга, мозжечка. Отличается наличием боли в затылке, головокружением и обмороком при повороте головы. При внутричерепной гипотонии объемное образование и масс-эффект отсутствуют, при нейровизуализации определяется утолщение церебральных оболочек, их контрастирование.

   
   

   Лечение дислокации мозга

   Консервативная терапия

   Медикаментозное лечение направлено на блокирование патогенетических механизмов дислокации, облегчение симптомов, поддержание функционирования церебральных структур. Консервативные методы используются у пациентов с простым типом синдрома, в качестве дополнения к хирургическому лечению. В комплексную терапию входит:

   • Церебральная дегидратация. Осуществляется с применением препаратов, улучшающих отток жидкости из церебральных тканей в сосудистое русло. Возможно назначение белково-коллоидных средств, осмодиуретиков, салуретиков.
   • Этиотропное лечение. При кровоизлияниях применяется гемостатическая терапия, ингибиторы протеаз, уменьшающие перигеморрагическую отечность. Лечение гнойных поражений осуществляется антибиотиками. Аллергическая анасарка требует применения антигистаминных и других противоаллергических фармпрепаратов.
   • Симптоматическая терапия. В зависимости от симптоматики возможно назначение противорвотных, обезболивающих, противосудорожных средств.
   • Терапевтическая гипотермия. Вызывает снижение кровообращения, уменьшение вазогенного компонента отека мозга. Потенцирует медикаментозное противоотечное лечение.

   Хирургическое лечение

   Операция проводится в ургентном порядке, не зависимо от тяжести состояния пациента, поскольку она позволяет спасти больному жизнь. Основная цель вмешательства — снизить уровень интракраниальной гипертензии. Возможно одновременное проведение нейрохиругической операции по устранению этиологического фактора дислокации: удаление опухоли, дренирование гематомы, резекция участка размозжения, эндоваскулярная окклюзия аневризмы. К основным методикам церебральной декомпрессии, применяемым современной нейрохирургией, относятся:

   • Декомпрессивная краниотомия. Трепанация черепа показана при супратенториальных дислокациях мозга.
   • Наружное вентрикулярное дренирование. Позволяет добиться быстрого снижения ВЧД и осуществлять его мониторинг.
   • Внутренняя декомпрессия. Осуществляется путем резекции височной доли. Позволяет существенно снизить смертность.
   • Тенториотомия. Проводится при транстенториальном вклинении специальным тенториотомом через фрезевое отверстие черепа. Доказано снижает летальность у коматозных больных.
   • Билатеральная субокципитальная краниоэктомия. Показана при вклинении мозжечковых миндалин.

   Прогноз и профилактика

   Дислокация мозга относится к угрожающим жизни состояниям, без своевременной хирургической декомпрессии приводит к смерти пациента. Проведение хирургического лечения позволяет значительно увеличить шансы больного на жизнь. После устранения простой дислокации возможно восстановление утраченных нервных функций. Долгосрочный прогноз зависит от основного заболевания. Профилактика дислокационного синдрома заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении приводящих к нему неврологических заболеваний.

   1. Дислокационный синдром у больных со злокачественным течением массивного ишемического инсульта/ Никитин А.С., Крылов В.В., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Камчатнов П.Р., Кемеж Ю.В., Белков М.В., Завалишин Е.Е.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2015. - 115(3).

   3. Клинические проявления дислокации головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы/ М. Ж. Сулайманов// Молодой ученый. - 2016. - 7 (111).

   4. Dislocation syndrome in brain tumors/ Tashlanov F.N., Kariev G.M., Khakimov M.N., Mamadaliev A.B.// Central Asian Journal of Pediatrics.- 2021. - 2.

   Дислокация ствола головного мозга

   Один из факторов, определяющих тяжесть состояния больного с ОЦН — дислокация и сдавление ствола мозга. Ствол мозга на уровне среднего мозга окружен плотным краем мозжечковой вырезки, а на границе продолговатого и спинного - краем большого затылочного отверстия.

   
   

   При увеличении объема содержимого супратенториального пространства в зависимости от расположения патологического очага и направления смещения мозга наблюдаются следующие виды дислокации головного мозга:

   • вклинение поясной извилины под большой серповидный отросток — боковая дислокация)
   • вклинение диэнцефальной области в тенториальное отверстие и смещение ствола вниз (каудально) по оси — центральная или транстенториальная дислокация
   • вклинение крючка гиппокампа между краем мозжечкового намета и ножкой мозга, приводящая к боковому смещению и сдавлению среднего мозга — височно-тенториальная дислокация

   При увеличении объема содержимого субтенториального пространства, которое в норме занимает ствол мозга и мозжечок, развивается вклинение части червя мозжечка в тенториальную вырезку со сдавлением верхних отделов среднего и промежуточного мозга — мозжечково-тенториальная дислокация, и/или направленная вниз дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением и смещением продолговатого мозга. Непосредственное давление на покрышку моста и среднего мозга приводит к ишемии и отеку этих структур.

   
   

   Основные виды дислокации головного мозга: 1 — боковая (под большой серповидный отросток), 2 — височно-тенториальная (вклинение крючка гиппокампа через вырезку мозжечкового намета), 3 — центральная транстенториальная, 4 — дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, 5 — мозжечково-тенториальная или направленная вверх транстенториальная дислокация

   При супратенториальных объемных поражениях мозга патологические изменения проявляются вазомоторным параличом, полнокровием, отеком, распространяющимся на соседние участки мозга сначала радиально от очага, а затем рострокаудально (сверху вниз). Этот процесс непрерывно прогрессирует. Патологические изменения распространяются в рострокаудальном направлении, напоминая неуклонно продвигающуюся волну, которая создает серию последовательных срезов функциональных нарушений. Этот процесс наблюдается даже тогда, когда тенториальное вклинение и смещение вниз в конечном итоге приводят к повреждению ствола мозга, и отражается в определенной последовательности появления клинических симптомов. Последовательно возникают дыхательные, офтальмологические и двигательные нарушения, указывающие на угнетение функций сначала диэнцефальной области, затем среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

   Боковая дислокация

   Боковая дислокация возникает при поражениях полушарий головного мозга, преимущественно в лобных и теменных долях. Отмечается смещение поясной извилины под большой серповидный отросток. Почти всегда диагностируют смещение промежуточного мозга через вырезку намета мозжечка.

   
   

   А — КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальный срез. Острая субдуральная гематома над левым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены вправо на 11 мм, левый боковой желуцочек компремирован, нижний рог правого — расширен. Дислокация мозга под большой серповидный отрос­ток (белая стрелка); б — МРТ головного мозга больного с ЧМТ. Т1-взвешенное изображение. Фронтальный срез. Острая субдуральная гематома над правым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены влево на 8 мм. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (белая стрелка). Ком­прессия правого бокового желудочка. Левый желудочек расширен.

   Центральная транстенториальная дислокация

   При центральной транстенториальной дислокации выделяют следующие стадии.

   1. Диэнцефальная стадия:
   • нарушается концентрация внимания и память,
   • возникает состояние возбуждения или сонливости,
   • затем дыхание прерывается зевотой, глубокими вдохами, паузами, иногда по типу Чейна-Стокса,
   • зрачки сужены, фотореакции вызываются только сильным светом,
   • глазные яблоки в состоянии содружественного покоя или совершают содружественные плавающие движения,
   • окулоцефалические рефлексы не нарушены,
   • адекватные двигательные реакции на болевое раздражение,
   • двусторонний рефлекс Бабинского,
   • возможно паратоническое сопротивление (противодержание).

   2. Стадия среднего мозга - верхних отделов моста:

   • кома,
   • тахипноэ,
   • возможны колебания температуры и развитие несахарного диабета,
   • зрачки расширяются до 3-5 мм и фиксируются,
   • трудно вызывается окулоцефалический рефлекс,
   • при болевом раздражении - децеребрационная ригидность, особенно на стороне, противоположной полушарному очагу.

   3. Стадия нижних отделов моста - верхних отделов продолговатого мозга:

   • кома,
   • дыхание поверхностное, частое (20-40 в минуту) или атактическое,
   • зрачки средней величины, на свет не реагируют,
   • окулоцефалический рефлекс отсутствует,
   • мышечная атония,
   • отсутствие реакции на боль,
   • двусторонний рефлекс Бабинского, иногда - защитный рефлекс сгибания ноги при раздражении стопы.

   4. Стадия продолговатого мозга (терминальная):

   • дыхание замедленное, нерегулярное по частоте и глубине, периоды гаспинга,
   • пульс меняется от замедленного до учащенного,
   • артериальная гипотония,
   • в итоге происходит остановка дыхания,
   • зрачки максимально расширяются,
   • мышечная атония.

   
   

   Центральная транстенториальная дислокация головного мозга. КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальные срезы. Острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области (черные стрелки 1); острая субдуральная гематома и ушиб правой височно-теменной области (черные стрел­ки 2). Выраженная деформация охватывающей цистерны (белые стрелки).

   Височно-тенториальная дислокация

   При височно-тенториальной дислокации выделяют следующие стадии:

   1. Ранняя стадия глазодвигательного нерва:
   • сознание может быть ненарушенным (или наблюдается оглушение),
   • умеренная анизокория с ослаблением реакции расширенного зрачка на свет,
   • двигательные нарушения обусловлены полушарным очагом,
   • дыхание, движения глаз, окулоцефалические рефлекы не нарушены,
   • состояние больного может изменяться в течение нескольких часов от ясного сознания до глубокой комы.

   2. Поздняя стадия глазодвигательного нерва:

   • быстрое прогрессирование симптомов вклинения,
   • гипервентиляция,
   • резкая анизокория с мидриазом на стороне вклинения,
   • фотореакция расширенного зрачка отсутствует, затем полная офтальмоплегия,
   • нарушение, а затем отсутствие окулоцефалического рефлекса,
   • гомолатеральный полушарному очагу гемипарез вследствие сдавления противоположной ножки мозга вырезкой намета мозжечка,
   • двусторонние патологические симптомы, затем децеребрационная ригидность.

   3. Стадия среднего мозга - верхних отделов моста:

   • кома,
   • зрачок противоположный ранее расширенному, расширяется и фиксируется,
   • гиперпноэ,
   • нарушение или отсутствие окулоцефалических рефлексов,
   • двусторонняя децеребрационная ригидность. С этого момента клинические признаки вклинения крючка гиппокампа соответствуют клиническим признакам центрального вклинения.

   
   

   А — КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальный срез. Острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области (черная стрелка), сре­динные структуры смещены вправо на 9 мм. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (маленькая белая стрелка) и височно-тенториальная дислокация (большая белая стрелка); б—МРТ головного мозга больного с ЧМТ. T1-взвешенное изображение. Фронтальный срез. Хроническая субдуральная гематома над правым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены влево на 8 мм. Дислокация мозга под большой серповид­ный отросток (маленькая белая стрелка) и височно-тенториальная дислока­ция (большая белая стрелка).

   Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие

   Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие приводит к компрессии продолговатого мозга и полному прекращению функции дыхания и кровообращения.

   
   

   Мозжечково-тенториальная или направленная вверх транстенториальная дислокация

   Мозжечково-тенториальная, или направленная вверх транстенториальная дислокация представляет собой смещение мозжечка и промежуточного мозга через тенториальную вырезку. Данный вид дислокации возникает при увеличении объема структур задней черепной ямки. Происходит:

   Читайте также:

     
   • Терапевтический аферез
     
   • Хордома эмбриона. Щитовидная железа плода
     
   • Атаксия-телеангиэктазия. Синдром Вискотта—Олдрича.
     
   • Споротрихоз - диагностика, лечение
     
   • Течение туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов. Контрастирование лимфатических узлов