Дыхательная недостаточность при пульмонэктомии. Функция почек при пульмонэктомии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Полиорганной недостаточностью, или синдромом полиорганной недостаточности, называется состояние, когда развивается недостаточность одновременно в двух или большем количестве систем органов. Это очень опасная патология. Она является основной причиной смертности среди пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии.

Недостаточность органа — состояние, при котором возникает тяжелое нарушение его функции. При этом нарушается гомеостаз — постоянство внутренней среды организма. Он не может восстановиться самостоятельно, его необходимо поддерживать с помощью медикаментозных препаратов и аппаратных методик. Лечением полиорганной недостаточности занимаются . Ее симптомы нарастают быстро, в течение нескольких суток. Лечение нужно начинать немедленно.

В международной клинике Медика24 функционирует отделение реанимации и интенсивной терапии, укомплектованное новейшей аппаратурой для мониторинга показателей жизненных функций, проведения искусственной вентиляции легких и других лечебных процедур. Мы применяем все виды современных медикаментозных препаратов. Помощь пациентам оказывают ведущие врачи. Всегда есть возможность привлечь врачей разных специальностей, собрать экспертный врачебный консилиум. Лечить полиорганную недостаточность всегда очень сложно. Приходится действовать быстро, оперативно принимать сложные решения, задействовать множество ресурсов. В международной клинике Медика24 есть всё необходимое.

Недостаточность внутренних органов обычно развивается постепенно. Сначала возникает дисфункция. Работа органа нарушена, но организм может полностью или частично компенсировать это нарушение, немедленной медицинской помощи пока не требуется. Недостаточность — это срыв адаптационных возможностей. Когда она развивается в разных органах, то патологический процесс начинает сам себя поддерживать, в организме замыкаются различные порочные круги. Разорвать их можно только с помощью вмешательства извне.

В течение последних десятилетий число пациентов с синдромом полиорганной недостаточности постоянно растет. Эксперты считают, что это происходит следующих причин:

Повысилась эффективность лечения тяжелых острых заболеваний. Такие пациенты стали чаще выживать, но впоследствии болезнь может прогрессировать и вызывать всё более серьезные нарушения. В конечном итоге это приводит к полиорганной недостаточности.
Выросла продолжительность жизни. Во многих странах население «стареет». Увеличивается доля пожилых людей, имеющих большое количество сопутствующих заболеваний.
Растет распространенность сепсиса. Он ответственен на развитие синдрома полиорганной недостаточности в 70% случаев.

Причины развития синдрома полиорганной недостаточности

Полиорганная недостаточность — универсальный синдром критических состояний, который развивается в терминальной стадии многих заболеваний. Чаще всего (в 70% случаев) его причиной становится сепсис — состояние, когда происходит генерализация инфекции и развивается системный воспалительный ответ. В народе данная патология более известна под названием «заражение крови». В ответ на внедрение болезнетворных микроорганизмов в организме человека выделяются особые вещества — медиаторы воспаления. При неадекватной реакции этот процесс становится самоподдерживающимся: медиаторы воспаления активируют лейкоциты, а те выделяют еще больше медиаторов воспаления. В итоге поражаются разные органы.

Также синдром полиорганной недостаточности (сокращенно СПОН) может быть вызван некоторыми вирусными инфекциями. Например, он возникает у некоторых людей, заразившихся .

По некоторым данным, СПОН имеет инфекционную природу в 90% случаев. Но к нему могут приводить и неинфекционные патологии, такие как:

Дыхательная недостаточность при пульмонэктомии. Функция почек при пульмонэктомии

Витальные показания к пульмонэктомии. Срочная и отсроченная пульмонэктомия

Данные комплексного клинического изучения свидетельствовали, что больные с витальными показаниями к операции удаления легкого представляют собой тяжелую группу с определенным злокачественным течением заболевания с выраженной интоксикацией, нарушением жизненно важных функций организма на фоне срыва иммунных процессов, при неэффективной и бесперспективной антибактериальной терапии.

На таком фоне у 112 больных отмечались рецидивирующие кровохаркания и кровотечения. При этом у 98 больных кровотечения и рецидивирующие кровохаркания имели место непосредственно в хирургическом отделении.
Наряду с этим у 129 больных отмечалось обострение или неуклонное прогрессирование патологического процесса в легком, а у 42 больных были признаки амилоидоза внутренних органов от начальных до выраженных.

Следовательно в оценке, угрожающей жизни больных ситуации у 106 больных мы встретились не с одним, а несколькими симптомами осложнений.
В зависимости от характера преобладающего в клинической картине угрожаемого синдрома пульмонэктомия по витальным показаниям была выполнена в различные сроки.

Мы различаем операции:
A. Экстренные (неотложные).
Б. Срочные.
B. Отсроченные (поздние).

Экстренно оперированы 33 больных. Показанием к экстренной операции явилось легочное кровотечение, где применением гемостатических мероприятий не удавалось достичь гемостаза, операция удаления легкого была выполнена на высоте легочного кровотечения и являлась единственно возможным способом предотвращения летального исхода.

Срочная пульмонэктомия выполнялась в паузе (интервале) между легочными кровотечениями и рецидивирующими кровохарканиями у 56 больных после достижения временного гемостаза и у 15 больных при бурном и быстром прогрессировании процесса (у 11 с казеозной пневмонией и у 4 с гангреной легкого). Несмотря на достижение гемостаза у этих больных, мы расценивали это как временное явление и не сняли витальных показаний к операции, так как характер патологического процесса в легком был необратимым, кровотечения рецидивирующими и невозможно было предугадать силу и характер последующего кровотечения и его исход.

Отсроченная (поздняя) пульмонэктомия по витальным показаниям была выполнена у 50 больных, где преобладающим в клинической картине было прогрессирование легочного процесса. В этих наблюдениях индифферентность лечения была обусловлена высокой устойчивостью ВК к антибактериальным препаратам, непереносимостью их больными, процесс отличался особым злокачественным течением с выраженным нарушением жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, обмена веществ, нарушения функций печени и почек) и срывом иммунных процессов, где единственной возможностью предотвратить неизбежный летальный исход было оперативное удаление основного патологического очага.

По нашему мнению, основанному на клиническом опыте, при пульмонэктомия по витальным показаниям, противопоказания должны быть значительно сужены. Лишь распоострансние деструктивного процесса на другое легкое за пределы доли, выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, нарушение почечно-печеночной функции в азотемической и уремической фазе могут служить моральным оправданием для хирурга в отказе от выполнения операции. Операция пульмонэктомии по витальным показаниям оправдана, если есть малейшая надежда на благоприятный исход. Что касается функциональных противопоказаний, то они должны быть ограничены.

Так у 90% обследованных и изученных больных были выявлены изменения электрокардиографических показателей, а у 52% они были выраженными с признаками функциональной лерегрузки правых отделов сердца, а у 16 было хроническое легочное сердце. Зондирование полостей сердца, проведенное у 16 больных, у 14 выявило гипертензию от 30 до 48 мм рт. столба в МКК.

Несмотря на это у подавляющего большинства больных мы не отметили резких нарушений гемодинамики во время операции и послеоперационном периоде. Следовательно, изменения миокарда, гипертензия в МКК в стадии относительной компенсации не являются противопоказанием к выполнению пульмонэктомии по витальным показаниям.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Результаты кавернотомии. Показания к пульмонэктомии

Отдаленные результаты различных вариантов кавернотомии (554 больных) изучены в течение от 2 до 25 лет. Полный клинический эффект сохраняется у 463 человек (83,5%), т. е. клинико-рентгенолотические исследования показали при полном отсутствии признаков туберкулезной (интоксикации, закрытие каверн стойкой абациллярности. Бронхоторакальные свищи с остаточными санированными полостями имелись у 6,1% больных и с бацилловыделением — у 5%. Отдаленная летальность среди наблюдаемых нами больных составила 5,2% при общей летальности — 9%.

Следовательно, отдаленные результаты различных модификаций кавернотомии показывают, что эта операция — как наиболее физиологически оправданная — в сочетании с антибактериальной терапией приобретает новые возможности: применение у большего числа больных с распространенным деструктивным туберкулезом, выполнение операции в один этап или со значительным сокращением интервалов между отдельными оперативными вмешательствами.

Многолетний опыт нашей клиники по разработке и применению различных вариантов кавернотомии, высокий процент эффективности по отдаленным наблюдениям позволяет рекомендовать более широкое применение операции кавернотомии во фтизиохирургической практике.

Показания к пульмонэктомии

Несмотря на успехи современной фтизиатрии, связанные с внедрением в практику антибактериальных препаратов, у части больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом создаются ситуации, которые неизбежно ведут к неблагоприятному исходу. Единственной возможностью предотвращения гибели этих больных является хирургическое лечение, продиктованное витальной необходимостью.

Большая часть авторов витальными показаниями к операции считает легочное кровотечение. Часть хирургов считают неуклонно прогрессирующий туберкулез жизненным показанием к резекции легкого.
Применение пульмонэктомии при распространенном легочном процессе с сопутствующим амилоидозом внутренних органов остается дискутабильным.

Основной теоретической предпосылкой нашей работы являлось обоснование пульмонэктомии по витальным показаниям, т. е. при клинической ситуации угрожающей жизни больного, связанной с легочным заболеванием.
Работа проводилась на базе хирургического отделения ЦНИИТ при непосредственной научной консультации академика АМН СССР Л. К. Богуша.

Всего подвергнуто изучению 154 оперированных больных (87 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 15 до 60 лет.
Из 154 больных у 140 был туберкулезный процесс или генетически связанное с ним поражение, и только у 14 больных — неспецифические изменения в легком.

У абсолютного числа больных поражение в легком было распространенным, свидетельствующее о далеко зашедшем тяжелом процессе тотального повреждения одного легкого и у 93,5% изменение в другом (в том числе у 26 каверна в остающемся легком).
Таким образом, характер патологического процесса и его распространенность указывали на необратимость изменений, где нельзя было рассчитывать на излечение с помощью комплекса терапевтических мероприятий.

Об этом свидетельствует неэффективность длительного предшествующего лечения. Длительность заболевания и лечения у 73,4% превышала 4 года, а у 7з больных она составляла более 10 лет.
Бациллярными были 132 из 134 обследованных больных, при этом у 92,2% больных установлена резистентность к антибактериальным препаратам, а у 23 больных отмечена полная или частичная непереносимость их.

Комплексное исследование функции внешнего дыхания выявило хроническую дыхательную недостаточность у 148 из 154 больных (I ст. у 36, II ст.—50 и III ст.—у 62), что свидетельствовало о тяжести функциональных расстройств. В ближайшем послеоперационном периоде острая дыхательная недостаточность отмечена у 30 больных (19,5%), но только у 9 больных (5,9%) она была первичной, связанной непосредственно с нарушениями дооперационного периода и оперативным вмешательством.

По нашим данным хроническая дыхательная недостаточность не является абсолютным противопоказанием к выполнению пульмонэктомии по витальным показаниям. В подавляющем большинстве случаев удаляется нефункционирующий орган, что доказано нами по данным раздельной бронхоспирометрии, ангиопульмонографии, электрокимографии и изучением препаратов удаленных легких. Удаление основного источника инфекции и интоксикации, как показали наши наблюдения, способствует улучшению компенсаторных возможностей дыхания.
По совокупности клинических и лабораторных признаков у 42 больных установлен амилоидоз внутренних органов, от незначительных до выраженных, а у 33% — так называемые токсико-инфекционные изменения функции почек.

Амилоидные повреждения сочетались с другими угрожающими симптомами в течении заболевания (легочные кровотечения и кровохаркания, прогрессирование) и служили дополнительным указанием на необходимость оперативного вмешательства в связи с необратимостью основного патогенетического фактора, вызвавшего амилоидоз. Острая почечно-печеночная недостаточность в послеоперационном периоде развилась из 42 у 7 больных, из них у 4 с летальным исходом.

В отдаленный период прогресирование амилоидоза наблюдалось еще у 4 больных. У 31 больного послеоперационный период не сопровождался нарушениями функции паренхиматозных органов.
Пульмонэктомия по витальным показаниям в большинстве случаев является не операцией выбора, но вынужденным вмешательством. Это обусловлено характером патологического процесса — наличием множественных деструктивных поражений и развитием резко выраженного фиброза и цирроза и нецелесообразностью применения кавернотомии, торакопластики, перевяки бронха, так как от них нельзя ожидать благоприятного эффекта, о чем свидетельствует опыт нашей клиники. Удаление основного очага инфекции и интоксикации, источника кровотечения наиболее целесообразно и клинически обосновано, так как приводит не только к стойкому гемостазу, но и выздоровлению. Однако пульмонэктомия по витальным показаниям сопровождается рядом тяжелых осложнений.

Нарушение гемодинамики отмечено у 25 больных, ОПДН у 30, пневмония единственного легкого у 14, острая почечно-печеночная недостаточность у 7. В более поздний период обострение и прогрессирование процесса у 17, бронхиальный свищ у 54, эмпиема без бронхиального свища у 10 больных.

Применением своевременных патогенетических реанимационных и лечебных мероприятий у большинства больных с осложнениями удалось добиться благоприятного исхода. Значительность послеоперационных осложнений, их характер находились в прямой зависимости с тяжестью предоперационного состояния больных и особенностью оперативного вмешательства.

Удаление злокачественных опухолей легкого

Операции при злокачественных опухолях легких — сложные хирургические вмешательства, которые сопровождаются риском серьезных осложнений и требуют длительного восстановительного периода. Их могут выполнять только торакальные , имеющие соответствующий опыт, в клиниках, где есть операционные, оборудованные соответствующим образом. Существуют малоинвазивные техники, которые позволяют снизить риски и сократить восстановительный период.

В международной клинике Медика24 для этого есть все необходимое. В наших операционных установлена современная аппаратура экспертного класса от ведущих мировых производителей. У нас работают ведущие врачи, которые могут правильно оценить состояние пациента, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, правильно подготовить к нему больного. Они выполняют операции любой степени сложности, в том числе малоинвазивные, торакоскопические.

Радикальные операции являются основным методом лечения при ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — это наиболее распространенная форма заболевания, на нее приходится 85% случаев. При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ), на который приходятся оставшиеся 15%, показания к хирургическому вмешательству намного более ограничены. Такие злокачественные опухоли на момент установления диагноза обычно уже успевают сильно распространиться в организме и являются неоперабельными. Мелкие единичные новообразования, которые можно удалить, встречаются менее чем у одного из 20 пациентов.

Как пациента готовят к операции по поводу рака легкого?

Перед хирургическим вмешательством больной проходит всестороннее обследование, которое помогает оценить размер, локализацию, количество опухолевых очагов, стадию заболевания, выявить очаги в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Это помогает разобраться, возможна ли радикальная операция в данном случае, и какой вариант хирургического вмешательства оптимален. Применяют такие методы диагностики, как компьютерная томография, томография, , цитологическое исследование мокроты, биопсия ткани легкого. Могут быть назначены эндоскопические исследования: бронхоскопия, эзофагоскопия (исследование пищевода), эндоУЗИ. Чтобы оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, выполняют медиастиноскопию. Торакоскопия позволяет провести биопсию, оценить состояние плевры.

Также в предоперационное обследование входят:

Функциональные легочные тесты. Они помогают оценить дыхательную функцию, выяснить, сможет ли ее обеспечить оставшаяся легочная ткань.
Оценка состояния системы и других внутренних органов.
Стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости, группы крови, , тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты).

Хирург должен выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты он постоянно принимает, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Предварительно врач объясняет пациенту, какой вид операции планируется, с какой целью, каковы возможные риски, какие могут быть осложнения, последствия. Получив от доктора всю необходимую информацию, пациент или его законный представитель должен подписать информированное письменное согласие.

Как показывает статистика, удаление злокачественных опухолей легких возможно лишь примерно у 30% пациентов. У остальных противопоказаниями к радикальной операции становятся:

прорастание злокачественной опухоли в соседние органы, в результате чего ее невозможно удалить полностью;
злокачественная опухоль в пределах легкого, которая неоперабельная размеров, особенностей локализации;
множественные метастазы;
выраженная дыхательная, недостаточность;
тяжелые поражения внутренних органов.

Разновидности операций по удалению злокачественных опухолей легких

Все хирургические вмешательства при злокачественных опухолях легких выполняются под общей анестезией. Объем операций бывает разным, в зависимости от размера, локализации злокачественного новообразования, функционального состояния легких. Обычно хирурги стремятся выполнить вмешательство в максимально возможном объеме, так как за счет этого удается с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и добиться минимального риска рецидива.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого. Такое вмешательство может быть показано при центральном раке легкого. — удаление сегмента легкого. Эту операцию также называют клиновидной резекцией, во время нее удаляют часть доли. Таким хирургическим вмешательствам отдают предпочтение, когда нужно максимально сохранить легочную ткань, если есть риск того, что она не сможет полноценно справляться со своей функцией после удаления целой доли.
Рукавная лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии, когда злокачественная опухоль находится в главном или долевом бронхе. Хирург пересекает бронх выше и ниже пораженного участка и удаляет его. Затем соединяют оставшиеся концы.

Во время всех этих операций, помимо легочной ткани, удаляют близлежащие лимфатические узлы, так как в них тоже могут находиться раковые клетки.

Читайте также: