Снотворные средства. Идиопатическая бессонница.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Для цитирования: Остроумова О.Д. Снотворные средства (гипнотические средства) в практике врача–терапевта. РМЖ. 2010;18:1122.

Снотворные лекарственные средства (ЛС) вызывают сон или облегчают его наступление. Выделение снотворных препаратов в отдельную группу носит услов¬ный характер, поскольку гипнотический (снотворный) эффект имеется у различных классов психотропных ЛС. Снотворные препараты применяют для лечения инсомнии, которая является одним из наиболее распространенных нарушений. Так, эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна – инсомнию. Ранее использовавшийся термин «бессонница» признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (агрипнии, полного отсутствия ночного сна, достигнуть маловероятно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).

Согласно Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продол¬жительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида».
Причины инсомнии многообразны: стресс, неврозы, психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания (в том числе сердечно–сосудистые); психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно–обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влаж¬ность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (особая роль принадлежит тревоге и депрессии) и потому может рассматриваться как психосомнические расстройства.
В целом при специальном исследовании (полисомнографии) у больных инсомнией отмечается сокращение длительности сна, увеличение числа пробуждений, а также нарушается физиологическая представленность разных фаз сна (увеличивается 1–я стадия и представленность бодрствования, уменьшаются 3–я и 4–я стадии фазы медленного сна, а нередко сокращается время фазы быстрого сна). С клинической точки зрения, идеальный снотворный препарат должен обеспечивать быстрое засыпание, не нарушать (не усугублять имеющиеся отклонения) физиологических фаз сна, а в идеале улучшать структуру ночного сна, не иметь эффекта «последействия» (разбитость, вялость, головные боли, снижение работоспособности после пробуждения), не вызывать привыкания и синдрома отмены.
Следует обратить особое внимание на важность поддержания (восстановления) различных фаз сна. Ведь сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга – 1–ю, 2–ю, 3–ю и 4–ю стадии фазы медленного сна и фазу быстрого сна. Функции сна различны для фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Основная функция фазы медленного сна – восстановительная. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна – переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время фазы быстрого сна клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от органов чувств к ним не поступает и на мышечную систему не подается.
Медицинское и социальное значение инсомнии сейчас активно изучаются. Инсомнию нельзя отнести к разряду легких недомоганий. Недостаток сна проявляется в быстром утомлении в дневное время, снижении активности и работоспособности. Кроме того, проведенные исследования показали, что редких случаях длительные и выраженные расстройства сна могут приводить к более серьезным последствиям – усилению психических нарушений и снижению познавательных способностей. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. В проводившихся недавно в России исследованиях, в том числе в нашей клинике, было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течет более тяжело и труднее корректируется.
Безусловно, первым лечебным мероприятием должно быть устранение причины инсомнии. Однако в ряде случаев сделать это невозможно. Очень часто встречаются ситуации, когда назначения «этиологического» лечения инсомнии недостаточно для полной ее коррекции и требуется дополнительное применение снотворных препаратов. Поэтому общие принципы выбора снотворных ЛС необходимы врачам всех специальностей.
Снотворные препараты классифицируют по химическому строению и продолжительности действия (табл. 1).
Механизм действия снотворных средств. Все снотворные средства укорачивают время засыпания (латентный период сна) и удлиняют продолжительность сна, но по–разному влия¬ют на соотношение парадоксального и медленноволнового сна (табл. 2). Пре¬параты, оказывающие минимальное воздействие на основные фазы сна, наиболее предпочтительны при лечении инсомнии («бессонницы»). Так, например, барбитураты оказывают быстрый снотворный эффект даже в тяже¬лых случаях инсомнии, но существенно нарушают физиологическую структуру сна, подавляя парадоксальную фазу. Барбитураты, взаимо-действуя с аллостерическим участком ГАМК–рецепторного комплек¬са, повышают рецепторную чувствительность к ГАМК. Считают, что снотворный, противосудорожный и транквилизирующий эффекты барбитуратов обусловлены ГАМК–ергическим действием. Наряду с раскрытием ионных каналов для ионов хлора они угнетают адренер¬гические структуры мозга, нарушая проницаемость мембран для ио¬нов натрия, и подавляют дыхание митохондрий нервной ткани. Замед¬ляя восстановление синаптической передачи, барбитураты угнетают стимулируюшие механизмы ретикулярной формации стволовой части мозга.
Наиболее широко в качестве снотворных препаратов в настоящее время применяют производные бензодиазепинового ряда, которые также усиливают тормозное влияние ГАМК в центральной нервной системе (ЦНС) за счет повыше¬ния рецепторной чувствительности. В отличие от барбитуратов они в меньшей степени изменяют нор¬мальную структуру сна (несколько редуцируют представленностъ как парадоксальной фазы, так и медленноволнового сна и увеличивают число «сонных веретен»), значительно менее опасны в отношении формирования лекарственной зависимости и не вызывают выражен¬ных побочных эффектов.
Зопиклон и золпидем являются представите¬лями совершенно новых классов химических соединений. Механизм действия этих ЛС отличается от бензодиазепинов. Золпидем изби¬рательно действует на WI бензодиазепиновые рецепторы, представ¬ляющие собой супрамолекулярный комплекс ГАМК–А рецепторов. Следствием этого является облегчение ГАМК–ергической нейропере¬дачи. Зопиклон непосредственно связывается с макромолекулярным хлорионным комплексом, регулируемым ГАМк. Увеличение потока поступающих ионов Cl вызывает гиперполяризацию мембран и тем самым сильное торможение ассоциированного нейрона. В отличие от бензодиазепинов новые препараты связываются только с центральны¬ми рецепторами и не обладают сродством к периферическим бензоди¬азепиновым рецепторам. В отличие от бензодиазепинов зопиклон не влияет на продолжительность парадоксальной фазы сна, необходимой для восстановления психических функций, памяти, способности к обучению, и несколько удлиняет медленноволновую фазу сна, важную для физического восстановления. Золпидем менее последовательно удлиняет медленоволновый сон, но более часто, особенно при длительном применении, увеличивает парадоксальную фазу сна.
Выбор снотворного лекарственного средства следует делать с учетом причин и характера нарушений сна, а также свойств самого препарата (например, длительности действия).
Короткодействующий препарат почти не вызывает кумуляции, но сон может быть пролонгирован недостаточно. И наоборот, препараты со средним и длительным периодом полужизни (период полувыведения, Т1/2) дают хороший восьмичасовой сон, но вызывают утреннюю сонливость. Кроме того, в отличие от долгодействующих препаратов, снотворные с короткой и средней длительностью действия вызывают более резкие явления синдрома отмены с рецидивом нарушений сна (так называемая бессонница отнятия) и обострением дневной тревоги (тревога отнятия).
Барбитураты в терапевтических дозах не оказывают влияния на экскрецию мочи, однако при в/в введении отмечается уменьшение количества мочи из–за снижения скорости клубочковой фильтрации вследствие как непосредственного их действия на почечные канальцы, так и стимуляции антидиуретического гормона.
В последние годы барбитураты все реже применяются в качестве снотворных средств. Это обусловлено несколькими причинами: они часто и быстро формируют лекарственную зависимость; жизненно опасны при передозировке; противопоказаны при алкоголизме, почечной, печеночной или дыхательной недостаточности, порфирии и некоторых других заболеваниях; вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты (дневную сонливость, заторможенность, чувство отупения в голове, ослабление концентрации внимания, атаксию, пародоксальные реакции возбуждения и др.); стимулируют метаболическую активность печени, снижая эффективность многих лекарственных средств (например, непрямых антикоагулянтов, хинидина, глюкокортикостероидов, пероральных антидиабетических и эстрогеннопрогестероновых препаратов, трициклических антидепрессантов, некоторых антибиотиков и сульфаниламидов) и влияют на другие фармакокинетические параметры многих ЛС.
При лечении длительной невротической бессонницы, в которой ведущую роль играют тревожные переживания, хороший результат дает однократное (на ночь) применение бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (диазепам, флунитразема, нитразепам, клоразепам и др.). При транзиторных или временных нарушениях сна, связанных, например, с эмоционально–стрессовыми переживаниями, смещением циркадианных ритмов, в ночь перед хирургическим вмешательством например, часто используют снотворные с коротким (мидазолам, зопиклон, золпидем и др.) или средним периодом полувыведения (продолжительностью действия).
Однако нередко при приеме бензодиазепиновых производных отмечают нарушения памяти, в том числе в виде антероградной амнезии. Эти расстройства особенно часто встречаются у лиц пожилого возраста. Следует помнить, что при лечении пожилых людей терапию снотворными ЛС следует начинать с небольших доз (примерно на 50% меньше обычной), повышение доз нужно проводить более постепенно.
Длительного приема снотворных средств следует избегать в связи с возможностью быстрого развития явлений привыкания к ним.
В качестве снотворных нередко используют некоторые антигистаминные средства (табл. 1 и 2). Они вызывают угнетение парадоксальной фазы сна, обладают значительным «последействием» (головные боли, сонливость по утрам) и обладают холиноблокирующими свойствами. Наиболее важным преимуществом антигистаминных препаратов является отсутствие формирования зависимости даже при длительном применении.
Одним из представителей антигистаминных средств, используемых в качестве снотворных средств, является доксиламина сукцинат (Донормил), известный с 1948 г. Этот препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Доксиламина сукцинат хорошо абсорбируется из кишечника. Cmax достигается через 2 ч после приема таблеток, покрытых оболочкой, и через 1 ч после приема таблеток шипучих. Доксиламина сукцинат подвергается биотрансформации в печени. Период полувыведения (T1/2) составляет 10 ч. Выраженность седативного действия сопоставима с барбитуратами. Длительность действия – 6–8 ч. Основная часть активного вещества (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой.
Показанием к применению Донормила являются расстройства сна. Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2–1 таблетки за 15–30 мин до сна. Продолжительность лечения – до 2 нед. Из побочных эффектов возможны дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Однако следует отметить, что все побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их в абсолютном большинстве случаев минимальна. Противопроказаниями к применению Донормила являются: глаукома; затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы; беременность (хотя в экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия препарата); лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый возраст до 15 лет; повышенная чувствительность к препарату.
Следует также отметить, что пациентам, которым показана диета с ограничением поваренной соли, следует учитывать, что в каждой шипучей таблетке содержится 484 мг натрия. Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя. Пациент должен быть информирован о том, что при пробуждении среди ночи после приема препарата возможна заторможенность или головокружение. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Лекарственное взаимодействие: при одновременном приеме с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается усиление угнетающего действия Донормила на ЦНС. При одновременном приеме Донормила с атропином или другими атропиноподобными средствами, имипрамином, противопаркинсоническими антихолинергическими препаратами, дизопирамидом, производными фенотиазина повышается риск возникновения антихолинергических побочных эффектов: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания. Этанол усиливает седативное действие Донормила.
Эффективность и безопасность Донормила у больных с нарушениями сна, в том числе и при наличии соматической патологии подтверждена целым рядом исследований. Так, Я.И. Левин и соавт. проводили открытое несравнительное исследование препарата Донормил у больных инсомнией. Исследователи сообщили, что под влиянием Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки на 37% (анкета, оценивающая субъективные характеристики ночного сна), при этом данный показатель почти достиг уровня здоровых людей. Объективные полисомнографические исследования подтвердили «субъективную» эффективность Донормила, о чем свидетельствуют: снижение длительности засыпания, увеличение длительности сна, увеличение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна. Авторы сообщают, что переносимость лечения Донормилом была хорошей. Все пациенты полностью прошли планируемый курс лечения. Кроме того, на фоне терапии Донор¬ми¬лом не было отмечено ухудшения течения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. В 81% случаев врачи оценивали эффективность препарата на «5» и «4», безопасность в 97,9% – на «отлично» и «хорошо».
Целью исследования, выполненного под руководством д.м.н. С.П. Маркина, было изучение нарушений сна у постинсультных больных и возможности их коррекции с помощью Донормила. Всего обследовано 60 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте 50–60 лет, перенесших ишемический инсульт давностью 2–3 недели. Различные нарушения сна отмечались в 100% случаев.
Согласно проведенному анкетированию до лечения нарушения сна выявлены более чем у половины больных, а пограничные значения функции сна – у четверти из обследованных. Были нарушены все анализируемые параметры ночного сна: время засыпания, продолжительность и качество сна, качество пробуждения, наблюдались ночные пробуждения, сновидения. В дальнейшем все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 мин до сна на протяжении 14 дней. Больные же контрольной группы получали лишь плацебо.
Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) у пациентов, получавших Донормил. Так, сократилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, реже отмечались ночные пробуждения и сновидения, улучшилось качество сна и пробуждения. У пациентов, которым не проводили коррекцию выявленных нарушений сна Донормилом (контрольная группа или группа плацебо), изменений параметров ночного сна через 2 нед. наблюдения не зафиксировано.
Также сообщается, что Донормил не давал побочных эффектов и хорошо переносился больными. Полученные данные позволили автору сделать вывод о том, что применение Донормила при лечении инсомнии у больных, перенесших инсульт, способствует нормализации сна и при этом хорошо переносится.
Таким образом, учитывая высокую безопасность доксиламина, возможно рекомендовать его в качестве препарата «первой линии» в лечении первичной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к его назначению: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, беременность, кормление грудью, возраст до 15 лет. Все это позволяет рекомендовать широкое использование данного препарата для использования в общеклинической практики для коррекции инсомнии у больных с соматической патологией.

Литература
1. Левин Я.И. Радости и печали сна. //РМЖ 2008. Болевой синдром. Специальный выпуск, с. 27–31.
2. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии. //Лечение нервных болезней. 2005, .том 6, № 2 (16).
3. Клиническая фармакология. Под редакцией акад. РАМН, проф. В.Г. Кукеса. Москва, издательская группа «ГЭОТАР–Медиа», 2008, с. 972–979.
4. Маркин С.П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. //РМЖ 2008, т. 16, № 12, с. 1677–1681.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Снотворные средства. Идиопатическая бессонница.

Идиопатическая гиперсомния центрального происхождения. Парасомнии.

Течение гиперсомнии центрального происхождения. Идиопатическая гиперсомния центрального происхождения — серьезное заболевание, нарушающее профессиональную и бытовую деятельность больного и приводящее к инвалидизации. Она характеризуется чрезмерной сонливостью в дневное время без четко выраженных приступов сна и других признаков, свойственных нарколепсии. Заболевание может начаться в любом возрасте от подросткового до среднего. Симптоматика обычно персистирует на протяжении всей жизни, усиливаясь с возрастом.

2. Клиническая картина гиперсомнии центрального происхождения. Больные жалуются на дневную сонливость, которая заставляет их спать днем, причем это не приносит им облегчения. Кроме того, в периоды сонливости у пациентов может отмечаться автоматическое поведение о котором больные впоследствии ничего не помнят. Пациентам также очень трудно просыпаться по утрам.

3. Диагностика гиперсомнии центрального происхождения. Очень важно правильно провести дифференциальную диагностику гиперсомнии центрального происхождения, отличить ее от нарколепсии и ночных нарушений сна, например, расстройства дыхания во сне и периодических движений во сне, которые сопровождаются чрезмерной сонливостью в дневное время. Диагностика заключается в исключении всех возможных причин сонливости днем. С этой целью проводится полисомнография и MLST.

4. Лечение и прогноз гиперсомнии центрального происхождения. Так как существует много факторов, которые могут играть роль в патогенезе гиперсомнии центрального генеза, и до сих пор не установлен точный механизм развития данного нарушения, применяется лишь симптоматическое лечение, которое не очень эффективно. Больным назначают рекомендации по гигиене сна, проводится поведенческая терапия. Самым действенным методом является прием стимулирующих препаратов. Чаще всего рекомендуются такие средства, как пемолин, метилфенидат и декстроамфетамин. Трициклические антидепрессанты, селективные агонисты серотониновых рецепторов, клонидин, бромокриптин, амантадин и метисергид* также в отдельных случаях эффективны. Но чаще всего ни одно из вышеперечисленных средств или их сочетание не обеспечивает полного контроля дневной сонливости. Дополнительное назначение 60 мг метилфенидата или 40 мг декстроамфетамина никак не влияет на состояние больного. Пациентам запрещается водить машину или заниматься другой деятельностью, требующей точности и концентрации внимания.

Парасомнии

Парасомнии — это состояния, наблюдаемые во сне или при пробуждении. К ним относятся энурез, снохождение, ночные кошмары, тревожные сновидения, ночные комплексные припадки, а также расстройства поведения в фазу быстрых движений глаз. А. Парасомнии вне фазы быстрых движений глаз (БДГ-сна). Снохождение и ночные кошмары — это эпизодические нарушения, которые возникают вне фазы БДГ-сна, обычно в стадии медленноволнового (медленного) сна. У взрослых снохождение (сомнамбулизм) и ночные кошмары (pavor nocturnus) часто сочетаются, поэтому их рассматривают вместе.

1. Течение парасомнии. Примерно у 6% населения наблюдается снохождение и ночные кошмары. Эти нарушения чаще встречаются у детей и самопроизвольно исчезают в подростковом возрасте. У детей данные явления можно считать нормальными и необходимость лечения возникает только при их персистенции во взрослом возрасте. Нередко выявляется семейный анамнез парасомний.

2. Клиническая картина парасомнии. Парасомний характеризуются стереотипным поведением, например, больные разговаривают во сне, садятся в постели, встают или начинают ходить. Такие эпизоды потенциально опасны, т. к. пациенты могут получить повреждения. При ночных кошмарах у пациентов наблюдается бурная вегетативная реакция, больные громко кричат. Как правило, они почти не помнят о ночных эпизодах и не могут рассказать о содержании пугающего сновидения утром.

3. Диагностика парасомнии. При обследовании взрослого, страдающего патологическим ночным поведением особенно важно провести точную дифференциальную диагностику парасомний вне фазы БДГ-сна от других нарушений и побочных эффектов некоторых лекарственных средств.

4. Лечение и прогноз парасомнии. Существует несколько методов лечения парасомний, не связанных с фазой БДГ-сна. К ним относятся профилактические мероприятия, лечение у психолога и лекарственная терапия.

Профилактические мероприятия и психокоррекция. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение травм и повреждений в момент снохождения. Пациенту рекомендуется устранить доступ к лестницам, запирать двери и окна, занавешивать окна и стеклянные двери тяжелыми шторами и убрать потенциально опасные предметы.

Для лечения парасомний применяются психотерапия и гипноз. Гипноз обычно эффективен, по крайней мере, на короткий срок, в лечении молодых людей. Необходимость в психотерапии определяется наличием социальных проблем, которые в той или иной мере могут повлиять на появление парасомний. Психотерапия чаще всего применяется для борьбы с ночными кошмарами у молодых людей. Известно, что большинство парасомний усиливаются, если больной подвергается психоэмоциональному стрессу. Кроме психотерапии можно применять методы прогрессивной мышечной релаксации и биологической обратной связи.

Лекарственная терапия парасомний. Чаще при парасомниях назначают бензодиазепины — альпразолам, клоназепам и диазепам. Для подавления ночных кошмаров применяются трициклические антидепрессанты (в частности, имипрамин) — самостоятельно или в сочетании с бензодиазепинами. Данные проведенных исследований показывают эффективность карбамазепина для лечения некоторых больных. Наиболее часто терапию начинают с клоназепама в дозе 0,5—1,0 мг за 30 мин. до сна. Если эффект недостаточный, то дозу постепенно наращивают, ориентируясь на эффективность или развитие побочных действий препарата. К последним относятся сонливость днем, которая особенно беспокоит людей старшего возраста. Если эффект клоназепама недостаточный, то назначают препарты второй линии — трициклические антидепрессанты (начиная с небольших доз на ночь) или карбамазепин.

Публикаций, отражающих эффективность лечения парасомний вне фазы БДГ-сна, очень мало. Но имеющиеся факты указывают на то, что комбинированная терапия фармакологическими и нефармакологическими методами очень эффективна и не менее чем у 70% взрослых больных, отмечается полное исчезновение симптомов после курса лечения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Наиболее широко применяемые препараты этой группы -это бензодиазепины. В последнее время для терапии бессонницы стали применять новый класс снотворных средств — имидазопиридины, например, золпидем. Препараты не назначаются ежедневно, а только несколько раз в неделю, для того чтобы помочь пациенту, измученному бессонницей, выспаться. Выбор снотворных средств определяется жалобами. Если, например, основной сложностью является невозможность уснуть, то показаны быстродействующие снотворные короткого действия. Если пациент жалуется на частые пробуждения ночью и невозможность после этого уснуть, то более эффективными будут снотворные длительного действия. Снотворные средства длительного действия содержат активные метаболиты, которые вызывают сонливость в первой половине дня.

Не рекомендуется ежедневный прием снотворных, т. к. могут развиться привыкание и зависимость. Привыкание заключается в том, что препараты теряют свою эффективность и требуется назначение более высоких доз. Кроме того, после отмены препарата у больных нередко усиливается бессонница (так называемый феномен отдачи). Привыкание и эффект отдачи реже наблюдаются при использовании золпидема по сравнению с бензодиазепинами. Однако золпидем обладает очень слабым анксиолитическим действием и поэтому непомогает больным с высоким уровнем тревожности. Дозы и режим приема наиболее распространенных снотворных средств приведены в таблице. Было бы несправедливо утверждать, что в результате лечения сон пациентов с бессонницей полностью нормализуется, однако можно добиться очень хороших результатов у большинства больных, используя сочетанную фармакологическую, поведенческую терапию и соблюдение рекомендаций по гигиене сна.

Идиопатическая бессонница

1. Течение идиопатической бессоницы. Идиопатическая бессонница — это нарушение сна, преимущественно обусловленное патологией цикла сон-бодрствование. Данное заболевание обычно беспокоит пациентов на протяжении всей жизни. Группа больных, страдающих идиопатической бессонницей, гетерогенна. Большинство из них отличались плохим сном с детства. Нарушения усиливаются под воздействием психоэмоционального стресса и нагрузок. Кроме того, заслуживает внимания тот факт, что у пациентов этой группы отмечается атипичная реакция на стимуляторы и седативные средства.

Идиопатическая бессонница нередко сопровождается нарушением гигиены сна и психическими расстройствами. Поэтому с течением времени из идиопатической бессонницы заболевание может перейти в психофизиологическую бессонницу, а затем в бессонницу, связанную с психическим заболеванием.

2. Диагностика идиопатической бессоницы. Диагноз идиопатической бессонницы ставят тогда, когда нарушение возникает вне связи с эмоциональным стрессом или другим причинным фактором, который может потенциально вызвать нарушение сна. Также необходимо исключить соматические и психические заболевания. В некоторых случаях бессонница достигает такой степени, что имеются выраженные нарушения пробуждения и бодрствования.

3. Лечение и прогноз идиопатической бессоницы. Не существует единого подхода к лечению идиопатической бессонницы, т. к. группа больных гетерогенна и терапия в основном эмпирическая. Некоторые пациенты хорошо реагируют на гетероциклические антидепрессанты, например, амитриптилин или тразодон, назначаемые на ночь. Эффективная доза подбирается индивидуально и варьирует от 25 мг до 200 мг. Кроме фармакологического лечения, показана поддерживающая поведенческая терапия и соблюдение рекомендаций по гигиене сна.

Бессонница, связанная с нарушением циркадных ритмов. Лечение нарушения циркадных ритмов.

Течение нарушения циркадных ритмов. Водитель биологических ритмов человека (так называемые биологические часы) расположен в супрахиазмальном ядре гипоталамуса. Сбой биологических часов приводит к нарушениям циркадных ритмов, что чаще всего проявляется бессонницей. Нарушения циркадных ритмов клинически характеризуются нормальным по продолжительности и качеству сном, который, однако, наступает вне связи со временем суток, т. е. не зависит от смены темного и светлого времени. Диагностика подобных нарушений довольно сложна. Пациент должен длительно вести дневник сна и подробно рассказать врачу о характере своих нарушений.

При нарушении циркадных ритмов чаще всего наблюдаются фазовые синдромы сна. Синдром опоздания фазы сна (СОФС) заключается в невозможности больного уснуть до утра (чаще всего до 1—3, но иногда и позже). При таком нарушении при наличии возможности пациент спит днем до 10—14. Если он вынужден вставать в 7-8, то чувствует сонливость днем, т. к. пациент не высыпается. Но даже при таком режиме к вечеру пациент чувствует себя бодрым и вновь не может уснуть до утра. Синдром преждевременной фазы сна (СПФС) характеризуется потребностью раннего засыпания (не позже 20-21) и раннего пробуждения (3-5).

СОФС чаще встречается у молодых людей, а СПФС — у пожилых. Оба синдрома могут протекать хронически на протяжении всей жизни. Так как многие признаки синдрома преждевременной фазы сна напоминают признаки депрессии (например, раннее пробуждение), то у всех больных СПФС необходимо исключить депрессивные расстройства.

Еще одним типом нарушения циркадных ритмов является нерегулярность периодов сна и бодрствования. Циркадные ритмы больных нарушены, что приводит к невозможности поддерживать сон нормальной продолжительности. Таким образом, пациенты вынуждены спать несколько раз в течение суток, чтобы набрать необходимую продолжительность сна. Подобное нарушение нередко встречается в рамках болезни Альцгеймера и других заболеваний у пожилых людей. В. Лечение и прогноз. Классическим методом лечения является хронотерапия — это поведенческая методика, которая предусматривает систематическое трехчасовое наращивание задержки фазы сна (при синдроме опоздания фазы сна) или опережение фазы сна (при синдроме преждевременной фазы сна).

Это проводится до тех пор, пока не будет достигнута желаемая фаза сна. Затем больному необходимо строжайшим образом соблюдать подобранный режим и ложиться спать в выбранное время. Обычно этот метод лечения обеспечивает хорошие кратковременные результаты, но вскоре больные, как правило, вновь сбиваются с установленных ритмов. Новый метод лечения фазовых нарушений сна — это терапия ярким светом. Ярким считается освещение интенсивностью более 2 500 люкс. Пребывание на ярком свету обычно эффективно помогает в борьбе с СОФС и СПФС. Нахождение больного на ярком свету утром приводит к удлинению циркадной фазы, вечерняя процедура способствует опозданию циркадных ритмов. Поэтому для лечения СОФС назначается пребывание на ярком свету утром (в 6—8), СПФС -— вечером, за 2—4 ч до сна. Этот метод также дает хорошие краткосрочные результаты, но вскоре после его прекращения больные обычно перестают соблюдать необходимый режим.

Для некоторых срок нормализованных циркадных ритмов составляет несколько месяцев, у других рецидив заболевания развивается уже через несколько дней. Больным, страдающим нарушениями циркадных ритмов, может потребоваться психологическая поддержка. В домах престарелых, где много пациентов, страдающих этой патологией, обычно применяются снотворные средства. Однако препараты этой группы имеют много побочных эффектов, которые плохо переносятся пожилыми людьми. Оптимистичны данные последних исследований, показывающие эффективность программ структурирования дневной активности больных в сочетании с лечением ярким светом. Прежде чем начать лечение ярким светом, необходимо назначить консультацию специалиста по нарушениям сна и офтальмолога. Стоимость полного курса терапии ярким светом составляет 150—300 долларов США.

Нарушения засыпания и поддержания сна, которые негативно влияют на работоспособность или самочувствие в дневное время и которые не могут быть объяснены другими лежащими в их основе медицинскими проблемами, можно назвать "неорганической бессонницей" - распространенным состоянием, от которого страдают 6% населения в западных промышленно развитых странах. "Неорганическая бессонница" принимает хроническое течение, при этом более 70% лиц с бессонницей по-прежнему соответствуют диагностическим критериям нарушения сна через год после начала бессоницы, то есть она принимает хроническое течение. Женщины в полтора раза чаще страдают, чем мужчины, и это заболевание чаще встречается у пожилых людей. Бессонница приводит к снижению качества жизни и ограничению работоспособности. Кроме того, продольные исследования показали, что бессонница является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний , диабета, депрессии и суицидальных наклонностей. Вполне вероятно, что бессонница также является фактором риска развития деменции , тревожных расстройств и алкогольной зависимости.

В руководствах рекомендуется психотерапия, специально предназначенная для лечения проблем со сном, так называемая когнитивно-поведенческая терапия бессонницы , для которой в среднем были обнаружены большие размеры эффекта, как показано в мета-анализах с большими размерами эффекта и уровнем доказательности Ia. Были проведены исследования, чтобы определить, сколько пациентов на самом деле получают лечение; по экспертным оценкам, это лишь меньшинство людей пострадавших от бессонницы . Напротив, снотворные не рекомендуются в качестве основного средства лечения бессонницы. Лекарства можно использовать для краткосрочной поддержки; в этом случае они аналогичны тем, которые используются для лечения симптоматической бессонницы.

Психотерапия бессоницы

Когнитивные техники , представляют собой психологические методы для уменьшения беспокойства или изменения дисфункциональных когниций, связанных со сном и бессонницей (например, дисфункциональные когниции «Сон до полуночи - самый здоровый сон», «Всем нужно 8 часов сна» или «Если я не смогу выспаться , то завтра я не смогу работать“). Стимул-контрольная терапия подразумевает "реассоциацию среды сна" с поведением «сон» путем просьбы пациента не заниматься никакими делами, кроме сна в постели, и вставать с постели, если он не может заснуть в течение 15–30 минут. Важно ограничение времени сна: временное значительное ограничение количества времени пребывания в постели в течение ночи до средней продолжительности сна с последующей корректировкой количества времени пребывания в постели в недельном ритме. С этой целью рассчитывается средняя эффективность сна (время сна/время отхода ко сну) для одной недели; в случае высоких значений (например, >90%) время сна на следующей неделе увеличивается, например, на 30 минут, а в случае низких значений (например, <80%) время сна на следующей неделе сокращается, например, на 30 минут. Для лечения сна применяются техники релаксации , то есть методы физического и ментального расслабления (например, прогрессивная мышечная релаксация, управляемая визуализация). Психообразование включает информацию о «правилах гигиены сна» и основную информацию о сне и вариантах нарушениях сна.

Фармакотерапия бессонницы

Бензодиазепины и Z-препараты

Оптимальным препаратом для лечения бессоницы из этой группы является зопиклон ( латентность сна – 12 мин, продолжительность сна + 28 мин ) . Препарат одобрен для лечения первичной бессонницы; как правило, он не используется дольше 4 недель, вв иду опасности развитие толерантности и зависимости. Мелатонин одобрен в лекарственной форме пролонгированного действия для лечения бессонницы у пациентов старше 55 лет, но с, с моей точки зрения, его эффективность значительно преувеличена. Миртазапин (3,75–15 мг, латентный период сна – 2 мин
продолжительность сна + 9 мин). В первую очередь миртазапин используется для симптоматического нарушения сна, связанного с депрессией, не одобрен для лечения первичной бессонницы («использование не по прямому назначению»). Кветиапин (25–75 мг) в первую очередь применяется при симптоматических нарушениях сна, связанных с депрессией; в ряде случаев очень низкие дозы (капли) высокоэффективны; не одобрен для лечения первичной бессонницы («использование не по прямому назначению»).

Вторичная бессонница

Бессонница может быть вызвана разными заболеваниями. Поскольку более 50% нарушений засыпания и поддержания сна вызваны психическими заболеваниями (включая зависимость), ключевую роль в оценке бессонницы играет психиатрическое обследование . Точно так же заболевания центральной и периферической нервной системы, такие как синдром беспокойных ног или апноэ во время сна , являются одними из наиболее частых причин бессонницы; таким образом, неврологическая оценка способствует диагностике важных проблем бессонницы. У больных с аномальным дыханием во сне главная жалоба на чрезмерную дневную усталость очень заметна; следовательно, при сборе анамнеза следует обратить особое внимание на часто присутствующее нарушение засыпания и поддержания сна.

Вторичные причины нарушений засыпания и поддержания сна :

Психические расстройства (например, депрессия, тревожные расстройства, алкогольная зависимость)

Читайте также: