Эхокардиография при перикардиоцентезе. ЭхоКГ при констриктивном перикардите

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения с помощью эходопплерографии: клинический случай диссеминированного туберкулеза легких в сочетании с экссудативным перикардитом

Авторы: М.Н. ДОЛЖЕНКО, С.В. ПОТАШЕВ, Т.В. ГЕТЬМАН, М.А. ЗАЯЦ, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Институт кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско

Версия для печати

Поражение воспалительным процессом перикарда встречается в 3–6 % аутопсий, однако частота диагностирования при жизни пациента довольно низкая. Обусловлено это большим разнообразием форм и клинических проявлений патологии, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний. Это многообразие детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности перикардита [1].

В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопровождается увеличением осложнений. При этом туберкулезный перикардит переносят до 10 % больных легочным туберкулезом [3]. Своевременная диагностика туберкулезного перикардита имеет большое значение, особенно при констрикции сердца, так как хирургическое вмешательство может радикально изменить прогноз.

Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до 15,8 % [2]. При этом развитие туберкулезного поражения перикарда способно существенно ухудшить прогноз больного, усугубляя гемодинамические нарушения, которые, как правило, предшествуют при туберкулезном поражении легких. Туберкулез легких, особенно осложненные его формы, часто приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения, вызывая сердечную недостаточность по правожелудочковому типу, что существенно снижает сроки ее компенсации у этой категории пациентов. Присоединение поражения перикарда еще более усугубляет патогенетические изменения и ускоряет срыв компенсации адаптационных механизмов.

Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), от количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, от осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса [3, 4]. Как известно, перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором — он маскируется основным туберкулезным заболеванием.

Учитывая эпидемическую ситуацию в Украине, настороженность относительно туберкулезной природы заболевания должна быть особенно высокой, особенно у врача первого контакта.

Вниманию коллег предлагается редкий случай, когда ЭхоКГ явилась решающим методом не для подтверждения, а для исключения кардиальной патологии вследствие ультразвуковой семиотики, прежде всего характерной для тяжелой легочной патологии.

Клинический случай. Пациент К., 1971 г.р., житель сельской местности, поступил в отдел аритмий сердца Института кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско в плановом порядке в марте 2005 г. по направлению терапевта по месту жительства по причине обнаружения на ЭКГ частой политопной полиморфной экстрасистолии. Субъективно пациент предъявлял жалобы на общую слабость, потливость, тупые боли в грудной клетке, постоянное сердцебиение, постоянные ощущения перебоев в работе сердца, которые вызывали существенный дискомфорт и возникали вне зависимости от физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Кроме того, пациента беспокоила выраженная одышка в покое, которая значительно усиливалась при незначительной физической нагрузке. Кашель на момент пребывания в клинике пациента не беспокоил.

Ранее пациент никогда обследован не был и за медицинской помощью не обращался. Из анамнеза жизни известно, что пациент два года пребывал в местах лишения свободы. На момент поступления в клинику передвигался с помощью костылей по причине ограничения подвижности правого тазобедренного сустава неясного генеза.

Объективно общее состояние пациента соответствовало средней степени тяжести. Несмотря на вышеописанные жалобы, пациент оставался активным весь период пребывания в стационаре, что свидетельствовало в пользу хронического характера выявленных впоследствии изменений, позволившего включиться механизмам компенсации гемодинамических изменений.

Перкуссия и аускультация легких не выявили специфических очаговых признаков. Обращало внимание значительное увеличение границ сердечной тупости по всем трем перкуторным границам и глухость сердечных тонов, что существенно снижало информативность аускультации.

На ЭКГ регистрировались непреходящая тахикардия в пределах 100–120 ударов в минуту, снижение вольтажа зубцов во всех отведениях с их альтернацией, характерные признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца и непреходящая частая политопная полиморфная суправентрикулярная и правожелудочковая экстрасистолия (рис. 1).

Данные общеклинических лабораторных исследований существенных отклонений от нормы не выявили. Исключение составляла непреходящая высокая СОЭ в пределах 30–40 мм в час при повторных исследованиях общего анализа крови.

С целью выяснения морфологического субстрата данных нарушений пациенту 07.03.2005 г. было назначено проведение допплеровской ЭхоКГ, которая выявила следующие характерные нарушения.

1. Наличие большого количества жидкости (расчетный объем около 1900 мл) в полости перикарда с характерными признаками хронической тампонады сердца (рис. 2): диастолический коллапс левых отделов, застойная нижняя полая вена с ослаблением дыхательной пульсации (рис. 3), значительное снижение скоростей наполнения левого желудочка на вдохе, маятникообразное движение сердца в полости перикарда — «плавающее» или «качающееся» сердце (рис. 4).

— тяжелая гипертрофия и дилатация правого желудочка с выраженной его трабекулярностью (более чем в два раза превышение размеров интактного левого желудочка) (рис. 5);

— уплощение и выбухание в полость левого желудочка межжелудочковой перегородки и ее участие в систоле правого желудочка (рис. 4);

Учитывая данные анамнеза, включая отсутствие ранее каких-либо кардиальных жалоб, объективных данных и результатов ЭхоКГ, которые указывали на вторичность кардиальных изменений, было высказано предположение о туберкулезном происхождении экссудативного перикардита с хронической тампонадой сердца с принятием решения о проведении пункции перикарда. Суммарная эвакуация экссудата при перикардиоцентезе, выполненном после перевода пациента в профильное учреждение с диагнозом «хронический экссудативный перикардит неясной этиологии», составила около 2000 мл, что соответствовало расчетному объему, полученному при ЭхоКГ.

Дальнейшее обследование пациента подтвердило туберкулезную природу экссудативного перикардита и наличие у пациента туберкулезного поражения легких, обусловившего признаки хронической тяжелой легочной гипертензии с гипертрофией и перегрузкой правых отделов сердца.

Жидкость между листками сердечной сумки может накапливаться быстро, но иногда, как при туберкулезе, т.е. в случае специфического воспаления, накопление экссудата происходит медленно. Чем больше объем накапливающейся жидкости, тем больше сдавливается сердце. Возникают тяжелые нарушения кровообращения, которые могут привести к смерти больного. Если же жидкость в перикарде накапливается медленно, состояние больного долгое время остается удовлетворительным, что соответствовало описанному случаю. Далеко не всегда, тем более в случае хронического специфического воспаления, все это будет сопровождаться ознобом и высокой температурой тела.

Иногда накопление жидкости в сердечной сумке продолжается более 6 месяцев, что, по-видимому, и имело место в данном случае. Такой экссудативный перикардит считается хроническим. Проявления хронического экссудативного перикардита зависят от степени сдавления сердца. Если степень сдавления сердца небольшая, хронический перикардит может протекать без жалоб и иногда случайно обнаруживается при рентгеновском исследовании легких. Только у небольшой части больных появляются жалобы на неприятные ощущения в области сердца.

Основным уточняющим методом диагностики кардиальной патологии независимо от ее этиологической причины в нашей клинике является ультразвуковой — особенно эффективный при выявлении воспалительных процессов в перикарде, позволяющий оценить движение листков перикарда, их эхогенность, наличие включений в перикардиальной жидкости, гемодинамические расстройства. Этот метод позволяет определить наличие жидкости в сердечной сумке начиная с 50 миллилитров, что и является показанием для проведения данного исследования. При этом задачами ЭхоКГ являются: дифференциальная диагностика перикардиального и плеврального выпота, локализация жидкости, выбор места для дренажа и определение объема экссудата (то есть ЭхоКГ позволяет определить не только качественное наличие жидкости в полости перикарда, но и довольно точно определить его количество).

1. Диастолическая инвагинация стенки правого желудочка (ПЖ) и/или правого предсердия (ПП) (более чувствительный, но менее специфичный параметр). Исключение составляют ситуации с повышенным давлением в ПЖ с его гипертрофией, исчезновение коллабирования после трансфузий, инфаркт ПЖ с его дилатацией и низкое АД. В вышеописанной ситуации повышенное давление в ПЖ явилось не исключением, а скорее вспомогательным аргументом в пользу туберкулезной этиологии выпота.

4. Данные импульсно-волнового допплера: уменьшение трансмитрального наполнения на вдохе — снижение скорости раннего диастолического потока (пика Е), значительное повышение времени изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT) с реверсией этих индексов на выдохе; снижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе и увеличение обратного тока в печеночных венах в систолу предсердий. Все эти изменения чувствительно отражают изменения внутрисердечной гемодинамики при сдавлении камер сердца извне.

Следует помнить, что если все вышеперечисленные изменения, связанные с дыханием, сохраняются после перикардиоцентеза, у пациента следует подозревать констриктивный перикардит.

5. Характерное избыточное движение сердца при перикардиальном выпоте — кпереди и влево. Такая экскурсия обусловливает электрическую альтернацию. Этот феномен «качающегося» сердца, который собственно и был выявлен в описанном случае, требует большого количества хронически накопленного экссудата с минимальным количеством спаек и особенно характерен для туберкулезной этиологии хронической тампонады сердца [4].

Лечение при хроническом экссудативном перикардите, помимо прочего, состоит в пункции полости перикарда. Полученную жидкость исследуют для уточнения этиологии процесса. Обычно пациентов с хроническим перикардитом оперируют: производят торакотомию и иссекают перикард, оставляя только те его участки, где проходит нерв. Смертность при этих операциях минимальная, почти все больные выздоравливают.

Анализируя вышеприведенные клинические наблюдения, хотелось бы заметить, что ведущим методом в диагностике перикардитов является ЭхоКГ. Нельзя не отметить, что тщательный анализ клинических данных, дополненный лучевыми, функциональными и лабораторными методами, позволяет избежать серьезных диагностических ошибок. Развитие медицины неразрывно связано с совершенствованием инструментальных методов функциональной, ультразвуковой и рентгенологической диагностики и углублением знаний по этим дисциплинам. Однако правильное толкование инструментальных данных и получение общего представления о патологии невозможно без предварительного клинического и лабораторного обследования больного. Только в руках клинициста имеется возможность правильно оценить данные анамнеза, жалоб и объективного статуса в каждом конкретном случае, сопоставить с ними сведения, полученные с помощью инструментальных методов. Последние дают наиболее полную информацию о заболевании. Данный случай еще раз демонстрирует широкую область применения в современной клинике ЭхоКГ, которая является ценным диагностическим инструментом, позволяющим провести надежную дифференциальную диагностику вторичных кардиальных изменений при тяжелой легочной патологии, приводящей к хронической тяжелой легочной гипертензии.

2. Малая Л.Т. Диагностика и лечение болезней сердца и сосудов, обусловленных туберкулезом. — Киев, 1969. — С. 43.

Эхокардиография при перикардиоцентезе. ЭхоКГ при констриктивном перикардите

Самый эффективный способ лечения тампонады сердца — быстрая эвакуация перикардиалыюго выпота. Двухмерная ЭхоКГ может оказать неоценимую помощь при перикардиоцентезе, определяя оптимальное место пункции и позволяя мониторировать результаты. В большинстве случаев катетер (обычно 5F или 6F типа pigtail) вводят и оставляют в полости перикарда на несколько дней для периодического дренирования, что уменьшает вероятность повторного накопления выпота.

Из 1127 выполненных под контролем ЭхоКГ перикардиоцентезов 34% были обусловлены злокачественными новообразованиями, 25% связаны с перенесенными оперативными имешательствами и 10% — с осложнениями катетеризации. Вмешательство было эффективным у 97% больных, осложнения возникли у 4,4%: летальный исход (n = 1), разрывы сердца (n = 5) и сосудов (n = 1), пневмоторакс (n = 5), присоединение инфекции (n = 1) и стабильная ЖТ(n = 1).

Констриктивный перикардит вызван утолщением, сращением, воспалением или кальцификацией перикарда, ограничивающими наполнение сердца во время диастолы. КП — устранимая причина тяжелой СП, о нем следует помнить при наличии факторов, предрасполагающих к его развитию. В США в настоящее время самой частой причиной КП являются операции на сердце, затем — вирусные перикардиты, последствия облучения грудной клетки и коллагепозы.
У 25% больных определить причину болезни не удается. В районах с повышенной заболеваемостью туберкулезом он является самой частой причиной КП.

Перикард у больных констриктивным перикардитом обычно утолщен, но в 20% случаев это утолщение может быть вариантом нормы. Инвазивно полученные гемодипамические параметры при КП схожи с параметрами при РКМП и других болезнях миокарда. Современное понимание патогенеза КП позволяет определить специфические диагностические ЭхоКГ-критерии констрикции.

ЭхоКГ-признаки КП в М- и В-режимах: (а) утолщение перикарда; (б) аномальное движение МЖП, отражающее взаимно зависимость желудочков; (в) уплощение задней стенки ЛЖ во время диастолы; (г) вариации размеров желудочков во время дыхательного цикла; (д) дилатация нижней полой вены (НПВ). Однако эти признаки не являются чувствительными и специфичными для констрикции. Гемодинамическая констрикция ПЖ и ЛЖ при дыхании подобна результатам тампонады сердца, хотя лежащие в основе патологические механизмы различны.

Чтобы поставить диагноз КП, два гемодинамических признака должны сочетаться с результатами двухмерной ЭхоКГ или катетеризации сердца: (а) диссоциации между внутригрудным и внутрисердечным давлениями; (б) чрезмерная желудочковая взаимозависимость.

Утолщенный перикард препятствует полной передаче влияния изменений колебаний внутригрудного давления на полости сердца, приводя к респираторным вариациям разницы давления между легочными венами и ЛП. На вдохе снижается внутригрудное давление (в норме на 3-5 мм рт. ст.), а также давление в легочных венах и капиллярах.

При констриктивном перикардите (КП) это изменение давления на вдохе не полностью передается на внутриперикардиальную и внутрисердечные полости. В результате передача Р на ЛЖ снижается сразу после вдоха и увеличивается на выдохе. Этот характерный гемодинамический признак лучше всего отражается при регистрапии давления в ЛЖ и ДЗЛК одновременно со скоростью трансмитрального кровотока.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Перикардиты в практике ревматолога

Перикардиты – это воспалительные заболевания серозных оболочек сердца. Перикард (околосердечная сумка) представляет собой тонкий и плотный мешок, состоящий из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется полость, содержащая около 25 мл жидкости. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, препятствует его смещению и перерастяжению при физических нагрузках.

Этиология
Ведущую этиологическую роль в развитии перикардитов играют разнообразные инфекционные агенты, в первую очередь вирусы: Коксаки А9, В 1–4, ECHO 8, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, парвовирус В 19 и др. (табл. 1). Среди неинфекционных причин перикардитов важное место занимают системные воспалительные ревматические заболевания (РЗ), при которых частота вовлечения перикарда в процесс может достигать 50–80%.
Клинические проявления
В зависимости от клинической картины выделяют следующие виды перикардитов [2]:
• острый (продолжительность менее 6 нед.):
– сухой или фибринозный,
– экссудативный (серозно–фибринозный, геморрагический и гнойный);
• подострый и хронический (продолжительность более 6 нед.):
– экссудативный,
– слипчивый (неконстриктивный),
– констриктивный.
Основная жалоба больных с острым сухим перикардитом – тупая давящая боль в области сердца с иррадиацией в оба плеча, область трапециевидной мышцы, шею. Она усиливается при глубоком дыхании, может сопровождаться одышкой, сухим кашлем, познабливанием, что делает клиническую картину похожей на таковую при остром левостороннем плеврите. Важными особенностями боли при перикардите, в отличие от приступов стенокардии, являются: постепенное нарастание, продолжительность от нескольких часов до нескольких суток, отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, временное стихание при приеме наркотических анальгетиков.
Ведущий симптом сухого перикардита – шум трения перикарда, может быть одно–, двух– или трехкомпонентным. Выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца и отличается плохой проводимостью («умирает там же, где появляется»). В отличие от клапанных пороков сердца все компоненты шума трения перикарда сходны по характеру и интенсивности («ритм паровоза»).
К наиболее ранним изменениям ЭКГ (I фаза) относят повышение сегмента ST во II–III стандартных отведениях и в отведениях V2–6 c реципрокным снижением ST только в отведениях aVR и V1.Одновременно наблюдается снижение сегмента PR в нижнебоковых отведениях (II, III, aVF, V5–6). Примерно через 1 неделю (II фаза) отмечается возвращение сегментов ST и T к изолинии. После этого происходит инверсия зубца T в большинстве отведений (III фаза). В дальнейшем ЭКГ возвращается к исходной или (при хроническом воспалении) зубцы Т остаются отрицательными (IV фаза).
В отличие от инфаркта миокарда для перикардита, характерно: 1) отсутствие изменений комплекса QRS, 2) быстрая динамика ЭКГ– изменений с инверсией зубца T в течение первых двух суток, 3) инверсия зубца T опережает снижение до изолинии сегмента ST.
При остром перикардите возможны следующие изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз, СОЭ, повышенный уровень С–реактивного белка, a2– и g–глобулинов, умеренное повышение параметров, отражающих воспалительный процесс в сердечной мышце (креатинфосфокиназа и ее МВ–фракция, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, лактатдегидрогеназа). В зависимости от предполагаемой причины целесообразно также проведение следующих исследований: туберкулиновая кожная проба, посев крови на гемокультуру (при инфекционном эндокардите), вирусологические исследования, тесты на антитела к ВИЧ, серологические исследования на грибы, определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, антител к кардиолипину, титров антистрептолизина–О (при системных РЗ), холодовых агглютининов (при микоплазменных инфекциях), гетерофильных антител (при мононуклеозе) и т.д.
При экссудативном перикардите динамика развития и выраженность симптомов в первую очередь обусловлены скоростью накопления жидкости в перикардиальной полости. В случаях медленного накопления жидкости больные могут не предъявлять сердечных жалоб в течение длительного времени. При достаточно быстром накоплении выпота появляется и нарастает одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, которая может уменьшаться в положении сидя с наклоном туловища вперед. Возникает сухой кашель, обусловленный давлением экссудата на трахею и бронхи. При значительном количестве экссудата перкуторно определяется расширение площади сердечной тупости во все стороны. У отдельных больных наблюдается перкуторное притупление и бронхиальное дыхание в области нижнего угла левой лопатки (симптом Эварта). Выслушиваемый ранее (при развитии процесса со стадии сухого перикардита) шум трения перикарда может меняться при перемене положения тела, но, как правило, не исчезает.
На ЭКГ отмечается снижение вольтажа комплексов QRS и зубцов T, депрессия сегмента PR, изменение интервала ST, а также феномен электрической альтернации.
При рентгенографии значительный выпот в полость перикарда проявляется в виде кардиомегалии с четкими границами (конфигурация «бутыли с водой»). Характерно ослабление пульсации сердечной тени. При этом сохраняется четкая пульсация аорты.
Основной метод диагностики экссудативного перикардита – эхокардиография (ЭхоКГ), с помощью которой выявляют расхождение листков перикарда при объеме выпота, превышающем 15–35 мл. Применяют следующие градации выраженности выпота: 1) малый (расхождение листков перикарда 10 мм кзади); 3) большой (>20 мм); очень большой (>20 мм плюс симптомы сдавления сердца).
При накоплении перикардиальной жидкости в объеме, затрудняющем ток крови в желудочки, может развиться сердечная тампонада. Чаще она развивается постепенно, клинические симптомы сходны с таковыми при сердечной недостаточности. Важнейший признак сердечной тампонады – «парадоксальный пульс»: снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха при неизменном диастолическом АД. Диагностический алгоритм сердечной тампонады представлен в таблице 2.
Редким, но крайне тяжелым последствием хронического воспаления перикарда, приводящим к нарушению наполнения желудочков сердца и снижению их функции, является констриктивный перикардит, диагностические признаки которого представлены в таблице 3.
Перикардит при ревматических
заболеваниях
Вопреки распространенному мнению вовлечение в процесс перикарда при острой ревматической лихорадке (ОРЛ) встречается редко. Следует подчеркнуть, что в настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ основным критерием ревматического кардита считается вальвулит, возможно, в сочетании с миокардитом или миоперикардитом (панкардит). По материалам Института ревматологии, частота панкардита при ОРЛ составляет 2,5–4,6% у взрослых [3,4] и 6,6% у детей [5]. Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита расценивается как маловероятное для ОРЛ. При этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с миоперикардитами другой этиологии, в первую очередь – вирусной.
У больных ревматоидным артритом (РА) частота поражения перикарда колеблется от 15–35% (по данным ЭхоКГ) до 50% (при аутопсии). Клинически манифестный перикардит встречается лишь в 2–4% случаев, как правило, у молодых мужчин с лихорадкой, подкожными узелками, высокими титрами ревматоидного фактора (РФ), умеренной анемией и значительно ускоренной СОЭ. Взаимосвязь частоты развития перикардиальной патологии с длительностью РА не установлена. При РА описаны все виды перикардита (от сухого до констриктивного). У отдельных больных поражение перикарда может быть первым проявлением болезни. В перикардиальной жидкости выявляют лейкоцитоз, высокое содержание белка и цитокинов, уровень сахара и комплемента, как правило, снижен, возможно обнаружение иммунных комплексов, ревматоидного фактора. По сравнению с другими видами экссудативного перикардита (бактериальным, опухолевым) при РА значительно чаще выявляют высокие значения g–глобулинов и ЛДГ в сочетании с низким содержанием глюкозы. Большинство авторов подчеркивают явный эффект от назначения глюкокортикоидов (ГК) и биологических агентов [6,7,8].
У больных системной красной волчанкой (СКВ) перикардит является наиболее частой формой поражения сердца, отражает высокую активность воспалительного процесса и входит (наряду с плевритом) в разряд классификационных критериев болезни. При клиническом и инструментальном исследовании его выявляют в 25–50% случаев, при аутопсии – в 80%. Наиболее характерен сухой перикардит (>20%). У отдельных больных наблюдается значительный выпот в полость перикарда вплоть до тампонады сердца. В перикардиальной жидкости находят LE–клетки, антинуклеарные антитела, иммунные комплексы и низкий уровень комплемента. При длительном течении СКВ и рецидивирующем перикардите развиваются массивные спайки. Для этой группы больных даже вне обострения СКВ характерна стойкая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе, чихании; Длительно может выявляться шум трения перикарда. Крайне редко наблюдается констриктивный перикардит, требующий оперативного лечения [6,9,10].
Поражение перикарда при системной склеродермии (ССД) значительно чаще выявляется при секционном исследовании (50–70%). ЭхоКГ обнаруживает изменения у 40% больных. Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и часто отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным затяжным развитием болезни, гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки. Необходимость в пункции перикарда возникает в единичных случаях. Общее содержание белка в перикардиальной жидкости меньше, чем в сыворотке крови, соотношение глобулиновых фракций (электрофорез) аналогично. Полагают, что в основе поражения перикарда при ССД лежат явления серозно– фибринозного полисерозита, так и перикардиальный фиброз с нарушением процессов транссудации. ЭКГ– симптомы поражения перикарда нередко отсутствуют. Изменения перикарда встречаются чаще у больных склеродермической нефропатией и иными системными проявлениями болезни (поражение легких, желудочно–кишечного тракта, синдром Шегрена и др.). Считают, что наличие перикардита у больных ССД отражает системность и выраженность патологического процесса [6].
Частота поражения перикарда при других РЗ представлена в таблице 4. С практической точки зрения необходимо отметить возможность развития перикардита в дебюте заболевания, разнообразие форм и вариантов течения перикардиальной патологии (вплоть до тампонады и констрикции), а также в большинстве случаев хороший ответ на терапию ГК (в т.ч. мегадозами).
Дифференциальная диагностика перикардитов различного генеза представлена в таблице 5.
Лечение
Основные принципы лечения перикардитов отражены в таблице 6.
В большинстве случаев требуется госпитализация для уточнения этиологии, проведения дифференциальной диагностики, своевременного выявления тампонады сердца и оценки начатого лечения. Основой лечения острого перикардита являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ибупрофен 1200–2400 мг/сут. и диклофенак 150 мг/сут. внутрь, назначаемые в среднем в течение 3 недель до исчезновения выпота в перикарде. У больных, имеющих язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, могут применяться НПВП, относящиеся к селективным ингибиторам циклооксигеназы–2 (мелоксикам, нимесулид). При неэффективности НПВП и прогрессировании процесса начинают (после уточнения этиологии!) лечение преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг/сут. в течение 5–7 дней с последующим снижением по 2,5 мг каждые 5 дней вплоть до отмены. Общая длительность курса гормонотерапии составляет не < 3 мес. При развитии перикардита в рамках системного заболевания соединительной ткани доза ГК и продолжительность лечения этими препаратами определяется тяжестью и активностью фоновой ревматической патологии.
У большинства больных вирусным перикардитом на фоне противовоспалительной терапии отмечается быстрая положительная динамика и специфическое лечение, как правило, не требуется. При гнойном перикардите необходимо дренирование полости перикарда и промывание ее физиологическим раствором в сочетании с антимикробной терапией. Курс антимикробной терапии следует продолжить до ликвидации лихорадочного синдрома, других клинических признаков болезни и нормализации числа лейкоцитов периферической крови.
Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, предполагаемом диагнозе гнойного или туберкулезного перикардита, большом объеме выпота (расхождение листков перикарда в диастолу на ЭхоКГ >20 мм), сохраняющемся более 1 недели, несмотря на проводимую медикаментозную терапию.
У больных с плотными спайками, локализованным выпотом, рецидивирующей тампонадой, персистирующей инфекцией и прогрессирующим сдавлением сердца необходима перикардэктомия. Периоперационная летальность при перикардэктомии в сочетании с антибиотиками составляет 8%.
Для лечения больных туберкулезным перикардитом используются различные комбинации препаратов, которые следует назначать только при подтвержденном диагнозе. По данным мета–анализа, включавшего больных с выпотным и констриктивным туберкулезным перикардитом, лечение туберкулостатиками в сочетании с ГК ассоциируется с меньшей смертностью и меньшей потребностью в перикардиоцентезе и перикардэктомии. При положительном решении вопроса о назначении преднизолона препарат применяют в относительно высоких дозах (1–2 мг/кг/сут.), т.к. рифампицин усиливает его метаболизм в печени. На 5–7 день лечения дозу преднизолона начинают постепенно уменьшать вплоть до отмены через 6–8 недель. При развитии сдавления сердца выполняют перикардэктомию [15].
Прогноз при острых вирусных перикардитах, как правило, благоприятный. При тампонаде сердца экстренная пункция перикарда улучшает прогноз. 5–летняя выживаемость больных констриктивным перикардитом после перикардэктомии составляет 75%, 10–летняя выживаемость – 57% [2].
При хронической обструктивной болезни легких скорость митрального кровотока снижается почти на 100% во время вдоха и увеличивается на выдохе. При этом значение Е максимально в конце выдоха (при констриктивном перикардите значение Е максимально непосредственно в начале выдоха). Кроме того, кровоток по верхней полой вене при хронической обструктивной болезни легких увеличивается на выдохе, в то время как при констриктивном перикардите при дыхании значимо не изменяется.

Литература
1. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Task Force on the Diagnosis and Management of Pricardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology.// Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587–610.
2. Гогин Е.Е. Болезни перикарда. В кн: Рациональная фармакотерапия сердечно–сосудистых заболеваний. М., Литтерра, 2004: 465–482..
3. Асадов А.Г. Физическая работоспособность больных ревмокардитом. Автореф. диссЕканд.мед.наук.М.,1984. 22 с.
4. Джузенова Б.С., Котельникова Г.П., Михайлова И.Н., Насонова В.А. Острый ревмокардит у молодых мужчин. Тер. архив.1992;4: 58–62.
5. Медынцева Л.Г. Физическая работоспособность больных ревматизмом детей на этапе диспансеризации. Автореф. диссЕ. канд. мед. наук. М,1990. 24 с.
6. Сигидин Я,А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболевания): руководство для врачей. М., Медицина, 2004. 640 с.
7. Guedes C., Dianchi–Fior P., Cormier B. et al. Cardiac manifestations of rheumatoid arthritis: A case–control transesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Care Res. 2001; 45(2): 129–135.
8. McRorie E.R. Wright R.A, Errington M.L., Luoqmani R.A. Rheumatoid constrictive pericarditis. Br.J.Rheumatol.1997; 36: 100–103.
9. Kahl LE. The spectrum of pericardial tamponade in systemic lupus erythematosus. Report of ten patients. Arthritis Rheum. 1992 Nov;35(11):1343–9.
10. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Mayo Clin Proc. 1999; 74(3):275–284.
11. Pagnoux C., Guillevin L. Cardiac involvemenrt in small and medium–sized vessel vasculitides. Lupus. 2005; 14: 718–722.
12. Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2006; 65(5):564–572.
13. Drout MH, Hachulla E., Houvenagel E. et al [Cardiac complications in adult onset Still disease:from periarditis to tamponade as manifestations. Rev Med Interne. 1994; 15(11): 740–743.
14. Gyongyosi M., Pokorny G., Jambrik Z et al. Cardiac manifestations in primary Sjogren syndrome. Ann Rheum Dis 1996; 55(7): 450–454.
15. Mayosi BM, Nisekhe M., Volmink JA et al. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4): CD000526

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Перикардит

Перикардит - заболевание сердечной “сумки”, причины которого часто неизвестны. В ⅓ случаев болезнь возвращается. Без лечения перикардит может вызвать тампонаду сердца - потенциально смертельное осложнение.

Воспаление наружной оболочки сердца называют перикардитом. Сердце расположено в двухслойном “мешке” - перикарде, который защищает и удерживает орган в правильном положении. Между двумя слоями сердечной сумки есть небольшое количество жидкости, она облегчает трение, выполняя роль смазки. При перикардите воспаленные листки перикарда могут увеличить выработку жидкости, вызывая сдавление сердца. Или наоборот, из-за малого количества смазки трение усилено, что вызывает слипание оболочек и образование спаек.

Кто чаще болеет перикардитом?

Заболевание встречается у людей всех возрастов. Однако мужчины в возрасте от 20 до 50 более склонны к его развитию. Среди пациентов, которые попадают в отделение реанимации с острой болью в грудной клетке, 5% составляют люди с острым перикардитом. В 15-30% болезнь возникает повторно.

Причины перикардита

Во многих случаях причины неизвестны. Так, в 90% случаев острого перикардита нет явной причины заболевания.В этом случае говорят об идиопатическом перикардите. Наиболее частой установленной причиной считают вирусные инфекции, так как перикардит нередко возникает после респираторных инфекций. Однако возбудителя инфекции в месте воспаления, как правило, не обнаруживают. Реже развитие заболевания провоцируют бактерии и грибки. Хронические и повторяющиеся перикардиты нередки при аутоиммунных болезнях:

системной красной волчанке;
склеродермии;
ревматоидном артрите. В этих случаях иммунная система ошибочно вырабатывает антитела, которые атакуют ткани организма, в том числе и перикард. Другие возможные причины перикардита:
инфаркт миокарда;
злокачественные опухоли;
раздражение перикарда после операции на сердце;
тяжелые травмы грудной клетки, например, при автомобильных авариях;
почечная недостаточность;
сниженная функция щитовидной железы - гипотиреоз;
туберкулез;
ВИЧ;
лучевая терапия, при в лечении рака груди и рака легких;
прием противосудорожных средств (фенитоин), препаратов для разжижения крови (варфарин, гепарин), антиаритмических средств (прокаинамид).

Классификация перикардита

острый, при котором симптомы длятся менее трёх месяцев. При правильном лечении симптомы исчезают приблизительно за неделю. повторяющийся или рецидивирующий. В этом случае возникают повторные эпизоды острого перикардита.
хронический, когда симптомы сохраняются более, чем три месяца.

В МКБ-10 выделяют острый перикардит с кодом I30 с подразделением на:

острый неспецифический идиопатический - I30.0
инфекционный перикардит - I30.1
другие формы острого перикардита - I30.8
острый перикардит неуточненный - I30.9.

Кроме того, международная классификация болезней подразумевает:

острый ревматический перикардит - I01.0
хронический ревматический перикардит - I09.2
хронический адгезивный перикардит - I31.0
хронический констриктивный перикардит - I31.1
перикардит при бактериальных болезнях - I32.0
перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях - I32.1
перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках - I32.8

Симптомы перикардита

Самый распространенный признак болезни - боль в грудной клетке. Большинство людей описывают ее как внезапную и резкую, обычно за грудиной или в левой части тела. Иногда боль тупая или же есть чувство сдавливания. Боль также может распространяться от груди вверх в левое плечо и шею. Состояние ухудшается при вдохе, кашле, во время еды и в положении лежа. Пациенты отмечают облегчение, если они сидят или стоят, наклонившись вперед.

Другие признаки перикардита:

лихорадка;
учащенное сердцебиение;
кашель;
затрудненное дыхание.

При хроническом воспалении перикарда могут быть:

одышка;
общая слабость, недомогание;
отеки в области ног и живота;
снижение артериального давления.

Диагностика перикардита

Врач-кардиолог расспрашивает, не было ли недавних инфекционных заболеваний или травм грудной клетки, выясняет, есть ли какие-то хронические состояния. Также специалист может спросить о симптомах, о том, когда они появляются, связаны ли они с дыханием, кашлем и положением тела. Затем с помощью стетоскопа прослушивает тоны сердца: при поражении перикарда характерен грубый скрипящий шум. Он возникает из-за трения листков перикарда.

Инструментальные исследования при перикардите

Электрокардиография (ЭКГ). Метод выявляет изменения электрической активности сердца.
Эхокардиография (Эхо-КГ). С помощью ультразвуковых волн врач получает подробную информацию о всех слоях сердца. Исследование помогает оценить функцию мышцы сердца, определить жидкость в сердечной сумке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная томография (КТ).
Рентген грудной клетки.
Анализ крови для выявления вирусов или бактерий, антител к ним.

Лечение перикардита

Терапию чаще всего проводят лекарствами, операция нужна крайне редко. Обычно лечение перикардита проводят в домашних условиях. Госпитализация нужна, если:

температура выше 38 градусов по Цельсию;
есть выраженный лейкоцитоз, то есть значительное повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
симптомы появились после внезапной травмы грудной клетки;
пациент принимает антикоагулянты;
в анализах выявлено повышение тропонина - белка, указывающего на повреждение сердечной мышцы;
существует риск тампонады сердца;
лечение, проведенное ранее дома, не дало эффекта.

В случае, если в сердечной сумке скопилось много жидкости, проводят удаление последней с помощью иглы. Эта манипуляция называется перикардиоцентез.

Лекарственные препараты

Хирургическое лечение

Используют крайне редко, когда состояние очень тяжелое, а лекарства неэффективны. Проводят перикардэктомию - иссечение спаек и необратимо поврежденных листков перикарда. Операция рискованная - один из двадцати пациентов во время нее умирает, поэтому она рассматривается только как крайнее средство.

Осложнения перикардита

Тампонада сердца

Это опасное, но редкое осложнение возникает, когда в сердечной сумке накапливается слишком много жидкости. Это приводит к сдавлению сердца и нарушению наполнения камер кровью. В итоге при сокращении сердечной мышцы в сосуды поступает меньше крови, что вызывает резкое снижение артериального давления. Для лечения тампонады проводят перикардиоцентез. Без медицинской помощи высока вероятность летального исхода.

тревога, беспокойство;
резкая боль в груди, которая отдает в шею, плечо, спину или живот; боль усиливается при глубоком дыхании или кашле;
проблемы с дыханием;
обморок, головокружение, сонливость;
резкая бледность, синеватый или серый оттенок кожи;
сердцебиение;
учащенное дыхание;
тошнота;
отек ног и живота;
слабый или отсутствующий пульс.

Если когда-то у пациента уже был перикардит и возникли данные симптомы, нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Хронический констриктивный перикардит.

Эта проблема формируется длительное время. В области перикарда возникают рубцы, это увеличивает его жесткость и нарушает движение. В результате рубцово-измененные ткани словно панцирем сдавливают сердце и мешают его сокращениям.

Прогноз

Большинство случаев имеют легкое или среднетяжелое течение и проходят даже без лечения. В тяжелых ситуациях отсутствие терапии может привести к хроническому воспалению и развитию сердечной недостаточности. Лечение обычно длится до нескольких месяцев, после которых необходим щадящий режим для полного восстановления.

Профилактика перикардита

Нет способов, которые могут полностью предотвратить острое воспаление перикарда. Однако есть возможно избежать рецидива, если следовать плану лечения и своевременно выполнять диагностические тесты.

Читайте также: