ЭКГ при нестабильной стенокардии. Биохимия нестабильной стенокардии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое (преходящее) или хроническое (стабильное) поражение сердечной мышцы (миокарда), вызванное уменьшением или прекращением кровотока по коронарным артериям.

Причины появления ишемической болезни сердца

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по коронарным артериям. В норме у коронарных артерий существует резерв для расширения, обеспечивающий пятикратное увеличение коронарного кровотока, и, как следствие, доставки кислорода к сердечной мышце. Несоответствие между доставкой кислорода и потребностью мышцы может возникать под действием разнообразных факторов.

В 95% случаев причиной развития ишемической болезни сердца становится снижение его кровоснабжения (недостаточное поступление кислорода) по коронарным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета сосуда.

Течение болезни определяется наличием и дальнейшим ростом атеросклеротической бляшки, которая может перекрывать сосуд полностью или частично. При повышении артериального давления склерозированный эндотелий сосуда легко повреждается, кровь проникает внутрь бляшки, активируется процесс свертывания крови и формируется тромб, который может частично или полностью закупорить сосуд.

Немалую роль в развитии ИБС играют нарушения движения крови по сосудам и изменения реологических свойств крови (способности крови к текучести).

Образование тромба, особенно на фоне спазма сосуда, может привести к полной или частичной его закупорке.

В 5% случаев причиной ИБС становятся врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана и Элерса–Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, сифилитический мезаортит и другие состояния.

Выделяют факторы, провоцирующие развитие ишемической болезни сердца, на которые можно повлиять: дислипопротеидемия (нарушение нормального соотношения липидов крови); артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс. А также те факторы риска развития ИБС, которые невозможно изменить: мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда или ишемический инсульт у ближайших родственников: у женщин - до 65 лет, у мужчин - до 55 лет).

Классификация ИБС

I. Острый инфаркт миокарда (ИМ).

По стадии заболевания:

развивающийся – от 0 до 6 часов;
острый – от 6 часов до 7 суток;
заживающий (рубцующийся) – от 7 до 28 суток;
заживший – начиная с 29-х суток.

По глубине поражения:

трансмуральный ИМ (некроз всей толщи сердечной мышцы);
Q-образующий (на ЭКГ появляется зубец Q);
не Q-образующий.

По локализации:

передний;
нижний;
инфаркт миокарда других уточненных локализаций;
инфаркт миокарда неуточненной локализации.

По наличию или отсутствию стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ;
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Впервые возникшая стенокардия.
Прогрессирующая стенокардия.
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала).

Стенокардия напряжения I-IV ФК (функциональный класс).
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия напряжения, при которой самой частой жалобой пациентов является сжимающая или давящая боль в груди. Боль может отдавать в левую руку, спину или шею, нижнюю челюсть, реже - в область под мечевидным отростком, и длиться от 2 до 5 и даже 20 минут. Она возникает во время физических нагрузок или выраженного психоэмоционального стресса. После прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина боль быстро исчезает.

При прогрессировании заболевания наступает момент, когда для приступа стенокардии достаточно даже минимальной нагрузки, и наконец, приступы начинают возникать в покое. У некоторых пациентов болевой приступ может развиться в положении лежа из-за увеличенного притока крови к сердцу.

Необходимо учитывать, что боль, возникающая при других заболеваниях (невралгии, гастралгии, холецистите и др.) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.

При нарушении кровообращения сердечной мышцы с развитием очага некроза (омертвения ткани) возникает инфаркт миокарда. Инфаркт (от лат. infarcire - начинять, набивать) — омертвление тканей органа вследствие острого недостатка кровоснабжения.

Боль при инфаркте миокарда по интенсивности и продолжительности в значительной степени превосходит обычный приступ стенокардии.

Боль не снимается нитроглицерином и ее продолжительность может быть различной - от 1 часа до нескольких суток. Иногда инфаркт миокарда сопровождается слабостью, головокружением, головной болью, рвотой, обмороком, потерей сознания. Больной выглядит бледным, губы синие, наблюдается потливость.

Диагностика ишемической болезни сердца

Диагноз «ишемическая болезнь сердца» устанавливается по совокупности жалоб, сведений о течении болезни, данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

У всех пациентов с подозрением на ИБС уточняются следующие вопросы:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

ЭКГ при нестабильной стенокардии. Биохимия нестабильной стенокардии

В повседневной клинической практике, по нашему мнению, для объективизации нестабильности стенокардии из многочисленных вспомогательных методов наиболее целесообразно в силу своей доступности и достаточной информативности использовать ЭКГ и исследование активности кардиоспецифических ферментов крови.

На ЭКГ в 12 общепринятых отведениях при НС наиболее значимы изменения конечной части желудочкового комплекса в виде девиации сегмента ST и инверсии зубца Т, сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней. Они трактуются как признаки ишемии миокарда. При этомъ 3,5 раза чаще наблюдается депрессия сегмента ST, чем его подъем. Изменения ЭКГ регистрируются гораздо чаще при записи кривой в период болей. Доказано, что локализация изменений ЭКГ у больных НС отражает местоположение (по данным ангиографии) пристеночного внутрикоронарного тромба. Динамика (до двух—трех дней) смещения сегмента ST и поведения волны Т имеет принципиальное значение в плане исключения инфаркта миокарда.

Информативность ЭКГ повышается при использовании метода суточного мониторирования по Холтеру. Метод дает возможность выявить у больных нестабильной стенокардией в течение суток эпизоды болевой и безболевой ишемии, наличие и характер нарушений ритма, оценить эффект проводимой терапии, получить данные о прогнозе заболевания. По сравнению с рутинной ЭКГ резко возрастает возможность регистрации эпизодов различных аритмий. Важность своевременной диагностики электрической нестабильности миокарда у этих больных трудно переоценить.

Патогенетическим обоснованием целесообразности исследования активности кардиоспецифических ферментов у больных НС является представление о формировании при повторных приступах ишемии мелких ограниченных очагов некроза миокарда, подтвержденных морфологически, без типичного манифестирования на ЭКГ, а также факта значительного повышения проницаемости мембран кардиомиоцитов в условиях глубокой ишемии миокарда. И то, и другое ведет к вымыванию миокардиальных цитоплазматических ферментов в кровь. По существующему международному соглашению для целей дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда допустимей уровень ферментемии при нестабильной стенокардии не должен превышать на 50% максимальные отклонения нормальных показателей.

Из кардиоспецифических ферментов наибольшую популярность в повседневной практике получило определение активности креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лакгатдегирогеназы (ЛДГ).

Предполагается, что уровень ферментемии служит прижизненным эквивалентом степени ишемического повреждения мышцы сердца у лиц с НС. Большинство исследователей считает, что по чувствительности и быстроте реагирования предпочтение при нестабильной стенокардии следует отдать КФК. Менее отчетливо повышение активности АсАТ и ЛДГ.

Об ишемическом повреждении миокарда у больных нестабильной стенокардией свидетельствует и повышение содержания миоглобина в сыворотке крови. В последние годы миоглобиновый тест стал доступен большинству клиник в связи с внедрением в практику иммуноферментного метода его определения. Диапазон мнений о величине миоглобинемии при НС достаточно широк. В значительной мере это обусловлено временем взятия крови у больных по отношению к приступу боли. Так, максимальная концентрация миоглобина обнаруживается в интервале 3—6 часов после ангинозного приступа, затем его содержание падает.

Опираясь на вышеизложенные критерии, доступные для повседневной практики, мы считаем, что диагноз нестабильной стенокардии при тяжелом течении правомерен лишь в том случае, если наряду с клиникой имеют место изменения ЭКГ и (или) повышение активности кардиоспецифических ферментов крови в пределах до 150% нормы.

Нестабильная стенокардия

(Острая коронарная недостаточность, предынфарктная стенокардия, промежуточный коронарный синдром)

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Клинические проявления
Диагностика
ЭКГ
Маркеры повреждения миокарда
Коронарография
Прогноз
Лечение
Ключевые моменты

Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой и без нее, тошноту и потливость. Диагноз основан на анализе ЭКГ и уровне маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Лечение с использованием антиагрегантов, антикоагулянтов, нитратов, статинов и бета-блокаторов. Часто необходима коронарная ангиография с чрескожным вмешательством или аортокоронарное шунтирование.

Впервые возникшая стенокардия, по крайней мере 3-й степени тяжести, по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Canadian Cardiovascular Society [CCS]) (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Society Classification System for Angina Pectoris] Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний )

Усиление стенокардии, т е ранее диагностировананя стенокардия, которая стала проявляться более частыми, более тяжелыми, более продолжительными приступами или более низким пороговым значением (например, увеличение на ≥ 1 класс CCS или, по крайней мере, до 3-го класса CCS)

Симптомы и признаки нестабильной стенокардии

У пациентов присутствуют симптомы нестабильной стенокардии Клинические проявления Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения (обычно чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Нестабильная стенокардия классифицируется на основе тяжести и клинической ситуации (см. таблицу Браунвальдская классификация нестабильной стенокардии [Braunwald Classification of Unstable Angina] Класиификация нестабильной стенокардии по Braunwald* ). Кроме того, учитывают появление нестабильной стенокардии во время лечения стенокардии напряжения, а также наличие изменений ST-Т на ЭКГ во время ангинозного приступа. При развитии нестабильной стенокардии в последние 48 часов на фоне отсутствия предрасполагающих внесердечных факторов для стратификации риска пациента используют измерение уровня тропонина. При отрицательных результатах тропонинового теста прогноз лучше, чем при положительных.

Диагностика нестабильной стенокардии

Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

Отсроченная ангиография (24–48 часа) – для пациентов в стабильном состоянии

ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 минут с момента поступления пациента. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия сегмента ST, элевация сегмента ST или инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными.

Маркеры повреждения миокарда

Пациентам с подозрением на нестабильную стенокрадию высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении в отделение и затем через 3 часа (в случае использования стандартного теста на тропонин – при поступлении и через 6 часов).

При нестабильной стенокардии креатинкиназа не повышается, но уровень сердечных тропонинов может быть немного увеличен, особенно при измерении с помощью тестов высокой чувствительности к тропонинам (hs-cTn), но не будет соответствовать критериям для инфаркта миокарда (над 99м перцентилем верхнего референсного предела или ВРП).

Коронарография

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Прогноз при нестабильной стенокардии

Прогноз после эпизода нестабильной стенокардии зависит от количества и типа пораженных коронарных артерий, а также степени их поражения. Например, стеноз проксимальной части левой коронарной артерии или равнозначный ему (стеноз проксимальной части левой нисходящей артерии и стеноз огибающей артерии) имеют более неблагоприятный прогноз, чем стеноз дистальных отделов или стеноз в меньшей артериальной ветви. Функция левого желудочка также существенно влияет на прогноз: пациенты со значительной дисфункцией ЛЖ (даже те, у кого одно- или двухсосудистое поражение) имеют более низкий порог для реваскуляризации.

В целом, около 30% пациентов с нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение 3 месяцев с момента возникновения заболевания; случаи внезапной смерти регистрируются значительно реже. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска инфаркта миокарда и смерти.

Лечение нестабильной стенокардии

Доврачебная помощь: Кислород, аспирин, нитраты и направление в соответствующий медицинский центр

Медикаментозное лечение: антиагреганты, антиангинальные препараты, антикоагулянты и, в некоторых случаях, другие препараты

Ангиография для оценки анатомии коронарной артерии

Реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство или шунтирование коронарной артерии

Постгоспитальная реабилитация и постоянное ведение ишемической болезни сердца

Доврачебная помощь

Сортировка в соответствующий медицинский центр

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Госпитализация

Стратифицировать пациента по степени риска и выбрать хронометраж реперфузии

Лекарственная терапия с антиагрегантами, антикоагулянтами и другими лекарственными средствами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи подтверждают диагноз пациента. Лекарственная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. У клинически нестабильных пациентов (пациенты с продолжающимися симптомами, гипотензией или стойкими аритмиями) показана неотложная ангиография с реваскуляризацией. У клинически стабильных пациентов, ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на срок от 24 до 48 часов (см. рисунок Подходы к лечению нестабильной стенокардии [Approach to unstable angina] Подходы к лечению нестабильной стенокардии ).

Подходы к лечению нестабильной стенокардии

* Морфин следует использовать с осторожностью (например, в том случае, если нитроглицерин противопоказан или у пациента остаются симптомы, несмотря на терапию с использованием нитроглицерина ). Новые данные свидетельствуют о том, что морфин ослабляет активность некоторых ингибиторов рецепторов P2Y12 и может способствовать ухудшению результатов лечения пациентов.

† Осложненный означает, что стационарное лечение было осложнено рецидивом стенокардии или инфарктом, сердечной недостаточностью или продолжающимися рецидивирующими желудочковыми аритмиями. Отсутствие любого из этих событий позволяет считать течение неосложненным.

‡ АКШ в общем предпочтительнее ЧКВ у пациентов с:

Поражением главного ствола левой коронарной артерии или его эквивалента

Дисфункцией левого желудочка

Кроме того, протяженные повреждения или находящиеся вблизи точек бифуркации часто не поддаются ЧКВ.

АКШ = аортокоронарное шунтирование; ГП = гликопротеин; ЛПНП = липопротеиды низкой плотности; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ЧКВ = чрескожные коронарные вмешательства; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии

Всем пациентам должны быть назначены антиагреганты Антитромбоцитарные средства Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения , антикоагулянты Антикоагулянты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения и, если присутствует боль в грудной клетке, антиангинальные препараты. Конкретные препараты используются в зависимости от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждаются в разделе Терапия при остром коронарном синдроме Лекарственные препараты для лечения острых коронарных синдромов Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения . Прием других препаратов, таких как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, должен быть начат при поступлении (см. таблицу Терапия при ишемической болезни сердца [Drugs for Coronary Artery Disease] Лекарственные средства для лечения ИБС* ).

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

Иногда ингибитор гликопротеина IIb/IIIa при проведении ЧКВ

Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Всем пациентам показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) при отсутствии противопоказаний в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти. У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно, если они принимаются за 24 ч до вмешательства. При экстренном ЧКВ прасугрел и тикагрелор могут быть препаратами выбора, поскольку являются быстродействующими лекарствами.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении пациентов с нестабильной стенокардией в случае отсутствия противопоказаний (таких как активное кровотечение). Нефракционированный гепарин применять труднее, потому что он требует частой (каждые 6 ч) коррекции дозирования для достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Разрушение тромбоцитов может развиваться вследствие иммунологических причин (вирусная инфекция, лекарства, нарушения соединительной ткани или лимфопролиферативные заболевания, переливание крови). Прочитайте дополнительные сведения . Бивалирудин показан в случае наличия у пациентов указаний в анамнезе или подозрений на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

При поражениях высокого риска (например, выраженный тромбоз, не восстановленный кровоток) следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами (например, стоимость, доступность и опыт применения— 1 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ).

Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует использовать с осторожностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на применение максимальных доз нитроглицерина). Нитроглицерин Нитраты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард. Прочитайте дополнительные сведения сначала назначается сублингвально, далее в внутривенно капельно по потребности. Морфин, введенный в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин влияет на активность некоторых ингибиторов P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование также показало, что морфин может увеличивать уровень смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда ( 2, 3 Справочные материалы по лечению Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой. Прочитайте дополнительные сведения ). Гипотония и брадикардия могут также возникать в ответ на введение морфина, однако эти осложнения обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.

Реперфузионная терапия при нестабильной стенокардии

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 часов после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают определить показана ЧКВ или аортокоронарное шунтирование. Выбор стратегии реперфузии обсуждается далее в разделе Реваскуляризации при острых коронарных синдромах Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения. Прочитайте дополнительные сведения .

Здравый смысл и предостережения

Хотя фибринолитические препараты могут помочь пациентам с ИМпST, они не несут пользы при нестабильной стенокардии

Диагностика нестабильной стенокардии

Стенокардией называют болезнь, развивающуюся, когда сердце не получает достаточно кислорода. Это распространённая форма проявления сердечной болезни - сигнал о трудностях с током крови в сердце, который нельзя оставлять без внимания!

Москва предлагает большой выбор методов диагностики в клиниках, именно в нашем центре вы сможете пройти все диагностические процедуры быстро, качественно и с высоким уровнем сервиса. Диагностика ИБС и стенокардии в Чеховском сосудистом центре поможет быстро выявить заболевание и определить оптимальные пути лечения, а современные палаты в нашем стационаре сделают процесс выздоровления комфортным.

Стабильная и нестабильная стенокардия

Дифференциальная диагностика стенокардии включает визуальный медосмотр и совмещение клинико-лабораторных исследований с инструментальными.

Существует ряд заболеваний со сходными симптомами, лечение которых существенно отличается, именно поэтому так важно точное понимание клиники стенокардии, диагностика и точная расшифровка полученных данных. Крайне значима дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и стенокардией, а также другими сердечно-сосудистыми болезнями и любыми патологиями органов брюшной полости.

В нашем центре для диагностики стенокардии и других сердечных заболеваний применяются такие методы:

Стабильная стенокардия предполагает относительно небольшие приступы, зачастую протекает и бессимптомно. Именно поэтому для подтверждения стабильной стенокардии диагностика в профессиональной клинике необходима: лабораторные анализы, ЭКГ, УЗИ сердца и другие методы дополнят клиническую картину больного.

Диагностика нестабильной стенокардии (тяжёлой ишемической болезни, которая ведёт к инфаркту) начинается с выявления симптомов – в случае, если болевые ощущения, подобные стабильной стенокардии, увеличиваются и перестают реагировать на приём препаратов, больного необходимо поместить в стационар и провести основные лабораторные и инструментальные процедуры.

Полное обследование с выявлением состояния коронарных артерий и сердечной мышцы, а также выявление сопутствующих заболеваний, помогут подобрать успешную терапию и сохранить здоровье.

Диагностика стенокардии: методы

Лабораторная диагностика стенокардии. Помогает выявить причины развития заболевания, оценить общее состояние пациента. Выполняется общий развёрнутый анализ крови, биохимический анализ (исследование липидного профиля и уровня креатинина) и другие.
Метод диагностики ЭКГ в покое. Первый способ выяснить состояние сердечной мышцы. Опытные врачи расшифруют кардиограмму и назначат экстренную терапию. На ЭКГ выявляются признаки некроза мышцы сердца или другие патологии.
Эхокардиография в покое и стресс-эхокардиография. Метод предполагает УЗИ сердца в состоянии покоя или вместе с медикаментозной или физической нагрузкой. Если Эхо-КГ в покое противопоказаний не имеет, то противопоказаниями к Стресс-ЭХО-КГ при стенокардии сердца являются острый приступ заболевания, болезни печени и почек и другие состояния, учесть все факторы, при которых стресс-тест будет безопасен, может только врач.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер). Предполагает постоянную регистрацию электрокардиограммы в течение 1 суток и более. Подготовка не нужна, противопоказаний нет.
Коронарография. Это рентгенконтрастный способ исследования, помогающий эффективно выявить характер, место и уровень сужения коронарной артерии. При выполнении врач вводит через катетеры рентгеноконтрастное вещество в коронарные артерии. С помощью современного оборудования мы можем определить проходимость сосудов, получить полное представление о местах и степени поражения, определить методику дальнейшего лечения (особенно, если речь идёт об ангиопластике, стентировании или шунтировании).

При оценке состояния пациента, врач может назначить дополнительные обследования для определения безопасной и успешной тактики лечения.

Чеховский сосудистый центр имеет все необходимое оборудование для проведения диагностики варикоза нижних конечностей и специалистов, имеющих профильное образование и многолетний опыт работы в данном направлении.

Мы осуществляем лечение варикоза на любой стадии заболевания, применяя новейшие методики, в том числе эндоваскулярную хирургию, эмболизацию и эндовазальную лазерную облитерацию – максимально эффективно и безопасно для пациента.

Качественная диагностика у нас!

Диагностика стенокардии сердца - непростая задача, но наши квалифицированные специалисты гарантируют, что она будет выполнена на высоком уровне, точно и быстро. При первых симптомах болезни сердца записывайтесь к нам на приём по телефону или через форму на сайте. Мы окажем услуги по диагностике и лечению стенокардии в Москве и Московской области недорого и профессионально.

Стенокардия

Стенокардия - одно из проявлений заболевания сердечно-сосудистой системы. Лечение такого заболевания можно доверить только высококлассным специалистам. В нашем центре на протяжении более 30 лет накоплен огромный опыт лечения патологии сердечно-сосудистой системы. Современные методы хирургического лечения позволяют не только устранить симптомы заболевания, но и продлить жизнь нашим пациентам. В центре выполняется более 3500 эндоваскуляряных (малоинвазивных) операций (через небольшой разрез кожи):

Ждем Вас в нашем центре!

Определение

Стенокардия (устаревшее: грудная жаба) — заболевание, проявляющееся болью, чувством дискомфорта за грудиной или чувством нехватки воздуха. Боль обычно связана с физической или эмоциональной нагрузкой, но также может появляться в покое, при приеме пищи и при выходе на холод. Обычно болевой синдром длиться не более 10-15 минут и может «отдавать» в левую руку, между лопаток, шею, нижнюю челюсть. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитроглицерина под язык.

Причины развития

Стенокардия возникает во время недостаточности питания сердца. Причинами недостаточного питания являются несоответствие между потреблением миокарда (сердечной мышцы) и доставкой крови по коронарным артериям.

Наиболее частая причина (более 90% случаев) является атеросклеротическое поражение коронарных артерий (сосудов, которые поставляют кровь к миокарду). Атеросклеротическое поражение – отложение холестерина на стенках сосудов и дальнейшее образование атеросклеротических бляшек. В результате образования атеросклеротических бляшек нарушается ток крови к сердцу. При физической или другой нагрузке, когда увеличивается потребность сердца в кислороде, сосуды сердца не могут обеспечить полноценную доставку крови к миокардку из-за атеросклеротических бляшек. В этот момент наступает ишемия миокарда, что проявляется в виде стенокардии.

Клиническая картина

Пациенты со стенокардией, как правило, ощущают дискомфорт или боль в области груди, однако стенокардия еще может проявляться чувством нехватки воздуха и нарушением ритма сердца. Боль обычно давящего, сжимающего, жгучего или разлитого характера. Болевой синдром пациенты описывают, прикладывая сжатый кулак или раскрытую ладонь к грудине.

Варинты болевого синдрома

Боль часто «отдает» в межлопаточную область, левое плечо (реже правое плечо), левую руку, шею, челюсть (причем чаще в зубы с левой стороны); одним из редких проявлений стенокардии могут быть боль в эпигастральной области (что может сопровождаться тошнотой, рвотой, изжогой и даже коликами) или боль в области головы, что сильно затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном стрессе, после приёма большого количества пищи или пребывания на холоде, а также при повышении артериального давления.

Продолжительность приступов длиться от 1 до 15 минут и исчезают при прекращении нагрузки или приёме нитроглицерина (изокета). Если болевой синдром длится более 25 минут развивается некроз миокарда (инфаркт миокарда).

Одышка может быть эквивалентом боли у больных с безболевой формой стенокардии или же сопровождает приступ боли (в большинстве случаев). Нарушения сердечного ритма являются менее постоянным признаком стенокардии. В некоторых случаях больные жалуются на то, что во время приступов ощущают ускоренное сердцебиение или «замирание сердца».

Классификация стабильной стенокардии (стенокардии напряжения):

I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, интенсивной нагрузке.
II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
IV функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Диагностика

Лабораторные анализы.

Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови – пациентам со стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина , липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) , липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и уровень триглицеридов ) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.
Оценка уровня сахара крови. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при ИБС оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.
При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

Инструментальные методы

ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в покое. Результаты ЭКГ при стенокардии, более чем в половине случаев, соответствуют норме, однако дополнительно могут быть выявлены другие заболевания сердца, например, перенесённый инфаркт миокарда или другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии и др.). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (суточное мониторирование ЭКГ).

ЭКГ с физической нагрузкой. Используют тредмил-тест (беговая дорожка с регистрацией ЭКГ) или велоэргометрию (велотренажер с ЭКГ-мониторингом). Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при различных аритмиях и некоторых других заболеваниях сердца ), так как сложно правильно толковать изменения ЭКГ.

Суточная регистрация ЭКГ. Данный метод уступает в информативности нагрузочным тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности.

Эхокардиография в покое (ЭХО-КГ) — позволяет обнаружить или исключить другие заболевания сердца (например, клапанные пороки сердца) как причина возникновения симптомов, а также оценить функцию структур и размеры полостей сердца и т. д.

Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой – исследование, основанное на накоплении радиоактивных веществ в участке миокарда, который получает малое количество крови во время физической нагрузке. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию с фармакологическими пробами (введение специальных препаратов, увеличивающих частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с физической нагрузкой.

Коронарография - "золотой стандарт" в кардиологии при ишемической болезни сердца.

Коронарография (или коронарная ангиография) – метод диагностики состояния коронарного русла. Она позволяет определить локализацию и степень сужения коронарных артерий.

Лечение

Цели лечения:

Выявление и лечение заболеваний, ухудшающих течение и клинические проявления стенокардии.
Уменьшение факторов риска атеросклероза.
Предупреждение развития осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти).

Способы лечения:

Уменьшение факторов риска и изменение образа жизни
Адекватная медикаментозная терапия
Восстановление коронарного кровотока (баллонная ангиопластика и стентирование или операция коронарного шунтирования)

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты, влияющие на прогноз (назначаются врачом-кардиологом при отсутствии противопоказаний)

Препараты препятствующие образованию тромбов (ацетилсалициловая кислота). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию.
Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя специальные рецепторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым нормализуя баланс в потребности и доставки кислорода по суженным коронарным артериям.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности

Статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие). Данная группа препаратов снижает уровень холестерина и его фракций, тем самым останавливает прогрессирование развития атеросклеротических бляшек, что в свою очередь влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и продолжительность жизни.

Восстановление коронарного кровотока

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – заключается в проведение за место сужения в коронарной артерии специального интракоронарного проводника. Далее на проводник одевается специальный баллон, которым раздувают сужение сосуда и затем, предварительно убрав баллон, на проводник одевают стент (металлический каркас), который раскрывают в месте сужения. Данный метод восстановления коронарного кровотока проводится через маленький (около 2 мм) разрез кожи в области паховой складки или предплечья, что является малотравматичным и не требует реабилитационного периода. При проведении ЧКВ пациент находится в сознание. Наиболее хорошие результаты данного метода лечения наблюдаются в клиниках с большим объемом проведения этого вмешательства.

Коронарное шунтирование – более тяжелая операция. Данная операция выполняется на открытом сердца и требует аппарата искусственного кровообращения. Принцип данной операции – формирование обходного пути. Собственные вены (или артерии) пациента подшивают с одной стороны к аорте, а с другой стороны за место сужения коронарной артерии, как бы в обход суженного участка артерии. Коронарное шунтирование проводится под общей анестезией и требует реабилитационного периода. Такой вид восстановления кровотока, в основном применяется при тяжелом поражении коронарных артерий.

Читайте также: