Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Желудочно-кишечные кровотечения являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Несмотря на последние достижения, летальность при них остается высокой. Эндоскопия в настоящее время занимает основное место в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Широко используемые в практической деятельности монополярная или биполярная коагуляция имеют существенные недостатки, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, и возобновляется кровотечение. Также, при данных видах коагуляции, трудно контролировать глубину коагуляционного поражения стенки органа, что нередко приводит к такому грозному осложнению, как перфорация. Эти проблемы можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с медицинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбонизации коагулянта, и нет дымообразования. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, отсутствуют побочные эффекты, свойственные контактным методам.

Суть методики заключается в следующем: между нейтральным и активным электродами генератор формирует высокочастотное напряжение специальной формы, вместе с тем активный электрод обдувается легко ионизируемым газом (аргоном). При приближении активного электрода к тканям больного возникает электрический разряд, ионизирующий аргон, в результате чего образуется факел аргоновой плазмы. Высокочастотный электрический ток замыкается через факел и распределяется по участку ткани, которого касается факел. После высушивания (коагуляции) участка ткани факел отклоняется на соседний более влажный участок, имеющий меньшее электрическое сопротивление. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью. Поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (обугливание) ткани. Эффект распределения высокочастотного тока по поверхности и отклонения факела плазмы в сочетании с вытеснением из зоны коагуляции кислорода позволяет создавать на поверхности источника кровотечения (язвы, эрозии, опухоли и т. д. ) плотный однородный струп, обеспечивающий надежный гемостаз. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. Как только струп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Толщина струпа значительно меньше, чем в случае традиционной контактной электрокоагуляции, причем его максимальная толщина никогда не превышает 3 мм. Коагулированный некротизированный слой, являясь своеобразным защитным щитом, предотвращает глубокое повреждение ткани.

Таким образом, основными техническими преимуществами метода являются: 1) надежное обеспечение эффективной коагуляции, как локальных участков, так и обширных поверхностей; 2) равномерная глубина проникновения аргоновой плазмы, не превышающая 3 мм; 3) отсутствие карбонизации, что ускоряет репаративные процессы; 4) значительное снижение риска перфорации органа по сравнению с другими контактными методами гемостаза.

Наблюдаемая тенденция роста заболеваемости пищеварительной системы, развития язвенных процессов и связанных с ними кровотечений вызывает серьезное беспокойство у Всемирной Организации Здравоохранения и у российских врачей в частности. Уже не сенсация диагностика заболеваний пищеварительной системы у детей младшего возраста, поскольку болезни желудочно-кишечного тракта значительно омолодились.

О проблемах заболеваемости органов пищеварения и неуклонном росте количества кровотечений на фоне язвенных заболеваний говорим c заведующим кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО с 1992 г., членом правления Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, врачом высшей категории, профессором Барановским Андреем Юрьевичем.

Насколько велик рост развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений?

Говорить о неуклонности количественного роста желудочно-кишечных кровотечений несколько рановато. Ежегодные статистические данные нестабильны и постоянно колеблются. Прошедший год показал, что количество пациентов, госпитализированных с диагнозом «прободение язвы», даже несколько ниже показателей, чем за год до этого.

Однако участились случаи заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, приводящих к кровотечениям. Причем у мужчин. Как выяснилось, мужчины практически в два раза больше подвержены эрозивно-язвенным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, нежели женщины. Деструктивность процессов и отсутствие должных мер профилактики со стороны пациента выражаются в осложнениях геморрагического характера, способных привести к летальному исходу, составившему 3,5% в показателях прошлого года.

Но тенденция к увеличению количества пациентов с диагностированным эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта за последнее десятилетие все-таки наблюдается. В качестве основной причины возникновения заболевания можно рассматривать как органную патологию, так и эндогенную и экзогенную интоксикацию, вызванную чрезмерным употреблением алкоголя и приемом всевозможных лекарственных препаратов.

О проблемах с возникновением детских желудочно-кишечных кровотечений нужно говорить отдельно. Я лишь отмечу, что у новорожденных в основе причин желудочных кровотечений лежит заворот кишок. Его очень сложно определить, поскольку истечение крови довольно скудное, а основные симптомы – наличие острой боли в животе на фоне несвоевременного отхождения газов, метеоризма и запора - могут свидетельствовать о совершенно иных заболеваниях, включая наличие гельминтов.

Причинами возникновения кровотечений в трехлетнем возрасте считаются аномальное развитие кишечника и образование диафрагмальной грыжи. У детей постарше высока вероятность образования кишечных полипов, способствующих возникновению скудных желудочно-кишечных кровотечений. Об их существовании зачастую может сказать лишь небольшая капля крови по окончании дефекации.

Какие симптомы говорят о возникновении кровотечений в пищеварительном тракте?

Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.

Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении.

Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.

Что Вы можете сказать об уровне современной диагностики?

Наблюдаются две формы кровотечений – хроническая и острая. Зачастую трудно установить истинную причину хронического кровотечения. Основным показателем служит наличие железодефицитной анемии в прогрессирующей форме. В стадии острого кровотечения можно наблюдать несоответствие между емкостью сосудистого русла и количественным показателем циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к пониженному артериальному давлению, частому пульсу, а также к уменьшению показателей минутного объема.

Топографическое исследование пищеварительной системы выделяет верхний и нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Кровотечения нижнего отдела градируют как геморроидальные явления толстой кишки, если речь идет об источнике, располагающемся выше связки Трейтца, а также о тонкокишечном кровотечении, располагающемся ниже дистальной связки до илеоцекального клапана. Кровотечения в верхнем отделе рассматриваются как связанные и не связанные с варикозным расширением вен пищевода.

Наша кафедра ведет разработку вопросов этиологии и патогенеза язвенных заболеваний, а также проводит полноценное диагностирование и лечение острого эрозивного состояния пищеварительных органов.

По результатам консервативной и оперативной терапии сроки и темпы рубцевания желудочно-кишечных язв с осложнениями в виде кровотечений нуждаются в дальнейшем серьезном изучении. Цена вопроса находится в области индивидуальной клинической картины больного, а также патогенетических причин, приведших к возникновению заболевания пищеварительного тракта.

Существующие меры профилактики. Что Вы можете сказать о них?

К основным профилактическим мерам я отношу своевременное обращение к врачам и раннюю диагностику заболеваний ЖКТ. Своевременное выявление и лечение язвенных заболеваний пищеварительной системы позволяют значительно сократить риски прободения язв и не допустить кровотечения как возможного осложнения.

Методы эндоскопических исследований практически на четверть сократили риск необратимости желудочно-кишечных кровотечений невыясненной этиологии. До 10% снизилась смертность при кровотечениях верхнего отдела желудка.

Существуют какие-либо программы по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений, реализующиеся Минздравом и правительством?

Существует свыше двухсот причин, провоцирующих кровотечение пищеварительного тракта, и каждый фактор мы изучаем в отдельности. Результаты клинических исследований составляют основу практики лечения и обследования пациентов ФГБУ РКНПК Минздрава России, а также используются городскими клиническими больницами и ФКУЗ ГКГ МВД России.

Мы предоставляем исследовательский материал как научное пособие для обучения медицинского персонала. Он способствует взращиванию профессиональных кадров для кафедр хирургии некоторых вузов. Материалы исследований в области предотвращения и изучения кровотечений пищеварительного тракта лежат в основе курсов терапии, урологии, эндоскопии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Новейшая методика вкупе с современной аппаратурой позволяет проводить весьма точные эндоскопические исследования всех секреторных функций желудка. Благодаря исследованиям мы можем весьма точно диагностировать причину возникновения кровоточащих язв и предоставить пациенту индивидуальную схему терапии.

Результаты эндоскопии способствуют изучению возникновений как первичных, так и рецидивных кровотечений желудка. При помощи многоканальной внутрижелудочной рН-метрии выводится сравнительная оценка эффективности проводимых терапевтических мер и воздействия антисекреторных препаратов. Их можно использовать в качестве профилактических средств, препятствующих рецидиву кровотечений у пациентов группы риска.

Причина возрастания риска кровотечения кроется в бесконтрольном приеме НПВП?

Несанкционированный прием НПВП — нестероидных противовоспалительных препаратов —действительно может привести к повреждению слизистой и прободению уже существующих эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Такая тенденция зачастую наблюдается у больных старше шестидесятилетнего возраста. Почти 35% пациентов грешат бесконтрольным и бессистемным приемом препаратов.

Кроме этого, почти 5% случаев желудочных кровотечений связано с новообразованиями как доброкачественного, так и злокачественного характера. К категории редчайших случаев кровотечений в верхних отделах пищеварительной системы, наблюдаемых на практике, относятся случаи ангиодисплазии желудочных сосудов – болезни Вебера — Ослера — Рандю. Также им способствуют туберкулез и сифилис желудка.

Без точного диагностирования прием НПВП, без сомнения, приводит к язвенному обострению и прободению стенок органа. Приблизительно 3% пациентов поступают в центр с линейным надрывом слизистой кардиального отдела органа, полученного в результате тяжелой рвоты из-за передозировки нестероидными противовоспалительными препаратами.

Какие меры доврачебной помощи предпринимаются в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение?

Нужно вызвать неотложку и ни в коем случае не поддаваться панике. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот.

Если больной в сознании, выяснить у него два вопроса:

не болен ли человек язвенной болезнью;
была ли рвота за сутки до события;

На протяжении всего времени до приезда неотложки следует держать под контролем дыхание и пульс. В случае остановки дыхания прибегают к непрямому массажу сердца. Перемещают пациентов в тяжелом состоянии на носилках, причем голова должна находиться ниже уровня корпуса тела.

Ни в коем случае нельзя оставлять человека в таком состоянии в одиночестве и нельзя давать ему пить. Для утоления жажды позволяют проглотить несколько кусочков льда, что притормаживает развитие желудочного кровотечения.

А что должна содержать аптечка человека с высокой склонностью к данной патологии?

Я бы советовал ограничиться доврачебной помощью – лед, покой и вызов скорой помощи. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.

В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:

ледяная аминокапроновая кислота;
кальций хлор 10% в ампулах;
шприцы на 5 и 10 кубиков;
таблетки Дицинона;
викасол 5% в инъекциях.

Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается!

Согласны ли Вы с утверждением, что еще одной крайне серьезной проблемой являются многочисленные ошибки при диагностике желудочных кровотечений?

За последние пятнадцать лет уровень диагностики значительно вырос. Но далеко не все диагностические центры обладают современной диагностической аппаратурой. Это и является основной проблемой ошибочной диагностики кровотечений пищеварительного тракта.

Основным видом обследования все-таки остается эндоскопия, позволяющая достаточно эффективно распознать возможные патологические изменения слизистых оболочек пищеварительной системы. Морфологические исследования неспособны точно констатировать сосудистые аномалии. Именно они считаются основными причинами образования профузных желудочно-кишечных кровотечений, которые приводят пациента к смерти.

В результате эндоскопического исследования удается диагностировать патологию органов и сосудистые аномалии. Например, артериовенозную мальформацию или ангиому. Эндоскопические изыскания позволяют визуализировать состояние как слизистой оболочки верхнего отдела желудка, так и кардиального отдела, а также исследовать дно органа. Недостаточность эндоскопического обследования приводит к дальнейшим, зачастую недопустимым, ошибкам диагностики пищеварительного тракта пациента.

Насколько сильна дифференциальная диагностика желудочных кровотечений врачами амбулаторно-поликлинического звена?

К сожалению, слабая подготовка и поверхностные знания азов дифференциального диагностирования гастродуоденальных кровотечений нередко наблюдаются в среде практикующих врачей районных поликлиник. Для профильных клиник имеет огромное значение тщательно собранный анамнез профилирующего заболевания. Врачами прекрасно предоставляются сведения о развитии болезни, ее динамике и характере клинической картины.

Основным обследованием больного в амбулаторных условиях (в поликлинике) является достаточно тщательный сбор информации, включающей окраску кожных покровов, состояние печени, селезенки, десен и носоглотки. Практически всегда подаются сведения о расширении подкожных вен живота. Очень важен сбор сведений о состоянии красных и белых кровяных телец, количественном числе тромбоцитов и уровне свертываемости крови. Такие данные существенно облегчают задачу клиник. Но специальные методологические обследования организма пациента в условиях многих поликлиник отсутствуют.

Как Вы видите этапы обучения специалистов и контроль проводимого лечения?

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Например, эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы и эндоскопическая сфинктеротомия требуют не только особой аккуратности от врача, но и высокого уровня его профессиональной подготовки.

Все вышеперечисленные манипуляции требуют отмены непрямых антикоагулянтов. Даже прием аспирина в суточной дозировке 75 мг в два раза увеличивает риск возникновения язвенного кровотечения.

Со стороны врачей должен быть тщательно изучен анамнез профилирующего заболевания, а перед манипуляцией определены параметры коагулограммы и уточнено количество тромбоцитов в анализе крови. В этом случае важно учесть все слагаемые факторы, особенно кардиологического порядка, поскольку тахикардия вызывает артериальную эмболию желудочно-кишечного тракта, вследствие чего может начаться кровотечение.

Какие первоочередные методы ранней диагностики желудочных кровотечений следует рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинического звена?

Зачастую острый коронарный синдром маскируется под симптомы желудочно-кишечного кровотечения. При четко выраженных нарушениях гемодинамики следует выполнить ЭКГ и в динамике провести определение кардиальных ферментов.

Но хроническое желудочное кровотечение считается патологическим состоянием, при котором пациент может не подозревать о его наличии. Как правило, к врачу обращаются с жалобами на дискомфорт в желудке и нарушения функций пищеварения. Достоверным визуальным симптомом хронического желудочного кровотечения считаются черные дегтеобразные каловые массы. При их наличии пациенту следует обращаться непосредственно к хирургу.

Для выявления желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.

Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если поликлиническое хозяйство располагает аппаратурой данного класса.

Кроме рентгенографических исследований проводятся общий анализ крови для выявления возможных отклонений из общей формулы и коагулограмма – исследование крови на свертываемость, а также развернутый биохимический анализ на содержание в крови мочевины и креатинина, взятие печеночных проб.

В заключение отмечу, что желудочно-кишечные кровотечения могут иметь как язвенное, так и неязвенное происхождение. В последнем случае наблюдается отсутствие боли при пальпации. А значительное увеличение лимфатических узлов говорит о системных заболеваниях крови или наличии недоброкачественных новообразований, которые, в свою очередь, способны вызвать желудочные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения

По статистике, кровотечения из различных отделов ЖКТ занимают третье место среди наиболее частых хирургических патологий. Состояние опасно развитием быстрой кровопотери и анемии более чем в 80% случаев. При кровотечениях ЖКТ счет идет на минуты, а жизнь пациента напрямую зависит от возможностей клиники.

Эффективное лечение желудочно-кишечного кровотечения в Киеве теперь возможно в ADONIS. На базе хирургического центра на Подоле запущено в работу новое специализированное отделение. Собранная команда профессионалов работает на самом современном оборудовании, что обеспечивает исключительные показатели по сохранению качества жизни пациентов.

Руководителем направления является заслуженный врач Украины, хирург, доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением на Спасской Шепетько Евгений Николаевич.

Более чем за 45 лет клинической работы Евгений Николаевич разработал авторские щадящие оперативные методики и спас тысячи пациентов из различных уголков страны.

В центре созданы все условия для проведения экстренных операций любой сложности. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении в ADONIS включает:

консервативную терапию;
эндоскопические вмешательства;
малотравматичные местные методики;
обширные операции любой сложности.

В ADONIS созданы все условия для сохранения жизни и здоровья. Мы всегда рядом, чтобы помочь.

Кровотечение ЖКТ: клиника и симптомы

Признаками кровотечения из различных разделов ЖКТ являются:

слабость;
головокружение;
учащение пульса;
рвота по типу “кофейной гущи”
падение артериального давления;
отхождение свежей алой крови (порционно или непрерывно) при кишечном кровотечении из ободочной и прямой кишки;
желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов ЖКТ сопровождается калом по типу мелены (темная, дегтеобразная масса).

Интенсивность выраженности симптомов зависит от объема потерянной крови, причины и источника кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения: неотложная помощь

Кровотечения из различных отделов ЖКТ являются экстренным состоянием. При появлении первых симптомов немедленно вызовите скорую помощь.

Важно: в ADONIS есть собственная служба неотложной помощи (автомобили класса “В”, реанимобили класса “С”). Бригада СМП выезжает к пациентам любого возраста, 24/7, в любую точку Киева и области. Короткий номер для вызова скорой 8822

Не пытайтесь устранить желудочно-кишечное кровотечение самостоятельно. До приезда скорой помощи выполняйте следующие действия:

уложите пациента;
исключите прием воды, любых жидкостей или пищи;
положите на живот холод, например пакет со льдом;
откройте окна в помещении, обеспечив приток свежего воздуха;
исключите прием обезболивающих, спазмолитиков, любых других препаратов.

В случае появления рвоты или позывов к дефекации, предложите пациенту емкость для сбора выделений. Содержимое можно предоставить врачу экстренной помощи для сокращения диагностического поиска.

Причины кровотечений из ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений являются:

1.Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни

Язвенная болезнь на фоне хеликбактерной инфекции (H. pylori) занимает лидирующие позиции среди причин кровотечений (около 50%). При своевременном мониторинге (ФГДС с уреазным тестом) можно выявить язвенные дефекты на ранних стадиях, провести мероприятия эндоскопического гемостаза и комплексную санацию. К оперативному вмешательству прибегают при неэффективности мер эндогемостаза и при тяжелом рецидиве кровотечения.

2.Острые (медикаментозные и стрессовые) язвы, осложненные желудочно-кишечным кровотечением

Пациентам, принимающим некоторые группы медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды) необходимо обязательно принимать протекционную терапию, проходить регулярные обследования. Если у такого пациента открылось желудочно-кишечное кровотечение, хирургия будет заключаться в проведении эндоскопической остановки кровотечения в сочетании с консервативной терапией ингибиторами протонной помпы. Стрессовые кровотечения устраняют по аналогичной методике, в дальнейшем разрабатывая индивидуальные рекомендации для пациента.

3.Опухоли желудочно-кишечного тракта, осложненные ЖКК

Вмешательства у пациентов с кровотечениями на фоне новообразований часто сопровождается профузным кровотечением, которое очень сложно остановить. Иногда врачам приходится прибегать к практически полному удалению желудка, чтобы спасти пациенту жизнь. Чаще после остановки кровотечения пациенту может быть выполнена операция восстановления желудка созданием тонкокишечного резервуара. Кроме того, в восстановительном периоде после гастрэктомии пациенту может быть проведена повторная операция по восстановлению желудка.

В ADONIS проводится уникальная реконструктивная операция по авторской методике Е.Н. Шепетько. Пациентам со злокачественными новообразованиями желудка после гастрэктомии из отрезка тонкой кишки создают искусственный резервуар, по форме напоминающий желудок. Операция называется еюногастропластика или «искусственный желудок». После подобного реконструктивного вмешательства более 92% пациентов сохраняют высокое качество жизни в послеоперационном периоде.

4. Кровотечения из варикозных вен пищевода (ВРВ) при портальной гипертензии на фоне цирроза печени

Кровотечения такого типа опасны быстрой кровопотерей и попаданием крови в дыхательные пути (при неудачном положении, случайном заглатывании). Если на фоне варикоза вен пищевода открылось желудочно-кишечное кровотечение, первая помощь для пациента – это приложить холод и вызвать бригаду скорой помощи. В стационаре кровотечение устранят в ходе эндоскопического вмешательства, а затем предложат оптимальную противорецидивную тактику.

5.Синдром Меллори-Вейсса

Опасное состояние, при котором источник кровотечения – продольные разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. После устранения острого кровотечения (чаще всего методом эндоскопической аргоноплазменной коагуляции) пациенту показано курсовое лечение в стационаре и контрольная эндоскопия через месяц.

6.Желудочно кишечное-кровотечение: редкие причины

Прочими редкими причинами желудочно-кишечных кровотечений являются:

аномалии развития (врожденная геморрагическая телеангиоэктазия, гемангиоматоз кишечника);
кровотечения в просвет желчевыводящих путей при закрытой травме печени (гемобилия);
кровоточащий дивертикул Меккеля (аномалия развития стенки тонкого кишечника);
кровоточащие опухоли тонкой кишки;
заболевания крови (тромбоцитопения, лейкозы, эритремия).

В этих случаях проводится диагностика с применением капсульной эндоскопии, двух- или однобалонной энтероскопии, дополненной эндоскопическим гемостазом.

Диагностика полостных кровотечений

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (клиника кровопотери) выполняют следующие обследования:

Эндоскопическая диагностика;
УЗИ;
МРТ или КТ органов брюшной полости;

В отделении ADONIS на Подоле созданы все условия для точной диагностики острых состояний. В клинике установлены компьютерный и магнитный томографы, УЗИ аппараты, круглосуточно работает лаборатория. Отделение экстренной хирургии принимает пациентов 24/7, что исключительно важно для сохранения жизни и здоровья.

Лечение ЖКК в ADONIS: возможности клиники

В Инновационном Хирургическо-Диагностическом центре ADONIS опытные врачи работают по самым современным протоколам. Эксперты успешно сочетают эффективное консервативное лечение с щадящими эндоскопическими методиками. Как результат – максимально быстрое восстановление с сохранением нормального качества жизни даже у сложных пациентов.

Вот методы, по которым работает команда клиники.

Эндоскопическое устранение кровотечения

Лечение острого желудочно-кишечного кровотечения с использованием эндоскопического оборудования является рутинной малотравматичной методикой. В пищевод или прямую кишку (в зависимости от предполагаемого источника кровотечения) хирург вводит эндоскоп. Это трубка небольшого диаметра, оснащенная видеокамерой и функциональными насадками. Врач продвигает эндоскоп в полость ЖКТ, детально изучая каждый из участков слизистой. В зависимости от типа кровотечения и расположения дефекта, хирург выполняет электрокоагуляцию дефекта или наложение клипсы на поврежденный сосуд.

Расширенная операция

В некоторых случаях для устранения кровотечения, когда оно сочетается с перфорацией язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, необходима расширенная лапароскопическая операция. В ADONIS абдоминальные хирурги выполняют такие манипуляции с использованием эндоскопического оборудования. Доступ к патологическому участку осуществляется через проколы не более 4 мм. Как результат, восстановление после операции занимает несколько дней и проходит гораздо легче, в сравнении с классической операцией.

Полостное вмешательство

Массивные желудочно-кишечные кровотечения и хирургия идут неразрывно. В этих случаях пациенту может быть проведена “открытая” лапаротомическая операция. В ходе вмешательства хирург устраняет источник кровотечения, выполняет органосохраняющие операции. В некоторых случаях вмешательство может быть дополнено резекцией органа.

Эндоваскулярные манипуляции

При расположении источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ в ADONIS выполняют малотравматичные эндоскопические вмешательства и эндоваскулярные операции с внутрисосудистым доступом. Это склеротерапия и эндоскопическое лигирование вен пищевода, эмболизация селезеночной и желудочной артерий. Все манипуляции врач выполняет через небольшой прокол в стенке нужного сосуда. Восстановление после манипуляции занимает несколько часов, а риск рецидива кровотечения сводится к минимуму.

Малые операции

Не всегда кровотечение из ЖКТ сопровождается обширной операцией. Например, кровотечение в прямой кишке при геморрое устраняют с помощью простой перевязки сосудов, а при расширении вен пищевода – локальной коагуляцией, эндоскопической перевязкой кровоточащих вен или баллонированием. Но окончательный метод и объем вмешательства определяет врач-специалист.

Контроль выздоровления

В зависимости от того, как было устранено желудочно-кишечное кровотечение, лечение может занимать от нескольких часов до нескольких недель. Но врачу необходимо контролировать процесс выздоровления для составления прогнозов и рекомендаций для пациента.

В контрольные исследования перед выпиской могут быть включены:

общий и биохимический анализ крови;
УЗИ зоны вмешательства;
рентген, КТ или МРТ с контрастом.

Полный перечень обследований определяет врач, в зависимости от особенностей клинической картины.

Кровотечение из ЖКТ: цены на лечение

В итоговую стоимость лечения кровотечений из ЖКТ в Киеве входят:

транспортировка пациента в отделение (если вызвана бригада СМП ADONIS);
операция (эндоскопическая или полостная);
лабораторные исследования;
инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ);
пребывание в стационаре (оплата палат посуточно, проведение манипуляций);
оплата расходных материалов.

Ознакомиться с ценами на каждый из пунктов счета можно на сайте или через контакт-центр по номеру 0 800 707 707

Преимущества лечения в ADONIS

Лечение желудочно-кишечного кровотечения выполняет команда опытных эндоскопистов и абдоминальных хирургов. Мы собрали заслуженных экспертов направления для оказания эффективной помощи, сохранения здоровья и жизни пациентов.
В отделении установлено современное оборудование: ультразвуковой скальпель Harmonic, сварочный аппарат Патонмед, HD-эндоскопы, мощные УЗИ-аппараты, МРТ и КТ. Такая полная комплектация редко встречается в большинстве современных клиник Киева.
Начиная с первого дня после вмешательства с пациентами начинают работу реабилитологи клиники. Как результат, восстановление проходит гораздо быстрее.
Если у пациента острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта, неотложная помощь ADONIS стабилизирует общее состояние и быстро доставит пациента в стационар.
Доступные цены при высоком уровне оказания помощи делают ADONIS “клиникой выбора” среди жителей Украины и медицинских туристов.

Как записаться на лечение

Чтобы пройти эффективное лечение при желудочно-кишечном кровотечении в Киеве, в современных отделениях ADONIS, оставьте заявку по номеру 0 800 707 707

При необходимости оказания экстренной помощи обратитесь по номеру 8822 (вызов частной бригады скорой помощи).

Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.

Использование системы наложения клипс для лечения рефрактерного кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта: клинические случаи

Дата публикации: 19.01.2015

Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.

Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Пациенты и методы

Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.

Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.

Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.

В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.

Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).

У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).

Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.

Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).

При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.

В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.

Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений

При появлении симптомов кровотечения необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы. Садиться за руль автомобиля категорически не рекомендуется.

Егоров Вячеслав Иванович

Выборный Михаил Игоревич

Колыгин Алексей Вадимович

Ким Павел Петрович

Яськов Константин Николаевич

Есаков Юрий Сергеевич

Ермаков Игорь Викторович

Все врачи

Программа COVID-19 Assistance

Сделать пожертвование

Желудочно-кишечные кровотечения – собирательное понятие для кровотечений в просвет ЖКТ из любого из его отделов. Все они представляют серьезную угрозу для жизни.

Пациент чувствует слабость, сонливость, головокружение, у него возникают сердцебиение и холодный липкий пот, возможна потеря сознания. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ кал окрашивается в чёрный цвет. Может возникать рвота «кофейной гущей». При пищеводных кровотечениях возникает рвота алой кровью или сгустками крови, рвотой кровью могут сопровождаться и массивные желудочные кровотечения.

Боли при желудочных кровотечениях почти никогда не бывает, это нехарактерный признак. Боль возникает при разрыве пищевода, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями. Пациент безотлагательно помещается в отделение реанимации, для предотвращения попадания крови в дыхательные пути ему выполняется интубация трахеи, возмещается объем потерянной крови, проводятся эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения. Для уточнения диагноза и объема хирургического вмешательства оперативно выполняется компьютерная томография. Подробней об отделении экстренной помощи Ильинской больницы можно узнать здесь.

Основные причины разрыва пищевода – несостоятельность анастомоза после операции на пищеводе, неукротимая рвота вследствие интоксикации. При разрыве пищевода хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую манипуляцию - установку вакуумно-аспирационной системы. Узнать больше.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Главная причина варикозного расширения вен пищевода - портальная гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены, возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода, их стенка растягивается и истончается. В результате эрозии или травмы стенки вены жесткой пищей возникает кровотечение. Для остановки кровотечения хирурги Ильинской больницы выполняют современную малоинвазивную операцию – эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. Узнать больше.

Основные причины желудочных кровотечений – распад опухоли и язвенная болезнь. При кровотечении из распадающейся опухоли хирурги Ильинской больницы выполняют эндоваскулярную операцию, просвет поврежденной артерии перекрывается искусственными эмболами. При язвенном кровотечении выполняется эндоскопическая коагуляция сосуда или его клипирование. Узнать больше.

Кровотечения из толстой кишки могут возникать при осложнённой болезни Крона (тяжелом хроническом воспалительном заболевании кишечника), неспецифическом язвенном колите, распаде и некрозе опухолей толстой кишки. При кровотечении, вызванном неспецифическим язвенным колитом, хирурги Ильинской больницы проводят эндоскопический аппликационный гемостаз – в области повреждения слизистой кишки распыляется специальный препарат-гемостатик. Если у пациента кровотечение из области опухолевого распада, то чаще всего такая опухоль и кровотечение из нее связаны с наличием частичной кишечной непроходимости толстой кишки. В этом случае пациенту выполняется стентирование – в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа устанавливается специальный стент. Стент сдавливает опухоль, кровотечение останавливается. Кроме того, стент предотвращает развитие непроходимости толстой кишки. Также применяются методы клипирования кровоточащих сосудов и аргоноплазменная коагуляция.

Кровотечения из тонкой кишки (кишечные кровотечения неясной этиологии)

Причинами кровотечений из тонкой кишки являются мальформации кровеносных сосудов в подслизитом слое - ангиоэктазии и ангиодисплазии, а также распадающиеся опухоли. У пациентов наблюдаются нарастающие симптомы хронической кровопотери – анемия, слабость, снижение функции всех органов. Диагностика кровотечений из тонкой кишки представляет исключительную сложность, так как их источник может иметь очень небольшие размеры. Специалисты Ильинской больницы используют высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения таких состояний. Узнать больше.

В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.

Читайте также: