Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.

ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?

Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.

Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:

повреждение стенки сосуда;
замедление тока крови в этом месте;
повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Симптомы ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

массивная – более 50% сосудов легких;
субмассивная – от 30 до 50% сосудов легких;
немассивная – менее 30% сосудов легких.

Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии – одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз – бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.

Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Что можете сделать Вы?

Если в Вашей семье есть родственники с факторами риска, нужно наблюдаться у вашего терапевта на предмет возможного возникновения тромбов.

В случае если Вы сталкиваетесь с ситуацией, сопровождающейся перечисленными симптомами необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо позвонив в скорую помощь, либо, если Вы находитесь в стационаре, к доктору.

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.

Что может сделать врач?

Доктор проведет необходимый осмотр, исследования, включающие ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ), и на этом основании определит объем поражения. В зависимости от объема поражения назначит лечение. В любом случае при подтверждении диагноза пациент должен находиться под наблюдением врача в стационаре.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии – это закупорка одной из легочных артерий в легких. В большинстве случаев тромбоэмболия легочной артерии вызывается сгустками крови, которые попадают в легкие из глубоких вен ног или, реже, из вен других частей тела.

Поскольку сгустки блокируют кровоток в легких, тромбоэмболия легочной артерии смертельно опасна для жизни. Однако своевременная диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии существенно уменьшает этот риск. Принятие мер по предотвращению образования тромбов помогает избежать опасного состояния.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Признаки тромбоэмболии легочной артерии могут сильно различаться в зависимости от того, какая часть легкого поражена, размера сгустков и наличия основной болезни легких или сердца.

Общие симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии включают:

Одышку, которая всегда прогрессирует при физической нагрузке.
Боль в груди. Боль бывает острой и ощущается при глубоком вдохе, часто не позволяя глубоко вдохнуть. Она может возникнуть при кашле или наклоне туловища.
Кашель. Во время кашля при тромбоэмболии легочной артерии может выделяться мокрота с кровью.

Другие проявления, которые могут возникнуть при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, включают:

сбитый ритм сердцебиения;
головокружение;
чрезмерное потоотделение;
высокую температуру;
боль и отечность ног;
синюшность кожи (цианоз).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Развитие тромбоэмболии легочной артерии начинается, когда сгусток крови попадает в артерию легких. Эти сгустки чаще всего перемещаются из глубоких вен ног. Во многих случаях в тромбоэмболию легочной артерии вовлечены множественные сгустки. Части легкого, питавшиеся через заблокированные артерии, лишаются крови и могут атрофироваться. Это называется инфарктом легких. Из-за этого нарушается снабжение легкими кислородом других органов.

Иногда тромбоэмболия ветвей легочной артерии вызывается не сгустками крови, а другими веществами:

жиром из костного мозга сломанной кости;
частью опухоли;
пузырьком воздуха.

Факторы риска заболевания тромбоэмболией легочной артерии

Хотя у любого человека могут развиться тромбы и последующая тромбоэмболия легочной артерии, определенные состояния повышают риск:

наследственная предрасположенность;
сердечно-сосудистые заболевания, особенно сердечная недостаточность;
рак;
перенесенная операция;
нарушения свертываемости крови;
коронавирусная инфекция с тяжелыми симптомами;
длительная неподвижность (постельный режим);
длительные авиаперелеты или поездки;
курение;
избыточный вес;
беременность.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Массивная тромбоэмболия легочной артерии может быть опасной для жизни. Она также может привести к легочной гипертензии – состоянию, при котором артериальное давление в легких и в правой части сердца слишком высокое. При этом сердце должно работать сильнее, чтобы протолкнуть кровь по этим сосудам, что повышает кровяное давление и, в конечном итоге, ослабляет сердечную мышцу.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз "тромбоэмболия легочной артерии" сложно поставить сразу, особенно у людей с патологиями сердца или легких. Врач обсудит вашу историю болезни, проведет медицинский осмотр и назначит исследования.

Самый эффективный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии – компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.

Также могут быть назначены:

анализы крови;
рентгенограмма, УЗИ, МРТ, ЭХОКГ магистральных сосудов грудной клетки;
вентиляционно-перфузионное сканирование;
легочная ангиограмма.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии направлено на предотвращение увеличения сгустка крови и предотвращение образования новых сгустков.

Медикаментозное лечение включает различные типы препаратов, разжижающих кровь, и растворителей сгустков: антикоагулянты и тромболитики.

Хирургические лечение предполагает удаление сгустка с помощью катетера, пропущенного через кровеносные сосуды.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Клинические рекомендации по предотвращению тромбоэмболии легочной артерии, прежде всего, включают меры по предотвращению образования тромбов в глубоких венах ног (тромбоза глубоких вен). Для этого нужно соблюдать регулярную физическую нагрузку, использовать удобную обувь, отказаться от вредных привычек, придерживаться здорового питания. При наличии предрасположенности к варикозу рекомендуется ношение компрессионного трикотажа, который улучшает кровообращение в нижних конечностях.

Во время длительных поездок необходимо пить много жидкости и периодически двигаться.

Если вас беспокоят симптомы, говорящие о нарушении работы легких, обращайтесь в нашу клинику. В клинике принимают опытные пульмонологи. Звоните для консультации или записывайтесь на прием.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия легочных сосудов - это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.
Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.
Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

хрипы;
отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
синюшность кожи;
потливость;
быстрое и нерегулярное сердцебиение;
слабый пульс;
головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

жировой ткани, при переломах кости;
пузырьков воздуха;
частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования - такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция - это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.
Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза - особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.
Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену - обычно в паховой области - и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат - хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену - нижнюю полую вену - несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода - лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

Лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии на современном этапе

УО «Белорусский государственный медицинский университет», ГУ «Республиканский научно-практический центр«Кардиология», УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», УЗ «Солигорская центральная районная больница»

Массивная тромбоэмболия легочной артерии остро возникающее, тяжелое заболевания, в основе которого лежит окклюзия главных легочных артерий с редукцией более 60% легочного кровотока тромботическими массами. Клиническая картина заболевания связана с возникновением тяжелых нарушений легочной и системной гемодинамики и проявляется развитием артериальной гипотензии или шока. Смертность в первые часы заболевания достигает 68%, что позволяет тромбоэмболии легочной артерии занимать третье место среди самых распространённых причин смерти, уступая лишь инфаркту миокарда и нарушениям мозгового кровообращения.

ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, массивная тромбоэмболия легочной артерии, венозная тромбоэмболия, лечение тромбоэмболии легочной артерии

для цитирования: Статкевич Т.В., Патеюк, И.В., Ильина Т.В., Демидович Д.В., Янукович А.С., Митьковская Н.П. Лечение массивной тромбо-эмболии легочной артерии на современном этапе. Неотложная кардиология и кардиооваскулярныериски, 2017, Т. 1, №1, С. 46-51.

Massive pulmonary embolism is an acute, severe disease, which is based on the occlusion of the main pulmonary arteries with a reduction of more than 60% of pulmonary blood flow by thrombotic masses. The clinical presentation of the disease is associated with the occurrence of severe disorders of pulmonary and systemic hemodynamics and
is manifested by the development of arterial hypotension or shock. Mortality in the first hours of the disease reaches 68%, which allows pulmonary embolism rank third among the most common causes of death, second only to myocardial infarction and stroke. Effective therapy using all available current techniques can help improve the prognosis and survival of this category of patients.

keywords: pulmonary embolism, massive pulmonary embolism, venous thromboembolism, pulmonary embolism treatment

for references: Statkevich T.V., Patsiayuk I.V., Ilina T.V., Demidovich D.V.,Yanukovich A.S., М4^$кауа N.P. Current Treatment Of Mas¬sive Pulmonary Thromboembolism. Neotlozhnayakardiologiya ikardioovaskulyarnyeriski [Emergency cardiology and cardiovascular risks], 2017, vol. 1, no. 1, pp. 46-52.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает в себя тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Это третье по распространённости сердечно-сосудистое заболевание с ежегодной встречаемостью 100-200 на 100 тыс. человек. ВТЭ может быть смертельной в острой фазе или вести к хроническому течению и инвалидности [1, 2].

Острая ТЭЛА – наиболее серьёзное клиническое проявление ТГВ. Эпидемиологию ТЭЛА трудно определить, потому что она может оставаться бессимптомной, а её диагностика случайной. В некоторых случаях первым проявлением ТЭЛА может быть внезапная смерть [3]. В целом, ТЭЛА – одна из главных причин смертности, заболеваемости и госпитализаций в Европе. Поскольку лица старше 40 лет имеют более высокий риск, чем молодые, и каждое десятилетие жизни риск удваивается, предполагается рост случаев ТЭЛА в будущем, включая и смерть от нее [3, 4, 5].

Распространенность ТЭЛА прогрессивно увеличивается с возрастом, что значительно повышает вероятность наличия у пациентов хронической обструктивной болезни легких, ожирения, атеросклеротического поражения сосудов. Указанные состояния имеют свои патофизиологические составляющие для развития сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, морфологического изменения стенок сердца и сосудистого русла, нейроэндокринного дисбаланса [6]. Острые гемодинамические нарушения, сопровождающие развитие ТЭЛА, существенным образом сказываются на работе сердца, выраженность, направленность и значимость указанных нарушений могут меняться при наличии у пациента указанной коморбидной патологии.

Современные принципы диагностики и ведения пациентов с ТЭЛА включают в себя этапы оценки клинической вероятности наличия заболевания (шкала Wells, шкала Geneva), а также определение риска ранней (30-дневной) смерти в связи с ТЭЛА. Верификация диагноза осуществляется преимущественно методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочных артерий (рисунок 1), в отдельных случаях путем проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, пульмоангиографии [7, 8, 9].

Рисунок 1. Результаты МСКТ с контрастированием легочных артерий: нормальное распределение контрастного вещества в системе легочной артерии (А); дефекты распределения контрастного вещества демонстрируют наличие тромбоэмболии преимущественно в системе левой легочной артерии (Б).

Классификация ТЭЛА с выделением массивной, субмассивной и ТЭЛА мелких ветвей является преимущественно анатомической и основывается на анализе локализации и объёма поражения легочного русла. В настоящей публикации мы сосредоточились на вариантах лечения массивной ТЭЛА, которая в абсолютном большинстве случаев согласуется с ТЭЛА высокого риска ранней смерти и имеет клинические проявления в виде шока или артериальной гипотензии в дебюте заболевания (рисунок 2) [1, 7, 10].

Рисунок 2. Стратификация риска ранней смерти при ТЭЛА.

Подходы к терапии ТЭЛА включают мероприятия по стабилизации гемодинамики и дыхания, проведение антикоагулянтной терапии, а также, при наличии показаний, тромболизиса и использование хирургических методов лечения. Место приложения каждого подхода базируется на системе стратификации риска летального исхода в стационаре или в первые 30 суток от манифестации клиники, которая первоначально включает анализ наличия у пациента шока или гипотензии и сразу выделяет категории пациентов высокого риска, имеющих вышеуказанные симптомы [7, 11]. При этом под артериальной гипотензией понимают снижение систолического артериального давления (САД) до 40 мм рт. ст., длящееся >15 мин, в отсутствие нового случая сердечной аритмии, гиповолемии либо сепсиса [7].

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия является неотъемлемым компонентом лечения пациентов с ТЭЛА. Стандартная продолжительность составляет не менее 3 месяцев. Последующее решение о продлении антикоагулянтной терапии с целью вторичной профилактики ТЭЛА принимается с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, путем анализа риска рецидива заболевания, развития кровотечений [7, 12].

Введение парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса) осуществляется с первых суток заболевания и продолжается в среднем 5-10 дней [7].

В настоящее время низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс имеют ряд ценных преимуществ (меньший риск развития кровотечений, гепарининдуцированной тромбоцитопении) и являются предпочтительными в терапии ТЭЛА. Ведение нефракционированного гепарина актуально для пациентов, которым показана реперфузионная терапия, а также при наличии тяжелого ожирения и снижения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин), проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Внутривенное введение нефракционированного гепарина начинают в виде болюса 80 ЕД/кг с последующей инфузией 18 ЕД/кг в час. Коррекцию дозы осуществляют в зависимости от значений АЧТВ (таблица 1), определение АЧТВ необходимо через 4-6 часов после болюса, через 3 часа после каждой коррекции дозы, затем, при достижении целевых значений АЧТВ один раз в день [1, 7, 11, 13].

Таблица 1. Подбор дозы нефракционированного гепарина в зависимости от значений АЧТВ при ТЭЛА.

АЧТВ	Изменение дозы
< 35 сек (< 1,2 времени контроля)	80 ЕД/кг болюсно, увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг в час
35-45 сек (1,2-1,5 времени контроля)	40 ЕД/кг болюсно, увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг в час
46-70 сек (1,5-2,3 времени контроля)	Введение без изменения дозы
71-90 сек (2,3-3,0 времени контроля)	Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг в час
> 90 сек (> 3,0 времени контроля)	Прекратить инфузию на 1 час, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг в час

В таблице 2 представлены одобренные для лечения ТЭЛА низкомолекулярные гепарины и пентасахариды.

Таблица 3. Низкомолекулярные гепарины и пентасахариды, одобренные для терапии ТЭЛА.

Лекарственное средство	Доза и интервал введения
Эноксапарин	1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг один раз в сутки
Тинзапарин	175 ЕД/кг один раз в сутки
Дальтепарин	100 МЕ/кг каждые 12 часов или 200 МЕ/кг один раз в сутки
Надропарин	86 МЕ/кг каждые 12 часов или 171 МЕ/ кг один раз в сутки
Фондапаринукс	5 мг (при массе тела менее 50 кг), 7,5 мг (при массе тела 50-100 кг), 10 мг (при массе тела более 100 кг) один раз в сутки (при наличии снижения клиренса креатинина в диапазоне 30-50 мл/мин доза должна быть снижена на 50%)

Параллельно назначению парентеральных антикоагулянтов необходимо инициировать подбор дозы варфарина или рассмотреть возможность назначения новых пероральных антикогулянтов: ривароксабана, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана [7, 14, 15, 16].

Следует отметить, что, согласно последним рекомендациям, альтернативой назначению парентерального антикоагулянта с параллельным подбором дозы варфарина у пациентов невысокого риска в острый период ТЭЛА может служить назначение новых оральных антикоагулянтов: ривароксабана в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение первых трех недель с последующим переходом на 20 мг один раз в сутки (IB), апиксабана в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение первой недели с последующим переходом на 5 мг 3 раза в сутки (IB) [7, 17, 18, 19].

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия показана пациентам высокого риска ранней смерти при ТЭЛА. Обязательным и определяющим компонентом клинической картины указанной категории пациентов является нестабильность гемодинамики с наличием шока или артериальной гипотензии. Проведение тромболитической терапии имеет максимальную эффективность в течение первых 48 часов с момента развития клинической картины ТЭЛА, но может оказаться эффективным при длительности симптомов 6-14 дней [1, 7, 20, 21].

При ТЭЛА цель системного тромболизиса относительно краткосрочная. Снижение тромботической обструкции легочного артериального русла может способствовать быстрому восстановлению функции правого желудочка [22].

Тромболитическая терапия у пациентов с ТЭЛА одобрена с использованием стрептокиназы (250 000 ЕД внутривенно в течение 30 минут, затем 100 000 ЕД в час в течение 12-24 часов или ускоренный режим: 1,5 миллиона ЕД в течение 2 часов), урокиназы (4400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг в час в течение 12-24 часов или ускоренный режим: 3 миллиона ЕД в течение 2 часов) или тканевого активатора плазминогена (альтеплазы) (100 мг в течение 2 часов или ускоренный режим: 0,6 мг на кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг) [7, 23, 24].

Противопоказания к тромболитической терапии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Противопоказания к тромболитической терапии.

Абсолютные противопоказания

• Геморрагический инсульт или инсульт неясного происхождения любой давности

• Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев

• Поражение или опухоль центральной нервной системы

• Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель

•Желудочнокишечное кровотечение в течение предыдущих 4-х недель

• Кровотечение

Относительные противопоказания

• Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

• Пероральная антикоагулянтная терапия

• Беременность/первая неделя после родов

• Травматичная реанимация

• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст.)

• Тяжелое заболевание печени

• Инфекционный эндокардит

• Обострение язвенной болезни

Хирургическая эмболэктомия

Первая попытка хирургического лечения ТЭЛА датируются 1908 годом и известна как операция Тренделенбурга. Только в 1924 году немецкий хирург Мартин Киршнер добился успешного исхода данного вмешательства. Длительное время хирургическая эмболэктомия выполнялась редко и оценить ее эффективность и безопасность не представлялось возможным [1].

На современных этапах хирургическая эмболэктомия используется редко и может быть показана пациентам с ТЭЛА высокого риска при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, выраженных гемодинамических расстройствах, неэффективности или наличии противопоказаний тромболитической терапии, а также пациентам с тромбами правого предсердия, застрявшими в овальном окне межпредсердной перегородки [7, 25, 26, 27].

Чрескожные инвазивные вмешательства

Чрескожное инвазивное вмешательство у пациента с ТЭЛА предполагает извлечение тромба из просвета легочных артерий, что дает возможность быстрого восстановления функции правого желудочка, способствует ликвидации симптомов заболевания и улучшению показателей выживаемости. Операция показана пациентам с ТЭЛА высокого риска при наличии абсолютных противопоказаний к проведению тромболитической терапии [7, 25, 26, 27].

Чрескожные инвазивные вмешательства у пациентов с ТЭЛА (рисунок 2) представлены несколькими вариантами: реолитической, аспирационной и роторной тромбэктомией, ультразвуковой тромболитической терапией, катетерной фрагментацией тромбоэмболов [1, 7, 27].

Рисунок 3. Пульмоноангиограммы пациента с ТЭЛА: визуализируются дефекты наполнения в системе верхней ветви правой легочной артерии, демонстрирующие наличие ТЭЛА (А); тот же пациент после проведения аспирационной тромбэктомии, восстановление проходимости в системе правой легочной артерии (Б).

Венозные фильтры

Венозные фильтры (рисунок 4) широко использовали в прошлом с значительным снижением частоты их применения в последнее десятилетие. Проведенные исследования показали, что несмотря на то, имплантация венозного фильтра снижает частоту развития ранней ТЭЛА, в долгосрочной перспективе поздние осложнения вмешательства (формирование хронической окклюзии нижней полой вены, развитие тяжелой хронической венозной недостаточности нижних конечностей) начинают доминировать над их лечебной ролью [7, 28, 29, 30].

Рисунок 4. Варианты венозных фильтров.

В настоящее время показаниями для установки венозного фильтра (рисунок 5) являются: острая ТЭЛА у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии, рецидивирующая ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Рисунок 5. Этапы имплантации венозного фильтра: катетеризация нижней полой вены (А); установка венозного фильтра в нижнюю полую вену (Б).

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Men's Health", медицинский блог (июль 2014г.)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка тромбом артерии, транспортирующей венозную кровь из сердца в легкие для насыщения кислородом.

Патологический сгусток (тромб) может образоваться в венах ног, рук или таза, предсердиях и желудочках сердца. Этот сгусток переносится кровью в малый круг кровообращения и перекрывает легочную артерию или ее ветку (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). При перекрытии легочной артерии или крупной ветви массивным тромбом смерть может наступить мгновенно. При перекрытии тромбом мелких ветвей легочной артерии в части легкого ухудшается кровообращение и газовый обмен (кислорода и углекислого газа) и возникает инфаркт легкого.

Если поражение обширное, организм человека перестает получать достаточное количество кислорода и возникает гипоксия. При критической гипоксии при ТЭЛА больной может умереть.

К сожалению, нередко развитие ТЭЛА бывает настолько стремительным, что не представляется возможным установить диагноз прижизненно. Шансы на выздоровление значительно повышаются за счет ранней диагностики и проведения антикоагулянтной терапии в первые часы заболевания.

Тромбоэмболия не щадит ни взрослых, ни детей, однако в основной группе риска люди в возрасте около шестидесяти лет.

Эмболия может быть газовой (просвет артерии закрыт пузырьком воздуха), бактериальной (причина блокировки кровотока - сгусток микроорганизмов), механической (закупорка жировыми отложениями, частицами костного мозга).

Анализ крови при ТЭЛА

Причины развития ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает из-за тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.

Формирование тромбов в сосудах происходит по трем причинам (так называемая триада Вирхова):

Нарушение тока крови - вследствие долгой неподвижности, варикоза, венозной недостаточности, дефекта венозных клапанов, дисфункции левого желудочка и др.;
повреждение сосудистой стенки - по причине травмы, заболеваний вен и т.д.;
усиление свертываемости крови (тромбофилия, онкозаболевания, прием эстрогенов и др.).

Среди других факторов риска возникновения тромбоэмболии:

пожилой возраст;
тромбоз глубоких вен в анамнезе;
наследственная предрасположенность;
недавние хирургические операции на венах;
избыточная масса тела;
гиподинамия;
тяжело протекавшие роды;
беременность;
бесконтрольный прием диуретиков;
травмы нижних конечностей;
длительный постельный режим.

УЗИ сердца при тромбоэмболии

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может длительно протекать бессимптомно, а затем иметь стремительное развитие и окончиться внезапной смертью (иногда речь идет о минутах!).

При более протяженном варианте развития тромбоэмболии уже на начальных этапах появляются характерные симптомы:

одышка, усиливающаяся при физических нагрузках;
боль в груди, иногда усиливающаяся на глубоком вдохе;
цианоз (посинение кожи, особенно шеи и головы);
учащенное сердцебиение;
набухание шейных вен;
кашель, кровохарканье;
пониженное АД;
головокружение, слабость.

О тромбозе глубоких вен на ногах будут свидетельствовать боль и отечность в одной из нижних конечностей.

При первых же подозрениях на ТЭЛА к больному необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков человека следует уложить на ровную жесткую поверхность, обеспечить доступ воздуха и полный покой.

Рентгенография при ТЭЛА

рентген в диагностике ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

Осложнения тромбоэмболии

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Среди наиболее возможных осложнений болезни - инфаркт легкого.

Диагностика тромбоэмболии

Зачастую диагностировать ТЭЛА бывает очень трудно из-за того, что ее симптоматика сходна со многими другими ССЗ. Поэтому для правильного дифференцирования недуга очень важен опыт врача и достойная техническая оснащенность клиники.

Поговорив с пациентом и проанализировав его жалобы, доктор проводит физический осмотр, измеряет давление и пульс, прослушивает стетоскопом сердце и легкие. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

МСКТ органов грудной клетки;
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

ЭКГ при тромбоэмболии

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

ЭХО-КГ при тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

Тромболизис - расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
Катетеро-направленный тромболизис - препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
Эмболэктомия- инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
Катетерная эмболэктомия - удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
Имплантация кава-фильтра- размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.

Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов - препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина - прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования. Благополучно перенесенная тромбоэмболия - отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется. Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану - залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

прием антикоагулянтов;
регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
поддержание нормального веса;
ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.

В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимое лечение у врачей более 30 специальностей в любое удобное для вас время! Без очередей, в удобное для вас время, по предварительной записи.

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Читайте также: