Биопсия плевры

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Биопсия часто является единственным методом, позволяю щим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в глав ных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижа тие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), аспи рацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но

Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.

окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по ве личине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.

Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно произво дить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброскопию предпочтительно делать под местной анестезией в ренгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зо ны рентгенологически определяемой патологии, при диффуз ных или диссеминированных процессах — из наиболее изме ненной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упо ра», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высо те вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, дос таточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях вис церальной плевры может возникнуть пневмоторакс.

Рис. 6.18. Катетеризация бронха под рентгенотелевизионным кон

Инструмент для биопсии введен в область патологической тени через опера ционный канал фибробронхоскопа.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно произ водить и без бронхоскопии. Для этого рентгеноконтрастный управляемый катетер вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологи ческой тени (рис. 6.18). Специальными инструментами скари фицируют прилежащую ткань и забирают материал для цито логического исследования. При наличии в легком полости рас пада целесообразно в конце исследования ее промыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положи тельный терапевтический эффект и поэтому всегда полезно.

После всех чрезбронхиальных диагностических процедур необходимо 2—3 дня собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты уда-

ется обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия посредством иглы и шприца является распространенным способом получения ма териала для гистологического и цитологического исследова ния из плевры и легкого. Его применяют при поражениях плевры, периферических отделов легкого и нежелательности по каким-либо причинам трансбронхиальной биопсии.

Противопоказания к игловой биопсии: нарушение сверты вающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные более тол стые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют раз личную конструкцию и позволяют извлечь кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

Игловую биопсию производят под местной анестезией в горизонтальном положении больного. Место прокола грудной стенки специальной иглой выбирают так, чтобы оно находи лось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — рентгенологиче скими или ультразвуком. Из рентгенологических методов можно пользоваться рентгенотелевидением, но значительно лучше — КТ. Она позволяет точно рассчитать глубину введе ния иглы, строго контролировать направление прокола и обеспечить попадание конца иглы в объект (рис. 6.19). Путь иглы до объекта прослеживается на экране монитора и при контроле ультразвуком с применением пункционного датчика. При этом возможны непрерывный режим контроля за поло жением и направлением иглы, изменение режима визуализа ции. Процедура не сопровождается ионизирующим излучени ем. В этом отношении она совершенно безопасна для пациен та и персонала и поэтому не имеет каких-либо ограничений во времени. После забора в иглу материала срочно готовят препарат и делают цитологическое или гистологическое ис следование. При необходимости забор материала можно по вторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях и ниже при воспалительных заболеваниях легких.

Возможными, но практически редкими осложнениями трансторакальной игловой биопсии могут быть кровохарка нье, пневмоторакс. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли отмеча ется крайне редко. С целью ее профилактики предложен спе циальный набор инструментов для электрокоагуляции стенок пункционного канала.

Рис. 6.19. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией изображения. Визуализация патологической тени и пункционной иг лы в процессе трансторакальной игловой биопсии.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Операцию производят под местной анестезией. Разрез длиною 4—5 см проводят над ключицей и параллельно ей. Для гистологиче ского исследования удаляют прескаленную клетчатку с лим фатическими узлами.

При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпо читают не прескаленную, а игловую биопсию. В случаях, ко гда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.

Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае от сутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разре за (мини-торакотомии). Используют обычные хирургические инструменты либо инструментарий для видеоторакоскопии. Основные преимущества открытой биопсии — высокая сте пень надежности и возможность получения крупных биоптатов из одного или обычно из 2—3 разных отделов легкого. Та кие биоптаты используют не только для гистологического, но

Биопсия легкого, плевры, средостения или надпочечников под визуальным контролем

Эта информация позволит вам подготовиться к биопсии легкого, плевры, средостения или надпочечников под визуальным контролем и поможет узнать, чего ожидать после процедуры.

Ваш медицинский сотрудник может порекомендовать провести биопсию (взять небольшие образцы тканей органов) легкого, плевры, средостения или надпочечников (см. рисунок 1). Эти органы расположены в грудной клетке. Легкие окружены 2 слоями ткани, называемой плеврой, которые защищают легкие. Пространство между этими двумя слоями называется плевральной полостью.

Плевра — это 2 слоя ткани, покрывающие и защищающие легкие.
Средостение — это область посередине грудной клетки, между легкими.
Надпочечники — это вырабатывающие гормоны железы, расположенные над верхней частью почек и скрытые под ребрами.

Рисунок 1. Органы, для которых может выполняться биопсия

О процедуре

В ходе биопсии интервенционный радиолог вводит через кожу иглу, чтобы взять образец ткани. Интервенционный радиолог — это врач, который специализируется на проведении процедур под визуальным контролем. Для определения зоны биопсии могут быть использованы компьютерная томография (computed tomography, CT), магнитно-резонансная томография (magnetic resonance imaging, MRI), ультразвуковое исследование или рентгеноскопия (рентген в режиме реального времени). Образец направляется в лабораторию для исследования.

Утечка воздуха из легких

Этот вид биопсии может привести к утечке воздуха их легких и его накоплению в плевре. Увеличение количества воздуха в плевре не позволяет легким полностью расшириться. Примерно у 30 из 100 пациентов, которым проводят этот вид биопсии, происходит небольшая утечка воздуха из легких в грудную полость. У большинства людей не возникает никаких симптомов и самочувствие улучшается без какого-либо лечения. Мы будем наблюдать за вашим состоянием после процедуры.

Гемоптизис

Гемоптизис (кашель с кровью) проявляется как следствие кровотечения из места проведения биопсии. Возможно, из-за него вашему медицинскому сотруднику будет сложнее проводить процедуру. Обычно он длится не дольше нескольких минут. В этом случае вас могут попросить лечь на бок.

До процедуры

Задайте вопросы о принимаемых вами лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить прием некоторых лекарств. Обсудите с медицинским сотрудником, прием каких лекарств вам можно прекратить. Ниже приведено несколько распространенных примеров.

Лекарства, разжижающие кровь

Если вы принимаете лекарства, разжижающие кровь (влияющие на свертываемость крови), спросите проводящего процедуру медицинского сотрудника, как вам лучше поступить. Контактная информация врача указана в конце этого материала. Порекомендует ли ваш врач прекратить прием этого лекарства, зависит от типа процедуры и причины, по которой вы принимаете антикоагулянты.

Примеры лекарств, разжижающих кровь:

Apixaban (Eliquis ® )
Aspirin
Celecoxib (Celebrex ® )
Cilostazol (Pletal ® )
Clopidogrel (Plavix ® )
Dabigatran (Pradaxa ® )
Dalteparin (Fragmin ® )
Dipyridamole (Persantine ® )
Edoxaban (Savaysa ® )
Enoxaparin (Lovenox ® )
Fondaparinux (Arixtra ® )
Heparin (подкожное введение)

Meloxicam (Mobic ® )
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ibuprofen (Advil ® , Motrin ® ) и naproxen (Aleve ® )
Pentoxifylline (Trental ® )
Prasugrel (Effient ® )
Rivaroxaban (Xarelto ® )
Sulfasalazine (Azulfidine ® , Sulfazine ® )
Ticagrelor (Brilinta ® )
Tinzaparin (Innohep ® )
Warfarin (Jantoven ® , Coumadin ® )

Не прекращайте прием лекарств, разжижающих кровь, не поговорив с сотрудником вашей медицинской бригады.

Ознакомьтесь с материалом Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е. Он содержит важную информацию о лекарствах, которые вам не следует принимать до процедуры, а также указывает, какими лекарствами вы можете их заменить.

Лекарства для лечения диабета

Если вы принимаете инсулин или другие лекарства для лечения диабета, спросите своего медицинского сотрудника, который назначил лекарство, что нужно сделать утром в день проведения процедуры. Возможно, перед проведением процедуры вам потребуется изменить его дозу. Ваш медицинский сотрудник будет контролировать ваш уровень сахара в крови во время процедуры.

Диуретики (мочегонные средства)

Если вы принимаете какие-либо мочегонные лекарства (вызывающие у вас частое мочеиспускание), спросите проводящего процедуру медицинского сотрудника, как вам лучше поступить. Возможно, вам потребуется прекратить их прием в день проведения процедуры. Мочегонные лекарства иногда называют диуретиками. К таким лекарствам, к примеру, относятся furosemide (Lasix ® ) и hydrochlorothiazide.

Снятие устройств с кожи

Если вы носите на коже какое-либо из следующих устройств, производитель рекомендует снять его перед прохождением сканирования или процедуры:

Глюкометр непрерывного действия (CGM)
инсулиновая помпа.

Обратитесь к своему медицинскому сотруднику, чтобы назначить визит ближе к дате плановой замены устройства. Убедитесь в том, что вы взяли с собой запасное устройство, которое вы можете надеть после сканирования или процедуры.

Если вы не знаете, как можно контролировать уровень глюкозы при выключенном устройстве, поговорите об этом с врачом, который занимается лечением диабета, до вашего визита.

Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой после процедуры. Ответственный сопровождающий — это человек, который поможет вам безопасно добраться домой. Этот человек должен иметь возможность связаться с вашей медицинской бригадой в случае возникновения каких-либо опасений. Договоритесь об этом заранее, до дня процедуры.

Если вам не удалось найти ответственного сопровождающего, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам предоставят сопровождающего, который отвезет вас домой. Такие услуги платные, и вам потребуется обеспечить транспорт. Можно взять такси или арендовать машину, однако в этом случае все равно потребуется, чтобы с вами был ответственный сопровождающий.

Спросите об авиаперелетах

После проведения биопсии существует риск утечки воздуха из легких и его скопления в соседних областях. Если это произойдет, вы не сможете совершать авиационные перелеты, пока не прекратится утечка воздуха и ваш медицинский сотрудник не подтвердит, что летать безопасно. Если вы планируете авиаперелет спустя 2 недели после прохождения биопсии, поговорите с медицинским сотрудником, который будет выполнять процедуру.

Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой и остались с вами на ночь.

У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой и останется с вами на ночь. Договоритесь об этом заранее, до дня процедуры. Если вам не к кому обратиться с подобной просьбой, сообщите об этом медсестре/медбрату в отделении интервенционной радиологии.

Сообщите нам, если вы заболели

Если перед проведением процедуры вы заболели (например, у вас повысилась температура, болит горло, вы простудились или заразились гриппом), позвоните своему врачу в отделение интервенционной радиологии. Вы можете связаться со специалистом с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00. После 17:00, в выходные и праздничные дни звоните по номеру 212-639-2000. Позовите к телефону дежурного специалиста отделения интервенционной радиологии.

Запишите время назначенного приема

Сотрудник Отделения интервенционной радиологии (Interventional Radiology) позвонит вам за два рабочих дня до процедуры, то есть с понедельника по пятницу. Если проведение процедуры запланировано на понедельник, вам позвонят в предыдущий четверг. Если с вами не связались до обеда в рабочий день, предшествующий дню проведения процедуры, позвоните по номеру телефона 646-677-7001.

Сотрудник сообщит, когда вам следует приехать в больницу на процедуру. Вам также напомнят, как пройти в отделение.

Если по какой-либо причине вам нужно отменить процедуру, сообщите об этом тому медицинскому сотруднику, который запланировал ее проведение.

День перед процедурой

Инструкции по употреблению пищи перед проведением процедуры

‌
Не ешьте после полуночи накануне дня проведения процедуры. Это также касается леденцов и жевательной резинки.

День проведения процедуры

Инструкции по употреблению напитков перед проведением процедуры

Вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды в период между полуночью и за 2 часа до времени прибытия в больницу. Больше ничего не пейте.

За два часа до запланированного времени прибытия в больницу перестаньте употреблять какие-либо жидкости. Это также касается воды.

Что необходимо запомнить

Примите только те лекарства, которые медицинский сотрудник велел принять утром в день проведения процедуры. Запейте их несколькими маленькими глотками воды.
Не наносите на кожу крем или вазелин (Vaseline ® ). Вы можете использовать дезодоранты или легкие лосьоны для увлажнения кожи. Не наносите макияж на глаза.
Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле.
Оставьте все ценные вещи (например кредитные карты и ювелирные украшения) дома.
Если вы носите контактные линзы, по возможности наденьте вместо них очки.

Что взять с собой

Список всех лекарств, которые вы принимаете дома, включая пластыри и мази.
Футляр для очков или контейнер для контактных линз.
Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.

Чего ожидать

По прибытии в центр MSK, врачи, медсестры/медбратья и другой медицинский персонал несколько раз попросят вас назвать и продиктовать по буквам ваше имя, а также дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуру в один день.

После того как вы переоденетесь в больничный халат, с вами встретится медсестра/медбрат. Вам введут внутривенный (в/в) катетер в одну из вен, как правило, на руке или на кисти руки. Сначала вам будут вводить внутривенно жидкость, а затем через ту же капельницу введут лекарство, которое вызовет у вас сонливость и более расслабленное состояние во время процедуры.

Перед процедурой вы поговорите со своим медицинским сотрудником. Вам разъяснит процедуру и ответят на ваши вопросы.

Во время процедуры

Когда придет время процедуры, вас отведут в процедурный кабинет и помогут лечь на стол для осмотра. К вам подсоединят оборудование для слежения за сердцебиением, дыханием и артериальным давлением. Кроме того, вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом.

Медицинский сотрудник очистит кожу вокруг места проведения биопсии и накроет ее тканью. В участок, с которым будет работать медицинский сотрудник, введут местный анестетик (лекарство, которое вызывает онемение участка тела).

Ваш интервенционный радиолог введет иглу для биопсии через кожу и проверит ее положение с помощью MRI, CT, ультразвукового исследования или рентгеноскопии. Когда игла окажется в нужном месте, радиолог выполнит биопсию. Образец проверят, чтобы убедиться в достаточности количества взятой ткани. Если ее достаточно, интервенционный радиолог извлечет иглу. Если ткани недостаточно, будет взят еще один образец.

После окончания процедуры медицинский сотрудник промоет место проведения и наложит на него повязку.

После процедуры

В больнице

После процедуры вас отвезут в палату послеоперационного наблюдения. Вам сделают минимум 2 рентгеновских снимка грудной клетки, чтобы проверить наличие воздуха вокруг легких. Первый сделают сразу. Второй снимок будет сделан спустя примерно 2 часа.

Пока вы будете находиться в послеоперационной палате, сообщите медсестре/медбрату, если у вас появились:

одышка или проблемы с дыханием;
боль или дискомфорт;
любые беспокоящие вас симптомы.

Возможно, в этот период вам будут давать кислород через нос. Вам нельзя будет принимать пищу сразу же после процедуры.

Если вокруг легких собирается воздух, ваш медицинский сотрудник примет решение, нужно ли сделать дополнительные рентгеновские снимки для наблюдения за легкими. Возможно, вам установят небольшую плевральную дренажную трубку, которая позволит легким вновь расшириться. Плевральная дренажная трубка позволяет отводить воздух вокруг легкого, пока не прекратится его утечка. Вас могут положить в больницу на то время, пока легкие вновь расширятся. Такие последствия прохождения биопсии имеют место примерно у 8 из 100 пациентов.

У вас должен быть ответственный сопровождающий, который останется с вами до утра. Это необходимо для вашей безопасности.
После выписки из больницы вы можете вернуться к обычному рациону питания.
Можно принимать душ или ванну на следующий день после биопсии. После душа снимите повязку.
На следующий день после процедуры вы можете вернуться к привычному образу жизни.
Если у вас нет утечки воздуха из легких и вы планируете лететь на самолете, вам разрешается лететь через 2 дня после биопсии. Если на рентгеновском снимке грудной клетки будет видна утечка воздуха, вы сможете совершить авиаперелет только тогда, когда ваш медицинский сотрудник подтвердит, что летать безопасно.
Чтобы узнать результаты биопсии, позвоните назначившему ее врачу через несколько рабочих дней после проведения процедуры.

Позвоните по номеру 911 или поезжайте в ближайший пункт неотложной медицинской помощи, если у вас наблюдается что-то из перечисленного ниже.

Появилась одышка или боль в груди. Это может означать сжатие (коллапс) легкого. Скажите фельдшеру скорой помощи или медицинскому сотруднику о том, что вы прошли игольную биопсию легкого, плевры, средостения или надпочечников.

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?

Позвоните своему медицинскому сотруднику в отделение интервенционной радиологии, если у вас появились следующие симптомы:

Ведение пациентов с плевритом различного происхождения

Скопление жидкости в плевральной полости всегда следствие иного заболевания, не всегда связанного с грудной клеткой. Чаще всего плевритом осложняются: пневмония, злокачественные опухоли легких, молочной железы, плевры, туберкулез и т.д.

Пункция плевральной полости выполняется с 2 целями.

Первая цель – диагностическая. Полученную жидкость отправляют на исследование, что может помочь в установлении диагноза. Например, можно обнаружить опухолевые клетки, гноеродные микробы, палочку Коха и т.д.

Вторая цель – лечебная. Многие пациенты с плевритом страдают одышкой, поэтому удаление жидкости из плевральной полости устраняет и одышку. Кроме того, в некоторых ситуациях возможно введение в плевральную полость лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, протеолитические ферменты).

Техника выполнения плевральной пункции.

Опишем классический вариант выполнения плевральной пункции.

Пациента усаживают спиной к врачу. Производится обработка кожи раствором антисептиков. Анестезия местная инфильтрационная (Новокаин, Лидокаин или более современные анестетики). Игла вводится в 9 межреберье по вертикальной линии условно проведенной через центр лопатки). Далее через иглу вводится проводник, напоминающий очень толстую леску. Игла удаляется, а по леске вводится катетер, через который производится удаление жидкости. После удаления лески из катетера, к нему подключают либо шприц, либо вакуумный аспиратор и удаляют всю жидкость. При правильно выполненной анестезии вся процедура практически безболезненная.

Осложнения.

Как и после любой медицинской процедуры возможны осложнения от плевральной пункции. Частота их мала и они как правило быстро устранимы. К наиболее частым осложнениям относят: пневмоторакс, коллапс, реже кровотечения.

2. Лечение плеврита у онкологических пациентов.

Показания: Экссудативный плеврит онкологического генеза, имеющий упорное течение и необходимость частых плевральных пункций.

Главная цель лечения онкоплеврита – заключается в облегчении симптомов болезни, а следовательно – любая методика будет паллиативной (не устраняет главную причину, т.е. рак).

Для лечения плеврита у онкобольных используют:

Химический плевродез – введение в плевральную полость веществ, способных вызвать массивное образование спаек и как следствие заращение плевральной полости. В таких условиях жидкость в плевральной полости не может накопиться. Для индукции плевродеза используют тальк, некоторые антибиотики, кислоты и т.д. Выполнение плевродеза требует госпитализации в стационар для наблюдения за пациентом после внутриплеврального введения препаратов.

Осложнения

Бывают ситуации, когда не удается достичь желаемого результата с первого раза и процедуру придется повторять повторно. У некоторых пациентов процесс образования спаек сопровождается болевым синдромом.

Амбулаторное дренирование плевральной полости. В условиях стационара в плевральную полость вводится специальная дренажная система (трубка) к которой подключается мешок-контейнер для сбора экссудата. Пациент в дальнейшем самостоятельно меняет контейнеры по мере их заполнения.

Осложнения

При неправильном уходе возможно инфицирование плевральной полости.

3. Биопсия плевры при плеврите неясного генеза.

Показания: наличие экссудативного плеврита без видимых на то причин.

Бывают ситуации, когда установить причину плеврита «простыми» способами нельзя. Никакие лабораторные или инструментальные методы обследования не позволяют сделать заключение о причине возникновения плеврита. В то же время, понимая, что плеврит не может развиться «просто так», возникает необходимость более точной диагностики. Для этой цели используется биопсия плевры.

Методика биопсии плевры.

На сегодняшний день, самым информативным методом диагностики при плеврите неясного (не уточненного) генеза – является видеоторакоскопия и биопсия плевры.

Операция выполняется под общей анестезией (наркоз). В плевральную полсть через 1,5-2 сантиметровый разрез вводится специальная видеокамера, которая позволяет детально осмотреть плевру и выбрать участок для биопсии. После чего делается еще один или два 1,5 сантиметровых разреза для инструментов. Плевра покрывающая ребра отслаивается (примерно 5*5 см) и извлекается наружу. Далее в плевральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы зашивают. Средний период пребывания в стационаре после биопсии плевры 4-5 дней.

Полученный материал отправляется для микроскопического исследования. В большинстве случаев удается найти микроскопические патоморфологические признаки болезни и назначить соответствующее лечение.

Осложнения

Биопсия плевры – это операция и осложнения, возникающие после нее возможны, как и после любой другой операции, хотя они крайне редки: кровотечения, послеоперационные нагноения, осложнения связанные с наркозом.

Прицельная биопсия плевры при торакоскопии под инфракрасным флюоресцентным контролем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Акопов Андрей Леонидович, Папаян Гарри Вазгенович, Карлсон Арулдас, Чистяков Иван Владимирович, Дворецкий Сергей Юрьевич

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Отработка методики и оценка эффективности инфракрасной флюоресцентной визуализации карциноматоза плевры с помощью индоцианина зеленого (ИЦЗ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 14 пациентов со злокачественными карциноматозными плевральными выпотами. Всем пациентам произведена стандартная торакоскопия с биопсией плевры, затем осматривали плевральную полость в свете флюоресценции с помощью раствора ИЦЗ. Проведено сравнение информативности биоптатов, полученных в белом свете и в свете флюоресценции. РЕЗУЛЬТАТЫ. При гистологическом исследовании 28 биоптатов, полученных в белом свете, признаки злокачественного поражения плевры имелись в 21 из них, у 12 из 14 больных. Исследование биоптатов, полученных в свете флюоресценции, позволило установить точный диагноз у всех 14 пациентов, причем информативными оказались 33 из 34 биоптатов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Интраоперационное применение инфракрасной ИЦЗфлюоресценции у больных со злокачественными плевральными выпотами позволяет повысить точность биопсии и гистологической верификации диагноза.

Infrared fluorescence guided pleural biopsy during thoracoscopy

OBJECTIVE. The authors developed methods and assessment of efficacy of infrared fluorescence imaging of pleural carcinomatosis using indocyanine green (ICG). MATERIAL AND METHODS. The prospective study included 14 patients with malignant pleural carcinomatosis . All patients underwent standard thoracoscopy with pleural biopsy , then pleural cavity was examined under fluorescence control using ICG solution. Comparison of accuracy of biopsy materials obtained in white light and fluorescence was made. RESULTS. Signs of malignancy had 21 biopsy specimens out of 28, which were obtained in white light (in 12 patients out of 14). Research of biopsy specimens using fluorescence allowed doctors to make the precise diagnosis in all 14 patients, with 33 out of 34 biopsy materials being informative. CONCLUSIONS. Intraoperative application of infrared ICG fluorescence developed accuracy of biopsy and histological verification of the diagnosis.

Текст научной работы на тему «Прицельная биопсия плевры при торакоскопии под инфракрасным флюоресцентным контролем»

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

«Вестник хирургии» • 2017

А. Л. Акопов, Г. В. Папаян, А. Карлсон, И. В. Чистяков, С. Ю. Дворецкий, А. С. Агишев, С. Д. Горбунков, А. А. Ильин

ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ

ПРИ ТОРАКОСКОПИИ ПОД ИНФРАКРАСНЫМ

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» (ректор — акад. РАН С. Ф. Багненко)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Отработка методики и оценка эффективности инфракрасной флюоресцентной визуализации карциноматоза плевры с помощью индоцианина зеленого (ИЦЗ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование включены 14 пациентов со злокачественными карциноматозными плевральными выпотами. Всем пациентам произведена стандартная торакоскопия с биопсией плевры, затем осматривали плевральную полость в свете флюоресценции с помощью раствора ИЦЗ. Проведено сравнение информативности биоптатов, полученных в белом свете и в свете флюоресценции. РЕЗУЛЬТАТЫ. При гистологическом исследовании 28 биоптатов, полученных в белом свете, признаки злокачественного поражения плевры имелись в 21 из них, у 12 из 14 больных. Исследование биоптатов, полученных в свете флюоресценции, позволило установить точный диагноз у всех 14 пациентов, причем информативными оказались 33 из 34 биоптатов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Интраоперационное применение инфракрасной ИЦЗ-флюоресценции у больных со злокачественными плевральными выпотами позволяет повысить точность биопсии и гистологической верификации диагноза.

Ключевые слова: карциноматоз плевры, биопсия, индоцианин зеленый, инфракрасная флюоресценция

A. L. Akopov, G. V. Papayan, A. Karlson, I. V. Chistyakov, S. Yu.Dvoretskiy A. S. Agishev, S. D. Gorbunkov, A. A. Il'in

Infrared fluorescence guided pleural biopsy during thoracoscopy

I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

OBJECTIVE. The authors developed methods and assessment of efficacy of infrared fluorescence imaging of pleural carcinomatosis using indocyanine green (ICG). MATERIAL AND METHODS. The prospective study included 14 patients with malignant pleural carcinomatosis. All patients underwent standard thoracoscopy with pleural biopsy, then pleural cavity was examined under fluorescence control using ICG solution. Comparison of accuracy of biopsy materials obtained in white light and fluorescence was made. RESULTS. Signs of malignancy had 21 biopsy specimens out of 28, which were obtained in white light (in 12 patients out of 14). Research of biopsy specimens using fluorescence allowed doctors to make the precise diagnosis in all 14 patients, with 33 out of 34 biopsy materials being informative. CONCLUSIONS. Intraoperative application of infrared ICG fluorescence developed accuracy of biopsy and histological verification of the diagnosis.

Key words: pleural carcinomatosis, biopsy, indocyanine green, infrared fluorescence

Введение. Интраоперационная флюоресцентная визуализация с использованием контрастирующих веществ в настоящее время все шире применяется в различных областях хирургии для идентификации злокачественного поражения [8]. Для этого необходимы вещества, накапливающиеся в опухолевой ткани активно или пассивно. Это может быть достигнуто благодаря таргетным лигандам за счёт их повышенной экспрессии в опухолевой ткани. Однако создание таких препаратов пока находится на стадии разработки, поэтому большое значение имеют

клинически доступные пассивные контрастирующие агенты. К ним относится индоцианин зеленый (ИЦЗ), флюоресцирующий в ближней инфракрасной (БИК) области спектра [5, 7]. В торакальной хирургии флюоресцентная диагностика с использованием ИЦЗ проводится в основном для выявления «сторожевых» лимфатических узлов при немелкоклеточном раке лёгкого [1, 10, 11]. На примере крысиной модели лимфосаркомы Плисса доказана туморотропность препарата, особенно при связи его с альбумином [3].

Одним из показаний к применению интра-операционной инфракрасной флюоресцентной визуализации может быть диагностика карцино-матоза плевры. Эффективность цитологического исследования плеврального выпота в диагностике карциноматоза не превышает 60 % [9], поэтому на первый план выходит биопсия плевры под визуальным контролем. Однако макроскопические признаки метастатического поражения плевры при традиционной торакоскопии нередко визуализировать не удаётся, что не позволяет выполнить биопсию из заведомо патологического участка [13].

Цель нашего исследования — отработка методики и оценка эффективности инфракрасной флюоресцентной визуализации карциноматоза плевры для осуществления прицельной биопсии.

Материал и методы. Данное исследование является проспективным и проводилось с 2012 по 2015 г. Критериями включения явились наличие рецидивирующего плеврального выпота злокачественной природы (карциноматоза плевры), общее состояние пациента по шкале ECOG не более 2, необходимость морфологического подтверждения диагноза и индукции плевродеза. Критерии исключения: ранее выполненный плевродез, а также невозможность для больного перенести хирургическое вмешательство под интубационным наркозом с однолёгочной вентиляцией. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом и выполнено в соответствии с требованием Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.).

ИЦЗ разводили в воде для инъекций с добавлением 20 % (по объёму) человеческого альбумина в соотношении 1 : 3, после чего раствор вводили внутривенно болюсно в дозе 0,1-0,2 мг/кг за 1 ч до проведения вмешательства.

Все оперативные вмешательства производили в режиме двухпортовой торакоскопии. Плевральную полость осматривали в белом свете, выполняли щипковую биопсию плевры. Затем осуществляли осмотр плевральной полости с помощью системы инфракрасной визуализации в свете флюоресценции. Наличие очагов накопления ИЦЗ в плевре служило основанием для повторной биопсии плевры. Биоптат признавали удовлетворительным при его объёме не менее 2 мм3.

Визуализацию инфракрасной флюоресценции производили с помощью исследовательского комплекса, включающего в себя мультиспектральную видеосистему «ICG-scope», созданную в Российском научном центре в Сеуле [4]. Возбуждение флюоресценции осуществляли светом диодного лазера c длиной волны 808 нм и мощностью 5 Вт. Регистрирующая система обеспечивала возможность визуализации и измерения флюоресценции объекта в БИК-области спектра 820-880 нм с одновременной визуализацией в видимой области для идентификации места свечения.

Операцию завершали контролем гемостаза, распылением 5 г порошкообразного талька (Novatech) для индукции плевродеза и дренированием плевральной полости. Дренаж из плевральной полости удаляли при достижении количества отделяемого не более 150 мл/сут.

После завершения операции все биоптаты передавали в патологоанатомическое отделение. Производили сравнение результатов гистологического исследования биоптатов, полученных в белом свете и в свете флюоресценции.

Результаты. В исследование включены 14 пациентов, у всех имел место злокачественный плевральный выпот. Мужчин было 8, женщин — 6. У 8 больных выпот был правосторонним, у 4 — левосторонним, у 2 — двусторонним. При двустороннем плевральном выпоте операцию производили со стороны большего количества жидкости. Причинами злокачественного поражения плевры были рак лёгкого (у 5 пациентов), рак молочной железы (у 5), рак матки (у 2) и рак кишки (у 2).

Всем пациентам ранее производили пункции (от 1 до 7) плевральной полости с эвакуацией жидкости и её цитологическим исследованием. В среднем, произведено по две пункции каждому больному. Общий объём удалённой из плевральной полости жидкости составил, в среднем, 1,6 л (от 0,8 до 7,8 л). У 6 больных плевральная жидкость была серозной, у 4 — серозно-геморрагической, а у 4 — геморрагической. Цитологическое исследование в 6 наблюдениях из 14 позволило установить злокачественный характер выпота, в этом случае биопсию плевры осуществляли для молекулярно-генетического исследования опухолевой ткани. У остальных 8 больных цитологическое исследование оказалось неинформативным.

При торакоскопической ревизии плевральной полости в белом свете изменения, подозрительные на проявления карциноматоза, выявлены у 6 больных. Визуализировались мелкие просо-видные или более крупные, сливающиеся очаги белого или серого цвета, поражающие париетальную плевру (у 3 больных) или обе плевральные поверхности (у 3). У 8 пациентов при исследовании в белом свете макроскопических признаков карциноматоза плевры не выявлено. Во всех 14 наблюдениях произведена биопсия париетальной плевры (у больных с макроскопическими признаками карциноматоза наиболее подозрительных на карциноматоз участков плевры, а без признаков карциноматоза — участки плевры в средних и нижних отделах плевральной полости). Получено 28 биоптатов — по 2 биоптата у каждого больного.

При ревизии плевральной полости в свете флюоресценции очаговые изменения выявлены у всех 14 больных. Пример картины, получаемой при ИЦЗ-флюоресцентной торакоскопии, показан на рисунке.

А. Л. Акопов и др.

«Вестник хирургии» • 2017

Метастаз в плевру, выявленный при торакоскопии. а — вид при ИК-флюоресценции с использованием индоцианина зеленого; б — вид при обычной торакоскопии

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде дренажи удаляли на 3-5-е сутки, все пациенты выписаны с клиническим и рентгенологическим улучшением.

При гистологическом исследовании 28 био-птатов, полученных в белом свете, признаки злокачественного поражения плевры установлены в 21 из них (у 12 из 14). Таким образом, точность исследования биоптатов составила 75 %, частота ложноотрицательных результатов — 25 %.

Исследование биоптатов, полученных в свете флюоресценции, позволило установить точный диагноз у всех 14 пациентов, причем информативными оказались 33 из 34 биоптатов. Точность исследования составила 97 %, ложноотрицательных результатов — 3 %.

Особый интерес представляют два клинических наблюдения, при которых биоптаты, полученные в белом свете, оказались неинформативными, а исследование биоптатов, полученных в свете флюоресценции, позволило установить наличие карциноматоза.

наблюдение за пациентами все-таки свидетельствует о наличии у них диссе-минации злокачественной опухоли [12]. Таким образом, интраоперационная визуализация патологических очагов плевры представляется актуальной. Реализация такого подхода возможна благодаря все более популярной в хирургии интраоперационной инфракрасной флюоресцентной диагностике.

В настоящее время единственным разрешенным к клиническому применению химическим агентом, флюоресцирующим в БИК-области спектра, является ИЦЗ [9]. Важное условие реализации этой технологии — наличие соответствующей аппаратуры [2]. Именно благодаря такой аппаратуре, а также разработанной методике БИК-флюоресцентной визуализации карциноматоза плевры, удалось установить точный диагноз у всех больных.

Учитывая отсутствие осложнений, связанных с введением раствора ИЦЗ [6], высокую информативность инфракрасной флюоресцентной визуализации очагов карциноматоза, в том числе и при отсутствии визуализации патологических изменений в белом свете, высокую точность патоморфологического исследования биоптатов, полученных под контролем флюоресцентного свечения, составившую 100 %, можно рекомендовать этот метод к более широкому изучению, совершенствованию методики и клиническому применению.

Метод обладает высокой чувствительностью, и в большинстве наблюдений требуется однократное системное введение минимальных доз препарата [5, 8]. Оценка накопления ИЦЗ поражёнными участками производится в режиме реального времени и позволяет выполнить одномоментное хирургическое лечебно-диагностическое вмешательство.

Выводы. Интраоперационное применение инфракрасной ИЦЗ-флюоресценции у больных со злокачественными плевральными выпотами позволяет повысить точность биопсии плевры и гистологической верификации диагноза.

ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE] 1. Акопов А. Л., Папаян Г. В., Чистяков И. В., Карлсон А., Герасин А. В., Агишев А. С. Интраоперационное определение сигнальных лимфатических узлов при помощи системы инфракрасной визуализации при местнораспространён-ном немелкоклеточном раке лёгкого // Вестн. хир. 2015. № 4. С. 13-17 [Akopov A. L., Papayan G. V., Chistyakov I. V., Karlson A., Gerasin A. V., Agishev A. S. Intraoperatsionnoe opredelenie signal'nykh limfaticheskikh uzlov pri pomoshchi

sistemy infrakrasnoi vizualizatsii pri mestnorasprostranennom nemelkokletochnom rake legkogo // Vestnik khirurgii. 2015. № 4. Р. 13-17].

2. Папаян Г. В., Акопов А. Л. Флуоресцентная диагностика в ближнем инфракрасном диапазоне : аппаратура, применение // Оптический журнал. 2016. Т. 83, № 9. С. 33-42 [Papayan G. V., Akopov A. L. Fluorestsentnaya diagnostika v blizh-nem infrakrasnom diapazone : apparatura, primenenie // Opticheskii zhurnal. 2016. Vol. 83, № 9. Р. 33-42].

4. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 162. P. 1987-2001.

5. Anayama T., Qiu J., Chan H. et al. Localization of pulmonary nodules using navigation bronchoscope and a near-infrared fluorescence thoracoscope // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 224-230.

6. Benya R., Quintana J., Brundage B. Adverse reactions to indocya-nine green: a case report and a review of the literature // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989. Vol. 17. P. 231-233.

7. Chiu C., Chao Y-K., Liu Y.-H., Wen C.-T., Chen W.-H., Wu C., Hsieh M., Wu Y., Liu H.-P. Clinical use of near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green in thoracic surgery: a literature review // J. Thoracic. Disease. 2016. Vol. 8. P. 744-748.

8. Frangioni J. V. New technologies for human cancer imaging // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. P. 4012-4021.

9. Light R. W. Pleural effusions // Med. Clin. North. Amer. 2011. Vol. 95. P. 1055-1070.

11. Pardolesi A., Veronesi G., Solli P. et al. Use of indocyanine green to facilitate intersegmental plane identification during robotic anatomic segmentectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148. P. 737-738.

12. Porcel J. M. Pearls and myths in pleural fluid analysis // Respirology. 2011. Vol. 16. P. 44-52.

13. Saguil A., Wyrick K., Hallgren J. Diagnostic approach to pleural effusion // Amer. Fam. Physician. 2014. Vol. 90, № 2. P. 99-104.

Поступила в редакцию 31.05.2017 г.

Сведения об авторах:

Эндоскопическое отделение

Основные диагностические и лечебные медицинские услуги, оказываемые в эндоскопическом отделении

1. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта, запись ежедневно с 8 до 9 утра в кабинете старшей медсестры, исследование проводится натощак – последний прием пищи не менее 6-8 часов до осмотра, иметь полотенце, направление, продленный действующий полис):

с витальной хромоскопией;
с виртуальной хромоскопией;
с определением кислотопродукции;
с манометрией;
с исследованием на хеликобактериоз;
с контрастированием желчевыводящих протоков (в стационаре).

2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия (малоинвазивные операции через эндоскоп, обычно требуют госпитализации в отделение хирургическое или гастроэнтерологическое отделение, проводятся после предварительной диагностической эндоскопии):

лечение раннего рака (через эндоскоп, в стационаре);
лечение пищевода Барретта (через эндоскоп, в стационаре);
лечение недостаточности кардии (рефлюксной болезни, ГЭРБ);
лечение варикозно расширенных вен пищевода (через эндоскоп, в стационаре);
удаление полипов (через эндоскоп, в стационаре);
лечение стенозов (через эндоскоп, в стационаре);
лечение хронических эрозий;
удаление подслизистых опухолей (через эндоскоп, в стационаре);
лечение язвенной болезни;
лечение панкреатита;
лечение камней желчевыводящих протоков – холедохолитиаза (через эндоскоп, в стационаре).

3. Диагностическая бронхоскопия (осмотр трахеи и бронхов, запись ежедневно с 8 до 9 утра в кабинете старшей медсестры, исследование проводится натощак – последний прием пищи не менее 6-8 часов до осмотра, иметь полотенце, направление, результат ЭКГ не более 2-х недельной давности, продленный действующий полис).

4. Лечебная бронхоскопия (запись ежедневно с 8 до 9 утра в кабинете старшей медсестры, исследование проводится натощак – последний прием пищи не менее 6-8 часов до осмотра, иметь полотенце, направление, результат ЭКГ не более 2-х недельной давности, продленный действующий полис, в некоторых случаях требуется премедикация):

санационная бронхоскопия при обструктивных и гнойных заболеваниях легких;
лечебная бронхоскопия при пневмониях – лазертерапия, лечебные инъекции;
удаление опухолей (требует госпитализации в отделение хирургическое торакальное);
лечение стенозов трахеи (обычно требует госпитализации в отделение хирургическое торакальное).

5. Диагностическая ректоскопия (осмотр прямой кишки, требует по рекомендации лечащего врача клизменной подготовки или раствором Фортранса (есть противопоказания), запись ежедневно с 8 до 9 утра в кабинете старшей медсестры, иметь простыню, направление, продленный действующий полис).

6. Диагностическая колоноскопия (осмотр всей толстой кишки, требует по рекомендации лечащего врача клизменной подготовки или лаважной - раствором Фортранса (есть противопоказания), запись ежедневно с 8 до 9 утра в кабинете старшей медсестры, иметь простыню, направление, продленный действующий полис).

7. Лечебная ректоскопия и колоноскопия (эндоскопические операции через эндоскоп, обычно требуют госпитализации в отделение хирургическое, требуют клизменной подготовки или лаважной - раствором Фортранса (есть противопоказания) по рекомендации лечащего врача, иметь простыню, направление, продленный действующий полис):

лечение ранних раков (резекция слизистой через эндоскоп);
удаление полипов и плоских аденом.

8. Диагностические и лечебные лапароскопии (осмотр органов брюшной полости), торакоскопии (осмотр плевральной полости), холедохоскопии (осмотр желчевыводящих путей) проводятся только стационарным больным профильных отделений (отделения хирургического, отделения хирургического торакального):

биопсии печени в диагностике цирроза печени и гепатита;
биопсия плевры.

Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной:

Снижение травматичности операции.
Снижение частоты и тяжести осложнений. В эндохирургии отсутствуют такие традиционные осложнения обычных операций, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что сводит на нет вероятность образования спаек.
Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции в 2-5 раз.
Снижение утраты трудоспособности и возращение к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.
Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
Снижение потребности в лекарственных препаратах. Минимально инвазивное лечение – это и минимум препаратов.

Профилактика заболеваний – приоритет современной медицины

Каждый третий житель Новокузнецка страдает хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Основная причина – несвоевременная диагностика.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница №29 имени А.А. Луцика»
Лицензия на осуществление медицинской деятельности Контактная информация Карта сайта

Читайте также: