Эндокринная гипертония. Феохромоцитома или параганглиома.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Феохромоцитома — это редкий тип опухоли, которая возникает в надпочечниках, в частности, из определенных хромаффинных клеток в центре надпочечника, составляющих мозговое вещество. Эти клетки секретируют гормоны — адреналин и норэпинефрин, поэтому феохромоцитома постоянно вырабатывает их в избытке. Это и формирует основные клинические проявления при данном варианте опухоли.

Феохромоцитомы возникают в одном из двух надпочечников, расположенных над почками в задне-верхней части живота. Параганглиомы — это аналогичные опухоли, которые образуются в параганглиях (нервных пучках) по всему телу. Под микроскопом феохромоцитома и параганглиома выглядят одинаково. Они называются по-разному в основном только в зависимости от местоположения. Примерно 80-85% всех феохромоцитом/параганглиом локализуются в мозговом веществе надпочечников.

Приблизительно 15–20 % локализуются за пределами этой области в грудной клетке, сердце, брюшной полости, тазу, мочевом пузыре, на шее или основании черепа. Параганглиомы головы и шеи, а иногда и других локализаций, неактивные. Это означает, что они не продуцируют высокого уровня адреналина или норадреналина.

Причины

У большинства пациентов феохромоцитомы/параганглиомы возникают случайно, по неизвестным причинам (спорадически). Примерно в 35% случаев опухоли могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Некоторые наследственные случаи могут возникать как часть другого заболевания, например, это:

множественная эндокринная неоплазия типов 2a и 2b,

синдром фон Хиппеля-Линдау,

нейрофиброматоз типа 1,

синдром наследственной параганглиомы-феохромоцитомы,

семейная изолированная феохромоцитома.

Большинство опухолей этого типа можно лечить с помощью целенаправленной хирургии.

Симптомы феохромоцитомы

У некоторых людей с феохромоцитомой симптомы могут отсутствовать (бессимптомное течение). Высокое кровяное давление (гипертония) — наиболее частый признак, связанный с этой опухолью. Высокое кровяное давление может присутствовать всегда или возникает в форме тяжелых кризов. Люди могут испытывать хронические эпизоды высокого кровяного давления, часто приводящие к головным болям, нерегулярному сердцебиению (тахикардии) и обильному потоотделению (потливость). Частота этих эпизодов варьируется от нескольких раз в день до пары раз в месяц.

Симптомы, связанные с феохромоцитомами, возникают из-за высвобождения определенных гормонов, известных как катехоламины (например, норэпинефрин и адреналин). Высвобождение избыточного количества катехоламинов приводит к повышению артериального давления и другим характерным симптомам опухоли.

Дополнительные симптомы, возникающие реже, могут включать:

боль в груди или животе,

слабость и потерю веса.

Также могут возникать приступы тревоги или паники. Некоторые люди испытывают выраженное снижение артериального давления при резком вставании, что иногда приводит к головокружению (ортостатическая гипотензия). У некоторых людей с феохромоцитомой могут быть трудности с расщеплением (метаболизмом) углеводов и может развиться диабет.

Возможные осложнения и риски

Если их не лечить, опухоли могут прогрессировать и вызывать серьезные, опасные для жизни осложнения, включая заболевание сердечной мышцы (кардиомиопатию), кровоизлияние в головной мозг (инсульт) или скопление жидкости в легких (отек легких). Некоторые люди впервые узнают о диагнозе после сердечного приступа (инфаркта миокарда).

Приблизительно 15% феохромоцитом могут быть канцерогенными (метастатическими, что означает распространение в другие части тела). Вненадпочечниковые параганглиомы чаще метастазируют, чем надпочечниковые феохромоцитомы. Метастатические формы могут распространяться (метастазировать) в различные области тела, включая лимфатические узлы, печень, легкие и кости.

Диагностика

Диагноз феохромоцитомы можно заподозрить на основании подробного анамнеза пациента (включая предыдущие случаи опухоли в семье), тщательного клинического обследования и выявления характерных признаков — пароксизмальные приступы, артериальная гипертензия, не поддающаяся обычному лечению и т. д.

Анализ крови и/или мочи может подтвердить диагноз секретирующей феохромоцитомы/параганглиомы путем обнаружения повышенного уровня катехоламинов или их метаболитов в моче и крови (плазме). Метаболиты являются побочными продуктами катехоламинов, которые образуются, когда организм расщепляет (метаболизирует) катехоламины.

Методы визуализации — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), применяются для определения конкретного местоположения и размера опухоли. МРТ является предпочтительным методом визуализации для беременных женщин с подозрением на феохромоцитому/параганглиому.

Как лечить феохромоцитому

Диагностика и терапевтическое лечение феохромоцитомы проводятся эндокринологом совместно с онкологом. Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут различаться в зависимости от множества факторов:

расположения в тканях;

является ли она локализованной или распространенной (метастазирует);

присутствие или отсутствие определенных симптомов;

возраст человека и общее состояние здоровья;

и/или дополнительные элементы.

Решения, касающиеся использования конкретных схем приема лекарств и/или других методов лечения, должны приниматься врачами и другими членами медицинской бригады после тщательной консультации с пациентом с учетом специфики случая; подробное обсуждение потенциальных преимуществ и рисков, включая возможные побочные эффекты и долгосрочные последствия; предпочтение пациента; и другие соответствующие факторы.

Хирургия является основным методом лечения феохромоцитомы/параганглиомы. Приблизительно 80-85% опухолей успешно удаляются хирургическим путем. В случае вненадпочечниковых параганглиом может быть выполнено хирургическое удаление одного или обоих надпочечников (адреналэктомия) или другой локализации.

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения феохромоцитомы надпочечников является лапароскопическая адреналэктомия. Во время этой процедуры в брюшной полости делается небольшой разрез, через него вводится небольшая трубка (лапароскоп) и опухоль удаляется. У пациентов, у которых удалены оба надпочечника, небольшое количество наружного слоя надпочечников (или коры надпочечников) может быть оставлено для сохранения нормальной продукции глюкокортикоидов (так называемая операция с сохранением коры). Это может уменьшить последующие осложнения, вызванные дефицитом глюкокортикоидов, у пациентов, нуждающихся в удалении обоих надпочечников.

Перед операцией больных необходимо лечить альфа-адреноблокаторами и, возможно, бета-адреноблокаторами, чтобы свести к минимуму эффекты гормонов надпочечников. Блокаторы альфа-адренорецепторов используются для контроля высокого кровяного давления (гипертонии). У некоторых пациентов для лечения учащенного сердцебиения (тахикардии) могут быть добавлены бета-адреноблокаторы.

Хирургия может быть использована для лечения случаев метастатической феохромоцитомы/параганглиомы. Лучевая терапия, при которой для нацеливания и уничтожения раковых клеток применяют радиацию, а также определенные комбинации противоопухолевых препаратов (химиотерапия), могут применяться для лечения пациентов с метастатической или неоперабельной феохромоцитомой. В случаях, когда хирургическое вмешательство не может удалить всю пораженную ткань, может быть полезным периодическое уменьшение метастазированной ткани (уменьшение объема). Людям, у которых операция не удаляет всю пораженную ткань, возможно, потребуется принимать лекарства для контроля высокого кровяного давления.

Феохромоцитома/параганглиома у детей и подростков: причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение

В обзорной статье проанализированы современные данные о этиологии, патогенезе, клинике, генетической диагностике феохромоцитом/параганглиом. Представлены методы инструментального обследования и современные рекомендации лечения.

Pheochromocytoma/paraganglioma in children and adolescents: causes, pathogenesis, clinics, diagnostics, treatment (part 2)

In the survey article, modern data on etiology, pathogenesis, clinics, genetics and diagnostics of pheochromocytomas/paragangliomas are analyzed. It also presents methods of instrumental examination and current recommendations for treatment.

Дифференциальный диагноз

У детей с артериальной гипертензией распространенность феохромоцитом/параганглиом составляет около 1,7% [15]. Гиперфункции симпатико-адреналовой системы при феохромоцитоме является составляющей частью многих заболеваний, протекающих c артериальной гипертензией.

АГ при гипоталамическом синдроме пубертатного периода связывают с гемодинамическими изменениями: увеличением объема циркулирующей крови, ударного и сердечного выброса при «неадекватно нормальном» периферическом сопротивлении. При вторичной форме она усугубляется гиперпродукцией АКТГ и кортизола. Клинически АГ может проявляться в виде умеренного повышения артериального давления; у некоторых больных могут развиваться гипертонические кризы.

Механизмы развития АГ при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типов различаются. При СД 1 типа АГ в 90% случаев формируется вследствие диабетической нефропатии (ДН). Микроальбуминурия (ранняя стадия ДН) выявляется у больных СД 1 типа с длительностью болезни менее 5 лет, а повышение АД, как правило, развивается через 10–15 лет от дебюта СД 1 типа.

АГ при гиперпаратиреозе обусловлена действием избыточного количества ионизированного кальция на тонус сосудов. Для сокращения гладкомышечных клеток сосудов необходимы ионы кальция, которые поступают в цитоплазму клеток и взаимодействуют с белком кальмодулином. Образующийся комплекс (кальций + кальмодулин) активирует киназу легких цепей миозина, результатом чего является сокращение гладких мышечных волокон.

Абдоминальное ожирение, ассоциированное с метаболическим синдромом, является ключевым механизмом в формировании АГ. Жировая ткань занимает второе место после печени по образованию ангиотензиногена. При ожирении в адипоцитах повышено содержание ренина, активность ангиотензинпревращающего фактора, увеличено содержание ангиотензина II (АТ11), повышена экспрессия рецепторов АТ II типа 1 (АТ1-рецепторов). Активность тканевой РААС тесно связана с продукцией адипокинов жировой тканью.

Повышение АД и высокий тонус симпатической нервной системы характерны для тиреотоксикоза. Тиреоидные гормоны непосредственно связываются с кардиомиоцитами, оказывая положительный инотропный эффект. Они повышают чувствительность и экспрессию адренорецепторов и, как следствие, повышают чувствительность к катехоламинам. Происходит увеличение частоты сердечных сокращений, ускоряется кровоток. Систолическое АД нарастает.

АГ при тиреотоксикозе называют синдромом высокого выброса, при этом гипертрофия левого желудочка отсутствует. Последнее объясняют снижением диастолического АД. Повышение систолического АД и тенденция к снижению диастолического АД сопровождаются увеличением пульсового АД.

Для тиреотоксикоза не свойственны кризы с повышением АД, подобные феохромоцитоме. Выделение катехоламинов при тиреотоксикозе может быть повышено за счет экскреции норадреналина, но не достигает уровня, характерного для больных феохромоцитомой.

При дифференциальном диагнозе феохромоцитомы и другой причины артериальной гипертензии следует прежде всего обратить внимание на пароксизмальный характер гипертонии [16]. Опухоль мозгового слоя надпочечников особенно следует иметь в виду при обследовании детей, страдающих стойкой гипертонией. При ФХЦ больные, как правило, худеют, эффект от проводимой гипотензивной терапии отсутствует. При феохромоцитоме наряду с головной болью, болями за грудиной, которые могут наблюдаться и при гипертонической болезни, нередко отмечается боль и в области опухоли (в животе, поясничной области).

Феохромоцитомный криз может сопровождаться существенным повышением основного обмена и температуры (даже до 40 °C). Провоцировать криз может физическая нагрузка и травма.

Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет ортостатическая проба: при феохромоцитоме может быть резкая гипотония, а у больных с гипертензий другой этиологии при переходе в положение стоя давление повышается.

Может помочь в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни определение содержания хромогранина А в сыворотке крови. Уровень хромогранина А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных с гипертонической болезнью он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц. Хромогранин А высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами.

Хромогранин А является также маркером пептидобразующих нейроэндокринных опухолей.

Диагностика

Для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов в суточной моче. Они повышены у большинства больных. Наиболее достоверным для постановки диагноза является определение метанефрина, норметанефрина, метокситирамина методом электрохимического анализа или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией [15, 17].

Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в суточной моче простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результата [18, 19].

Всем больным с повышенными показателями метанефринов следует проводить исследование глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ, хромогранина А, кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора.

Для определения локализации опухоли применяются:

1) УЗИ надпочечников;
2) томография (КТ или МРТ) надпочечников;
3) экскреторная урография;
4) селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий;
5) при атипичной локализации опухоли для ее верификации проводят сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (МЙБГ);
6) для исключения параганглиом рекомендуется МРТ головы, шеи.

В случаях выявления компонентов семейных синдромов проводят генетические исследования больных и ближайших родственников [9].

Лечение

Радикальным способом лечения феохромоцитомы является хирургическое удаление новообразования.

Важным условием удачной операции является назначение α- и β-адреноблокаторов до оперативного вмешательства.

Для стабилизации артериального давления используются α₁- и β₁-адреноблокаторы (тропафен, фентоламин, празозин, доксазозин и др.). Одним из наиболее распространенных препаратов является феноксибензамин* (Дибензилин). Схема его применения может быть различна. Начальная доза обычно не превышает 10 мг 2–3 раза в день. В дальнейшем эта доза может быть увеличена до 20–40 мг до достижения оптимального эффекта. Критерием эффективности лечения считается появление у больного ортостатической реакции в ответ на изменение положения тела. Некоторые клиницисты считают, что при этой пробе артериальное давление не должно быть ниже 80/45 мм рт. ст. и не превышать 160/90 мм рт. ст., на ЭКГ в течение 2 недель не должно быть отрицательной динамики сегмента ST6 и зубца Т, а экстрасистолы возникали бы не чаще одной в течение 5 мин наблюдения.

При назначении адреноблокаторов следует учитывать возможность коллапса у больных даже при выраженной гиперфункции хромаффинной ткани [15].

Избирательными α-адреноблокаторами являются празозин, теразозин, доксазозин. Они лишены некоторых недостатков феноксибензамина. Наибольшее применение нашел празозин. Этот препарат является блокатором постсинаптических α₁-адренорецепторов, препятствует сосудосуживающему влиянию катехоламинов. Понижает АД за счет уменьшения ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце. Расширяет периферические вены, уменьшая также преднагрузку на сердце. Он назначается в дозе 2–5 мг 3–4 раза в день [9].

Избирательная блокада постсинаптических рецепторов не приводит к тахикардии и имеет короткий период действия. Поэтому ускоряется подбор оптимальной дозы препарата, уменьшается период послеоперационной гипотонии.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений АГ при различных формах заболевания, лекарственная терапия должна подбираться индивидуально. В частности, при пароксизмальной форме с редкими кризами АГ следует отдавать предпочтение антагонистам кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил и др.). Эти препараты не приводят к резкой гипотонии и ортостатическому коллапсу. Они могут быть использованы у больных с нормальным артериальным давлением для предупреждения кризов при их провокации.

Многообещающими представляются результаты применения у больных феохромоцитомой α-метилпаратирозина (Метирозин*, Демсер*). Этот препарат блокирует гидроксилирование тирозина, соответственно, приводит к снижению синтеза катехоламинов. Лечение рекомендуется начинать с дозы 250 мг каждые 6 часов, затем доза увеличивается на 250–500 мг в день, иногда до 4 г в сутки. Введение его в дозе 500–2000 мг/сут ликвидирует гиперкатехоламинемию и дает возможность с меньшим риском для больного провести операцию.

При наличии тахикардии или нарушении ритма сердца применяют β-адреноблокаторы, при этом предпочтительно использовать селективные β₁-адреноблокаторы. Назначение этих препаратов допустимо после осуществления α-блокирующего результата, т. к. в противном случае возможно парадоксальное повышение давления вследствие устранения дилатирующего эффекта адреналина, реализующегося через β₂-адренорецепторы.

Действие этих препаратов избирательно и направлено на блокаду β₁-адренорецепторов (не влияют на β₂-рецепторы), при этом наблюдаются преимущественно кардиальные эффекты. Они снижают силу и уменьшают частоту сердечных сокращений, подавляя проводимость через атриовентрикулярный узел, снижают возбудимость сердца. К этой группе относятся препараты атенолол (Атенобене, Принорм и др.), бисопролол (Конкор, Бисомор и др.), бетаксолол (Глаокс, Керлон и др.). За день до плановой операции адреноблокаторы отменяют [20].

В процессе предоперационной подготовки весьма важен динамический контроль за состоянием больного. Недооценка активно секретирующей опухоли связана с высоким риском во время и после операции развития гипертензивных кризов, отека легких, синдрома «неуправляемой гемодинамики», острой сердечной недостаточности.

Настоятельное выполнение этого условия диктуется все той же особенностью опухоли, связанной с гиперпродукцией катехоламинов, не допускающей не только грубых манипуляций при ее удалении, но даже осторожного давления на нее.

Хирургическая тактика при множественной феохромоцитоме окончательно не отработана. При невозможности удаления злокачественной опухоли, рецидиве ее или мультицентричном росте феохромоцитомы, когда невозможна радикальная операция, имеются данные об успешном применении при лечении α-метилпаратирозина феохромоцитомы. Этот препарат в дозе 1–2 г в день приводил к уменьшению опухоли, снижению уровня катехоламинов в плазме и к нормализации артериального давления [9, 15].

После удаления феохромоцитомы артериальное давление быстро нормализуется. Сохранение АД после оперативного вмешательства требует исключения остатков опухоли или наличия эссенциальной гипертензии. Радикальное оперативное вмешательство приводит к практически полному выздоровлению большинства больных. У пациентов с доброкачественной опухолью прогноз наиболее благоприятный, если иметь в виду угрозу повторного развития опухоли. Вероятность появления ее в здоровом надпочечнике или в других тканях организма невелика. При этом наибольшая опасность наблюдается у детей с множественными и эктопическими опухолями.

Литература

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Баронина

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Феохромоцитома/параганглиома у детей и подростков:причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение (часть 2)/ В. В. Смирнов, Н. С. Баронина

ФЕОХРОМОЦИТОМА С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Феохромоцитома — опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически-активных веществ (адреналин, норадреналин, дофамин), клинически п роявляющаяся синдромом артериальной гипертензии и многообразными метаболическими расстройствами. Диагноз феохромоцитомы нередко устанавливается посмертно. Одной из причин несвоевременной диагностики хромаффинных опухолей является многообразие клинических масок заболевания. В терапевтической практике целенаправленный поиск феохромоцитомы проводится в основном при пароксизмальной артериальной гипертензии. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с феохромоцитомой с постоянной формой артериальной гипертонии. У пациентки К., 37лет, обратившейся в женскую консультацию при сроке беременности 8 недель, выявлено повышение АД до 220 и 150 мм рт.ст. Единственной жалобой больной было ухудшение зрения в течение 3 месяцев. Также она заметила снижение массы тела на 4 кг за последние полгода. В ходе стационарного обследования выявлены ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, образование правого надпочечника, нарушение углеводного обмена. Проведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Проводимая антигипертензивная терапия включала доксазозин 0,4 мг, метопролол 100 мг, моксонидин 0,4 мг в сутки. На фоне приема препаратов достигнуто снижение артериального давления до 130 и 90 мм рт.ст. Наличие артериальной гипертензии и образования надпочечника, сопровождающихся развитием быстропрогрессирующей ретинопатии, метаболическими нарушениями определяло необходимость первоочередного поиска феохромоцитомы. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства с контрастным усилением препаратом сканлюкс подтвердила наличие опухоли правого надпочечника размерами 60×73×70 мм. Содержание норметанефринов в моче в 5,5 раз превышало нормальные значения. С учетом злокачественного течения АГ и отягощенного семейного анамнеза (сестра внезапно умерла от кровоизлияния в головной мозг) дополнительно выполнена магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга. На серии ангиограмм выявлена фузиформная аневризма правой внутренней сонной артерии. Проведена лапароскопическая адреналэктомия справа. При гистологическом исследовании выявлен выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, инвазия опухолевых клеток в фиброзную капсулу, что не исключает злокачественный характер заболевания. Период дальнейшего наблюдения за больной составил 8 месяцев. Отмечена стойкая нормализация артериального давления и углеводного обмена, прибавка массы тела на 3,5 кг. Данные проведенной компьютерной томографии органов забрюшинного пространства и определения метанефринов мочи позволили исключить рецидив заболевания.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Россия

Елена Викторовна Яковлева

кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Россия
кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Список литературы

1. Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия. 2015; 9:15-33. doi: 10.14341/serg2015315-33. Melnichenko G.A., Troshina E.A., Belcevich D.G. et al. Russian Association of Endocrinologists clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of pheochromocytoma and paraganglioma. Endocrine surgery. 2015; 9:15-33 [In Russian]. doi: 10.14341/serg2015315-33.

2. Young W.F. Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29 (1) :159-185. doi: 10 1016/S0889-8529(05)70122-5.

3. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С. и др. Феохромоцитома. М.: Практическая медицина. 2005; 216 с. Dedov I.I., Belcevich D.G., Kuznecov N.S. et. al. Pheochromocytoma. Moscow: Prakticheskaya Medicina; 2005; 216 с. [In Russian].

4. Яковлева Е.В., Елисеева С.П., Оксеньчук А.Н и др. Клинический случай феохромоцитомы. Здравоохранение (Минск). 2011; 2:74-77. Yakovleva E.V., Eliseeva S.P., Oksenchuk A.N. et al. Clinical case of pheochromocytoma. Zdravoohranenie (Minsk). 2011; 2:74-77. [In Russian].

5. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Эндокринная хирургия. 2016; 10 (4): 31-42. doi: 10.14341/serg2016431-42. Belcevich D.G., Melnichenko G.A., Kuznecov N.S. et al. Clinical Endocrinologists recommendations of the Russian Association for the differential diagnosis of adrenal intsidentalom. Endocrine surgery. 2016; 10 (4): 31-42. [In Russian]. doi: 10.14341/serg2016431-42.

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Поиск ссылок

Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))

Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

Е. В. Яковлева
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Россия

Елена Викторовна Яковлева

кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

О. С. Лобанова
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Россия

кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Е. В. Жукова
ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»
Россия

С. П. Елисеева
ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»
Россия

Эндокринная гипертония. Феохромоцитома или параганглиома.

Для феохромоцитомы характерно приступообразное повышение артериального давления (пароксизмальная гипертония). Вне приступов давление или нормально или только слегка повышено,но бывают и длительные повышения. Во время приступа повышается как систолическое, так и диастолическое давление, причем довольно часто до очень высоких цифр. Только немногие приступы длятся до 30 минут. Феохромоцитомы, если они обширны, прощупываются в почечной области, но в большинстве случаев они пальпаторно не определяются. Феохромоцитома не ограничивается надпочечниками и может появляться везде, где имеется хромаффинная ткань, что затрудняет диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет в некоторых случаях установить смещение феохромоцитомой соседних органов.

При больших опухолях надпочечников пиелограмма очень ясно показывает смещение соответствующей почки вниз. Вдувание воздуха в околопочечную клетчатку помогает иногда установить, на какой стороне находится опухоль.

Иногда можно вызвать типичные приступы, особенно при больших опухолях, выдавливанием из опухоли норадреналина. Если с помощью пальпации это удается, то диагноз подтверждается. Во время криза имеются, помимо гипертонии, все признаки экспериментальной интоксикации адреналином: лейкоцитоз, повышение сахара крови, иногда незначительная гликозурия. В тяжелых случаях дело доходит до отека легких. Повторный отек легких без ясной причины со стороны сердца всегда подозрителен на феохромоцитому. На ЭКГ наблюдается интерферирующая диссоциация Мобитца (вследствие «состязания» симпатических и тормозящих вагусных импульсов) и сильно удлиненный интервал Q—Т с нормальной шириной сегмента S—T, но расширенным зубцом Т (нарушение обмена веществ в миокарде).

При феохромоцитоме приблизительно в 10% всех случаев одновременно находят нейрофиброматоз или симптомы болезни Гиппель—Линдау (гемангиобластома мозжечка в сочетании с ангиоматозом сетчатки). Поэтому гипертония с такими нейрокожными проявлениями особенно подозрительна на феохромоцитому (Glushien с сотрудниками).

Ценны следующие диагностические пробы.
а) Гистаминовая проба: гистамин провоцирует выделение адреналина. Если больным с феохромоцитомой быстро ввести внутривенно туберкулиновым шприцем 0,05 мг гистамина в 0,5 мл физиологического раствора хлористого натрия, то наступает не обычное покраснение лица, а резкая бледность; артериальное давление сейчас же сильно повышается и через 6—10 минут снова возвращается к норме. У очень нервных людей артериальное давление при этом повышается и без наличия феохромоцитомы, но поднимается оно медленнее и еще медленнее спадает (в течение свыше 15 минут). Большинство лиц с ложноположительной гистаминовой пробой реагируют положительно и на холодовую пробу.
Повышение давления через 2 минуты после введения гистамина должно быть выше максимального повышения давления при холодовой пробе (Kvale, Roth с сотрудниками). Эта проба ставится в том случае, если у лиц, у которых имеется подозрение на феохромоцитому, артериальное давление в покое не повышено или повышено назначительно (до 170/110 мм).

б) Реакция на введение антагонистов адреналина. В последнее время особенно надежной оказалась проба с регитином. При быстром введении внутривенно 5 мг регитина систолическое давление у больных феохромоцитомой падает за 1—2 минуты более чем на 35 мм ртутного столба, а диастолическое — на 25 мм и остается на этом сниженном уровне приблизительно 5 минут. Падение артериального давления, правда, не столь выраженное, наблюдается также при гипертониях другого происхождения. Данная проба проводится у подозрительных больных с гипертонией выше 170/100 мм ртутного столба.
У больных, подозрительных на феохромоцитому, без повышения артериального давления более подходит, естественно, гистаминовая проба.

в) Моча содержит большие количества норадреналина, который определяется непосредственно биологически. Феохромоцитомы, расположенные возле почек, выделяют, по-видимому, норадреналиы и адреналин, а расположенные в других местах — почти исключительно норадреналин (Euler).

Каждую пароксизмальную гипертонию надо дифференцировать от сосудистых кризовПаляна почве гипертонической болезни и tabes dorsalis. Последний диагноз может оказаться особенно трудным, так как нередко речь идет о стертых формах tabes dorsal is, а реакция Вассермана не дает определенных результатов. Табетическая пароксизмальная гипертония, по-видимому, часто комбинируется с судорогами мышечного кольца заднего прохода. Приступообразные повышения артериального давления бывают изредка так же при опухолях мозга и кистах таламуса [синдром Пенфилда (Penfield)).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это секретирующая катехоламины опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно локализующаяся в надпочечниках. Она проявляется постоянной или пароксизмальной артериальной гипертензией. Диагноз основывается на результатах определения производных катехоламинов в крови и моче. Выяснению локализации опухоли способствуют визуализирующие методы, особенно КТ или МРТ. Лечение заключается в удалении опухоли (если это возможно). К медикаментозным препаратам, нормализующим артериальное давление, относятся альфа-блокаторы, обычно в сочетании с бета-блокаторами.

Секретируемые катехоламины включают норадреналин , адреналин , дофамин , а также диоксифенилаланин (ДОФА) в различных пропорциях. Почти 90% феохромоцитом локализуется в мозговом веществе надпочечников Мозговое вещество надпочечников Надпочечники, расположенные у верхнего полюса каждой почки (см. рисунок Надпочечники), состоят из Коры надпочечников Мозгового вещества Кора надпочечников и мозговое вещество надпочечников имеют. Прочитайте дополнительные сведения , но они могут присутствовать и в других тканях, образующихся из клеток нервного гребешка. Возможными местами их расположения являются:

Параганглии симпатической цепочки

Забрюшинные узлы вдоль аорты

Надпочечниковые феохромоцитомы встречаются у мужчин и женщин с одинаковой частотой; в 10% случаев (у детей в 20%) они присутствуют с обеих сторон и менее чем в 10% являются злокачественными. Среди вненадпочечниковых опухолей, известных как параганглиомы, на долю злокачественных приходится 30%. Феохромоцитомы обнаруживаются в любом возрасте, но с максимальной частотой – между 20 и 40 годами. Считается, что примерно 50% обусловлены зародышевыми мутациями.

Феохромоцитомы могут иметь разные размеры, но в среднем их диаметр составляет 5-6 см. Вес колеблется от 50 до 200 г, хотя описаны опухоли весом в несколько килограммов. Иногда они настолько велики, что доступны пальпации или вызывают симптомы сдавления или обструкции. Независимо от гистологического строения опухоль считается доброкачественной, если не распространяется за капсулу и не метастазирует. В целом, крупные опухоли с большей вероятностью могут быть злокачественными.

Феохромоцитомы могут свидетельствовать о наличии синдрома множественной эндокринной неоплазии Обзор множественных эндокринных неоплазий (МЭН) [Overview of Multiple Endocrine Neoplasias (MEN)] Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) включают 3 генетически различных семейных заболевания, характеризующихся аденоматозной гиперплазией и злокачественными опухолями нескольких. Прочитайте дополнительные сведения (МЭН) типа 2А и 2В, которому сопутствуют или же могут появиться впоследствии другие эндокринные опухоли (опухоль околощитовидных желез или медуллярная карцинома щитовидной железы). Они развиваются у 1% больных с нейрофиброматозом Нейрофиброматоз Нейрофиброматоз - это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки феохромоцитомы

Основным признаком является артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения

Холодная и липкая кожа

Сильная головная боль

Тошнота и рвота

Боль в эпигастральной области

Пароксизмальные приступы могут быть спровоцированы пальпацией опухоли, переменой положения тела, сжатием или массажем брюшной полости, вводным наркозом, эмоциональной травмой, не встретившей сопротивления бета-блокадой (что как ни парадоксально повышает артериальное давление, блокируя бета-опосредованную вазодилятацию) или мочеиспусканием (если опухоль находится в мочевом пузыре). Резкая потеря веса при стойкой гипертензии у пациентов пожилого возраста заставляет думать о феохромоцитоме.

При физикальном обследовании, если оно проводится вне приступа, можно обнаружить только повышенное АД. Ретинопатия и кардиомегалия зачастую выражены меньше, чем можно было бы ожидать при данной степени артериальной гипертонии, но иногда отмечается специфическая катехоламиновая кардиомиопатия. Тем не менее сердечные и цереброваскулярные события чаще наблюдаются у пациентов с феохромоцитомами, чем у других пациентов с аналогичным уровнем артериального давления.

Диагностика феохромоцитомы

Определение свободных метанефринов в плазме или метанефринов в моче

При положительных результатах определения катехоламинов – КТ или МРТ грудной и брюшной полости

Возможно, визуализация с помощью йод-123 МЙБГ (метайодбензилгаунидина) или ПЭТ-КТ с галлием-68

Феохромоцитому следует подозревать у пациентов с типичными симптомами и особенно при возникновении внезапных необъяснимых приступов резкого подъема АД. Для диагноза необходимо обнаружить высокие уровни производных катехоламинов в сыворотке или моче.

Исследование крови

Уровень свободного метанефрина в плазме, обладает 99%-ной чувствительностью. Такой показатель, как уровень свободных метанефринов в плазме, обладает 99%-ной чувствительностью, значительно более высокой, чем уровни адреналина и норадреналина поскольку он остается повышенным постоянно, тогда как адреналин и норадреналин секретируются эпизодически. Резко повышенный уровень норадреналина в плазме практически не оставляет сомнений в диагнозе.

Исследование мочи

Определение содержание метанефринов в моче немного менее характерно, чем уровня свободных метанефринов в плазме, но чувствительность этого теста достигает 95%. Нормальные результаты, полученные при 2-3 повторных определениях, несмотря на артериальную гипертонию у пациента, практически исключают диагноз. Почти столь же точными показателями являются уровни норадреналина и адреналина в моче. Основными метаболитами адреналина и норадреналина , выводимыми с мочой, являются метанефрины, ванилилминдальная кислота (ВМК) и гомованилиновая кислота (ГВК). У здорового человека содержание этих соединений в моче крайне незначительно. Нормальные показатели суточной экскреции следующие:

Свободный адреналин и норадреналин 100 мкг ( 582 нмолей)

Общие метанефрины: 1,3 мг ( 7,1 микромоль).

ВМК (ванилилминдальная кислота): 10 мг ( 50 микромоль)

ГВК (гомованилиновая кислота): 15 мг ( 82,4 микромоль).

При феохромоцитоме экскреция адреналина и норадреналина и их метаболитов эпизодически возрастает. Повышенная экскреция этих соединений может также происходить при следующих условиях:

Пациенты, получающие лечение алкалоидами раувольфии, метилдопой, ингибиторами моноаминооксидазы или катехоламинами

Употребление пищи с большим количеством ВМК

Другие исследования

Уменьшение объема циркулирующей крови может обусловить ложное повышение уровня гемоглобина и гематокрита. Могут иметь место также гипергликемия, глюкозурия и даже явный сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения с повышенным уровнем свободных жирных кислот и глицерина в плазме натощак. Содержание инсулина в плазме оказывается неадекватно низким для данного уровня глюкозы. После удаления феохромоцитомы может развиться гипогликемия, особенно при применении пероральных сахароснижающих препаратов.

Здравый смысл и предостережения

Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность и не должны проводиться.

Скрининговые исследования предпочтительнее провокационных тестов. Общий подход предусматривает определение уровня метанефринов в плазме или моче и отказ от провокационных проб. У пациентов с повышенным содержанием катехоламинов в плазме можно проводить супрессивный тест с приемом клонидина внутрь или с внутривенным введением пентолиния, но это редко необходимо.

При аномальных результатах скрининговых тестов обычно используют визуализирующие методы с целью определить локализацию опухоли. Проводят КТ и МРТ грудной и брюшной полости с контрастом и без него. При использовании изотонических контрастных сред нет необходимости в блокаде адренорецепторов. Также успешно используется ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ), особенно при исследовании больных с мутацией сукцинатдегидрогеназы, но доказано, что ПЭТ-исследование с галлием-68 является более полезным.

Во время катетеризации полой вены для установления локализации опухоли определяют также концентрации катехоламинов в плазме на разных ее уровнях, в том числе на уровне впадения надпочечниковых вен: чем ближе к вене, дренирующей опухоль, тем выше должен быть уровень норадреналина в пробе. Определение соотношения концентрации норадреналин / адреналин в надпочечниковых венах может помочь при выявлении небольших надпочечниковых новообразований, но в настоящее время оно редко необходимо.

В локализации феохромоцитом также может помочь использование радиофармпрепаратов с методами радионуклидной визуализации. Радионуклидное исследование проходит быстро и I-123 МЙБГ заменяется ПЭТ-сканированием с галлием-68.

Следует обращать внимание на признаки сопутствующих генетических синдромов (например, пятна цвета «кофе с молоком» указывают на нейрофиброматоз). Нужно оценивать возможность присутствия МЭН, определяя уровень кальцитонина в сыворотке и проводя все другие исследования, на необходимость которых указывают клинические данные. Многие центры в плановом порядке проводят генетическое тестирование, особенно если феохромоцитома затрагивает симпатические параганглии.

Лечение феохромоцитомы

Устранение артериальной гипертензии с помощью комбинации альфа- блокаторов, а затем и бета-блокаторов

Хирургическое удаление опухоли с тщательным периоперационным контролем артериального давления и объема циркулирующей крови

Методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Операцию обычно проводят лишь после устранения гипертензии, для чего используют сочетание альфа- и бета-блокаторов (обычно феноксибензамин по 20-40 мг перорально 3 раза в день и пропранолол по 20-40 мг перорально 3 раза в день). Нужно стремиться к показателю кровяного давления 130/80 мм рт. ст; некоторые полагают, что цель также должна включать достижение определенного постурального падения давления, но это не обязательно. Для восстановления равновесия сердечно-сосудистой системы требуется около 10-14 дней, после чего можно полагать, что блокада является эффективной. Бета-блокаторы не следует применять вплоть до достижения эффективных результатов альфа-блокады. Некоторые альфа-блокаторы, такие как доксазозин, обладают достаточной эффективностью и лучше переносятся больными. Нитропруссид можно вводить при гипертонических кризах до или во время операции.

Здравый смысл и предостережения

Альфа-блокаторы следует принимать перед бета-блокаторами. Не встретившая сопротивления бета-2-блокада может привести к парадоксальному повышению кровяного давления, блокируя бета-опосредованную вазодилатацию.

При двусторонних опухолях (как это характерно для пациентов с множественными эндокринными неоплазиями [МЭН]) до и во время операции вводят достаточные количества гидрокортизона (100 мг внутривенно 2 раза в день), чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности после двусторонней адреналэктомии.

В большинстве случаев феохромоцитомы можно удалять лапароскопически. Необходимо непрерывно контролировать артериальное давление с помощью интраартериального катетера Катетеризация артерии Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения Атропин перед операцией использовать нельзя.

Кровопотерю при удалении опухоли следует заранее компенсировать путем переливания крови (1-2 единиц) перед операцией. При хорошем предоперационном контроле артериальное давление для увеличения ОЦК рекомендуется диета с высоким содержанием соли. В случае гипотензии следует рассмотреть целесообразность инфузионного введения норадреналина, 4–12 мг/л в растворе декстрозы. При недостаточной реакции на норадреналин можно использовать гидрокортизон (100 мг внутривенно), но обычно требуется только достаточное восполнение потерь жидкости.

При злокачественных метастазирующих феохромоцитомах применяют альфа- и бета-блокаторы. Опухоль может развиваться медленно и относительно поздно приводит к смерти больных. Однако артериальное давление удается контролировать даже при быстром росте опухоли. Введение 131 I-МИБГ или не так давно лютеция-177 помогает смягчить симптомы у пациентов с остаточными явлениями. Для уменьшения синтеза катехоламинов у пациентов, чье артериальное давление трудно контролировать, может быть использован метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы. Лучевая терапия может уменьшить боль в костях из-за метастазов. Химиотерапия редко бывает эффективной, но наиболее распространенным протоколом лечения является комбинация циклофосфамида, винкристина и дакарбазина. Недавно были получены обнадеживающие результаты при применении химиотерапии с темозоломидом и таргетной терапии с сунитинибом.

Основные положения

Гипертензия бывает как постоянной, так и эпизодической.

Диагноз устанавливают на основании высоких уровней метаболитов катехоламинов (как правило, свободных метанефринов в сыворотке или метанефринов в 24-часовой моче).

Локализацию опухолей следует проводить с помощью методов диагностической визуализации, иногда используя меченные радиоактивным изотопом соединения.

Перед удалением опухоли применяют сочетание альфа- и бета-блокаторов.

Читайте также: