Эстрогены и прогестины пероральных контрацептивов. Комбинированные препараты

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Эстрогены и прогестины пероральных контрацептивов. Комбинированные препараты

Пероральные контрацептивы — отличный выбор для многих женщин, которые хотят и могут принимать ежедневно таблетку. В некоторых случаях пероральные контрацептивы можно рекомендовать пациенткам из-за их неконтрацептивных эффектов, таких как лечение дисменореи или акне. Абсолютное большинство здоровых женщин могут принимать пероральные контрацептивы с минимальным риском серьезных побочных эффектов или осложнений.

Тем не менее существует несколько стандартных противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих оральных контрацептивов. Многие из этих женщин могут использовать чистые прогестагены (мини-пили), остальным же следует рекомендовать для использования альтернативные негормональные методы контрацепции.

Эстрогены в пероральных контрацептивах. Комбинированные пероральные контрацептивы содержат один из двух синтетических эстрогенов: этинилэстрадиол или, реже, местранол. Оба этих стероида созданы путем добавления 17-а-этинильной группы к эстрадиолу, что делает его активным при пероральном приеме, препятствуя быстрому метаболизму в печени.

Натуральные эстрогены значительно слабее при пероральном введении в связи с тем, что они быстро метаболизируются при прохождении через печень. Поэтому синтетические эстрогены от 10 до 20 раз активнее, чем эстрадиол, при приеме внутрь, но одинаково эффективны при внутривенном введении.

В первых пероральных противозачаточных таблетках содержалось 150 мкг синтетического эстрогена. Когда в ходе исследований была установлена связь приема первых поколений гормональных противозачаточных препаратов и венозных тромбозов, ученые обнаружили, что эстрогенный компонент можно значительно уменьшить без потери контрацептивной эффективности. В результате современные противозачаточные таблетки содержат 25-35 мкг этинилэстрадиола, а в некоторых случаях 20 мкг. И хотя снижение суточной дозы эстрогенов до 25-35 мкг уменьшило риск развития венозной тромбоэмболии, доказательств, что дальнейшее снижение дозы и далее будет снижать риск этого осложнения, не получено.

Норэтинодрел и этинодиола ацетат — аналоги прогестинов, обладающие большей продолжительностью действия. Эти прогестины значительно сильнее влияют на эндометрий, чем норэтиндрон, что позволяет уменьшить суточную дозу до 0,15-1 мг.

В 80-е годы XX века были разработаны такие новые прогестины, как дезогестрел и норгестимат. Дезогестрел — «пролекарство» и должен метаболизироваться в организме в свой активный метаболит этоногестрел. Норгестимат, хотя и является активной формой, сначала метаболизируется до норэлгестромина и небольшого количества левоноргестрела. Эти прогестероны оказывают желаемый эффект на эндометрий, но обладают небольшим андрогенным действием, вызывающим акне, увеличение массы тела, отрицательно влияющим на липидный обмен. Наиболее часто в пероральных контрацептивах из прогестинов сейчас используют норгестимат, норэтиндрон, норгестрел.

Недавно в Соединенных Штатах был представлен уникальный прогестаген дроспиренон. Этот антиандрогенный аналог спиронолактона обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и минералокортикоидов, не связываясь при этом с рецепторами андрогенов. Пероральные контрацептивы, содержащие такой прогестин, уменьшают задержку жидкости, однако существует небольшой теоретический риск гиперкалиемии. Использование пероральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, противопоказано женщинам, страдающим почечной, печеночной или надпочечниковой недостаточностью.

Комбинированные пероральные контрацептивы. Большинство предлагаемых пероральных контрацептивов в настоящее время имеет в своем составе эстрогенный и прогестагенный компоненты, их принимают ежедневно в течение 21-го дня из каждых 28 дней цикла. В течение оставшихся 7 дней женщинам рекомендуют принимать плацебо для формирования устойчивой привычки к ежедневному приему препарата или не принимать ничего. По меньшей мере одна современная противозачаточная таблетка обеспечивает женщине наличие небольшой дозы эстрогенов с постепенным ее снижением на 5 из оставшихся 7 дней.

Непрерывный режим пероральной контрацепции подразумевает ежедневное употребление активных таблеток в течение 84 дней с последующим 7-дневным периодом отмены гормонов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оральные контрацептивы с низкой дозой гормонов: все, что необходимо знать

Применение противозачаточных препаратов с низкой дозой гормонов — один из новых видов контрацепции, который снижает количество побочных эффектов и является более безопасным для здоровья.

Типы оральных контрацептивов

Большинство противозачаточных препаратов содержат комбинацию эстрогена и прогестина. Прогестин — это синтетическая форма натурального гормона прогестерона. Вместе два гормона регулируют менструальный цикл и могут препятствовать беременности.

Оральные контрацептивы существуют в двух формах:

Комбинированные. В их состав входят как эстроген, так и прогестин. Для сравнения доза эстрогена в новых оральных контрацептивах – 10–35 мкг, тогда как в традиционных противозачаточных средствах содержится более 50 мкг. Врачи редко назначают комбинированные препараты с высоким содержанием гормонов, так как таблетки с более низкими дозами работают так же хорошо, но вызывают меньше побочных эффектов;
Мини-пили. Прогестиновые препараты, которые содержат только синтетический прогестерон. График их приема — 28 дней по 1 таблетке в одно и то же время. При выполнении всех рекомендаций мини-пили так же эффективны, как и комбинированные оральные контрацептивы. Прогестиновые препараты показаны женщинам, которые чувствительны к эстрогену, кормят грудью или близки к периоду менопаузы.

Какая польза от приема оральных контрацептивов?

Противозачаточные препараты с низкой дозой гормонов обладают следующими преимуществами:

способствуют регуляции менструального цикла;
избавляют от некоторых симптомов эндометриоза;
симптомы пременопаузы переносятся легче;
снижают риск развития некоторых видов рака, включая рак яичника;
снижают риск возникновения поликистоза яичников;
снижают риск эктопической беременности.

Каковы риски приема оральных контрацептивов?

Чаще всего риски связаны со временем приема данных препаратов — нарушение графика может привести к наступлению беременности. Особенно остро это касается употребления мини-пили.

Стоит отметить, что низкие дозы эстрогена более безопасны, чем высокие, так как высокие дозы эстрогена могут спровоцировать нарушение работы сердца, повысить артериальное давление и в редких случаях привести к тромбозу глубоких вен.

Риски повышаются у женщин, которые:

курят;
старше 35 лет;
генетически предрасположены к тромбообразованию;
имеют нарушения в работе сердца;
страдают от ожирения и высокого артериального давления.

Также долгосрочное применение контрацептивов, даже с низкой дозой гормонов, может повысить риск развития определенных видов рака.

Некоторые другие риски употребления гормональных контрацептивов включают:

развитие резистентности к инсулину;
депрессию;
увеличение массы тела;
холестаз и некоторые другие формы заболеваний печени.

Риск развития этих нарушений зависит от многих факторов, включая анамнез и генетику. Поэтому важно обсудить риски и преимущества оральных контрацептивов с врачом.

Побочные эффекты

Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с приемом оральных контрацептивов: нарушения сна, головная боль, тошнота, рвота, диарея, кровотечение между циклами (особенно в начале приема), боль в груди, изменения либидо.

Когда нужно менять метод контрацепции?

Поиск правильной формы контрацепции — это процесс проб и ошибок. Часто приходится попробовать несколько вариантов, прежде чем найдется подходящий метод.

Стоит помнить, что существует много негормональных вариантов контрацепции, включая внутриматочное устройство, презервативы, диафрагму и спермицидные смазки.

Изменить тип контрацепции необходимо, когда:

побочные эффекты не проходят в течении 2–3 мес приема препарата;
побочные эффекты невыносимы и существенно снижают качество жизни;
у женщины отмечают сопутствующие заболевания, такие как волчанка, болезнь печени или сердечно-сосудистые заболевания;
у женщин отмечали мигрень, особенно если та сопровождается аурой.

Что стоит запомнить?

Существует большое количество безопасных и эффективных методов контрацепции. Гормональные контрацептивы на 91% эффективны при среднестатистическом применении, которое включает периодическое нарушение графика приема препарата. При правильном использовании они эффективнее на 99%.

Лучше всего обратиться к врачу и обсудить с ним все возможные варианты контрацепции и быть готовым к развитию побочных эффектов.

Гормональные контрацептивы: надежная защита от нежелательной беременности

Гормональные контрацептивы включают использование аналогов эстрогена и прогестина для предотвращения нежелательной беременности. Противозачаточный эффект опосредуется отрицательной обратной связью в гипоталамусе, что в конечном итоге приводит к снижению секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Овуляция не может произойти без достаточного содержания в организме ЛГ. Низкий уровень прогестина снижает вероятность имплантации яйцеклетки за счет изменения структуры цервикальной слизи, снижения подвижности маточных труб и пролиферации эндометрия. На сегодняшний день прием гормональных контрацептивов является наиболее распространенной формой предохранения.

Виды гормональных контрацептивов

Наиболее известны оральные препараты в виде таблеток, однако есть и другие виды средств, рассчитанные на изменение гормонального фона в организме. Среди них:

пластыри ― патчи со специализированной пропиткой;
инъекции ― уколы для предотвращения оплодотворения яйцеклетки;
вагинальные кольца и внутриматочные спирали;
имплантаты ― гормональные контрацептивы, которые устанавливает врач в условиях гинекологического кабинета.

В комбинированных монофазных оральных контрацептивах доза эстрогена и прогестина остается постоянной, в то время как в многофазных препаратах она изменяется в течение одного цикла.

Уменьшенные дозы многофазных ОК смягчают некоторые побочные эффекты. К ним относятся неприятные симптомы, такие как болезненность молочных желез, тошнота, вздутие живота, кровотечения и такие состояния, как венозная тромбоэмболия. Из-за осложнений, связанных с приемом ОК, их использование противопоказано пациентам с выраженными симптомами гипертонии, ишемической болезни сердца, инсультом в анамнезе.

В клинике «Гармония» опытные специалисты ведут прием пациентов, желающих индивидуально подобрать эффективное средство контрацепции. После проведенного осмотра и обследования врач выписывает рекомендации по предотвращению нежелательной беременности. Поскольку средства подбираются с учетом персональных особенностей пациентов, эффективность очень высока, а побочные реакции минимальны.

Обзор препаратов: действие гормональных контрацептивов (КОК)

Оральные противозачаточные таблетки составляют наиболее популярную группу лекарств, которые используют современные женщины для контроля над зачатием. Эти препараты представляют комбинацию эстрогена и прогестерона. Они могут назначаться при синдроме поликистозных яичников, эндометриозе и аменорее.

Побочные эффекты включают риск развития венозной тромбоэмболии, гипертонии и аденомы печени. Женщинам старше 35 лет, которые курят или имеют чувствительные к эстрогену опухоли, комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Выделяют следующие типы КОК:

монофазные ― в составе каждой таблетки содержится одинаковая доза эстрогена и прогестина.
многофазные ― двухфазные пилюли содержат фиксированную дозу, например, этинилэмтрадиола и возрастающие дозировки норэтиндрона, в то время как трехфазные таблетки имеют разные дозы каждого компонента в течение стандартного 21-дневного цикла.

Показанием к применению этого метода является не только контрацепция, но и гиперандрогенизм (прыщи, гирсутизм), нарушения менструального цикла, контроль симптомов при эндометриозе и лейомиомах. Среди современных фармацевтических средств этой группы можно выделить наиболее популярные бренды.

Новинет

Содержит этинилэстрадиол в перерасчете на одну таблетку в количестве 20 мкг и дезогестрел 150 мкг. Лекарство благоприятно сказывается на регуляции менструального цикла. Отличается минимальным количеством побочных реакций. Как и Джес, разрешен к приему на 21 день после родов, если женщина не кормит ребенка грудью.

Жанин

Монофазный оральный контрацептив с низкой дозировкой активных веществ. Отличается хорошим антиандрогенным эффектом, легко устраняет прыщи, акне, угри и себорею с поверхности тела. Нормализует жировой баланс кожных покровов, регулирует рост волос.

Линдет 20

Содержание гормонов в этих таблетках низкое, что никоим образом не умаляет их эффективности для предотвращения нежелательного зачатия. Побочных реакций фактически нет, в редких случаях возможна незначительная головная боль и тошнота.

Ярина

Это фармацевтика нового уровня. Помимо устранения кожных проблем, Ярина помогает нормализовать вес, сбавить уровень повышенного ИМТ. Смягчает проявление признаков ПМС.

Мини-пили: маленький агент мощного действия

Следующая группа препаратов ― гормональные таблетки только на прогестине (мини-таблетки или мини-пили контрацептивы). Это обратимый оральный контрацептив короткого действия, содержащий низкие дозы норэтиндрона. Это идеальная контрацепция для женщин, которым противопоказаны эстрогенные добавки.

кормящие мамы;
женщины с избыточным весом;
лица с индивидуальной непереносимостью эстрогенов и находящиеся в предменопаузном возрасте женщины.

Чарозетта

Основу фармакологии этого типа составляет дезогестрел (75 мкг). Идеально мягкое средство, которое мгновенно всасывается, образуя биологически активный метаболит этоногестрел. Период полувыведения составляет до 30 часов. Порядок приема таблеток обозначен на упаковке.

Лактинет

Дезогестрел содержится в той же дозе, что у предыдущего препарата. Не оказывает негативного влияния на вес, при правильном подборе даже способствует похудению. Хороший вариант для женщин, пребывающих в периоде лактации. Один из наиболее частых побочных эффектов ― мазание кровью, которое в течение 3 месяцев с начала приема проходит.

Экслютон

Содержит линестренол 500 мкг. Нормализует гормональный баланс, благоприятно влияет на чувственность женщины, ее либидо. Подходит для использования кормящим мамам.

Гормональный пластырь: наклеил и пошел

Действие гормональных контрацептивов такого рода действительно максимально простое. Внешне этот пластырь похож на классический лейкопластырь, он легко накладывается на кожу, фиксируется липким слоем и безупречно держится, невзирая на одежду и простые гигиенические процедуры. Преимущества использования такого пластыря следующие:

не нужно прерывать секс, чтобы прикрепить к телу наклейку;
не нужно обследоваться перед применением. Однако, памятуя о том, что это средство гормональное, следует с осторожностью применять его в первый раз;
уменьшает выделение менструальной крови у тех, кто страдает от обильных кровотечений;
снижает болевые ощущения во время менструаций;
смена наклейки происходит по инструкции, которую дает производитель. Один пластырь крепится 1 раз в неделю, эта процедура повторяется на протяжении 3 недель. Затем 1 неделя ― перерыв;
после окончательного удаления женщина быстро приходит в норму и может планировать беременность по рекомендации врача.

Исследования показали, что пластыри не уступают оральным контрацептивам комбинированного типа и мини-пили. Достаточно распечатать продукт, наклеить его на очищенную кожу плеча, живота или ягодиц.

Принцип работы этого изделия такой:

предотвращение выработки яичниками яйцеклетки;
утолщение слизистого слоя в области шейки матки, что осложняет проникновение сперматозоидов внутрь органа и делает невозможным оплодотворение;
истончение слизистой оболочки матки, что препятствует внедрению яйцеклетки в слой эндометрия.

Применение гормональных контрацептивов в виде пластырей показало эффективность в 91% случаев. Несмотря на хороший результат, не стоит забывать, что наклейка не обеспечивает защиту от предаваемых половым путем инфекций, а потому рекомендована к использованию с другими защитными средствами. Минус этого способа контрацепции в том, что он заметен, может пропитываться пылью и выглядеть неопрятно на коже. Не подходит лицам с чувствительной дермой, так как может провоцировать раздражение.

Вагинальное кольцо и инъекционный прогестин

Показания к использованию аналогичны тем, которыми сопровождаются оральные контрацептивы. Вагинальное кольцо отличается гибкостью, действует за счет комбинации этилэстрадиола и этоногестрела. Вводится во влагалище, удерживается на месте на протяжении 3 недель, а затем утилизируется. После менструального кровотечения, вызванного синдромом отмены, вставляется новое кольцо, и все повторяется заново.

Инъекционный прогестин представляет собой синтетическую форму прогестерона. Используется для контрацепции, а также при лечении аномальных маточных кровотечений и признаков эндометриоза. Выпускается в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Вводится один раз в три месяца. Его эффективность зачастую выше, чем у остальных контрацептивов, составляет 94%.

Внутриматочная спираль и подкожный имплантат

Рассматривая все виды гормональных контрацептивов, нельзя упустить из внимания внутриматочную спираль (ВМС). Небольшое противозачаточное устройство часто выполнено в Т-образной форме. Врач вставляет его в матку женщины для предотвращения беременности. Выпускаются негормональные ВМС и гормональные модификации.

Материал, из которого производятся эти контрацептивы, разнообразен. Это могут быть пластик, медь, серебро и даже золото. Цена на внутриматочные спирали варьируется в широком диапазоне. Это устройства длительного контроля, которые могут оставаться на месте 3-5 и более лет. Все зависит от типа и торговой марки. Эффективность очень высока и составляет 99%. Что касается импланта, то он вводится подкожно в область предплечья, действуя на протяжении 3 лет. Принцип воздействия тот же, обусловлен содержанием прогестина.

Экстренные методы контрацепции

Показания к немедленному прекращению употребления гормональных контрацептивов

сенсорные расстройства, нарушения зрения;
мигрени, частые головные боли;
эпилептические припадки;
обнаружение опухолей неясной этиологии;
рост миомы матки;
желтуха, беременность, подозрение на тромбофлебит.

Исследования показали, что прием гормональных контрацептивов у женщин в предменопаузе увеличивает риск развития рака шейки матки, но уменьшает вероятность онкологии эндометрия и яичников. Чтобы подобрать максимально подходящий метод контрацепции, запишитесь на прием в клинику «Гармония». Мы находимся по адресу: Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 170 (2 этаж).

Эстрогены и прогестины пероральных контрацептивов. Комбинированные препараты

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия, 125993

Современные гормональные контрацептивы: новые возможности выбора

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(6): 46‑48

Сумятина Л.В. Современные гормональные контрацептивы: новые возможности выбора. Проблемы репродукции. 2014;(6):46‑48.
Sumiatina LV. Modern hormonal contraceptives: new options. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(6):46‑48. (In Russ.).

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия, 125993

Таблетированная пероральная форма применения гормональных контрацептивов по-прежнему востребована и занимает одно из основных направлений развития контрацепции. Новые препараты с диеногестом и гестоденом расширяют возможность применения комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов в клинической практике.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия, 125993

Вопросы, связанные с охраной репродуктивного здоровья женщины, занимают особое место в современной медицине, а разработка безопасных и эффективных методов контрацепции остается одним из приоритетных направлений в гинекологии.

Внедрение современных препаратов способствовало расширению круга женщин, для которых гормональная контрацепция является приемлемой [2].

Благодаря успехам последних десятилетий арсенал контрацептивных препаратов значительно расширился, в основном за счет низко- и микродозированных. Однако в последнее время достигнуто не только уменьшение количества гормонов во вновь синтезируемых препаратах за счет в первую очередь эстрогенного, а затем и гестагенного компонентов: изменилась сама фармакология контрацептивов, режимы приемов, а также пути введения препаратов (инъекционный, трансдермальный, вагинальный), в результате чего создается стабильная концентрация гормонов в крови и отсутствие первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт, что позволяет достичь необходимой эффективности при меньших, чем даже в пероральных препаратах, ежедневных дозах гормонов [1]. Но, несмотря на увеличивающееся разнообразие парентеральных методов контрацепции, пероральная (таблетированная) форма применения по-прежнему востребована и занимает одно из основных направлений в продолжении развития гормональной контрацепции. К тому же все это позволило использовать контрацептивные гормональные препараты не только с целью предупреждения нежелательной беременности, но и как препараты выбора в регуляции менструального цикла, для профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний [3].

Современная гормональная контрацепция начала свой полувековой путь развития с 1960 г., когда первый гормональный контрацептив - Эновид, содержащий 0,15 мг местранола и 15 мг норэтинодрела, появившийся в США, стал применяться в гинекологической практике. В то время это явилось уникальным событием, так как впервые появилась возможность предохранения от нежелательной беременности с помощью таблеток, и тогда основным требованием к этому методу была эффективность противозачаточного действия. Это стало первым шагом в развитии гормональной контрацепции вообще и комбинированной эстроген-гестагенной контрацепции, в частности. В процессе приема препарата, ввиду высоких доз синтетических стероидов, у женщин стали появляться побочные неблагоприятные эффекты (тошнота, головная боль, увеличение массы тела, появление угревой сыпи, венозный тромбоз, болезненность молочных желез, повышение артериального давления, изменение настроения, депрессия), которые начали дискредитировать данный способ предохранения от нежелательной беременности. Поэтому дальнейшее совершенствование гормональной контрацепции шло по пути уменьшения дозы гормонов, минимизации побочных неблагоприятных эффектов при хорошо сохраненной противозачаточной активности и изменения фармакологии комбинированных оральных контрацептивов (КОК). По мере использования данного метода контрацепции стали выявляться благоприятные неконтрацептивные свойства препаратов, что позволило существенно расширить медицинские показания для их применения.

Очень важным моментом при использовании КОК является сохранность фолликулярного аппарата яичников у женщин, которые в дальнейшем планируют беременность.

Как известно, любые КОК состоят из двух компонентов: эстрогенного и гестагенного. На сегодняшний день в качестве эстрогенного компонента в составе контрацептивных средств используются синтетические эстрогены, в первую очередь этинилэстрадиол, а также аналоги натуральных эстрогенов: эстрадиолавалерат и 17β-эстрадиол. В зависимости от количества этинилэстрадиола в препарате все таблетированные КОК разделяются на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (не более 30-35 мкг/cут) и микродозированные (15-20 мкг/сут). По мере применения КОК на практике стала понятной зависимость побочных эстрогеновых эффектов от дозы этинилэстрадиола, т.е. чем больше его доза в контрацептиве, тем более выражены отрицательные эстрогензависимые реакции и соответственно значительно хуже переносимость препарата [8]. Но и меньшее его содержание нецелесообразно, так как это будет негативно сказываться на контроле цикла. Наиболее оптимальное количество эстрогенного компонента в современных гормональных контрацептивах составляет не менее 15 мкг/сут и не более 35 мкг/сут этинилэстрадиола.

Эстроген в составе КОК по механизму обратной отрицательной связи блокирует выброс фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза, тем самым потенцируя контрацептивный эффект прогестерона, и обеспечивает оптимальный уровень пролиферации эндометрия, благодаря которому осуществляется контроль менструального цикла [4].

Другим, не менее важным, составляющим в КОК является прогестагенный компонент. Огромное разнообразие прогестагенов позволило разделить их по химическому составу на три класса: производные прогестерона (хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, номегэстрола ацетат, несторон, тримегестон); производные тестостерона или 19-нортестостерона, которые в свою очередь разделяются на эстраны (норэтинодрел, норэтиндрон, диацетатэтинодиол) и гонаны (норгестрел, левоноргестрел, этоногестрел, дезогестрел, норгестимат и гестоден), и производные спиронолактона (дроспиренон) [16]. Все они значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и, как следствие, характеру вызываемых ими метаболических процессов в организме женщины, но единственное общее свойство, которое их объединяет в одну большую группу, - это способность связываться с прогестероновыми рецепторами и давать гестагенный эффект [11]. Каждый из прогестагенов оказывает различное влияние на организм, обусловленное избирательностью своего действия. Очень важным моментом в данном аспекте является их возможность взаимодействовать с другими типами стероидных рецепторов, что в свою очередь может проявляться как положительным системным воздействием (антиандрогенное, антиальдостероновое), так и нежелательными побочными эффектами (прибавка массы тела, появление акне, отечности) [6].

Прогестагенный компонент в составе КОК по механизму обратной отрицательной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доли гипофиза и временно предотвращает овуляцию, вместе с этим повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывает атрофические изменения, обеспечивая защиту от имплантации. Таким образом, основную защиту от нежелательной беременности осуществляет именно прогестагенный компонент [12].

С каждым годом использования гормональной контрацепции требования к этому методу повышаются. Продолжаются исследования механизмов действия гормональных контрацептивов как перорального, так и парентального способов введения, внедрение новых препаратов с новыми синтезированными гормональными соединениями, а также поиски новых комбинаций и дозировок уже известных применяемых гестагенов и эстрогенов. Так, на сегодняшний день один из производных 19-нортестостерона (так называемое третье поколение гестагенов, наиболее распространенный класс прогестагенов) - гестаден - нашел применение в новом препарате Гестарелла. Этот прогестин, созданный в 1981 г., позволил снизить дозу прогестагенного компонента в КОК до самого низкого значения [9]. Гестаден - один из наиболее сильных и высокоселективных прогестагенов, с минимальной андрогенностью, не трансформирующийся при первичном прохождении через печень и обладающий фармакологической активностью в неизмененном виде, с биодоступностью, близкой к 100%, что создает более стабильную концентрацию в крови [13]. Все это обеспечивает высокую контрацептивную активность и хороший контроль менструального цикла, даже при низкой дозе эстрогена [10].

Гестарелла - микродозированный комбинированный монофазный оральный контрацептив. Каждая активная таблетка препарата содержит комбинацию прогестагена, представленного гестоденом, в количестве 75 мкг и эстрогеном - этинилэстрадиолом, в количестве 20 мкг. Преимуществом данного препарата является низкая гормональная нагрузка (менее 2 мг гормонов на цикл) с отсутствием влияния на массу тела и отсутствием клинически значимого влияния на метаболизм (гемостаз, липидный и углеводный обмен). Поэтому очень удобен для длительной контрацепции в любом возрасте, включая ранний и поздний репродуктивный периоды, для тех, у кого имеются побочные эффекты на КОК с более высокой дозой эстрогенного компонента.

Научный поиск уникальных дополнительных эффектов прогестагенов, кроме контрацептивного, привел ученых к разработке нового гестагена в четвертом поколении - диеногеста, сочетающего преимущества 19-норстероидов и производных прогестерона, так называемая «гибридность» свойств, которая проявляется в относительно слабом центральном влиянии, что характерно для производных прогестерона, и в сильном трансформирующем действии на эндометрий, что характерно для 19-норстероидов. По фармакологическим свойствам диеногест близок к естественному прогестерону и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими прогестинами. Вследствие высокой селективности (взаимодействует только с прогестороновыми рецепторами), диеногест не оказывает отрицательного влияния на метаболизм [5]. Особенность его действия состоит в подавлении овуляции не за счет блокировки выброса гонадотропинов, а за счет прямой блокады овуляции в яичниках. В отличие от других производных 19-нортестостерона, он не имеет остаточного андрогенного эффекта, а напротив, оказывает антиандрогенное действие, что клинически проявляется в благоприятном влиянии на кожу и волосы [14]. Важная особенность этого прогестина - благоприятное воздействие на центральную нервную систему. Диеногест обладает выраженным периферическим антипролиферативным свойством, ингибируя эстрогензависимый рост раковых клеток эндометрия и молочной железы, уменьшая выраженность эндометриоидных гетеротопий и симптомов, типичных для клинической картины эндометриоза. Он имеет высокий биологический эффект, обладает почти 100% биодоступностью, не метаболизируется при первичном прохождении через печень, быстро выводится и не кумулирует в организме [15]. Благодаря всем этим положительным свойствам диеногест нашел применение в новом контрацептивном препарате Бонадэ.

Комбинированный низкодозированный монофазный гормональный контрацептив Бонадэ содержит в своем составе 2 мг диеногеста и 30 мкг этинилэстрадиола. Такие положительные свойства, как высокая контрацептивная надежность, контроль менструального цикла, очень хорошая переносимость, метаболическая нейтральность, «защитное» действие на эндометрий, положительное влияние на кожу и волосы, общее эмоциональное состояние, позволяют применять этот препарат как с контрацептивной, так и лечебной целью у широкого круга женщин репродуктивного периода [7].

Таким образом, КОК Гестарелла и Бонадэ расширяют возможность применения комбинированной эстроген-гестагенной контрацепции в клинической практике.

Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты

Естественными фолликулярными гормонами являются образуемые яичниками эстрадиол, эстрон и эстриол. Эти гормоны называют эстрогенами в связи с тем, что они вызывают у кастрированных самок животных течку (эструс).

Вместе с гормоном желтого тела фолликулярные гормоны участвуют в регуляции менструального цикла и функции деторождения. Во время беременности выработка фолликулярных гормонов значительно усиливается и большие их количества выделяются с мочой.

По современным данным, в соответствующих органах (органы-мишени) существуют специализированные рецепторы для эстрогенов, через взаимодействие с которыми реализуются их эффекты.

При введении в организм эстрогенные препараты (природного и синтетического происхождения) вызывают специфическое эстрогенное действие: пролиферацию эндометрия, стимулируют формирование матки и вторичных женских половых признаков, особенно при их недоразвитии, смягчают и устраняют общие расстройства (остеопороз, атеросклероз, атрофия кожи и слизистых мочеполовой системы), возникающие в организме женщин на почве недостаточности половых желез в климактерическом периоде или после гинекологических операций (овариоэктомии). Эстрогены участвуют в образовании и поддержании прочности костной ткани, снижают ее резорбцию, нормализуют баланс между остеобластами и остеокластами (те и другие клетки содержат рецепторы эстрогенов). Поэтому нарушение продукции эстрогенов в организме (в менопаузе, при овариоэктомии и др.) сопровождается усилением резорбции костной ткани, развитием остеопороза и повышением ломкости костей.

Эстрогенные препараты применяют при патологических состояниях, связанных с недостаточной функцией яичников: при первичной и вторичной аменорее, вторичной половой недостаточности, гипоплазии полового аппарата и вторичных половых признаков, при климактерических или посткастрационных расстройствах, для профилактики и лечения остеопороза в период менопаузы, при бесплодии, слабости родовой деятельности, переношенной беременности и др. Иногда их назначают также при гипертонической болезни у женщин в климактерическом периоде и при спазмах периферических сосудов.

Эстрогены оказывают гипохолестеринемическое действие, однако их использование для лечения и профилактики атеросклероза у мужчин осложняется тем, что при длительном применении возникают явления феминизации. Так как эстрогены вызывают пролиферативные изменения в эндометрии для его защиты от гиперплазии при проведении гормональной заместительной терапии у женщин с интактной маткой необходимо в течение 10–12 дней каждого цикла лечения в постменопаузе добавлять гестаген (Климонорм, Дивина и др.), а в постменопаузе при непрерывном приеме назначать ежедневно комбинацию эстрогена с гестагеном.

Прием эстрогенных препаратов должен проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Эстрогенные препараты противопоказаны женщинам при злокачественных и доброкачественных новообразованиях половых органов, молочных желез и других органов (в возрасте до 60 лет), при мастопатии, эндометрите, склонности к маточным кровотечениям, а также в гиперэстрогенной фазе климактерического периода.

Эффекты эстрогенов ослабляются антиэстрогенами. Препараты этой группы специфически связываются с эстрогенозависимыми рецепторами (рецепторами эстрогенов ) в гипоталамусе и яичниках. В малых дозах они усиливают секрецию гипофизарных гонадотропинов (пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и стимулируют овуляцию, то есть оказывают умеренное эстрогенное действие, которое клинически проявляется только при недостаточности эндогенных эстрогенов. Однако при высоком уровне эстрогенов эти препараты вызывают противоположный эффект. Уменьшая уровень циркулирующих эстрогенов, угнетающих в больших концентрациях инкрецию гонадотропинов, они способствуют увеличению секреции последних. В больших дозах антиэстрогены тормозят секрецию гонадотропинов. Гестагенной и андрогенной активностью они не обладают.

Гестагены (гормоны, продуцируемые яичниками) по механизму обратной связи блокируют секрецию гипоталамических факторов высвобождения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, угнетают образование гипофизом гонадотропных гормонов и тормозят овуляцию.

Показаниями к применению гестагенов являются нарушения функции яичников, связанные с недостаточностью желтого тела, дисфункциональные маточные кровотечения, нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, альгоменорея) и др.

На основе гестагенов и эстрогенов (а также андрогенных и антиандрогенных препаратов, с добавлением в некоторых случаях веществ из других фармакологических групп) создано большое количество комбинированных лекарственных средств, в т.ч. «антиклимактерических» и препаратов для лечения онкологических заболеваний. Необходимо учитывать, что наряду с основным действием они могут оказывать побочные эффекты, свойственные входящим в их состав компонентам.

Гормональные препараты, содержащие гестагены, эстрогены или их сочетания применяют также в качестве пероральных контрацептивов.

Использование гестагенов в качестве контрацептивных средств основано на их способности блокировать высвобождение рилизинг-факторов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) гипоталамуса, угнетать секрецию гипофизом гонадотропных гормонов и тормозить овуляцию. При сочетанном применении гестагенов с эстрогенами надежность контрацепции увеличивается. Наряду с влиянием на гонадотропную функцию определенную роль в контрацептивном эффекте играют другие факторы (например изменения химизма влагалищной среды и повышение вязкости шеечной слизи, тормозящие подвижность сперматозоидов, или эндометрия, затрудняющие имплантацию яйцеклетки, и др.). Современные пероральные контрацептивы делят на группы:

а) монофазные гестаген-эстрогенные препараты (Логест, Жанин, Ригевидон, Минизистон и др.);

б) двух- и трехфазные гестаген-эстрогенные препараты (Триквилар, Три-регол и др.);

в) моногормональные гестагенные препараты — мини-пили (Чарозетта).

Гестагенными компонентами гестаген-эстрогенных контрацептивов являются левоноргестрел, гестоден, диеногест и другие синтетические гестагены, превосходящие по активности прогестерон и действующие на уровне рецепторов без предварительных метаболических превращений, а эстрогенным компонентом является этинилэстрадиол — высокоэффективное пероральное эстрогенное средство.

Монофазные препараты назначают также при эндометриозе, дисфункциональных маточных кровотечениях, аменорее, предменструальном, климактерическом синдроме и других гинекологических заболеваниях.

Наличие у такого гестагена как ципротерона ацетат антиандрогенных свойств позволило разработать гормональный комбинированный препарат Диане−35, который показан для женщин нуждающихся в предохранении от нежелательной беременности и страдающих андрогензависимыми заболеваниями (акне, гирсутизм, себорея, андрогенетическая алопеция).

Двух-, трехфазные препараты выпускаются в виде набора таблеток с разными количествами гестагена и эстрогена и принимаются «календарно», соответственно физиологическому течению менструального цикла. Трехфазные препараты обычно назначают в том случае, если при использовании монофазных гормональных контрацептивов отсутствует кровотечение отмены или возникает прорывное кровотечение.

Мини-пили содержат минимальные количества гестагена, необходимого для контрацепции; их назначают в основном при наличии противопоказаний к применению комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов. Еще более низкое количество гормона попадает в организм, если использовать внутриматочную гормоновысвобождающую систему, из которой непосредственно в полость матки выделяется ежедневно 20 мкг левоноргестрела.

Если эффект пероральных контрацептивов развивается при непрерывном их применении в течение определенного времени и надежность контрацепции во многом зависит от тщательного соблюдения схемы приема, то внутриматочная система с гестагеном (Мирена) гарантирует контрацептивный эффект сравнимый со стерилизацией.

Читайте также: