Фтизиохирургия. Операции и хирургия туберкулеза
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Общеизвестно, что вся рутина, связанная с лечением больных туберкулезом, как правило, ложится на плечи фтизиатров. Изо дня в день, сталкиваясь с болью, страданием, смертью своих тяжелых пациентов, они ведут терпеливое наступление на это фатальное инфекционное заболевание. Но вот о фтизиохирургах мы вспоминаем реже, хотя их значение не менее, а порой и более важно. Ежегодно в Российской Федерации ими выполняется несколько тысяч операций. Подчас эти специалисты подключаются тогда, когда другие методы лечения уже не приносят желаемого эффекта.
Отечественная фтизиохирургия сегодня имеет высокий уровень развития. По-прежнему роль хирургов в эффективном лечении огромна. Но как они себя ощущают в современном медицинском мире? Каковы роль и место фтизиохирургии в комплексном лечении туберкулеза? Об этом мы попросили высказаться видного торакального хирурга, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, главного специалиста-эксперта фтизиатра Минздравсоцразвития России, академика РАМН Михаила ПЕРЕЛЬМАНА.
Михаил Израйлевич, в нашей стране хирургические методы лечения туберкулеза легких, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов имеют глубокие корни, и кажется, просто незаменимы. Но время идет. Нельзя не учитывать, что на Западе фтизиохирургии нет. Каков ваш прогноз, не отомрут ли эти методы в связи с улучшением выявляемости и качества проводимой медикаментозной терапии? Можно ли в лечении туберкулеза обойтись без вмешательства хирургов?
К сожалению, сегодня при лечении туберкулеза обойтись без хирургических методов совершенно невозможно. Объясняется это целым комплексом причин. Все, конечно, понимают, что вопрос об операции встает только в тех случаях, когда терапевтическими методами излечить человека невозможно, Ясно, что ложиться на операционный стол удовольствия никогда не доставляет. Это мера вынужденная, но необходимая. В стране немало больных, которым требуется помощь хирургов. Казалось бы, почему такое происходит в наш век, когда имеются, в общем-то, мощные противотуберкулезные препараты эффективные методы консервативного лечения? Во-первых, потому что значительное количество больных наша общая лечебная сеть выявляет поздно, результате в специализированные лечебные учреждения фтизиатрического профиля попадают больные, у которых процесс в легких или других органах зашел слишком далеко. У них имеются необратимые морфологические изменения, резко выражен фиброз. Вылечить их терапевтическими способами уже не удается.
Вторая причина в том, что у нас много больных, у которых микобактерии туберкулеза устойчивы к противотуберкулезным препаратам, растут случаи суперустойчивого туберкулеза.
Еще одна причина - у пациентов имеются осложненные формы туберкулеза и осложнения самого туберкулеза. Это больные с гнойными процессами в плевре, с легочными кровотечениями, больные, у которых есть большие казеозно-некротические лимфатические узлы. У некоторых развиваются вторичные грибковые поражения легких, стенозы бронхов. Понятно, что в таких случаях также возникает потребность в хирургическом вмешательстве.
И наконец, иногда (хотя это встречается не так часто), несмотря на наши мощные диагностические возможности, не удается дифференцировать периферический рак легкого и туберкулему. Это тоже служит показанием к операции.
В итоге пациентов набирается много. Вот почему обойтись без хирургии мы сейчас и в ближайшем будущем просто не можем.
- Как часто нужно прибегать к хирургическому вмешательству и сколько операций выполняется ежегодно?
- Во фтизиатрической службе страны сегодня работают около 450 хирургов. В год они выполняют примерно 12-13 тыс. операций. Этого мало. По нашим приблизительным расчетам, ежегодно нужно выполнять около 22 тыс. операций. Это большая хирургическая работа. Что же касается квалификации хирургов-фтизиатров страны, то большинство из них имеют достаточно высокую подготовку. Но, конечно, усовершенствование необходимо. Вообще, учиться нужно всю жизнь.
- По какой причине операций у нас производится практически в два раза меньше, чем нужно?
- Причин несколько. Основная - в малой активности врачей-фтизиатров, которые не понимают необходимости или слишком поздно ставят вопрос о необходимости хирургического лечения. Повторюсь, у больных туберкулезом вопрос о показании к операции легких должен ставить фтизиатр, хирург же играет роль консультанта. А окончательное решение о необходимости операции принимается триумвиратом - фтизиатром, хирургом и, конечно, самим пациентом и его окружением.
Еще одна причина - в недостаточном авторитете хирургов, которые трудятся в ряде регионов. И наконец, - всё еще слабоватые материальные возможности, в частности систематический дефицит лекарственных препаратов, без которых хирургия обойтись не может. Ведь нельзя забывать, что фтизиохирургия - это только этап в комплексном лечении больного. Сказываются также недостаток врачей-анестезиологов, нехватка анестезиологического оборудования, очень важной на сегодня эндоскопической аппаратуры, видеотехники.
Говоря о роли авторитета хирургов, хочу подчеркнуть, что в стране немало специалистов, к которым больные идут на операционный стол, если можно так сказать, со спокойной душой. Такие специалисты имеют большой авторитет, люди верят в их высокую квалификацию. Но есть и другие хирурги, к которым и фтизиатры не очень охотно направляют больных, и сами пациенты к ним относятся настороженно.
- Какие больные наиболее нуждаются в операциях?
- Мы заинтересованы в том, чтобы как можно больше оперировать больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, поскольку эта форма туберкулеза без операции излечивается крайне редко. Однако сегодня процент операций при фиброзно-кавернозном туберкулезе не превышает 13-14. Всех остальных больных - и это наша беда -не оперируют по разным причинам. Или процесс очень распространен и поражено оба легких, или уже развилась легочно-сердечная недостаточность, или у пациента грубые изменения органов с нарушением их функций, или у него тяжелые сопутствующие заболевания.
- Вы часто бываете за рубежом, скажите, как относятся к хирургическим методам лечения туберкулеза в Западной Европе и США?
- И на Западе, и в Америке при показаниях хирургические методы применяются всегда. Но число операций у них значительно меньше. Ведь там формы туберкулеза не столь тяжелые, как у нас. Но если нужно, как правило, они всегда прибегают к оперативному вмешательству.
При этом необходимо заметить, что когда в 90-е годы ВОЗ со своими экспертами пришла в Россию, они высказывались против применения хирургических методов лечения. Понадобилось время, чтобы перестроить психологию западных экспертов. В настоящее время они поняли роль и значимость хирургии. От них я получил предложение написать большую главу о хирургическом лечении туберкулеза легких в двухтомное руководство по туберкулезу, которое издано в США в прошлом году.
Кстати, в июне 2008 г. меня пригласили на курсы усовершенствования торакальных хирургов в Болонью (Италия) для выступления с лекцией на тему «Хирургическое лечение туберкулеза легких». Не это ли является признанием хирургических методов?
- Кого из выдающихся предшественников-хирургов, внесших большой вклад в развитие хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране, вы бы отметили?
- По уровню развития хирургия туберкулеза в Советском Союзе находилась очень высоко. Тогда дело обстояло, в общем, хорошо. Хотя операций тоже делали мало. Надо отметить, что в нашей стране выдающуюся роль в развитии хирургии туберкулеза сыграли Л.Богуш (Москва), Н.Амосов (Брянск, Киев), И.Колесников, П.Корнев (С.-Петербург).
- Что изменилось в хирургическом лечении туберкулеза в последние десятилетия?
- Изменений много. Первое -в Советском Союзе мы в основном оперировали под местной анестезией, сейчас в практику вошел современный интубационный наркоз, что, бесспорно, стало большим достижением. Второе - у нас появился более мощный набор лекарственных препаратов и средств патогенетической терапии. Третье - целый ряд операций мы научились выполнять более щадяще, с применением малотравматичных оперативных доступов, видеотехники, эндоскопического оборудования.
Хирурги, например, всегда занимались коррекцией искусственного пневмоторакса, который и сейчас сохраняет свое значение для лечения ряда больных. Но если раньше в процессе коррекции искусственного пневмоторакса использовались простые рентгеновские снимки, линейные томограммы и примитивная оптика, то в настоящее время мы располагаем возможностями компьютерной томографии, эндоскопического инструментария, видеоторакоскопии. В общем, как говорят в Одессе, это «две большие разницы».
- Какие актуальные задачи стоят сегодня перед фтизиохирургией?
- Я думаю, первое, что нам нужно, - это увеличить хирургическую активность, а для этого необходимо повысить образовательный уровень фтизиатров. Вторая задача, которая перед хирургией стоит постоянно, - это снижение показателя летальности, числа послеоперационных осложнений. В настоящее время цифра реактивации и рецидивов туберкулеза после хирургичес ких операций равняется примерно 6-7%. К сожалению, ее снижение достигается с большим трудом, и в последние годы не происходит. Поэтому наша задача - сократить ее хотя бы на 1-2%.
Стоит особо отметить, что хирургическое лечение туберкулеза является высокотехнологичной областью медицины, и поэтому должно и дальше развиваться и совершенствоваться.
- Какой вам видится стратегия борьбы с туберкулезом в новых условиях?
- Я бы не стал употреблять термин «борьба с туберкулезом», лучше говорить о контроле. Так вот, в нашей стратегии контроля туберкулеза актуализируется задача комплексного лечения больных. Раньше, более ста лет назад, считалось, что больных туберкулезом следует лечить адекватным питанием и хорошим воздухом. Между прочим, это остается в силе и сейчас. Конечно, необходимо применение этиотропных методов терапии. Очень важной является так называемая патогенетическая терапия, которая сейчас активно реабилитируется. Потом идут коллапсотерапия, а также хирургическое и санаторное лечение - по показаниям. Для реабилитации больных санаторное лечение часто бывает. очень важным этапом.
Хотя в целом лечение должно быть комплексным, «ударных пунктов» при этом два - это химиотерапия и хирургия. Важно, чтобы российские фтизиатры использовали все возможности, а также свою традиционную профессиональную добросовестность и изобретательность для обеспечения эффективного лечения пациентов.
Фтизиохирургия. Операции и хирургия туберкулеза
Цель работы — изучить эффективность и возможности хирургических методов лечения туберкулеза легких на основании систематического обзора российской и зарубежной литературы и оценить возможности совершенствования оперативных вмешательств при помощи современных медицинских технологий.
Материал и методы
Выполнен анализ клинических исследований, касающихся хирургического лечения туберкулеза легких, за последние 20 лет. В анализ включили публикации в научных рецензируемых журналах с 2000 г., в которых даны сведения о методологии исследования и результатах хирургического лечения.
Результаты
История торакальной хирургии начала свое развитие с операций, выполняемых при туберкулезе легких. Основные подходы к хирургическому лечению туберкулеза разработаны и внедрены в практику хирургов в 60-е гг. ХХ века, считающегося периодом расцвета фтизиохирургии, и проверены многолетней практикой [1]. Социально-экономические потрясения и качественные изменения эпидемической ситуации в конце ХХ — начале ХХI века снизили эффективность консервативного лечения и заставили переосмыслить применение и эффективность хирургических методов [2, 3].
Особые надежды в настоящее время возлагают на хирургию как на метод, способствующий радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [4—6]. Современный уровень хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи как этапа в многокомпонентном процессе преемственности лечения больных туберкулезом. Наиболее значимой задачей планового хирургического лечения туберкулеза легких является удаление необратимых морфологических (преимущественно деструктивных) изменений легочной ткани [7]. Плановые оперативные вмешательства резекционного типа отличаются высокой эффективностью, низкой летальностью и небольшим количеством осложнений [8—11].
Ряд авторов сомневаются в целесообразности оперативных вмешательств при ограниченных и небольших поражениях легких (малых формах туберкулеза) [12]. Другие, наоборот, доказывают целесообразность хирургического лечения [11, 13]. Поэтому показания к операции при малых формах туберкулезного процесса определяют индивидуально, с учетом всех факторов [7, 14].
Большинство российских и зарубежных исследователей признают наличие деструктивных форм туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ прямым показанием к хирургическому лечению [15—24]. Основным критерием эффективности операции в отдаленном периоде большинство исследователей считают отсутствие реактивации туберкулезного процесса в легком, медицинскую реабилитацию и снятие пациента с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением. Все авторы отмечают наилучшие результаты хирургического лечения у пациентов с ограниченными формами туберкулеза, наихудшие — при распространенных и нестабильных туберкулезных процессах [8, 9, 25, 26].
Не существует единого мнения, на каком сроке следует оценивать эффективность лечения [9, 11, 15]. Используя данные литературы, можно оценить результаты работ за последние 20 лет (см. таблицу).
Таблица. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких за последние 20 лет
При изучении факторов реактивации туберкулеза в отдаленном периоде условно выделяют 2 группы: основные и второстепенные. К основным факторам относят наличие МЛУ, дефекты химиотерапии, большую распространенность туберкулезного процесса (особенно двустороннее поражение легких), бактериовыделение на момент операции, сохранение высокой активности воспалительного туберкулезного процесса перед операцией, остаточные очаги в легком. К второстепенным факторам — наличие сопутствующих заболеваний и осложнений в раннем послеоперационном периоде, социальную дезадаптированность пациентов, необоснованный отказ от применения манипуляций и операций по коррекции гемиторакса, дефицит массы тела, плохую переносимость антибактериальной терапии, выраженные нарушения функции внешнего дыхания, иммунодефицит, дефекты диспансерного наблюдения за больными [8—11, 15, 16,24—30].
Выбор объема оперативного лечения является одним из определяющих факторов его эффективности [7]. Малые резекции легких больные переносят хорошо, и они высокоэффективны [1, 8, 9, 10]. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевролегочных осложнений [7, 17, 19, 21].
В современной торакальной хирургии широкое распространение получили операции с применением эндоскопической техники. Ограничения в первую очередь связаны с часто встречающимися при туберкулезе легких плотными плевральными сращениями [26—29]. В последние годы появились сведения об успешном применении техники видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) с использованием торакоскопической техники [31—34].
Видеоторакоскопия при туберкулезе легких наиболее эффективна в диагностике плеврита и диссеминированных поражений легких неясной этиологии. У мини-инвазивных торакоскопических операций отмечены технические трудности при распространенных плотных плевральных сращениях и фиброзной трансформации элементов корня легкого [31]. Ряд авторов не рекомендуют применение видеоторакоскопических резекций в хирургии туберкулеза легких, поскольку эта методика не позволяет провести полноценный пальпаторный контроль линии резекции и всегда сопряжена с риском наложения швов на рентгенонегативные очаги [7, 10].
Операции ВАТС технически более просты и возможны даже при наличии спаечного процесса. Привлекательность этого метода в малой травматичности, низком болевом синдроме, коротких сроках послеоперационной реабилитации, существенном сокращении сроков стационарного лечения [21, 31, 33].
Новым направлением в торакальной хирургии являются робот-ассистированные операции, при которых плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием даже при условии тотальной облитерации плевральной полости [35, 36].
Спиральная КТ, обязательно применяемая перед хирургическим лечением, значительно расширяет возможности предоперационного планирования [37]. Существующие методики цифровой обработки данных КТ позволяют выполнять трехмерное (3D) моделирование и реконструкцию патологических изменений в легком и изучать анатомические особенности оперируемого органа [38].
В последние годы появились работы, описывающие возможности применения 3D-моделирования и реконструкции в различных областях медицины (особенно в хирургии) [39—45]. Большое количество исследований выполнены на базе Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ.
В торакальной хирургии КТ с 3D-моделированием возможно детально оценить распространенность процесса, визуализировать пространственное распределение бронхососудистых структур, что позволяет существенно влиять на ход и продолжительность хирургической операции и избегать осложнений, связанных со случайным повреждением сосудов и недооценкой распространенности туберкулезного процесса [43—45].
Заключение
Успех хирургического лечения определяется грамотным предоперационным планированием и мастерством хирурга. Современные технологии моделирования и прототипирования позволяют у точно интраоперационно ориентироваться в персонифицированной анатомии пациента для эффективного использования хирургических методов лечения туберкулеза легких. С учетом социальной значимости туберкулеза легких и востребованности хирургического лечения следует считать, что 3D-моделирование с последующим предоперационным планированием является перспективным для изучения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Для цитирования: Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев К.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.
Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.
В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН
К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.
Сроки выполнения
1975 – 1990 гг. (n=6416)
1992 – 1996 гг. (n=1008)
кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)
Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 – 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН
Названия операций
Клинический эффект, %
Летальность, %
Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении
В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2–3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет – у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 – 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 – 9,2%, эффективность – 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10–12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже – частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 – 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции – удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.
1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
Хирургический отдел ФГБНУ «ЦНИИТ»
Хирургический отдел был и остается ведущим научно-практическим центром легочной хирургии. Основным направлением научных исследований является разработка новых и совершенствование ранее применявшихся методов хирургического лечения больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры в целях расширения показаний и повышения эффективности оперативных вмешательств.
С 1933 по 1950 годы в ЦТИ НКЗ РСФСР (в настоящее время ФГБНУ «ЦНИИТ») работал Николай Георгиевич Стойко, являющийся основоположником фтизиохирургии в СССР. В 1938 году Н.Г. Стойко создал хирургическое отделение легочного туберкулеза, которое возглавлял до 1951 года. Н.Г. Стойко разработал ряд хирургических вмешательств при туберкулезе легких, которые получили широкое практическое применение. Под его руководством клиника разрабатывала различные виды коллапсохирургии. В 1937 году им была введена в практику операция экстраплеврального пневмоторакса, в 1939 году- операция кавернотомии. Были разработаны методы торакокаустики, которые значительно повысили эффективность лечебного пневмоторакса. Разрабатывались различные методы торакопластик. Н.Г.Стойко написано более 100 работ по вопросам фтизиохирургии и основное руководство «Хирургические методы лечения легочного туберкулеза», удостоенное в 1950 году Государственной премии СССР.
С 1946г. по 1984 годы в ЦТИ МЗ СССР работал Лев Константинович Богуш – заслуженный деятель науки, лауреат Ленинской и Государственных премий, академик АМН СССР, один из основоположников фтизиохирургии в СССР. Л.К. Богуш создал хирургическую школу и разработал ряд оригинальных методик хирургического лечения больных туберкулезом и другой легочной патологией. Л.К. Богуш в 1947 году впервые в СССР провел пульмонэктомию по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. В 1950 году Л.К. Богуш возглавил хирургический отдел. Автор свыше 250 научных работ, 10 монографий, 8 авторских свидетельств. В 1961 году Л.К. Богуш создал на базе хирургического отделения кафедру легочной хирургии ЦОЛИУВ, на которой подготовлено более 1000 квалифицированных легочных хирургов, анестезиологов, бронхологов. В 1961 году получил Ленинскую премию «За разработку и внедрение в широкую практику оригинальных методов хирургического лечения заболеваний легких», в 1974 году ему была присуждена Государственная премия «За разработку и внедрение в клиническую практику хирургических операций на трахее и бронхах».
С 1985 по 2004 годы хирургический отдел возглавлял ученик академика Л.К. Богуша – профессор Викторович Наумович Наумов, продолживший традиции ведущей школы фтизиохирургии.
В хирургическом отделе также работали известные фтизиохирурги проф. Н.И. Герасименко, Л.С. Громова, А.А. Савон, проф. В.П.Стрельцов, В.Д. Ямпольская, проф. Я.В. Какителашвили.
С 1987 по 2004 годы в хирургическом отделе работал профессор Вадим Геннадьевич Добкин, который занимался внедрением лазера во фтизиохирургию, основал отделение лазерных методов лечения туберкулеза, выполнил первые операции на легких с использованием лазера.
В настоящее время отдел хирургии ФГБНУ “ЦНИИТ” состоит из двух отделений торакальной хирургии, операционного блока, отделения анестезиологии и реанимации.
В отделе выполняется консультативная, лечебная и научная работа при туберкулезе и другой лёгочной патологии, при туберкулезе костно-суставной системы, проводят очную и заочную (по документам, присланным в адрес института) хирургическую консультацию больных Российской Федерации и всех стран СНГ. В отделе больным оказывается высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). На базе отдела проводится подготовка врачебных и научных кадров: клинических ординаторов и аспирантов, а также располагается кафедра торакальной хирургии РМАПО, где проводятся сертификационные курсы для торакальных хирургов.
Д.м.н., профессор кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующий отделом хирургии, и.о. главного научного сотрудника отдела хирургии. Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Багиров Мамед Адилович
М.А. Багиров работает в институте с 1987 года. В 1993 году защитил кандидатскую диссертацию, в 2003 году – докторскую диссертацию на тему: «Комплексное хирургическое лечение больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких». С 1998 года возглавлял 2 хирургическое отделение, в 2011 году утвержден на должность руководителя хирургического отдела.
М.А.Багиров является ведущим фтизиохирургом ФГБНУ “ЦНИИТ” и Российской федерации и выполняет все виды оперативных вмешательств при туберкулезе и другой патологии легких и плевры: трансстернальные окклюзии бронхов, пульмонэктомии, плевропульмонэктомии, доудаления оперированного легкого, лобэктомии, билобэктомии, комбинированные анатомические резекции, сегментарные анатомические резекции, повторные резекции оперированного легкого, ререзекции культи бронха, коллапсохирургические операции (экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой, торакопластики), различные операции по поводу патологии плевры, операции по поводу патологии внутригрудных лимфоузлов.
М.А. Багиров является автором различных оперативных методик при туберкулезе легких, оперативных вмешательств с использованием лазера, им выполнены более 100 научных работ, 4 методических рекомендаций, 5 патентов, посвященных разработке и модификации техники операций на легких. На протяжении многих лет М.А. Багиров ведет большую лекционную работу в рамках последипломного обучения врачей на кафедре торакальной хирургии РМАПО и в Учебном центре ФГБНУ “ЦНИИТ”.
Структура хирургического отдела:
- 1 хирургическое отделение -52 койки
- 2 хирургическое отделение – 25 коек
- Операционный блок
- Отделение анестезиологии и реанимации
1 и 2 Хирургическое отделение
Д.м.н., доцент кафедры торакальной хирургии РМАНПО МЗ РФ, заведующий 1 хирургическим отделением, и.о. заведующего 2 хирургическим отделением.Врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории Садовникова Светлана Сергеевна
В 1995 году закончила клиническую ординатуру в ЦНИИТ РАМН. Работала хирургом во 2 хирургическом отделении отдела легочной хирургии ЦНИИТ РАМН. В 1999 году защитила кандидатскую диссертацию, в 2014 году – докторскую диссертацию. С 2011 года работает заведующей 1 хирургическим отделением ФГБНУ «ЦНИИТ». С.С. Садовникова является высококвалифицированным специалистом, выполняющим оперативные вмешательства различной категории сложности при туберкулезе и других заболеваниях легких, осуществляет лечебную и научно-исследовательскую работу. Ведет научную тематику, посвященную комплексной предоперационной подготовке и послеоперационному лечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
Операционный блок
Д.м.н., заведующий операционно-перевязочным блоком. Старший научный сотрудник отдела хирургии. Врач-торакальный хирург 1 хирургического отделения Красникова Елена Вадимовна
С 1988 по 2006 годы работала в хирургическом торакальном отделении Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Минздрава России, где закончила ординатуру, аспирантуру, защитила кандидатскую диссертацию. С 2006 года работала хирургом, заведующей операционным блоком клиники фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова. С 2013 года старший научный сотрудник, заведующая операционным блоком ФГБНУ «ЦНИИТ».
Е.В. Красникова участвует в научном и лечебном процессе отдела, выполняет хирургические вмешательства по профилю отделения, ведет научную тематику по разработке новых коллапсохирургических методик лечения больных распространённым деструктивным мультирезистентным туберкулёзом лёгких.
В отделениях работают высококвалифицированные научные сотрудники и врачи, выполняющие свою работу на высоком профессиональном уровне.
В соответствии с научной направленностью отдела, объектом хирургического вмешательства являются больные с различной распространенностью процесса, в том числе крайне тяжелой группы:
- Пациенты с распространёнными формами туберкулеза легких, в том числе с двусторонними процессами
- Пациенты с наличием осложнений основного заболевания или с осложнениями после ранее перенесённых оперативных вмешательств, в основном после различных по объему резекций легких и пульмонэктомий, в том числе с хронической туберкулезной эмпиемой плевры
- Пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями – заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, сахарный диабет и др.
- Пациенты с непереносимостью антибактериальных препаратов, с полирезистентностью МБТ, множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам
- Пациенты с туберкулезом позвоночника, костей и суставов, в том числе с осложненными формами костного туберкулеза
- Сложные в диагностическом плане больные: туберкулез в сочетании с другими хроническими неспецифическими заболеваниями легких, опухолями, врожденной и приобретенной легочной патологией
С целью адекватной подготовки к операции в предоперационном и послеоперационном периоде больным выполняется плазмаферез, озонотерапия, внутривенное лазерное облучение крови, для диагностики функциональных возможностей легких используется прибор для вибрационной визуализации легких.
Хирургическая деятельность отдела разнообразна, включает в себя все применяемые в настоящее время современные оперативные вмешательства. В клинике разрабатываются современные показания к применению таких вмешательств, совершенствуется техника операций с учетом современного состояния фтизиохирургии и анестезиологии. Операционный блок и реанимационное отделение оборудованы современным оборудованием. Все операции выполняются под контролем видеостойки (видеоассистированные (ВАТС)операции), во время операций используются ультразвукой скальпель (Eticon Endo-surgery), прибор электро-радиохирургический Surgitron-DF 120 («гармоник»).
В структуре оперативных вмешательств среди операций резекционного характера значительное место занимают операции большого объема и высокой степени сложности – лобэктомии, билобэктомии, комбинированные резекции – 25%. Сегментарные резекции (аппаратные и с раздельной обработкой корня) составляют 40% от всех операций. Пульмонэктомии, плевропульмонэктомии, доудаления оперированного легкого, а также трансстернальные окклюзии главного бронха составляют 15,0% от общего числа операций.
Виды оперативных вмешательств, выполняемых в хирургическом отделе ФГБНУ «ЦНИИТ» по поводу туберкулеза и других заболеваний легких:
| ВАТС биопсия легких и плевры |
| ВАТС прецизионное удаление образований легкого |
| ВАТС сегментарные аппаратные резекции легкого |
| ВАТС сегментарные анатомические резекции легкого |
| ВАТС лобэктомии |
| ВАТС билобэктомии |
| ВАТС комбинированные резекции легкого |
| ВАТС пневмонэктомии |
| ВАТС плевропневмонэктомии |
| ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого |
| ВАТС резекционные и коллапсохирургические операции на единственном легком |
| ВАТС повторные резекции ранее оперированного легкого |
| ВАТС доудаление ранее оперированного легкого |
| Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха |
| Реампутация культи бронха из различных хирургических доступов |
| ВАТС экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой |
| ВАТС экстраплевральный пневмолиз силиконовой пломбой на единственном легком |
| ВАТС пластика переднего средостения с целью профилактики и лечения легочной грыжи |
| ВАТС удаление внутригрудных лимфоузлов |
| ВАТС Торакопластика |
| Торакомиопластика |
Также в отделе выполняются декомрессивно-стабилизирующие и костно-пластические операции на позвоночнике, костях и суставах.
Крайне тяжелой группой, трудной для излечения, являются больные с эмпиемами плевры (в том числе с пострезекционными эмпиемами). В клинике применяется весь арсенал хирургических вмешательств для этой группы больных (плеврэктомия, этапные торакопластики, ререзекции культи бронха, трансстернальная окклюзия главного бронха при свищах после пульмонэктомии, одномоментные и этапные вмешательства при пострезекционных эмпиемах).
Среднее число послеоперационных осложнений в отделе (за 3 года) не превышает 2,5%, послеоперационная летальность не превышает 1,0%.
Научная работа в хирургическом отделе в последние 3 года ведется по следующим направлениям (4 научные темы):
- Разработка методов костно-пластического замещения дефектов тел позвонков и вертлужной впадины при деструктивных формах туберкулезных спондилитов и кокситов, оценка репаративных процессов по данным морфологических и лучевых методов исследования у больных старших возрастных групп
- Совершенствование коллапсохирургических методов лечения с применением различных пломбировочных материалов в хирургии деструктивного туберкулеза легких с ЛУ МБТ
- Комплексная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с МЛУ МБТ
- Разработка и совершенствование хирургических методов лечения и реабилитации больных с туберкулёзным и неспецифическим поражением позвоночника и суставов
Также в отделе разрабатываются:
- Методы комплексного хирургического лечения туберкулеза легких у больных с сахарным диабетом
- Методы комплексного хирургического лечения туберкулеза легких у больных с токсическими и вирусными гепатитами
- Новые методы этапного хирургического лечения с применением современных технологий у больных распространенным туберкулезом легких
- Методы совершенствования техники оперативного лечения больных распространенным туберкулезом легких (методики плевризации культи бронха и средостения; деструкция туберкулезных очагов высокоэнергетическим лазером)
Таким образом, хирургический отдел ФГБНУ “ЦНИИТ” является динамичной, научно и профессионально развивающейся структурой. Успешному выполнению задач, взятых на себя клиникой, способствует высокая квалификация сотрудников – торакальных хирургов, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, тесная связь в работе с квалифицированными, оборудованными современной техникой, другими отделениями института.
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией
Заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с группой экспресс-диагностики, Заслуженный врач РФ Набокова Татьяна Семёновна
Все работающие в отделении врачи имеют высшую квалификационную категорию и подтвержденные сертификаты врача анестезиолога-реаниматолога.
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией “ЦНИИТ” развернуто на 10 коек, и решает следующие задачи:
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
- Контроль состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде
- Интенсивная терапия пациентов в критических состояниях
- Проведение квалифицированной реанимации в других отделениях больницы
- Катетеризация центральных вен и консультативная помощь в отделениях по вопросам инфузионной терапии и парентерального питания
Все операции в отделении проводятся под общим обезболиванием с управляемой искусственной вентиляцией легких и интубацией двухканальными трубками, с отключением от вентиляции оперируемого легкого. Пациентам с поражением позвоночника и суставов нижних конечностей проводится эпидуральная и спинальная анестезия. При анестезиологическом обеспечении операций используются наркозные аппараты Дрегер (Германия), мониторы Нихон Коден (Япония).
В отделении также проводятся под общей анестезией бронхоскопические исследования, как диагностические и санационные, так и для установки или удаления бронхоблокаторов.Послеоперационное наблюдение и интенсивная терапия проводятся в палатах, размещенных на одном этаже с оперблоком: двух четырехместных и двух одноместных, что позволяет изолировать больных в случае необходимости. Постоянный контроль жизненных функций проводится с применением мониторного оборудования, при необходимости обеспечивается продленная искусственная вентиляция легких аппаратами ИВЛ ServoS фирмы Maquet (Германия).
Значительная часть больных туберкулезом имеет также и сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы, неинфекционные заболевания легких (бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, хронический бронхит), заболевания почек и печени, что существенно усложняет хирургическое лечение туберкулеза. Техническое оснащение, квалификация и опыт персонала позволяют Отделению анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией ЦНИИТ успешно справляться с наиболее сложными проблемами, возникающими в процессе лечения больных туберкулезом.
Высокотехнологичная медицинская помощь во фтизиатрии
История развития хирургического лечения туберкулеза легких в России на практике доказала целесообразность и необходимость фтизиохирургических вмешательств при туберкулезном процессе. В областном клиническом фтизиопульмонологическом центре торакальные операции применяются как этап в комплексном лечении, обеспечивающем повышение его эффективности. Важно, чтобы хирургическое вмешательство было своевременным, особенно для большинства впервые выявленных больных.
«Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции, — считает заведующий отделением для больных туберкулезом органов дыхания (у детей), главный внештатный детский фтизиатр Тюменской области Николай Козлов. — Когда легочная ткань изменена и безвозвратно утеряна, в организме больного она является источником дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. Цель фтизиохирургического вмешательства — свести к минимуму риск рецидива, низвести к минимуму возможность повторной реактивации туберкулезной инфекции в оставшихся очагах».
Особенностью инфекционного туберкулезного процесса является то, что в больших остаточных изменениях в организме человека в спящем (дормантном) состоянии могут быть микробы в большом количестве, которые лучше из организма удалить. Говоря о своевременности проведения хирургического лечения у пациентов противотуберкулезных учреждений, хирурги и фтизиатры солидарны в том, что необходимо соблюсти золотую середину, когда человек готов и физически, и психологически к операции, для того чтобы оставшаяся часть компенсировала функцию удаленной части легкого.
В областном клиническом фтизиопульмонологическом центре применяется стандартизованный подход — на 5-м месяце лечения пациент направляется на консультативный прием к торакальному хирургу. Хирург, оценив картину туберкулезного процесса, дает заключение о возможном применении хирургических методов лечения. Такой стандарт нужен, чтобы не упустить момент наличия адекватных компенсационных механизмов. Однако для операции важен индивидуальный подход: состояние каждого пациента необходимо оценить с точки зрения имеющихся сопутствующих патологий во избежание осложнений.
Все операции делятся на два вида. При радикальных убирается пораженный участок легкого, не участвующий в функции газообмена, и обретаются чистые легкие, полностью компенсирующие утраченную функцию пораженного участка. Паллиативные операции направлены на то, чтобы имеющиеся большие полостные образования в легких — источник дальнейшего обсеменения — уменьшить в объеме. Для этих целей делается торакопластика — непростая операция по удалению части ребер для уменьшения объема грудной клетки и, соответственно, уменьшения в размере полости каверны. Это делается для того, чтобы в меньшей степени происходило обсеменение здоровых участков легкого. Операция благотворно влияет и на дыхательную функцию, в результате у пациентов улучшается качество жизни.
Современные методы оперативного вмешательства на грудной клетке основаны на применении высокотехнологичной медицинской помощи. Эндоскопические операции предполагают наложение двух портов — специальных пластмассовых трубочек, в которые вводится манипулятор и камера. Торакальные хирурги центра, совершенствуя мастерство, применяют однопортовый доступ — единственный разрез, через который производятся все манипуляции. Это менее травматично для пациента, положительно сказывается на его восстановлении.
«Пациентам с обширными и тяжёлыми процессами туберкулеза легких, когда иное лечение не помогает, проводим пульмонэктомию — удаление легкого. Точно так же, как это бывает при раке легкого, хронических гнойных заболеваниях и иногда травме легкого. В 2021 году выполнено три таких операции. Большие резекционные операции — тяжелые и для пациента, и для хирурга. Они, как правило, двойные — с последующей торакопластикой. В этом году возросло количество диагностических операций. Мы стали центром, и к нам больше поступает пациентов с диссеминацией — тех, кому нужно подтвердить или опровергнуть туберкулезный процесс через ЦВКК с диагностической целью. Все диагностические операции также выполняются посредством высоких технологий с применением видеотехники», — рассказывает об особенностях хирургических вмешательств в нынешнем году заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением Елена Шемелова.
К методам высокотехнологичной вспомогательной помощи относится клапанная бронхоблокация. Это небольшая операция, когда эндоскопически через бронхиальное дерево подводится специальный клапан, который только часть воздуха подпускает в легкое, оно в результате спадается, соответственно, вся полостная структура уменьшается, что приводит к снижению бактериовыделения. Клапанная бронхоблокация показана пациентам с обширным воспалительным процессом, и радикальная операция в текущий момент не может быть выполнена.
Хирургическое лечение больных туберкулезом — это работа мультидисциплинарной бригады, в составе которой фтизиатр, торакальный хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Их задача — правильно определить фазу процесса для операции. При назначении адекватного режима химиотерапии, при скомпенсированных сопутствующих патологиях летальность в результате торакальных операций нулевая. Большая заслуга в этом анестезиологов-реаниматологов.
Без анестезиологического пособия невозможно провести качественную торакальную операцию.
«Сегодня высокотехнологическая медицинская помощь, а завтра — это рутинные операции, — высказывает свое мнение заведующий отделением анестезиологии реанимации, врач — анестезиолог-реаниматолог Татьяна Карасева. — Задача анестезиологов — обеспечить хирургу комфортную работу. Мы вспомогательная служба, однако если анестезиолог не сделает однолегочную вентиляцию, у хирурга ничего не получится. Анестезиолог должен подготовить сложного пациента, дать ему наркоз так, как нужно хирургу. У нас прекрасное анестезиологическое пособие: наркозный аппарат высокого уровня, обеспечивающий ингаляционную анестезию, имеются все расходные материалы. Самые тяжелые для нас случаи — пациенты с коморбидным фоном, нужно сохранить им качество жизни, достойно перевести на этап долечивания. Это виртуозное владение профессией, когда мы можем помочь тяжелому пациенту. Всегда особое отношение у сотрудников отделения анестезиологии реанимации к маленьким пациентам. Дети — это кратно возрастающая ответственность. Это более бережный подход, анестезиолог специально каждый раз готовится к детскому наркозу, перечитывая специальную литературу. У нас 30–40 детей в год бывает».
Читайте также: