Функциональная анатомия запястья и кисти

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Переломы костей кисти возникают при ударах или падении на кисть. Это проявляется болью, отеком, деформацией поврежденной кости, нарушением функции кисти. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгенографию, а в отдельных случаях КТ или МРТ исследования.

Переломы пястных костей и пальцев кисти.

Переломы костей кисти являются следствием травматического воздействия

Оперативное лечение выполняется при невозможности устранить имеющееся смещение отломков, а так же при нестабильных формах переломов, когда отломки невозможно удержать в правильном положении в гипсовой повязке.

При отсутствии соответствующего лечения кость срастается со смещением отломков, часто формируются несращения, что приводит к появлению деформации кисти и стойкому нарушению ее функции.
Использование в работе интраоперационного рентгенологического контроля позволяет проводить малотравматические оперативные вмешательства, что обеспечивает условия для ранней функциональной реабилитации.

Лечение выбирается в зависимости от типа перелома (без смещения, со смещением отломков, сочетанные с повреждениями других структур кисти, множественные и др.). Это различные виды современного остеосинтеза костей (спицами, винтами, накостными пластинами).

После операции пациент может покинуть клинику вечером в день операции или на следующий день.

Переломы ладьевидной кости.

Ладьевидная кость выполняет «ключевую» роль в функционировании запястья, благодаря своему анатомическому положению. Переломы ладьевидной кости занимают первое место среди травм костей кистевого сустава и часто возникают при падении с упором на кисть. Из-за ее губчатого строения диагностика переломов вызывает трудности, так как на стандартных рентгенограммах линия перелома в первые дни после травмы часто не видна. Поэтому такие повреждения часто не диагностируются и в итоге формируются несращения (ложные суставы) ладьевидной кости, что приводит к развитию артроза кистевого сустава, постоянным болям и ограничению движений.

Для диагностики выполняют рентгенографию кистевого сустава со специальными укладками кисти, МРТ, КТ исследования.

Лечение свежих стабильных переломов консервативное.
Хирургическому лечению подлежат нестабильные переломы, ложные суставы ладьевидной кости. Использование в работе интраоперационного рентгенологического контроля (ЭОПа) позволяет проводить остеосинтез ладьевидной кости винтом из небольшого разреза, что позволяет сохранить кровообращение кости и сократить сроки послеоперационной реабилитации. Лечение ложных суставов проводится с использованием костной пластики дефекта кости.

После операции пациент может покинуть клинику вечером в день операции или на следующий день.

Переломы дистального отдела лучевой кости (в типичном месте).

Чаще всего это «разгибательные» переломы возникают при падении с упором на ладонь. Формируется «штыкообразная» деформация лучезапястного сустава. Для диагностики необходимо проведение рентгенографии или КТ.

Операция выполняется при нестабильных, оскольчатых, внутрисуставных переломах, а так же при вторичных смещениях отломков лучевой кости.

При отсутствии должного лечения перелом срастается со смещением, что приводит к постоянным болям и ограничению движений в кистевом суставе, слабости кисти, затруднению в самообслуживании. Нередко возникают синдром карпального канала и подкожные разрывы сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.
Операция заключается в открытом вправлении отломков и фиксации перелома накостной пластиной и проводится с использованием интраоперационного рентгенологического контроля, что позволяет малотравматично и максимально точно сопоставить и прочно зафиксировать отломки. Стабильный остеосинтез пластиной позволяет не использовать продолжительную фиксацию гипсовой повязкой, а в ранние сроки начать функциональную реабилитацию.

Средняя продолжительность пребывания в клинике: 1-2 дня
Травмы кистевого сустава (запястья).

Заболевания и травмы запястья проявляются, как правило, стойким болевым синдромом, отеком кисти, ограничением движений. Несмотря на множество методов диагностики (рентген, МРТ, УЗИ, КТ) исследование запястья вызывает определенные затруднения. Трудности диагностики объясняются сложным анатомическим строением кистевого сустава: 8 костей запястья покрытые хрящом и связанные в кинетическую цепь множественными связками и мениском (трехгранный фибрознохрящевой комплекс). Повреждение даже одной связки или перелом кости со смещением приводит к нарушению сложного баланса внутри запястья, а затем к развитию дегенеративных процессов (артрозу).

Артроскопия запястья позволяет не только с высокой точностью оценить степень повреждения структур запястья, а так же восстановить имеющиеся повреждения. Показания для артроскопии кистевого сустава: постоянные боли; хронические и острые воспалительные процессы, синовит; деформирующий остеоартроз; травматические поражения кисти – переломы костей и разрывы связок.
Артроскопия это малоинвазивная операция позволяющая значительно сократить сроки выздоровления и легко переносится пациентом. Для выполнения артроскопии кисти в клинике используют проводниковую анестезию. Артроскопическое исследование проводят при помощи специального инструмента, который вводят через маленькие разрезы (до 0.5 см). По продолжительности операция занимает 60 мин. В послеоперационном периоде проводится иммобилизация запястья при помощи ортеза или ладонной гипсовой шины.

Функциональная анатомия кисти

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки сложи-лись в процессе труда. Территория проекции кисти в передней и задней центральной извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую же протяженность, как и все остальное тело. Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции. Наиболее сложная функция - захват, при этом главным орудием «взимания и удерживания», по определению Н.И. Пирогова, являются пальцы.

Особую роль играет сильно развитый, подвижный и противопоставляемый всем остальным I палец. Он составляет отличительную особенность человеческой кисти, делает руку человека органом труда. При захвате большой палец обычно служит опорой другим пальцам, прикасающихся к нему своими концами, образуя вариант «щипцов». Благодаря ему человек может управлять взятыми предметами сообразно своим намерениям, но при утрате антагонистов большой палец становится тем более беспомощным, чем короче культи II-V пальцев. II палец, который по своей функциональной значимости занимает второе место после I, обеспечивает начальный этап захвата любого предмета, он способен осуществлять наиболее мелкие и точные движения. Уменьшение подвижности этого пальца в значительной степени снижает хватательную функцию кисти и ее способность к точным движениям. Если при тя-желых формах панариция возникают необратимые изменения в средней фа-ланге и проксимальном суставе I пальца, его вычленение производят в пяст-но-фаланговом суставе с удалением дистальной трети второй пястной кости, чтобы между I и III пальцами не оставалась культя II пястной кос-ти, мешающая III пальцу компенсировать функцию удаленного II пальца. При тотальном поражении дистальной фаланги этого пальца выполняется экономная некрэктомия.

Более массивный и длинный III палец придает прочность захвату, при его отсутствии длительно удерживать в руке предмет не представляется возможным. IV палец, благодаря развитому осязанию, регулирует мышечное чувство, что является важным при работе кисти. V палец укрепляет захват, придает устойчивость кисти. При его утрате люди определенных профессий (музыканты, хирурги) становятся инвалидами.

Кисть также является органом осязания. Следует иметь в виду, что осязание в каждом движении суммируется с ощущениями положения суставов, степенью мышечного тонуса и др. Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря функции целого ряда сложных «нервных дуг». Дисбаланс между ними неизбежно приводит к нарушению гармоничной рефлекторной деятельности, в результате чего возникает «неуправляемая» или «оцепеневшая кисть».

Топографическая анатомия кисти.

Кожа ладонной поверхности плотна, молоподвижна и лишена волосяных луковиц и сальных желез. Эпителий состоит из нескольких десятков рядов. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В области тенара и гипотенара клетчатка утрачивает свое ячеистое строение. Кожа тыльной поверхности кисти Эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.

Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В области возвышения I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок, покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней части ладони расположена плотная треугольная пластинка - ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладонное пространство. От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза к глубокой фасции отходят соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство. Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей образуются комиссуральные отверстия, через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыл кисти.

Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникнуть и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга. Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой. В ней располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.

На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем - располагаются мышцы гипотенара, глубокие ветви лучевой артерии и ветви лучевого нерва, по ходу которых гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство. Содержимым наружного фасциального ложа являются образования тенара. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении по каналам червеобразных мышц - на тыл кисти.

На тыльной поверхности кисти расположены две фасции: поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

Функциональная анатомия запястья и кисти

В кисти выделяется два основных отдела: запястье и пять пальцев. Запястье состоит из 8 мелких костей. Как единое целое запястье можно представить в виде яйца, свободно лежащего в мелкой чаше, где оно может двигаться в трех плоскостях, хотя и не с одинаковой амплитудой. Наибольшая степень свободы отмечается при сгибании-разгибании, затем следует лучелоктевое отклонение. Наименьший объем движений доступен при поворотах вокруг продольной оси запястья.

Рисунок 1. Восемь небольших костей запястья кисти образуют «яйцо», которое расположено в мелкой чаше, образованной дистальным концом лучевой кости и мениском локтевой кости.

С наружной стороны чаша образована дистальным концом лучевой кости и ее шиловидным отростком, с медиальной стороны — дистальным концом шиловидного отростка локтевой кости и треугольным волокнисто-хрящевым мениском. Мягкотканный мениск находится между дистальным концом локтевой кости и костями запястья. Кости запястья располагаются в два ряда (рис. 1), которые соединены между собой многочисленными межкостными связками. Связующим звеном между проксимальным и дистальным рядами костей запястья служит ладьевидная кость.

Благодаря различной форме запястных костей, движения в суставах запястья весьма разнообразны. Вместе кости запястья способствуют сложным движениям пальцев. Из-за своего расположения ладьевидная кость может подвергаться поперечной перегрузке и переломам в своей средней трети или талии. В связи с особенностью кровоснабжения, имеющего необычное дистально-проксимальное направление, перелом ладьевидной кости может привести к артериальному коллапсу и даже аваскулярному некрозу проксимальной половины этой кости. В результате такого повреждения функции запястья будут значительно нарушены, в запястных суставах начнет развиваться прогрессирующий остеоартрит.

Пять пальцев условно подразделяются на три группы. Указательный и средний пальцы образуют стабильную центральную «колонну», с внутренней стороны которой расположены безымянный палец и мизинец, а с наружной — большой (первый) палец.

Запястно-пястный сустав большого пальца является наиболее мобильным из всех суставов кисти. Благодаря седловидной форме, сгибание и разгибание в этом суставе возможно в двух плоскостях. Однако такая форма лишает сустав стабильности и, возможно, это является причиной большей подверженности этого сустава остеоартритической дегенерации по сравнению с другими суставами кисти.

В каждом пальце кисти имеются суставы, обеспечивающие его сгибание и разгибание. Эти суставы рассматриваются как простые шарнирные суставы, которые с внутренней и наружной стороны стабилизируются коллатеральными связками.

Движения запястья и пальцев обеспечиваются длинными сильными сухожилиями, идущими от предплечья, где они начинаются, через ладонную и тыльную поверхности запястья. Эти сухожилия вместе с основными сосудисто-нервными пучками кисти проходят через хорошо выраженные туннели или компартменты. Два туннеля на ладонной стороне запястья являются особенно ригидными в поперечном направлении. Поэтому, нервы и сосуды, проходящие через них, особенно подвержены компрессионной травме при любом объемном образовании, уменьшающем пространство туннеля (например, при отеке, вызванном травмой или дисфункцией щитовидной железы, а также отложении жировой ткани при ожирении).

Рисунок 2. Деформация по типу «кисть благословения» развивается при повреждении локтевого нерва. Это состояние вызвано атрофией межкостных мышц, мышц возвышения мизинца и двух медиальных червеобразных мышц.

Значение этих туннелей настолько важно в клинической практике, что они достойны особого упоминания. Это карпальный туннель, в котором проходит срединный нерв вместе с сухожилиями сгибателей пальцев, и туннель Гюйона, в котором проходит локтевой нерв. Повреждение срединного нерва сопровождается парестезией, атрофией и потерей чувствительности на возвышении большого пальца, в указательном и среднем пальцах, а также в лучевой половине безымянного пальца. Компрессионная травма локтевого нерва вызовет изменения медиальной половины кисти (возвышения мизинца, мизинца и локтевой половины безымянного пальца, внутренних локтевых мышц кисти). Такие мышечные нарушения приводят к классическому изменению положения пальцев, называемому «кисть благословения» и напоминающему форму кисти священника, дающего благословение (см. рис. 2).

Деформации кисти

Причинами деформации кисти могут следующие патологические состояния, приводящие к нарушению функции кисти и тяжелой инвалидности:

Отсутствие пальца
Дополнительный палец
Синдактилия (сращение пальцев)
Первичная мышечная контрактура, например, множественный артрогрипоз, врожденный (редко)

Травма (отсутствие пальцев, повреждения сухожилий, переломы костей кисти и т.д.)
Ожоги (рубцовые контрактуры).
Контрактура Дюпюитрена
Ревматоидный артрит
Ишемическая контрактура Фолькмана
Поражение спинного мозга (полиомиелит, сирингомиелия)
Повреждения плечевого сплетения
Повреждения периферических нервов
Множественные хондромы (болезнь Оллье, энхондроматоз - редко)

Врожденные деформации диагностируются при рождении младенца. Множественный врожденный артрогрипоз часто сочетается с другими неврологическими нарушениями; сочетание, сопровождающееся тяжелыми деформациями конечности.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Контрактура Дюпюитрена формируется при «сморщивании», сокращении ладонной фасции в результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях.

Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.

Точная причина заболевания неизвестна. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета.

Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В начальных стадиях заболевания обнаруживаются утолщения в области ладони в виде плотных тяжей или узелков. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ

Травматические дефекты различных сегментов кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии.

I. Причина:
механическая травма;
термические поражения;
прочие.

II. Число лучей: изолированное; множественное; тотальное.

III. Уровень: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный I, II, III степени.

IV. Сторона: левая; правая; обе кисти.

По числу лучей определяется количество дефектов сегментов кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей подразумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лучей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои форму и функцию.

В зависимости от уровня дефекта сегментов кисти выделяется три степени тяжести, позволяющие ориентировочно уста¬новить показания и избрать метод реконструкции культи.

Дефекты дистальных фаланг пальцев относятся к компенсированным, не требующим восстановления.

К субкомпенсированным относятся дефекты на уровне основных фаланг пальцев кисти, при этом показания к реконструкции определяются индивидуально, преследуя задачу улучшения функции захвата предметов.

Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уровень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уровень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой культи. Она подлежит протезированию.

Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ¬ное значение в определении степени компенсации общей трудоспособности пациента. Приспособляемость к трудовым процессам и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям, а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на более полную компенсацию утраченной функции кисти.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОНТРАКТУРЫ

Контрактура - ограничение амплитуды движений в суставе вследствие патологического изменения окружающих тканей, функционально связанных с суставом.

Классификация:

I. По причине:
1. Травматическая.
2. Фиксационная, возникающая в результате длительной иммобилизации гипсовыми повязками.
3. Ишемическая, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-либо травмы или сдавления тканей.
4. Прочие.

По локализации контрактуры кисти распределяются согласно анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и характеризуются своими клиническими особенностями.

По распространенности отмечаются: изолированная контрактура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких суставов кисти.

По нарушению функции различаются: сгибательные контрак¬туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Разгибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль¬ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо¬жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с нарушением хватательной функции кисти! Абдукционные конт¬рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций кисти.

Различные виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе огнестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до повреждений костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К посттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встречающиеся последствия глубоких, термических и химических ожогов, электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.

Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилизацией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повязками в антифизиологическом положении. При этом контрактура развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых смежных суставах в результате слипчивого фибропластического артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивается тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру.

Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения периферического кровотока в поврежденных тканях предплечья, кисти и пальцев. Длительная ишемия вызывает дистрофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в результате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдавления или синдроме длительного раздавливания тканей кисти. Причиной ишемии может быть сдавление мышц и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гематомой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах предплечья, запястья и кисти также может явиться причиной нарушения кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных контрактур.

Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом изменении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание или разгибание суставов.

Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в процесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических каналов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще развиваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суставов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким повреждением локтевого и срединного нервов развивается «когтеобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противопоставления пальцев.

Артрогенные контрактуры развиваются в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппарата. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие дерматодесмогенные поражения тканей, длительно удерживающие сустав в порочном положении. При этом происходят сморщивание суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе именуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры межфаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами фаланг.

Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатомически связанных с суставами кисти и пальцев.

1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лечения свежих травм. Профилактика нарушений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контрактур суставов.

2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур после различных травм кисти, включающее общее и местное использование медикаментозных и физиотерапевтических средств, направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса мышц и амплитуды движений суставов.

3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэффективности консервативных способов реабилитации.

Выбор способа операции зависит от характера контрактуры. Ведущее место в лечении контрактур занимают различные способы кожной пластики для замещения рубцовых тканей кисти.

Туннельный синдром запястья

Туннельным синдромом запястья называют такое состояние, когда происходит сдавление в карпальном (запястном) канале срединного нерва. Спровоцировать его может компрессия или травма.

Понятие туннельного синдрома не универсально для области запястья, это состояние может проявляться и в других анатомических областях, где нервы пролегают достаточно поверхностно и близко к костным структурам одновременно. Рассматриваемый синдром проявляется в виде снижения или отсутствия чувствительности в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца, а также нарушении двигательной функции в них.

Туннельный синдром запястья нередкая патология и встречается у 1-3 % населения, причем преимущественно у людей, род деятельности, которых связан с мелкой, монотонной моторикой кисти. Половина от всех страдающих данным синдромом это люди, вид занятости, которых связан с использованием компьютера. Также данное заболевание можно считать профпатологией у музыкантов, портных, офисных служащих и пр. Синдром встречается у активного трудоспособного населения в уже зрелом возрасте (40-60 лет), а в 105 случаев и в более молодом возрасте. Ученые пришли к выводу, что у активных пользователей ПК риск развития синдрома на 15 % выше, особенно у женщин.

Причины туннельного синдрома запястья

Срединный нерв в области кисти проходит через туннель образованный поперечной связкой и запястными костями кисти. Спровоцировать сдавление нерва в канале могут:

Травматические повреждения кисти. Ушибы, вывихи, растяжения, переломы могут спровоцировать отек связок и мышц или даже смещение костей запястья. Всё это может сдавить нерв в канале и вызвать нарушение его функции. При правильном лечении все эти процессы обратимы, но если вовремя и правильно не оказать помощь, то контрактуры мышц и связок, а так же деформация костей могут быть уже необратимыми.

Артрозы, артриты и прочие патологические суставные процессы различной этиологии и генеза. Вызываемые при данных патологиях отеки и воспалительные реакции, вплоть до некроза тканей так же могут вызвать компрессию нерва. При перманентном протекании воспаления и прогрессировании дегенеративно-дистрофических процессов, суставные поверхности запястья теряют свои свойства и изнашиваются, в результате чего происходит деформация и сдавление нерва в канале уже костными структурами.

Воспаление сухожилий или тендовагинит. Воспаление может быть септическим, (вызванное микроорганизмами) и асептическим, (вызванное нагрузкой, переохлаждением и пр.). Спровоцировать септическое воспаление могут такие заболевания, как гнойные раны кисти, в том числе панариции, неправильная техника взятия крови из пальца и др. Неинфекционное воспаление может быть вызвано хроническим травмирующим напряжением, например частой монотонной моторикой кисти, статической нагрузкой на нее, температурной травмой.

Заболевания, которые приводят к задержке воды в организме, могут вызвать отеки конечностей и, как следствие привести к увеличению объемов мягких тканей и сдавлению срединного нерва. Нарушение водно-электролитного состава может вызвать: беременность, прием гормональных противозачаточных препаратов, климакс, заболевания почек и пр.

Редко, но встречаются опухоли нервной ткани и срединного нерва в частности. В большинстве своем это доброкачественные новообразования (шванномы, нейрофибромы, перинейромы), но встречаются и злокачественные, проистекающие из оболочек нерва. Своим ростом опухоль сдавливает нерв, что приводит к его повреждению.

Сахарный диабет. Под воздействием фермента протеинкиназой С в нервных тканях начинают разрушаться аккумулированные в процессе болезни сорбитол и фруктоза. Из-за этого, а также из-за нарушения трофики нейронов и их отростков возникает асептическое воспаление нервов и окружающих их тканей. Нарастает отек, который в свою очередь приводит к компрессии нервов, в том числе и срединного.

Акромегалия. В результате продолжительного и интенсивного роста человека, страдающего акромегалией, происходят процессы непропорционального разрастания костной и мягких тканей. Срединный нерв может ущемиться в суженом запястном канале из-за увеличенного объема костей и сужения его просвета.

Врожденные аномалии развития. Поперечная связка запястья может быть утолщена от рождения, так же встречается скудная продукция сухожильной смазки. Одним из факторов предрасположенности к туннельному синдрому запястья может послужить анатомическая особенность строения, так называемое «квадратное запястье».

Симптомы туннельного синдрома

Чувство онемения пальцев. Рассматриваемый синдром, как правило, развивается постепенно и в основном поражение проявляется односторонне. В основном патологический процесс возникает в той конечности, которая является ведущей, у правшей- правая рука, а у левшей-левая. Развитие синдрома запястного канала происходит постепенно. Однако может наблюдаться и двухсторонний процесс, при заболеваниях эндокринной системы, беременности и пр.

Парестезии. Проявляются в виде ощущений покалывания и потери чувствительности в пальцах. Появляются в утренние часы, после пробуждения и в течение нескольких часов проходят. Но со временем эти проявления становятся стабильнее и интенсивнее и уже могут стать постоянными. Это может привести к нарушению нормальной функции конечности: силы, ловкости и т.д., пациенту приходится производить смену рук при выполнении действий, давать отдых поражённой конечности. Особые неудобства доставляют манипуляции требующие статического напряжения конечности.

Боль. При манифестации заболевания может появиться чувство жжения и покалывания в руке, что довольно-таки быстро устраняется опусканием конечности вниз и встряхиванием. Кровоток в руке возобновляется, и болезненные ощущения проходят. Как правило, это происходит во время сна из-за статичного положения руки, либо при монотонной работе выполняемой конечностью. Боли не характерны для каких-то определенных суставов и носят распространенный характер. С прогрессированием болезни боль может охватывать не только пальцы, но и всю кисть и руку вплоть до локтевого сустава, что зачастую затрудняет постановку диагноза. Пациент не может выполнять свои обязанности, потому что боли могут возникать в дневное время.

Утрата ловкости и силы. С течением времени, если заболевание не лечить, конечность начинает терять силу и ловкость в движениях. Пациенту трудно удерживать предметы в руках, особенно мелкие, они как бы самопроизвольно выпадают. Пропадает возможность выполнять мелкую моторику (захватывать мелкие вещи, противопоставлять большой палец и т.д.).

Снижение чувствительности. Пациент со временем может начать замечать, что он плохо различает температуру предметов, перестает чувствовать прикосновения или даже уколы. Появляется болезненное жжение в руке, онемение.

Атрофия мышц. При запущенных формах синдрома может развиться атрофия мышечно-связочного аппарата руки, мышцы и связки не только теряют силу, но и уменьшаются в размерах. Со временем кисть деформируется и обретает форму напоминающую лапу обезьяны.

Изменение цвета кожи. В связи с тем, что при нарушении иннервации кисти происходит и нарушение питания клеток кожи, происходит изменение цвета кожных покровов, они становятся более светлыми и неравномерно окрашенными.

Диагностика туннельного синдрома

Для точной постановки диагноза необходима консультация врача-невролога. При этом врач проводит ряд специфических тестов, а так же могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы исследования.

Тесты при синдроме запястного канала:

Тест Тинеля. В наиболее узком месте запястного канала, со стороны ладони при постукивании возникают неприятные ощущения покалывания.
Тест Фалена. При максимально согнутой кисти в области запястья в течение минуты или менее появляется боль и парестезия.
Манжеточный тест. На предплечье располагают манжету от аппарата для измерения артериального давления и максимально накачивают. В течение одной минуты при положительной пробе и наличии синдрома появляется чувство онемения и покалывания.
Тест поднятых рук. Верхние конечности поднимают вертикально вверх и держат в таком положении в течение минуты. При положительном результате неприятные ощущения появляются уже через 30-40 секунд.

Все вышеперечисленные пробы можно производить дома, и при наличии хотя бы одного положительного теста обязательно обратитесь к врачу.

Из инструментальных методов исследования применяют такие как:

электронейромиография;
рентгенологические исследования;
МРТ;
УЗИ.

Для выявления причин возникновения заболевания пациенту назначают исследование крови и мочи:

биохимия крови;
анализ крови и мочи на сахар;
анализ на тиреотропные гормоны;
клинический анализ мочи и крови;
анализ крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антистрептолизин-О;
анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы;
анализ крови на антистрептокиназу.

Лечение туннельного синдрома

Самым главным в лечение синдрома запястного канала является соблюдение мер профилактики развития заболевания. Даже при самом лучшем и качественном лечении без предупреждающих мер не обойтись, потому что эффект может быть просто не достигнут.

Профилактические меры при синдроме запястного канала. При возникновении первых признаков заболевания необходимо жестко зафиксировать кисть, чтобы не было возможности движений в суставе и как следствие травмирования нерва. Фиксатор может наложить доктор или для временного использования приобрести эластичный бинт в аптеке. В течение двух-трех недель необходимо избегать той деятельности, которая усугубляет симптомы заболевания. Так же для уменьшения отека рекомендуют прикладывать холод в области запястья на 2-3 минуты 2-3 раза в день. В последующем периоде назначают лечение в зависимости от тяжести течения патологического процесса и его выраженности. Если это необходимо, то лечение основывается на терапии основного заболевания (травматического повреждения, гипотиреоза, заболеваний мочевыделительной системы, сахарного диабета и пр.), вызывающего сдавление нерва в канале.

Местное лечение. Включает в себя применение компрессов, введение в полость канала лекарственных средств. Эти процедуры позволяют быстро ослабить болезненные проявления и снять местное воспаление.

Хирургическое лечение туннельного синдрома

Если на протяжении 6 месяцев и более консервативная терапия не дает должного эффекта, то имеет смысл задуматься о хирургическом разрешении заболевания. Основная задача оперативного вмешательства состоит в том, чтобы давление на срединный нерв было устранено посредством расширения карпального канала.

Большинство операций проводят под местным обезболиванием. Применяют следующие способы:

Открытым доступом: через разрез (5мм) в области карального канала рассекают запястную связку.

Эндоскопическая операция. Есть две разновидности эндоскопического вмешательства, через два разреза и через один. В первом случае в один разрез вводят эндоскоп, а во второй инструмент ля рассечения связки. Во втором случае оба инструмента вводятся черед одно отверстие.

По окончании оперативного вмешательства на руку накладывают гипсовую повязку, для иммобилизации конечности. После снятия гипса проводится курс лечебной физкультуры и физиолечения. Как правило, полное восстановление функции кисти происходит в течение полугода. После выздоровления больному можно вернуться к работе, при условии соблюдения охранительного режима, чтобы не спровоцировать рецидив заболевания.В современном мире, где компьютерные технологии внедрены уже повсеместно, рассматриваемая нами патология становится всё более часто встречаемой. Своевременная и квалифицированная помощь, и профилактика при возникновении туннельного синдрома запястного канала позволяет полностью и с достаточной стойкостью добиться ремиссии.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: