Дивертикулы пищевода. Глоточный дивертикул (Ценкера)

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Дивертикул пищевода – стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

Среди дивертикулов пищевода часто отдельно выделяют дивертикул Ценкера – глоточно-пищеводный (фарингоэзофагеальный) диветикул, локализующийся на задней стенке глотки и пищевода.

При рентгенологическом исследовании пищевода дивертикулы выявляются у 2% исследуемых. Они составляют 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Чаще обнаруживается в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения) у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.). Среди больных преобладают мужчины.

Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще образуются в грудной части пищевода. В 90% дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% имеют множественную локализацию.

Причина возникновения дивертикулов пищевода различна. Дивертикулы грудной части пищевода имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки участков пищеводной стенки). Приобретенные дивертикулы развиваются в результате медиастинита (воспаления средостения), воспалительных и другого характера поражениях лимфатических узлов, например, при туберкулезе легких или гистоплазмозе. Дивертикулы нижней части пищевода нередко являются последствиями длительного эзофагита, связанного с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также стриктур (сужений пищевода). Кроме этого, в роли причин дивертикулов пищевода выступают хирургическая травма пищевода, а также такие его заболевания, как ахалазия кардии, эзофагоспазм.
Пульсионные дивертикулы пищевода образуются в результате нарушения пищеводной моторики с возникновением спастических сокращений, вызывающих повышение внутрипищеводного давления и выбухание стенки пищевода в наиболее слабых местах (зачастую выше органического или функционального сужения). Наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода с окружающими органами (чаще с воспаленными лимфатическими узлами средостения) обусловливает смещение и растяжение пищеводной стенки в сторону пораженного органа с образованием тракционных дивертикулов. Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на врожденные и приобретенные.
По механизму развития выделяют пульсионные и тракционные, дивертикулы пищевода, а также их сочетание – пульсионно-тракционные дивертикулы.
В зависимости от локализации различают: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), наддиафрагмальные (эпифренальные), абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы пищевода.
По строению дивертикулы пищевода делятся на истинные, содержащие все слои пищеводной стенки, и ложные (псевдодивертикулы), лишенные мышечной оболочки. Псевдодивертикулы, возникают только в момент сокращения пищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
По количеству выделяют одиночные и множественные дивертикулы пищевода.

При осложненном течении дивертикулов пищевода развиваются дивертикулит, перфорация, нагноение, кровотечение, стеноз пищевода, формирование свищей (при тракционных дивертикулах), малигнизация (перерождение в рак), асфиксия (удушье), рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, плеврит, медиастинит, сепсис, бронхиальная астма, стенокардия, нарушения ритма сердца.

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.
Наиболее часто клинически манифестируют дивертикулы Ценкера (в т.ч. и небольших размеров). У больных возникает дисфагия (нарушения во время прохождения пищи по пищеводу) при употреблении твердой и жидкой пищи. Скопление остатков пищи в дивертикуле ведет к срыгиванию непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад), неприятному запаху. Часто при пробуждении пациент обнаруживает остатки пищи и слизь на подушке. Кроме того, пациентов беспокоят першение, ощущение царапания в горле, инородного тела в глотке, сухой кашель, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), тошнота, изменение голоса, так называемый "феномен блокады" после еды, проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, исчезающим после рвоты.
Бифуркационные дивертикулы и эпифренальные дивертикулы небольших размеров (до 2 см) обычно клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов появляются дисфагия, срыгивания непереваренной пищей, боли за грудиной или в спине, аэрофагия (заглатывание воздуха), тошнота, ночной кашель. Возникновение клинических признаков при бифуркационных дивертикулах провоцируется пробой Вальсальвы (длительное напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха).
При дивертикулах нижней трети пищевода клиническая картина дополняется рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, болями в области сердца без изменений ЭКГ, связанными с раздражением блуждающего нерва и сдавлениемпищевода со стороны передней стенки.

Диагностика. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании.
Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, устанавливающее наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, степень нарушения проходимости пищевода, наличие осложнений.
Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при дивертикулах пищевода больших размеров обнаруживают заполненные воздухом и жидкостью структуры, сообщающиеся с пищеводом.
Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса).

Дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Лечение. Бессимптомные или малосимптомные дивертикулы пищевода лечения не требуют. При крупных дивертикулах пациентам рекомендуется диета с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения, мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, индивидуальная поза, натуживание, промывания полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.
Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. При дивертикуле Ценкера прибегают к рассечению перстнеглоточной мышцы с дивертикулэктомией или дивертикулопексией. Другие крупные дивертикулы пищевода подлежат дивертикулэктомии при необходимости с последующей пластикой лоскутом диафрагмы или плевры. В последние годы развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.
После хирургического лечения дивертикулов пищевода пациенты требуют длительного динамического наблюдения гастроэнтеролога, проведения контрольных инструментальных исследований, при необходимости лечения заболеваний, способствовавших развитию дивертикулов, а также сопутствующей патологии.

Ценкеровский дивертикул пищевода

Дивертикул – выпячивание стенок желудочно-кишечного тракта в виде слепого мешка различной величины и формы.

Дивертикул Ценкера – мешковидный дивертикул глоточного конца пищевода, сначала образующийся на задней стенке, а затем распространяющийся на боковую.

В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку на аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Паталогоанатом Rokitanski в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877-78 гг. Zenker и Zimssen на основании сводной статистики предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называются ценкеровскими.

Исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана ). Реже они исходят из треугольника Лаймера , который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам – пучками продольных мышц пищевода.

По происхождению выделяют врожденные и приобретённые дивертикулы .

Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки).

Приобретённые дивертикулы по локализации делятся на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные.

Морфологически различают дивертикулы:

стенка которых представлена всеми слоями пищевода;

Пульсионные дивертикулы развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления.

Тракционные дивертикулы

Смешанные дивертикулы

Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда беспокоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды – тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи появляются характерные симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна), дурной запах изо рта. Эластическое выпячивание в левой половине шеи с характерным «урчанием» при надавливании на него появляется при прогрессировании заболевания. Иногда наблюдаются симптомы сдавления соседних структур: набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса.

Осложнения дивертикула Ценкера:

дивертикулит и перидивертикулит – возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление с кровотечением или перфорацией с развитием глубокой флегмоны шеи. Реже наблюдаются полипоз и раковое перерождение.

Диагностика дивертикула Ценкера.

Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследованию, позволяющему точно выявить локализацию, размеры и форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь содержится в дивертикуле более 2 мин, то можно предположить дивертикулит. Эзофагоскопическое исследование, несомненно уточняет диагноз и осложнения.

Лечение ценкеровского дивертикула

Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а так же при наличии существенных противопоказаний. Смысл консервативного лечения - общая и местная противовоспалительная терапия. Больному назначают щадящую диету - оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой пищевода (исключается острая пища и алкоголь). Перед едой назначается растительное масло, а после еды несколько глотков воды.

Оперативное лечение осуществляют шейным доступом ( 2 подхода по переднему краю кивательной мышцы и воротниковым доступом Кохера ).

Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива – надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Больной А. 71 года обратился в отделение с жалобами на дисфагию, которая выражалась в затруднении глотания и чувства инородного тела в горле при глотании. Перечисленные жалобы наблюдались у больного в течение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад больному выполнена флюорография грудной клетки, где выявлены множественные очаги небольших размеров в верхних долях легких. Проведено обследование в туберкулезном диспансере - туберкулез у больного исключен. Назначена консультация онколога. Сам пациент оказался опытным врачом и диагноз «рак пищевода » был для него несомненен. Но при обследовании: СКТ шеи и грудной клетки выявлен дивертикул Ценкера, который был подтвержден эндоскопически и при рентгеноскопии.

Следует обратить внимание на тот факт, что при развернутой картине дивертикула происходит аспирация содержимого последнего в бронхиальное дерево с последующими воспалительными явлениями в легких. После предоперационной подготовки больной взят на операцию.

Операция проводилась на подставке Е.С. Драчинской. Разрез длиной 4см. Можно меньше – мы одно время стремились к минимализации разреза и при зобе, но малый доступ приводит к осаднению краев раны и увеличению времени операции.

На слайде виден край кивательной мышцы и верхушка дивертикула.

Дивертикул взят на окончатый зажим и проводится его выделение.

Таким образом, мы выделяем дивертикул вплоть до основания. Возможные осложнения - повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода.

Отсекаем дивертикул линейным сшивающим аппаратом Этикон .

Зашиваем мышцы в поперечном направлении.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первично. Швы сняты. Больной выписан на 5 сутки после операции. Сейчас чувствует себя хорошо. Контрольная рентгеноскопия не выявила дефектов операции.

Данные на сайте не являются публичной офертой и носят исключительно информационный характер

Дивертикулы пищевода. Глоточный дивертикул (Ценкера)

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Эндоскопическое лечение пациентов с дивертикулом Ценкера

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2020;26(1): 29‑34

Цель исследования. Оценка результатов лечения пациентов с дивертикулом Ценкера с использованием гибкой эндоскопии. Материал и методы. За период с 2016 по 2018 г. оперирован 31 пациент с дивертикулом Ценкера (15 мужчин; 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет. Во всех случаях выполнена эндоскопическая дивертикулотомия (у 28 пациента с использованием гибкого дивертикулоскопа, у 3 — с применением колпачка для диссекции). Результаты. Длительность оперативного вмешательства составляла от 30 до 90 мин (в среднем 54 мин). Эффективность данного метода эндоскопического лечения прослежена у 29 (93,5%) пациентов с дивертикулом Ценкера в течениет более 6 мес. Возобновили обычное полноценное пероральное питание и удовлетворены результатами эндоскопической операции 27 (93,1%) пациентов. Нарушений прохождения контрастного вещества в пищевод не выявлено. Сложностей при проведении аппарата в желудок не отмечено. Рецидив заболевания отмечен в 2 (6,9%) случаях через 1 год после вмешательства, что потребовало выполнения повторного вмешательства без интра- и послеоперационных осложнений. Заключение. Эндоскопические вмешательства при дивертикуле Ценкера позволяют восстановить проходимость пищевода, нормализовать полноценное энтеральное питание, характеризуются малой травматичностью, отсутствием косметических дефектов, низкой частотой осложнений и повторных вмешательств.

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Введение

Дивертикулом называется мешковидное выпячивание стенки органа, сообщающееся с ним. Распространенность дивертикула Ценкера, или дивертикула глоточно-пищеводного перехода, составляет 2 случая на 100 000 пациентов [1]. Впервые это состояние было описано в 1769 г. A. Ludlow, а в XIX в. немецким патологоанатомом Friedrich Albert von Zenker, который дал подробную характеристику этого состояния [2].

Наличие дивертикула Ценкера, как правило, сопровождается разнообразной клинической симптоматикой с различной выраженностью, что чаще требует выполнения оперативного вмешательства. Основным методом лечения пациентов с дивертикулом Ценкера является хирургическое вмешательство, направленное на удаление дивертикула или устранение спазма крикофарингеальной мышцы как одной из причин возникновения дивертикула [3—7]. Предложено большое количество вариантов хирургического лечения как в «открытом», так и в эндоскопическом варианте, таких, как иссечение дивертикула, крикофарингеальная миотомия, дивертикулопексия или его инверсия, эндоскопическая степлерная миотомия, миотомия с использованием СО₂-лазера, гармонического скальпеля, гибкого эндоскопа [1, 3—11]. Имеются публикации о применении роботических технологий для лечения пациентов этой категории [12]. В отсутствие симптомов заболевания и/или при малых размерах дивертикула (менее 1 см) некоторые авторы рассматривают возможность консервативного лечения [1, 6, 10].

В настоящее время в литературе все чаще появляются публикации о применении эндоскопических вмешательств при данной патологии [2—4, 6, 8, 9, 11]. При этом единого мнения о выборе способа лечения пациентов с дивертикулом Ценкера нет [3, 4, 13].

Цель исследования — оценка возможностей гибкой эндоскопии в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера.

Материал и методы

За период 2016—2018 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета внутрипросветные вмешательства при дивертикуле Ценкера выполнены 31 пациенту (15 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет (средний — 45,7 года).

Все пациенты были госпитализированы в отделение с ранее установленным диагнозом и жалобами, характерными при данном заболевании. Давность жалоб составляла от 1 года до 8 лет. Частота выявления жалоб представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота жалоб у пациентов с дивертикулом Ценкера.

На дисфагию предъявляли жалобы все пациенты. При этом степень ее выраженности не зависела от размера дивертикула и давности ее появления. Чаще при малых размерах дивертикула пациенты предъявляли больше жалоб, чем при дивертикулах больших размеров. Возможно, это связано с «привыканием» пациента к этим состояниям.

Во всех случаях пациенты были вынуждены ограничить рацион, в 4 случаях — вплоть до полужидких и жидких блюд, что привело к значительному снижению качества жизни.

Перед хирургическим вмешательством выполняли рентгеноскопию пищевода, желудка и эндоскопическое исследование для оценки размеров дивертикула, состояния слизистой оболочки дивертикула. Размеры дивертикулов по данным рентгеноскопии варьировали от 15 до 50 мм (медиана 30 мм). Распределение пациентов по размеру дивертикула при эндоскопическом исследовании представлено в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов по размеру дивертикула (данные эндоскопического исследования).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Применяли эндоскопы Olympus (Япония; 180-я серия) с использованием CO₂ инсуффлятора Olympus (Япония). Для рассечения слизистой оболочки и крикофарингеальной мышцы применяли needle-knife Olympus (Япония). Гемостаз осуществляли с применением coagrasper Olympus (Япония). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия): рассечение в режиме blend cut; гемостаз в режиме soft coagulation. У 28 (90,3%) пациентов оперативное вмешательство выполнено с использованием гибкого дивертикулоскопа (рис. 1). Техника операции состояла в установке гибкого дивертикулоскопа по проведенному в пищевод эндоскопу (рис. 2, а) и выполнении септотомии с миотомией перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) с учетом индивидуальной анатомической ситуации у каждого из пациентов (рис. 2, б, в).

Рис. 1. Гибкий дивертикулоскоп. Рис. 2. Интраоперационное фото: дивертикулоскоп установлен и определена перегородка (а); при помощи ножа-иглы производится рассечение перегородки и крикофарингеальной мышцы (б); произведено рассечение крикофарингеальной мышцы (в); дно раны клипировано (г).

Во всех случаях применение гибкого дивертикулоскопа позволило обеспечить безопасную стабилизацию и хорошую обзорность зоны вмешательства за счет позиционирования его на «перегородке» между просветом пищевода и полостью дивертикула.

У 3 пациентов вмешательство осуществляли с использованием стандартного прямого полупрозрачного колпачка для диссекции на дистальном конце эндоскопа при проведенном через пищевод назогастральном зонде вследствие невозможности установки гибкого дивертикулоскопа из-за небольшого размера дивертикула.

По завершении вмешательства у 28 (90,3%) пациентов центрально на рану после септомиотомии накладывали стандартную эндоскопическую клипсу (от 1 до 3; Olympus или Endostars; рис. 2, г). У 3 (9,7%) пациентов клипирование не осуществляли (в 2 случаях при дивертикулах малых размеров — менее 15 мм глубиной, в 1 случае при дивертикуле большого размера). В этих ситуациях для обеспечения питания был установлен назогастральный зонд на срок до 3 сут. Остаточная глубина после миотомии составляла от 5 до 20 мм (в среднем 1,0 см).

Результаты

Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода до операции: определяется дивертикул с задержкой контрастного вещества в нем (а); проходимость восстановлена, «задержка» контрастного вещества не определяется (б).

У 1 (3,2%) пациента в послеоперационном периоде отмечено появление подкожной эмфиземы, но при рентгеноскопии пищевода и желудка «затек» контрастного вещества не выявлен, что было расценено как диффузия углекислого газа в клетчаточные пространства шеи в ходе вмешательства. Других осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

С 1-х суток после операции в отсутствие «затеков» контрастного вещества за пределы стенок пациентам был разрешен прием жидкости, со 2-х суток энтерального питания и к 3-м суткам после операции больных переводили на общий стол. При переводе на общий стол жалобы, которые были у пациентов до выполнения оперативного вмешательства, отсутствовали. Выписка из стационара осуществлялась на 4—5-е сутки после вмешательства.

Эффективность данного метода эндоскопического лечения при дивертикулах Ценкера прослежена у 29 (93,5%) пациентов в течение более 6 мес. Все пациенты осмотрены в клинике, выполнены контрольная эзофагография, эндоскопическое исследование. Обычное полноценное пероральное питание возобновили 27 (93,1%) пациентов, которые отметили удовлетворенность результатами эндоскопической операции.

При рентгеноскопии у этих пациентов подтверждено беспрепятственное попадание в пищевод и дальнейшее прохождение в желудок контрастного вещества. В зависимости от исходных характеристик дивертикулов и выполненного объема септомиотомии область оперативного вмешательства не дифференцировалась (у 9 пациентов) или определялось небольшое контрастирование по контуру дна дивертикула в форме полумесяца толщиной около 10 мм с незатрудненной эвакуацией контрастного вещества из него в пищевод (у 17 пациентов).

В 1 случае у пациента 86 лет с дивертикулом больших размеров оперативное вмешательство было предпринято как первый этап лечения перед эндоскопической гастростомией для купирования дисфагии. Однако через 3 мес после операции пациент обратился в клинику с просьбой удалить гастростомическую трубку из-за начала приема пищи через рот без затруднений. При рентгеноскопии определялся дивертикул размером 6 см с минимальной задержкой (менее 10 с) контрастного вещества.

При эндоскопическом исследовании, выполненном через 6 и 12 мес после вмешательства, у 27 (93,1%) пациентов аппарат беспрепятственно проведен в желудок. В области оперативного вмешательства определялось небольшое углубление, слизистая оболочка розовая, гладкая. Задержка пищевых масс и жидкость не выявлена.

Малоинвазивные вмешательства все чаще начинают выполняться у пациентов разных групп. Выбор способа оперативного вмешательства при дивертикуле Ценкера остается предметом дискуссии [3, 13].

Полученные нами данные указывают на высокую эффективность эндоскопического метода вмешательства при этом состоянии на основании анализа результатов лечение 31 пациента. К преимуществам данного вмешательства следует отнести его малую длительность, малую частоту, небольшую частоту послеоперационных нежелательных явлений (подкожная эмфизема у 1 пациента), возможность начала приема жидкости и пищи с 1-х и 2-х суток послеоперационного периода.

Отдельно следует остановиться на оценке отдаленных результатов выполненных операций, которые были прослежены в 93,5%. При этом у 93,1% пациентов восстановлен прием пищи через рот, при рентгенологическом и исследованиях нарушения проходимости для контрастного вещества и эндоскопа не выявлены.

Полученные нами данные указывают на возможность эффективной эндоскопической коррекции дивертикулов Ценкера больших размеров как для улучшения качества жизни, так и в качестве варианта двухэтапных операций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Однако один клинический случай указывает на необходимость большего числа наблюдений.

Заключение

Эндоскопический метод лечения пациентов с дивертикулом Ценкера стал методом выбора по данным литературы, позволяя эффективно восстановить пероральный прием пищи, обладая низкой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений. В своей работе мы решили оценить первый собственный опыт и подтвердили его высокую эффективность, что согласовывается с мировыми данными.

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода - это заболевание, характерное для людей старше 50-ти лет. Этот дефект, в большинстве случаев, развивается бессимптомно. Обнаруживается, когда начинается воспаление. Патологический процесс осложняется тем, что внутри пищевода происходят нагноения, перфорации, сужение просвета, появление свищей, перерождающихся в злокачественное образование. Сегодня мы разберем, что это за болезнь, как избавиться от недуга и куда обращаться за помощью.

Что это за заболевание

Дивертикул пищевода - это неприятный дефект, обусловленный ограниченным выпячиванием слизистой оболочки. Выглядит недостаток в виде мешочка на внешней стенке пищевода. Патология может образовываться в любой области пищеварительного органа, но преимущественно появляется в грудной части.
В большинстве случаев, просматривается одиночное расположение дивертикула, а бывает, что на стенке сразу несколько дефектов.
Дивертикулы классифицируется на разновидности:

Тракционные - характеризуются воспалительным процессом окружающих тканей, втягивающих стенки пищевода в сторону поражения.
Пульсионные - обусловлены образованием дефекта в результате внутрипищевого давления, возникающего при сокращении пищевода.

Вначале механизм развития дивертикула характеризуется тракционными факторами, затем пульсионными. Иногда две разновидности объединяются, и появляется дивертикул тракционно-пульсионной формы.
Дивертикул пищевода бывает врожденным и приобретенным. Врожденный дефект связан со слабостью мышечной стенки пищевода. Формируется внутри утробы матери. Может не беспокоить больного на протяжении многих лет. Если человек относительно здоров, то дивертикул никак себя не проявляет. Если у больного наблюдаются воспалительные процессы пищеварительной системы, то может произойти обострение дивертикула.

Приобретенный дефект связан с различными патологиями желудочно-кишечного тракта и других органов:

хронические воспаления в области средостения;
гистоплазмозе (грибковое поражение легких);
патологии лимфатических узлов;
туберкулез легких;
патологии двенадцатиперстной кишки;
травмы пищевода;
состояние после оперативного вмешательства;
химический ожог пищевода;
нарушение моторной функции;
другие воспаления пищеварительной системы.

По типу строения дивертикулы бывают истинными и ложными. Истинные состоят из слоев пищеводной стенки, а псевдодивертикулы (ложные) не имеют мышечной оболочки. Они появляются в момент сокращения стенки пищевода, а в момент расслабления - исчезают.

Симптоматика

Симптомы дивертикула пищевода проявляются по-разному, в зависимости от места расположения дефекта.
Если дивертикул растет в верхней части пищевода, то для него характерны следующие признаки:

расстройство глотания (дисфагия);
срыгивание не переваренной пищей;
сухой кашель;
першение или ком в горле;
тошнота;
изменение голоса;
повышенное слюноотделение.

Признаки дивертикула, расположенного в средней части:

боль за грудиной;
ночной кашель;
дисфагия;
тошнота и отрыжка.
Причем небольшие дивертикулы протекают бессимптомно, огромные дефекты проявляются вышеуказанными симптомами.
Признаки дивертикула, расположенного в нижней части:
учащенное сердцебиение;
рефлекторная одышка;
бронхоспазм;
сердечные боли.

К этим симптомам добавляются признаки среднего расположения дефекта.

К какому врачу обращаться?

При проявлении описанной симптоматики, нужно срочно записываться к гастроэнтерологу. Наши врачи-гастроэнтерологи - настоящие профессионалы. Выслушают ваши жалобы, проведут обследование, назначат терапию. В Кунцевской клинике вам окажут действительно квалифицированную помощь.

ВАЖНО! Дивертикул пищевода - опасное заболевание, которое требует внимательного врачебного наблюдения и контроля. Нередко дивертикул в течение длительного времени себя не проявляет.

Однако, если у человека возникли симптомы развития дивертикула пищевода, необходимо обязательно обратиться к гастроэнтерологу. Запишитесь на прием к гастроэнтерологу Кунцевского лечебно-реабилитационного центра, который проведет полную диагностику и пропишет полный подробный план лечения человека. Затем следует этап реабилитации, на котором вас также будет сопровождать наш гастроэнтеролог.

Диагностика

На обследовании доктор расспросит пациента о признаках заболевания - когда начались и как проявляются симптомы. Затем больной сдает анализы крови и мочи. Из инструментальных методов самым действенным является гастроскопия. Но в данном случае важно пройти исследование под руководством опытного врача, так как нужно делать процедуру аккуратно, чтобы не задеть дивертикул.

В Кунцевском лечебном центре японские эндоскопы последнего поколения, с ультратонкой трубкой. К тому же гастроэнтеролог, который будет проводить процедуру, опытный врач, проделавший манипуляцию не один раз. Доктор орошает полость рта пациента анестезирующим раствором и вводит кабель в пищевод. На экране монитора отображается весь процесс. Видно место расположения дивертикула, его размеры и другие тонкости.

Если больной окажется сверхчувствительным, то применяют анестезию и гастроскопию проводят “во сне”. Так что пациент ничего не почувствует.

Кроме этого, применяют магнитно-резонансную томографию пищевода. Рассматривают дивертикул во всех проекциях.

Лечение

Лечить дивертикул пищевода нужно исходя из причин заболевания и особенностей пациента. Сначала устраняем факторы, повлекшие за собой развитие болезни. Затем смотрим, насколько дефект мешает в повседневной жизни. Если дивертикул небольших размеров и никак себя не проявляет, то не трогаем его. Необходимо только придерживаться диеты, чтобы не провоцировать “мешок”, и постоянно наблюдаться у специалиста.

Если дивертикул больших размеров и доставляет неприятные ощущения, то его удаляют и зашивают стенки пищевода. Есть вероятность, что дефект образуется снова, если основная причина не устранена. Поэтому необходимо посещать лечащего врача.

Диета должна быть основана на исключении жареной, соленой, тяжелой пищи. После трапезы необходимо обязательно выпить стакан теплой воды, и опрыснуть полость рта слабым раствором антисептика. Соблюдайте температурный режим - еда и питье должны быть теплыми.
Медикаментозная терапия применяется в случае воспалений пищеварительной системы. Назначают обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты. Все зависит от сопутствующего заболевания.

Результаты лечения и образ жизни после восстановления

Результативность лечения будет зависеть от того, насколько пациент следует пунктам терапевтической программы. Дивертикул пищевода - это как бомба замедленного действия, ждать можно все что угодно. Поэтому пролечившись, соблюдайте строго рекомендации гастроэнтеролога. Время от времени посещайте специалиста.

Для себя усвойте несколько правил:

побольше гуляйте на свежем воздухе;
соблюдайте диету;
установите режим труда и отдыха;
избавьтесь от вредных привычек;
занимайтесь спортом.

Речь идет о легких упражнениях. В Кунцево есть свой зал ЛФК. Под руководством опытных инструкторов делайте щадящую гимнастику.

Почему лучше обратиться за лечением к нам

Раннее выявление дивертикула пищевода и полная оценка рисков заболевания для конкретного пациента позволяет врачам Кунцевского лечебно-реабилитационного центра в полной мере оценить состояние человека и выбрать наиболее эффективную тактику лечения в каждом индивидуальном случае. Кроме того, современные методы диагностики, доступные в Кунцевском лечебно-реабилитационном центре (гастроскопия, МРТ пищевода, МРТ пищевода “во сне”) дает возможность доктору отслеживать динамику пациента, оценивать эффективность терапии и вносить изменения, чтобы ускорить процесс выздоровления человека.

ВАЖНО! Не стоит заниматься самолечением, если вы обнаружили у себя этот симптом. Холодные руки могут быть проявлением как физиологической нормы вашего организма, так и патологического процесса, который развивается в организме.

В Кунцевском многопрофильном центре врачи высшей категории и доктора медицинских наук. Используя современное оборудование и высокотехнологичные аппараты, диагностировать дивертикул пищевода стало проще и эффективнее. Вас приятно удивят лучшие цены и доброжелательный персонал. Не откладывайте лечение - запишитесь на прием!

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-гастроэнтерологом-диетологом Лучениновой Татьяной Владимировной

Дивертикулы пищевода. Глоточный дивертикул (Ценкера)

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

В работе представлен материал лечения 170 больных, страдающих дивертикулом Ценкера. Хирургическая операция в объеме резекции дивертикула была применена у 58 (34%) больных, а эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия у 103 (61%) пациентов. 9 (5%) больным произведено введение препарата «Диспорт» в m. cricopharyngeus. Показано, что эндоскопические методики имеют минимальный травматизм проводимой операции и практически лишены осложнений в послеоперационном периоде, во всех случаях избавляют пациента от синдрома дисфагии. К 12 месяцам наблюдения всего лишь 13 больным потребовалось выполнение повторной эндоскопической дивертикулоэзофагостомии. Проанализировав причину возобновления дисфагии, пришли к выводу, что причиной является неполное рассечение передней стенки дивертикула в группе больных с дивертикулярной полостью среднего и большого размеров. Полученный результат был оценен в долгосрочном периоде времени на основании клиники, инструментальных методов обследования и изучения качества жизни больных с помощью валидизированной версии международного опросника Medical Outcomes Study-Short Form (SF-36). Во всех случаях получен хороший клинический результат и улучшение качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 после проведенных видов лечения.

1. Skrobiс O.M. Current concepts in the anatomy and origin of pharyngeal diverticula / O.M. Skrobiс, A.P. Simiс, N.S. Radovanovi с et al. // Acta Chir. Iugosl. - 2009. - № 56. - Р. 17–24.

2. Иванишина Т.В., Заболотская Н.В., Иванишина Н.С., Мелихова М.В. Ультразвуковая диагностика дивертикула пищевода, имитирующего новообразование щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2014. – № 5. – С. 51–56.

3. Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В., Ткаченко О.Б. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 3. - С. 35-39.

4. Christiaens P., De Roock W., Van Olmen A. et al. Treatment of Zenker’s diverticulum through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar forceps // Endoscopy. – 2007. – № 39. – P. 137–140.

5. Первова О.В. Лечение больных дивертикулом Ценкера / О.В. Первова, Д.В. Черданцев, И.Г. Носков и др. // Актуальные инновационные исследования: наука и практика. - 2015. – № 1. – С. 2.

6. Tang S.J., Jazrawi S.F., Chen E. Flexible endoscopic clip-assisted Zenker’s diverticulotomy: the first case series (with videos) // Laryngoscope. – 2008. – Vol. 118. – P. 1199–1205.

7. Bizzotto A., Iacopini F., Landi R., Costamagna G. Zenker’s diverticulum: exploring treatment options // Acta Otorhinolaryngol. Ital. – 2013. – № 33. – P. 219–229.

8. Leibowitz J.M., Fundakowski C.E., Abouyared M. et al. Surgical Techniques for Zenker’s Diverticulum: A Comparative Analysis // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2014. – Vol. 151. – P. 52–58.

9. Tang S.J. Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: approach that involves thinking outside the box (with videos) // Surg. Endosc. – 2014. – Vol. 28. – P. 1355–1359.

10. Dzeletovic I., Ekbom D.C., Baron T.H. Flexible endoscopic and surgical management of Zenker’s diverticulum // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 6. – P. 449–465.

11. Bloom J.D., Bleier B.S., Mirza N. Factors predicting endoscopic exposure of Zenker's diverticulum // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2010. – № 119 (11). – P. 736–741.

12. Wasserzug O., Zikk D., Raziel A. Endoscopially stapled diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: results of a multidisciplinary team approach // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24 (3). – P. 637–641.

13. Bown S.G. Palliation of malignant dysphaqia: surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination // Gut. - 1991. - Vol. 32 (8). - P. 841–844.

Глоточно-пищеводный дивертикул располагается на границе пищевода и глотки в треугольнике Киллиана - пространстве между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей, и впервые описан в 1877 г. F. Zenker, именем которого впоследствии был назван. В описанном треугольнике стенка представлена мало выраженными поперечными мышечными волокнами, что является фактором, предрасполагающим к образованию пульсионного выпячивания ее в этой зоне с последующим формированием дивертикула. Поперечный пучок m. cricopharyngeus, действуя как сфинктер, образует первое - самое узкое, перстневидно-глоточное сужение пищевода. Анатомическая слабость задней стенки глотки в области треугольника Киллиана сама по себе не может объяснить формирование дивертикула Ценкера. Предрасполагающими факторами являются: повышение давления в гипофарингеальном пространстве, уменьшение количества клеток Ауэрбахова сплетения, необходимость выполнения частых последовательных глотательных движений для эффективного очищения ротовой полости, дискоординация ротовой и глоточной фазы глотания у лиц пожилого и старческого возрастов [1].

Дивертикул Ценкера развивается преимущественно в пожилом возрасте и в целом является довольно редким заболеванием, встречаемость его составляет 1,5–5% от всех дивертикулов пищевода. В нашей стране распространённость заболевания составляет три случая на 100 000 человек. В 2-3 раза чаще болеют мужчины, чем женщины [2].

И открытое хирургическое, и эндоскопическое трансоральное лечение дивертикула Ценкера обеспечивают уменьшение симптоматики у 94–100% больных [11; 12].

Таким образом, остается дискутабельным вопрос о принципиальном выборе метода лечения дивертикула Ценкера – хирургического или эндоскопического, что требует обсуждения и оценки отдаленных результатов лечения двух методик, основываясь на качестве жизни больных.

Материалы и методы. Наше исследование носило проспективный характер и проводилось в период с 2003 по 2017 г., в который пролечено 170 пациентов с диагнозом: дивертикул Ценкера. Для статистического анализа использовались непараметрический метод — критерий согласия (χ 2 ), и параметрический метод — коэффициент корреляции Пирсона (r_xy), для оценки силы корреляционной связи пользовались таблицей Чеддока. Различия показателей считались статистически достоверными при р < 0,01.

Возраст пациентов находился в интервале от 41 года до 86 лет. При выделении возрастных периодов использовали классификацию, принятую Всемирной организацией здравоохранения. Так, большинство пациентов - 83 (78%), относились к средней и пожилой возрастным группам. Со статистической достоверностью установлено, что заболевание чаще встречалось у мужчин – 106 человек (62%), количество женщин в нашем исследовании составляло 64 (38%) (r_xy = 0,67, p < 0,01).

Обследование больных включало традиционные общепринятые виды исследования. Жалобы на дисфагию той или иной степени предъявляли все 170 пациентов, степень её определяли по шкале S. Bown, предложенной в 1987 г. Второй по частоте встречаемости являлась жалоба на сухой кашель, который беспокоил 131 пациента (76%). Срыгивание пищи отмечали 116 больных (68%). Боли при глотании и регургитация встречались у 108 (63%) и 107 (62%) соответственно. Снижение массы было неспецифическим симптомом и наблюдалось у 40 (24%) пациентов. Анализируя клинику и данные инструментальных методов обследования, пришли к выводу о том, что дивертикул Ценкера проявляет себя и прогрессирует по мере увеличения дивертикулярного мешка в размерах.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования позволяли оценить размеры дивертикула, сопоставляя результаты двух методов; мы разделили всех пациентов на 3 условные группы в зависимости от величины дивертикулярного мешка. Малый дивертикул соответствовал размерам до 2,0х2,0х2,0 см, средний находился в пределах от 2,0х2,0х2,0 до 6,0х60,х6,0 см, размеры большого были более 6,0х6,0х6,0 см. В большинстве случаев у пациентов диагностирован средний размер дивертикула – 81±0,1 случая (48%), малый дивертикул у 37±0,4 пациента (22%), а большой выявлен в 52±0,2 случая (30%).

Нами выявлена высокая корреляционная связь между возрастом пациента и размером полости дивертикула, со статистически значимой достоверностью отмечено, что чем старше пациент, тем больше по размеру дивертикулярный мешок (r_xy = 0,76, p < 0,01). Данный факт свидетельствует о прогрессировании заболевания со временем.

Эндоскопическая дивертикулоскопия позволяла оценить наличие воспалительных изменений в полости дивертикулярного мешка. Нами выявлена заметная корреляционная связь между длительностью заболевания, размером дивертикула и выраженностью воспалительных изменений в нём (r_xy = 0,63, p < 0,01). Так, атрофический дивертикулит диагностирован у 47 пациентов (28%), катаральный у 38 (22%), эрозивно-язвенный у 21 (12%), а лейкоплакия была выявлена у 6 (4%) пациентов. Отмечено, что у 58 пациентов (34%) с небольшими размерами дивертикула слизистая оболочка была не изменена.

В лечении заболевания применяли эндоскопические минимально инвазивные методики - эндоскопическую баллонную дилатацию устья пищевода с введением препарата «Диспорт» выполнили 9 пациентам (5%) и эндоскопическую дивертикулоэзофагостомию 103 (61%). Хирургическое лечение выполнялось в объёме дивертикулэктомии и произведено 58 пациентам (34%).

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения оценивались нами по клинике и данным рентгенологического исследования в сроки 12 и 36 месяцев. О хорошем результате свидетельствовало купирование клиники дисфагии, отсутствие остаточной полости. Удовлетворительным результатам считали наличие дисфагии 1–2 балла и остаточной полости дивертикула до 1,0 см по трем его размерам.

Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» выполнена 9 (5%) пациентам с малым размером дивертикула, средний их возраст составлял 86,2±3,7 года. Спустя 12 месяцев под наблюдением находилось 8 пациентов (89%), результат лечения оценён как «хороший». Через 36 месяцев результат удалось оценить у 5 пациентов (56%), данных за рецидив заболевания не получено. При применении данного метода лечения каких-либо осложнений операции выявлено не было. Средний койко-день составил 5±2,7.

Эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия произведена 103 (61%) пациентам, у 23 (22%) из которых был дивертикул «малого» размера, 53 (52%) имели дивертикул «среднего» размера и 27 (26%) - дивертикул «большого» размера.

Хирургическое лечение проведено 58 (34%) больным: 28 (48%) со средним размером дивертикула, 25 (43%) с дивертикулом большого размера, а 5 (9%) с «малым» дивертикулом. Результат лечения в рассматриваемые сроки являлся хорошим, все больные отмечали купирование клиники дисфагии, контрольная рентгеноскопия показала нормальную стенку пищевода. Следует отметить, что с 2009 г. в нашей клинике хирургическое лечение дивертикула Ценкера выполнено всего 13 пациентам, у 9 из которых был дивертикул «большого» размера, а у 4 - дивертикул «средних» размеров, которые сопровождались эрозивно-язвенной формой дивертикулита. Послеоперационный период у больных протекал без осложнений. Средний койко-день составлял 7±2,0.

Полученные результаты эндоскопического и хирургического лечения были оценены нами не только с помощью клинико-инструментального обследования, но и по динамике состояния качества жизни больных. В своей работе мы использовали валидизированную для Российской Федерации версию международного опросника Medical Outcomes Study-Short Form (SF-36). Для достоверности результатов нами была взята контрольная группа, состоящая из 50 практически здоровых женщин и мужчин в возрасте от 21 до 85 лет. Показатели по физическому компоненту у них приближались к 100, а по психологическому к 82. Качество жизни у пациентов оценивалось до операции, через 12 и 36 месяцев после перенесённого лечения.

Статистически достоверных различий между двумя группами сравнения при оценке качества жизни у больных с «малым» дивертикулом через 12 и 36 месяцев не выявлено (χ 2 =16,8, p < 0,01), отмечено значительное повышение значений по всем шкалам, которые стремились к показателям контрольной группы, что подтверждало хороший результат лечения.

У пациентов со средним размером полости дивертикула спустя 12 месяцев после проведенного лечения со статистически значимой достоверностью выявлено, что в группе, в которой выполнялась хирургическая дивертикулэктомия, показатели психического компонента здоровья были ниже в среднем на 14% по всем шкалам, чем у пациентов, перенесших эндоскопическое лечение (χ 2 = 17,8, p < 0,01). Связано это, на наш взгляд, с наличием послеоперационного рубца на коже шеи у группы хирургического метода лечения. Отмечено, что в обеих группах показатели по всем шкалам были умеренно снижены в сравнении с качеством жизни контрольной группы. Через 36 месяцев значимых различий между группами сравнения, контрольной группой выявлено не было (χ 2 =16,6, p < 0,01).

В нашей работе при лечении дивертикула Ценкера нами использовались два основных метода лечения: открытая хирургическая операция и эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия. Традиционная резекция дивертикула предусматривает полное выполнение рассечения m. сricopharyngeus при любом размере его полости и воспалительном процессе дивертикулярного мешка. Но при открытой операции в раннем послеоперационном периоде больные испытывают болевой синдром, дискомфорт от установленного зонда для энтерального питания, а самое главное, имеют косметический дефект на коже шеи слева [1; 11; 12], что снижает их качество жизни. Таким образом, анализируя полученные результаты лечения, показанием к хирургической дивертикулэктомии мы считаем дивертикул большого размера с наличием эрозивно-язвенного воспаления слизистой оболочки дивертикуляного мешка. Целью эндоскопической дивертикулоэзофагостомии является создание общей полости между мешком дивертикула и пищеводом. Несмотря на минимальную травматичность метода и быструю реабилитацию пациента, способ не лишен недостатков. Так, одним из них является остаточная полость 8. По нашим наблюдениям, причиной ее возникновения является неполное рассечение передней стенки дивертикула при больших размерах последнего. Повторная эндоскопическая эзофагодивертиколостомия с досечением передней стенки дивертикула была применена всего у 13% больных, что не повлияло на их качество жизни. На основании полученных результатов остаточную полость мы не расцениваем как рецидив заболевания, её наличие является физиологическим при использовании методики у пациентов с большим размером дивертикула и в ряде случаев требует лечения в несколько этапов. Ряд авторов указывает на кровотечение из послеоперационной раны [10]. В нашей практике в раннем послеоперационном периоде кровотечение не наблюдали и связываем это с наложением клипс на послеоперационную рану слизистой оболочки глоточно-пищеводного перехода.

Таким образом, использование минимально инвазивного лечения дивертикула Ценкера позволяет во всех случаях избавить больного от дисфагии, косметического дефекта на шее, тем самым улучшить качество жизни больного.

Заключение. В заключение можно сделать вывод, что оба подхода в лечении дивертикула Ценкера определяют хороший исход заболевания, но эндоскопическое лечение обеспечивает более быструю реабилитацию пациентов, избавляет их от косметических дефектов на коже. Именно этот фактор снижает качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение, как в ранние, так и отдалённые сроки наблюдения. Следует указать, что больные, имевшие дивертикул большого размера, после эндоскопического лечения испытывают снижение качества жизни в срок 12 месяцев, а к 36 месяцам наблюдения показатели физического и психического компонентов здоровья стремятся к контрольной группе в связи с уменьшением полости дивертикула и, как следствие, купирования клиники дисфагии. Конечно, остается открытым вопрос об уточнении показаний к тому или иному виду лечения, что требует более глубокого анализа полученных результатов.

Читайте также: