Функциональный запор. Признаки функционального запора

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Патогенетические подходы к лечению запоров

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(8): 102‑105

Лузина Е.В. Патогенетические подходы к лечению запоров. Терапевтический архив. 2014;86(8):102‑105.
Luzina EV. Pathogenetic approaches to treating constipations. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(8):102‑105. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Аннотация. Запорами страдает 15-25% населения. Механизмы формирования запоров различны. Выделяют запоры вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор, синдром раздраженного кишечника), вследствие медленного транзита (инертная толстая кишка), вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация). При лечении различных вариантов используются прокинетики (агонисты рецепторов серотонина 4-го типа - 5НТ4, активатор каналов хлора и гуанилатциклазы С) или спазмолитики, среди которых высокую эффективность продемонстрировал пинаверия бромид (дицетел). Возможно применение терапии, основанной на формировании биологической обратной связи или хирургических методов. При любом виде запора возникает необходимость назначения слабительных средств. Патогенетический подход к лечению запоров является наиболее рациональным. В статье дана характеристика стимулирующих, осмотических, объемных слабительных, размягчителей стула и возбуждающих позыв на дефекацию. Приведены данные метаанализов по оценке эффективности различных групп препаратов. Особое внимание уделено действию лактулозы и первому препарату лактулозы - дюфалаку.

ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава РФ

Запор - синдром, включающий задержку опорожнения кишечника реже 3 раз в неделю, затрудненную дефекацию, ощущение неполного опорожнения, твердый скудный стул (масса фекалий менее 35 г/сут). Запорами страдает 15-25% населения. Запоры чаще встречаются у женщин и пожилых людей [1, 2].

Классификация запоров строится по разным критериям [1, 3, 4].

По длительности: острый (до 3 мес) и хронический (более 3 мес).

По характеру нарушений: органический и функциональный.

По этиологии: первичный и вторичный (при сахарном диабете, на фоне приема лекарственных препаратов и т.д.).

По механизму развития:

- вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор, синдром раздраженного кишечника - СРК);

- вследствие медленного транзита (инертная толстая кишка);

- вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).

Принципы лечения запоров опираются на патогенез формирования этого синдрома.

В патогенезе функционального запора лежит нарушение выработки и регулирующего влияния серотонина, ацетилхолина, кальцитонина и др., а также деградация энтеральных нервных сплетений.

Критериями функционального запора (Римские критерии III, 2006) являются [5]:

1. Продолжительность запора не менее последних 3 мес.

2. Наличие 2 или более из следующих симптомов:

- затрудненная дефекация, по крайней мере, в 25% дефекаций;

- шероховатые или твердые каловые массы, по крайней мере, в 25% дефекаций;

- ощущение неполного опорожнения кишечника, по крайней мере, после 25% дефекаций;

- ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение, по крайней мере, 25% дефекаций;

- необходимость ручного пособия, чтобы облегчить, по крайней мере, 25% дефекаций;

- меньше 3 дефекаций в неделю.

3. Редкий самостоятельный стул без слабительных.

Для клинической картины функционального запора характерны отсутствие болей в животе и гипомоторная дискинезия толстой кишки.

С учетом механизмов, которые приводят к формированию функционального запора, основу лечения составляют препараты, стимулирующие моторную функцию кишки, так называемые прокинетики. К группе прокинетиков относят следующие:

- агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина (серотонина) 4-го типа -5НТ4-рецепторы (цизаприд и тегасерод). Препараты отозваны с рынка в связи с возможностью удлинять интервал Q-T на электрокардиограмме и повышать частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, включая стенокардию, инфаркт миокарда и инсульт [6];

- селективный агонист 5НТ4-рецепторов (прукалоприд). Препарат лишен побочных эффектов цизаприда и тегасерода, так как в 150 раз более активнее связывается именно с 5HT4-рецепторами. Метаанализ 7 рандомизированных клинических исследований, который включал 2639 пациентов, показал высокую эффективность прукалоприда в лечении хронического запора. Отношение шансов составило 0,82 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,76 до 0,88 [7];

- активатор каналов хлора (любипростон). Является жирной кислотой, производным простагландина Е1. Препарат активирует хлорные каналы на мембране апикальной поверхности эпителия слизистой оболочки (СО) кишечника, стимулируя секрецию жидкости. Проведено 3 рандомизированных клинических исследования, в которых принимали участие 610 пациентов. Эффективность препарата превосходила плацебо. Относительный риск оказался равен 0,67 при 95% ДИ от 0,56 до 0,80 [8];

- активатор гуанилатциклазы С (линаклотид). Повышает уровень цГМФ в энтероцитах и стимулирует выведение хлорида и бикарбоната в просвет кишки. В 3 исследованиях с участием 1582 пациентов продемонстрировано улучшение консистенции и повышение частоты стула, уменьшение метеоризма и неприятных ощущений в животе. Отношение шансов составило 0,84 при 95% ДИ от 0,80 до 0,87 [8].

Критерии СРК с запорами (Римские критерии III, 2006) [5]:

1. Продолжительность функциональных расстройств не менее 12 нед на протяжении последних 6 мес.

2. Боли или дискомфорт в животе.

3. Боли в животе сочетаются на протяжении 25% времени заболевания с 2 или более следующими симптомами:

- изменения частоты стула (реже чем 3 раза в неделю);

- изменение формы кала (твердый);

- изменения акта дефекации;

- чувство неполного опорожнения;

- дополнительные потуживания, усилия;

В механизме формирования запора при СРК играют роль нарушения кортиковисцеральных влияний и моторики кишки в виде спастической дискинезии, а также висцеральная гиперчувствительность. Отличительной клинической особенностью СРК с запором является наличие абдоминальных болей [4].

Главный принцип лечения такого типа запора - спазмолитическая терапия. В группу спазмолитиков входят [9, 10]:

- м-холиноблокаторы: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, гиосцина бутилбромид (бускопан) и др.;

- блокаторы натриевых каналов: мебеверина гидрохлорид (дюспаталин);

- блокаторы кальциевых каналов: пинаверия бромид (дицетел), отилония бромид;

- блокаторы фосфодиэстеразы: альверин, дротаверин, папаверин и др.;

- блокаторы μ- и δ- и активаторы x-рецепторов - тримебутин.

Метаанализ, включающий 23 рандомизированных контролируемых исследования, в котором принимали участие 1888 человек (945 получали различные спазмолитические средства: циметропия бромид, гиосцина бутилбромид, мебеверина гидрохлорид, отилония бромид, пинаверия бромид, тримебутин и 943 - плацебо) продемонстрировал достоверную эффективность в отношении общей симптоматики и выраженности боли в животе у пациентов, страдающих СРК, по сравнению с плацебо [11].

Одним из ключевых механизмов подавления сократительной активности кишечника является блокада кальциевых каналов. Снижение сократимости изолированных гладких мышечных клеток путем блокирования потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа, селективных для желудочно-кишечного тракта, продемонстрировал пинаверия бромид (дицетел). Клинические исследования доказали эффективность дицетела у пациентов с СРК при сочетании с запорами. В МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проводили исследование, в которое включили 46 больных с СРК (24 - СРК с запором, 22 - СРК смешанный вариант). Пациенты получали монотерапию дицетелом 100 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед. Оценивали индекс боли по визуальной аналоговой шкале и общий диспепсический индекс. Степень снижения интенсивности боли у больных с разными вариантами СРК оказалась практически одинаковой. Более чем у 50% больных, независимо от клинического варианта СРК, дицетел в виде монотерапии при курсовом применении давал положительный клинический эффект. Уменьшение интенсивности боли на фоне лечения дицетелом сопровождалось нормализацией стула [12].

Критерии запора медленного транзита или инертной толстой кишки [1]:

- отсутствие самостоятельного стула;

- недостаточный ответ на пищевые волокна и слабительные, стимулирующие пассаж;

- замедленное продвижение по толстой кишке;

- отсутствие дисфункции мышц тазового дна.

Механизмы, лежащие в основе запора медленного транзита, до конца непонятны. Обсуждается наличие нейро- или миопатии, дисплазии энтеральных нейронов, отсутствие или уменьшение количества межмышечных ганглиев в стенке кишки. В связи с этим из медикаментозных средств следует использовать прокинетики (прукалоприд, лубипростон, линаклотид). В отсутствие эффекта от лекарственной терапии, при наличии инертной толстой кишки с признаками псевдообструкции показано хирургическое лечение, а именно лапароскопическая колэктомия с илеоректальным анастомозом. E. Han и соавт. [13] опубликовали результаты наблюдения за 42 пациентами, перенесшими хирургическое вмешательство для лечения хронических запоров с признаками хронической непроходимости кишечника. Длительное наблюдение в среднем в течение 39,7 мес показало увеличение частоты дефекаций в среднем до 3,3 раза в сутки. Однако операция неэффективна в отсутствие дилатации толстой кишки, а также при диссинергической дефекации.

Критерии диссинергической дефекации [1]:

- больные должны соответствовать Римским критериям для функционального запора;

- должно быть подтверждение аноректальной манометрией - неспособность вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение 1 мин или снижение скорости толстокишечного транзита;

- неспособность вытолкнуть барий из прямой кишки при дефекации: более 50% бария остается в кишке по данным дефекографии.

В патогенезе данного вида запора лежит нарушение чувствительности рецепторного аппарата аноректальной области, что влечет за собой диссинергию мышц тазового дна. Основными клиническими признаками являются чувство аноректальной непроходимости и необходимость ручного пособия. Лечение направлено на стимуляцию и регуляцию позыва на дефекацию и координацию работы прямой кишки, аноректального сфинктера и мышц тазового дна с помощью терапии, основанной на формировании биологической обратной связи (БОС-терапия) - специальной гимнастики для сфинктера с помощью сенсорного датчика с манометром, помещаемого в задний проход и прямую кишку. Результаты 3 рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об эффективности БОС-терапии. Число больных, которых нужно пролечить для достижения у 1 из них более частой полной произвольной дефекации, уменьшения потребности в натуживании и применении слабительных, составило 1,5-2,5 [14].

При любом виде запора возникает необходимость применения слабительных средств, которые включают стимулирующие слабительные; осмотические слабительные; объемные слабительные; размягчители кала; возбуждающие позыв на дефекацию.

По данным метаанализов, все слабительные средства оказываются более эффективными для нормализации стула по сравнению с плацебо [15], но все препараты имеют свои особенности и точки приложения.

Стимулирующие слабительные: бисакодил (дифенилметан), антрагликозиды (сенна, кора крушины), пикосульфат натрия, касторовое масло - взаимодействуют с эпителиальными клетками, стимулируют нервные сплетения, вызывают активную секрецию жидкости в просвет кишки, снижают ее всасывание. Стимулирующие слабительные оказывают быстрый и мягкий послабляющий эффект. Показаны пациентам, у которых необходимо получить быстрый результат и которым противопоказано повышение внутрибрюшного давления (инфаркт миокарда, венозные тромбозы, отслойка сетчатки, грыжи и др.), при острых и функциональных запорах (командировки, стрессы, путешествия).

Метаанализ 2 рандомизированных клинических исследований с использованием бисакодила и пикосульфата натрия, включающий 735 пациентов, показал, что индекс числа больных, которых нужно лечить до достижения у одного из них полной произвольной дефекации не менее 3 раз в неделю, составил 3 [16].

Однако стимулирующие слабительные могут вызывать зависимость, гипокалиемию, боли в животе, дегенерацию нервных сплетений и атонию кишки, а также меланоз СО. Данные препараты не рекомендуется использовать часто.

Объемные слабительные: отруби, псилиум, метилцеллюлоза, пищевые волокна. Адсорбируют воду, увеличивают объем кала, вызывают растяжение стенок кишечника, рефлекторно сокращают время транзита, усиливают моторику кишки. Пищевые волокна снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности [17]. При использовании объемных слабительных эффект развивается медленно (от 10 дней до 3 нед), необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л. У псилиума подтверждена эффективность более высокая, чем у отрубей [18]. Проведено 12 исследований по оценке эффективности объемных слабительных, в которых приняли участие 591 пациент. По результатам этих исследований число больных, которых нужно лечить до достижения у одного из них полной произвольной дефекации не менее 3 раз в неделю составило 6 [19]. Объемные слабительные могут вызывать вздутие, противопоказаны при проктогенных запорах [1].

Размягчители кала и препараты, возбуждающие позыв к дефекации: докузат натрия, вазелиновое, миндальное масло, свечи с глицерином. Глицерин раздражает рецепторы прямой кишки и стимулирует эвакуацию. Слабительные, размягчающие каловые массы, эмульгируют кишечное содержимое и увеличивают количество жидкости в кале. Слабительный эффект возникает через 4-5 ч. Не рекомендуется использовать для длительного лечения. Доказательств эффективности размягчающих слабительных пока не получено [20].

Осмотические слабительные: полиэтиленгликоль (форлакс, фортранс), лактулоза. Содержат плохо всасывающиеся вещества, благодаря которым обеспечивают высокое осмотическое давление и поступление воды в кишечник, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. Время наступления послабляющего эффекта составляет 12-48 ч. Фортранс, дополнительно содержащий электролиты, используется кратковременно для подготовки кишечника к исследованию и операции. Метаанализ 5 рандомизированных клинических плацебо-контролируемых исследований показал, что число больных, которых нужно лечить до достижения у одного из них полной произвольной дефекации не менее 3 раз в неделю для осмотических слабительных составляет 3 [8].

Среди осмотических слабительных особое место занимает лактулоза - синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, которые не ферментируются в желудке и тонкой кишке, а расщепляются микрофлорой в толстой кишке. В результате ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, пропионат, бутират) и газ (СО 2 , Н 2 , NO, метан, аммиак), что приводит к закислению просвета кишки. В результате снижения внутрикишечного рН и разницы осмотического давления задерживается жидкость, увеличивается объем химуса, активируется перистальтика. За счет увеличения количества водорода лактулоза оказывает антиоксидантное действие [21]. Образующиеся короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) утилизируются путем β-окисления в митохондриях колоноцитов, что ведет к увеличению производства АТФ, стимулируется локальный кровоток в СО. КЦЖК препятствуют избыточной пролиферации эпителия, тем самым доказывают антиканцерогенное действие. Усиливается высвобождение гистамина, который воздействует на рецепторы 5НT4 афферентных волокон блуждающего нерва и инициируется рефлекторное ускорение моторики кишки [22]. При попадании в просвет толстой кишки лактулоза подвергается гидролизу ферментами бифидо- и лактобактерий, что увеличивает биомассу этих микроорганизмов [23].

Эффективность лактулозы доказана в 3 рандомизированных клинических исследованиях (2 - у больных с функциональным запором, 1 - у больных с запором, вызванным опиоидами). Показано, что лактулоза значительно увеличивает частоту стула, ее послабляющий эффект гораздо мягче, чем у полиэтиленгликоля [24].

Первым препаратом лактулозы, производимым в промышленных масштабах с 1960 г., является препарат дюфалак. Доза подбирается индивидуально и зависит от возраста пациента. Для взрослых начальная доза дюфалака составляет 15-45 мл/сут и в дальнейшем может увеличиваться. Дюфалак в суточной дозе 45-50 мл полностью метаболизируется. Препарат может применяться у детей с первых дней жизни, а также у беременных и кормящих женщин как в разведенном, так и в неразведенном виде. Рекомендуется принимать утром во время еды, длительность приема не ограничена.

Хорошая эффективность, переносимость и отсутствие побочных эффектов у дюфалака продемонстрированы в исследовании, в котором приняли участие 62 пациента, принимающих до этого стимулирующие слабительные в течение 8 лет. Использование дюфалака привело к размягчению кала. К концу исследования 50 из 62 пациентов успешно прекратили применение слабительных раздражающего действия и перешли на дюфалак [25].

В последние годы для лечения хронического запора стали часто применяться пробиотики. Это живые микроорганизмы, которые при употреблении в адекватном количестве оказывают пользу здоровью человека. Увеличение биомассы нормальных толстокишечных бактерий приводит к ускорению транзита по кишке. Опубликованный в 2010 г. систематический обзор по использованию пробиотиков для лечения функционального запора у взрослых и детей, который включал 5 рандомизированных клинических исследований, продемонстрировал статистически значимое улучшение консистенции кала и частоты стула [26]. Совместное применение пробиотиков и лактулозы усиливает эффективность лечения [27].

Таким образом, лечение запоров представляет довольно трудную задачу для врача. Для эффективной терапии необходимо выяснить механизмы формирования запора. Патогенетический подход к лечению с использованием слабительных средств, пробиотиков, препаратов, влияющих на моторику кишечника, БОС-терапии или хирургических методов намного чаще приводит к успеху и является наиболее рациональным.

Функциональный запор: симптомы и лечение

Запор – это нарушение эвакуаторной функции кишечника. Признаки: затрудненная и редкая (2 раза в неделю или реже) дефекация, ощущение неполного опорожнения кишечника.

По причинам возникновения запоры делятся на:

неврогенные (при функциональных либо органических заболеваниях ЦНС, частых сознательных подавлениях рефлекса на дефекацию, обусловленных условиями жизни или труда);
эндокринные – при понижении функции гипофиза, щитовидной железы, яичников;
алиментарные (при недостаточном поступлении в организм с пищей клетчатки, минеральных солей и жидкости);
рефлекторные (при органических поражениях органов пищеварения, а также других органов и систем), в том числе проктогенные;
токсические (при хронических отравлениях препаратами свинца, производными опия, никотином, нитробензолом, длительном приеме в больших дозах холинолитиков и спазмолитиков);
гипокинетические (при недостаточной физической активности, преимущественно сидячем образе жизни);
механические (появляются из-за сужения кишки опухолью, рубцом; из-за врожденного патологического удлинения толстой кишки, недоразвития ее интрамуральных нервных сплетений — мегаколон, болезнь Гиршспрунга).

Диагностика запоров

Когда речь идет о диагностике запоров, нужно знать о том, что такое функциональный и хронический запор. Также при диагностике запоров важно учитывать вышеописанные признаки.

«Функциональным» запор считается, когда отсутствует органическая патология. Характеризуется симптомами (встречаются в порядке убывания):

избыточное напряжение во время акта дефекации;
твердый или «овечий» кал;
непродуктивные позывы к дефекации;
снижение частоты дефекации;
ощущение неполного опорожнения кишечника.

Выделяют две разновидности функционального запора: спастический (спазматический) и атонический (нарушение тонуса кишечника). Также запоры бывают хронические.

Хронический запор характеризуется длительностью – не менее полугода. При этом последние 3 месяца у пациента наблюдались не менее двух из данных признаков:

стул зачастую комковатый или твёрдый;
меньше трех дефекаций в неделю;
ощущение неполного опорожнения кишечника;
ощущение блокады в аноректальной области;
помощь дефекации манипуляциям пальцами в области заднего прохода.

Хронический запор – сигнал того, что Вы запустили свое заболевание! Для лечения запоров нужно срочно обратиться к врачу.

Определив причину заболевания, можно и нужно начинать лечение запоров.

К неспецифическим методам лечения запоров относятся, прежде всего, диетические рекомендации, которые помогут остановить запоры. Врач и только врач может назначать Вам ту или иную диету!

Запоры можно лечить и по-другому – с помощью стимуляции рецепторов слизистой оболочки кишки твердыми частицами.

Если после изменения рациона болезнь не исчезла, то нужно иными методами лечить запоры. Врач назначит Вам те или иные слабительные препараты, которые максимально подойдут при Вашем заболевании.

Функциональные запоры: некоторые лечебные подходы

В статье анализируются причины возникновения запоров, этапы диагностического поиска, препараты, применяемые при этом заболевании. Подробно рассматривается отечественный препарат Экспортал (международное непатентованное название лактитол), который относится к группе осмотических слабительных. В ходе клинических исследований в группе из 30 больных пожилого и старческого возраста (от 65 до 81 года) с хроническими функциональными запорами была оценена эффективность, безопасность и переносимость этого препарата. Выяснилось, что Экспортал имеет более высокую клиническую эффективность в лечении хронических запоров по сравнению с Форлаксом.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стул, запор, натуживание, дефекация, толстая кишка, Кафиол, Калифит, Эндрюс Ливерсолт, Муцинум, Агарол

Таблица 3. Динамика клинических симптомов у больных с хроническими запорами до и после лечения препаратом Экспортал

Таблица 4. Сравнительная оценка эффективности лечения больных с хроническими запорами препаратами Экспортал и Форлакс (p < 0,05)

Запорами называют задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающуюся ощущением неполного опорожнения кишечника с отхождением малого количества (менее 35 г) кала повышенной твердости.

Функциональными называют запоры, не связанные с известными генетическими, структурными и органическими изменениями кишечника.

Международной группой экспертов разработаны критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006 г.). Так, функциональным считается запор, если:

его симптомы появились по меньшей мере за 6 месяцев и сохраняются на протяжении 3 последних месяцев до диагностики;
отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК);
самостоятельно стул редко возникает без использования слабительных средств.

Диагностические критерии функционального запора должны включать 2 или более симптомов из нижеперечисленных, которые отмечаются по крайней мере в 25% дефекаций:

натуживание;
шероховатый или твердый стул;
ощущение аноректальной обструкции (блокады) во время дефекации;
необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала;
менее трех дефекаций в неделю с выделением малого количества кала (масса стула менее 35 г/день).

Согласно принятой классификации запоры различаются:

по течению (острый и хронический);
по механизмам развития: – преимущественное нарушение эвакуации (механическая обструкция, аномалия); – преимущественное нарушение моторики (с преобладанием гипокинезии, гиперкинезии, смешанная форма) – кологенные; – расстройство рефлекса дефекации со стороны прямой кишки – проктогенные;
по стадии течения (компенсированный, субкомпенсированный (стул 1 раз в 10 дней), декомпенсированный).

Острый запор развивается при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус). Кроме задержки стула, в этом случае наблюдается задержка отхождения газов, появляются метеоризм, коликообразные боли нарастающего характера, рвота, возможны коллапс, симптомы общей интоксикации. Лечение хирургическое. При аномалиях развития кишечника также требуется хирургическое вмешательство.

Значительно чаще встречается хронический запор, к развитию которого приводят разнообразные причины (табл. 1), которые необходимо учитывать при выборе лечения.

Нередко при диагностике запоров врачи применяют упрощенный подход. При этом нежелание уточнить механизм развития запора приводит к потере времени, закреплению рефлекторных связей, развитию вторичных изменений со стороны кишки и «фиксации ситуации» в целом, т.е. переходу функциональной патологии в органическую.

Следует отметить, что при диагностическом обследовании особое внимание нужно уделять тщательной оценке кишечной симптоматики и обстоятельств, способствующих развитию запора [3]. Использование специальных методов исследования требуется только у некоторых больных.

Разработана программа обследования пациентов, включающая определенные диагностические мероприятия на различных этапах поиска (табл. 2), которая позволяет получить ответ на основной вопрос – вызван ли запор заболеванием или является функциональным расстройством.

Лечение функциональных запоров

Необходимым условием лечения хронического запора являются диетические мероприятия в зависимости от типа моторно-эвакуаторных нарушений кишечника. Так, при гипомоторике рацион строится по типу «шлаковой нагрузки» (овощи, фрукты, ягоды – преимущественно сырые, не менее 200 г/сутки). При гипермоторике (спастической дискинезии) питание более щадящее: овощи в отварном виде, растительные жиры.

При этом важной составляющей лечения является соблюдение питьевого режима (не менее 1,5–2 л /день).

Большое значение в комплексе мероприятий по устранению запора имеет физическая нагрузка и устранение негативных лекарственных воздействий. Лекарственная терапия включает использование препаратов, влияющих на моторику толстой кишки, и слабительные средства. Применение препаратов, влияющих на моторику, обусловлено патофизиологическими механизмами, лежащими в основе первичных моторных расстройств толстой кишки. Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.

При спастической (гипермоторной) дискинезии используются миотропные спазмолитики: – донаторы оксида азота; – ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа; – блокаторы кальциевых каналов частично избирательного действия – пинаверия бромид (Дицетел) и отилония бромид (Спазмомен); – блокаторы периферических серотониновых рецепторов; – блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин).

При неэффективности перечисленных мероприятий ключевым этапом лечения является применение препаратов слабительного действия. Помимо этого, существует ряд абсолютных показаний к применению слабительных: длительный постельный режим; недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.); медикаментозные запоры; деменция.

Выделяют следующие группы слабительных препаратов.

Увеличивающие объем кишечного содержимого (содержащие растительные гидрофильные волокна: отруби, морская капуста (ламинария), льняное семя, семена подорожника, агар-агар; препараты метилцеллюлозы (Мукофальк 10–15 г/сутки) и др.).
Осмотические слабительные (Форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000, солевые (сульфат магния, сульфат натрия, соль карловарская), спирты (сорбитол, маннитол), синтетические дисахариды (лактулоза), лактитол (Экспортал)).
Размягчающие фекалии (вазелиновое, касторовое, миндальное и другие масла, парафин).
Средства, стимулирующие функцию кишечника (антрагликозиды – ревень, крушина, препараты сенны; Гутталакс, бисакодил (Дульколакс), Агиолакс и др.; комбинированные препараты – Кафиол, Калифит, Эндрюс Ливерсолт, Муцинум, Агарол; травяные слабительные сборы в различных комбинациях).
Смазывающие (минеральные масла, свечи глицериновые, касторовое масло).

В настоящее время отработаны принципы выбора слабительных средств и тактики лечения, включающие следующие положения.

Выбор препарата осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора.
При сложном механизме расстройства моторики целесообразна комбинация препаратов с разным механизмом действия.
В процессе лечения должна осуществляться смена препарата и корректировка дозы (так как либо развивается привыкание, либо повышается чувствительность рецепторов к восприятию двигательных стимулов).
В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема, дозу слабительных, делать перерывы в лечении.
Необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса), так как применение слабительных может сопровождаться потерей электролитов, нарушением синтеза витаминов группы В и др.

Наиболее часто применяемой группой слабительных препаратов являются осмотические средства. Их действие не нарушает чувствительность рецепторов, более того, при их применении чувствительность рецепторов восстанавливается. Однако действие препаратов этой группы не однозначно.

Так, спирты с относительно короткой цепью из 3–6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи. Кроме того, солевые слабительные действуют быстро (в течение 2 часов), но не пригодны для длительного лечения (выражены нарушения водно-электролитного баланса).

Форлакс (макроголь 4000) [2] не всасывается, не метаболизируется, образует дополнительные водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивается объем кишечного содержимого, размягчается консистенция, формируется позыв к стулу.

Хорошо зарекомендовали себя препараты синтетического дисахарида лактулозы (Дюфалак и др.), которые не всасываются в тонкой кишке и расщепляются с помощью сахаролитической флоры сначала до фруктозы и галактозы, а в конечном итоге до короткоцепочечных (летучих) жирных кислот, что обеспечивает осмотический эффект и способствует увеличению биомассы индигенной флоры.

В настоящее время на российском рынке появился новый отечественный препарат Экспортал [1, 4] (международное непатентованное название – лактитол), который также относится к группе осмотических слабительных. Действующим веществом является лактитола моногидрат (многоатомный спирт), обеспечивающий быстрый терапевтический эффект при отсутствии побочных явлений (препарат не действует в тонкой кишке), свойственных этой подгруппе препаратов (спирты).

Кроме того, осмотическими свойствами обладают продукты метаболизма лактитола, которые (подобно лактулозе) образуются в толстой кишке под воздействием ферментативного расщепления облигатной флоры с образованием короткоцепочных жирных кислот, углекислого газа и воды. Эти продукты не всасываются и повышают осмотическое давление, увеличивая объем кишечного содержимого за счет увеличения биомассы (энергетический эффект летучих жирных кислот) (рис. 1).

Мы оценили эффективность препарата Экспортал у 30 больных пожилого и старческого возраста (от 65 до 81 года) с хроническими функциональными запорами. Длительность запоров до 5 лет наблюдалась у 3 больных, до 10 лет – у 9, до 20 лет – у 11, свыше 20 лет – у 7 пациентов. У всех больных была выявлена сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, органов пищеварения), но на момент включения в исследование препаратов, влияющих на моторику кишечника, они не получали.

Все пациенты до момента включения в исследование принимали различные слабительные с временным нестойким эффектом.

Экспортал назначали по 2 пакетика (или 4 чайных ложки) порошка в день в течение 20 дней. В зависимости от эффективности лечения проводилась коррекция дозы препарата.

Эффект оценивали по динамике клинических проявлений, результатам электрогастроэнтеромиографии, времени транзита по кишечнику активированного угля – карболеновая проба (в норме транзит составляет 24–48 часов), определяли также короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК*) в кале до и после лечения.

Переносимость и безопасность препарата оценивали по дневникам наблюдения, биохимическому профилю крови и общим анализам крови и мочи.

Результаты лечения представлены в таблице 3, из которой видна положительная динамика всех клинических проявлений. При этом хотелось бы отметить, что оформленный стул был отмечен у 63,3% больных, у остальных пациентов стул стал мягким, полуоформленным; исчезла или значительно уменьшилась необходимость в натуживании у подавляющего большинства больных. У 4 пациентов в первые дни лечения доза препарата была увеличена до 3 пакетиков в сутки. Это повышение было временным до стойкого купирования запора, затем доза сохранилась прежней – 2 пакетика в сутки; у 2 пациентов доза препарата вскоре была снижена до 1 пакетика. Пять пациентов (16,7%) отметили появление метеоризма, который носил временный характер и не потребовал отмены препарата.

Общая эффективность в купировании клинических проявлений составила 84,7% с быстрым (в первые 4–5 дней) наступлением ежедневной дефекации; нормализовался транзит по кишечнику (по результатам карболеновой пробы), увеличилась мощность сокращений и восстановился коэффициент ритмичности (по данным электрогастроэнтеромиографии).

Методом газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ-анализ) было исследовано количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале в динамике.

Было установлено, что исходно отмечалось достоверное снижение суммарного абсолютного содержания кислот, изменение профиля (т.е. относительного содержания) уксусной, пропионовой и масляной кислот, отклонение значений анаэробного индекса, отражающего окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной кишечной среды, от области нормальных значений, а также повышение суммарного относительного количества изокислот. Выявленные изменения параметров КЖК свидетельствовали об исходном снижении активности и численности облигатной микрофлоры, в том числе молочнокислой (бифидо- и лактобактерий), нарушении качественного состава микроорганизмов с доминированием в одних случаях аэробных (1 тип), в других анаэробных (2 тип) популяций микроорганизмов, причем их факультативных и остаточных штаммов, изменении протеолитической активности микрофлоры за счет изменения среды ее обитания.

После лечения отмечалась выраженная тенденция к восстановлению (в ряде случаев нормализация) вышеуказанных параметров КЖК, свидетельствующая о восстановлении активности и состава толстокишечной микрофлоры, что было связано как с метаболическим эффектом Экспортала, так и с восстановлением транзита по кишечнику.

Эти данные позволили сделать следующие выводы.

Экспортал является эффективным препаратом для лечения хронических функциональных запоров у больных пожилого и старческого возраста.
Эффект препарата обусловлен: – нормализацией двигательной активности толстой кишки; – восстановлением нарушенной экосистемы кишечника.
Препарат хорошо переносится и имеет минимум (3,3%) побочных эффектов (умеренный метеоризм, возникший в начале лечения у части больных, не требующий изменения доз и характера лечения).

Второй частью настоящего исследования был сравнительный анализ клинической эффективности препаратов Экспортал («ФПК ФармВИЛАР», Россия) и Форлакс («Ипсен», Франция) в терапии хронических запоров. Форлакс был выбран для сравнения в связи с тем, что на сегодняшний день он является наиболее часто применяемым препаратом из группы осмотических слабительных.

Для сравнения эффективности препаратов были обследованы и получили лечение 60 пациентов пожилого и старческого возраста, которые страдали хроническим запором.

Было сформировано 2 группы сравнения:

1-я группа – 30 человек, получавших Экспортал;
2-я группа – 30 человек, получавших Форлакс.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 74,9 ± 6,9 лет (от 65 до 81 года), из них 6 мужчин, 24 женщины. Характеристики пациентов 2-й группы были сравнимыми. Длительность запоров у большинства пациентов была более 10 лет.

Все пациенты до момента включения в исследование получали слабительные препараты (рецепторного, объемного типа), часть больных (примерно 10%) пользовались очистительными клизмами.

Пациенты 1-й группы получали Экспортал по 2 пакетика в день, пациенты 2-й группы – Форлакс в том же количестве. Продолжительность лечения составила 20 дней.

Клиническую картину оценивали по рабочей схеме до лечения и после курса терапии. Определяли интенсивность основных клинических симптомов заболевания. Для определения эффективности лечения в каждой группе (основной и группе сравнения) подсчитывали количество больных, достигших клинической ремиссии, значительного улучшения, улучшения, а также не достигших клинического улучшения. Клинической ремиссией считалось отсутствие симптомов заболевания. Значительное улучшение констатировали при уменьшении клинических симптомов более чем на 50%. Улучшением считали уменьшение клинических симптомов менее чем на 50%.

Для статистической обработки эффективность лечения выражали в баллах. Оценка 0 баллов означала отсутствие эффекта от лечения, 1 балл – улучшение, 2 балла – значительное улучшение и 3 балла – клиническую ремиссию.

Сравнительная эффективность лечения больных хроническими запорами препаратами Форлакс и Экспортал представлена в таблице 4, из которой видно, что эффективность терапии при использовании Форлакса составила 80,7% (1,90 ± 0,09 балла), при использовании Экспортала – 84,7% (2,26 ± 0,11 балла), что свидетельствует о преимуществе последнего.

Кроме клинических показателей изменились и другие фиксируемые тесты. Так, время транзита по карболеновой пробе на фоне Экспортала ускорилось с 69,7 ± 6,9 часа до 35,3 ± 5,6 часа; на фоне лечения Форлаксом – с 68,4 ± 3,9 до 46,3 ± 2,4 часа.

Появление метеоризма на фоне лечения зафиксировано практически с одинаковой частотой; однако в группе пациентов, принимавших Форлакс, были выявлены другие побочные эффекты (отрыжка, преходящие боли в животе), составившие в сумме 6,5%.

Увеличение дозы препарата на фоне лечения Форлаксом потребовалось у 9 пациентов, на фоне лечения Экспорталом – у 5.

Динамика электрической активности и коэффициент ритмичности изменились в сторону нормализации в обеих группах, но у больных, получавших Экспортал, сдвиг был более выраженным.

Динамика параметров КЖК (табл. 5) оказалась более достоверно выраженной у пациентов, получающих Экспортал, что связано не только с нормализацией транзита, но и с восстановлением активности и состава кишечной микрофлоры. Следовательно, в 1-й группе фиксируются прямой – метаболический – и опосредованный эффекты восстановления состава кишечной микрофлоры, а во 2-й группе пациентов, получавших Форлакс, фиксируется только опосредованный эффект, который зависит от восстановления транзита по кишечнику.

Запор: причины, признаки и лечение

Редко можно встретить человека, который никогда не сталкивался с запором. Эта проблема знакома и детям, и взрослым, особенно младенцам и пожилым людям.

Запоры у взрослых

Почему возникают запоры?

Установить причину запора удается далеко не всегда. В некоторых случаях он может быть связан с теми или иными заболеваниями (неврологическими, психическими, эндокринными др.), а также с приемом лекарственных препаратов. Такие запоры называют вторичными. Но первичные (функциональные) запоры встречаются чаще.

Основные причины функциональных запоров:

Малоподвижный образ жизни;
Недостаток в рационе овощей и фруктов;
Чрезмерное употребление «тяжелой» пищи;
Неправильный питьевой режим;
Стрессы.

Чтобы выявить хронический запор, используют Римские критерии. На них ссылается в клинических рекомендациях Российская гастроэнтерологическая ассоциация . По Римским критериям III пересмотра, о запоре можно говорить, если у взрослого человека на протяжении трех месяцев присутствуют хотя бы два из перечисленных симптомов:

Акты дефекации происходят меньше трех раз в неделю;
Жидкий стул появляется только после слабительного;
Не менее, чем в четверти случаев:

– акт дефекации происходит с помощью заметного натуживания;

– стул имеет твердую или фрагментированную структуру;

– есть ощущение, что кишечник очищен не полностью;

– кажется, что в аноректальной области есть какое-то препятствие;

– для очищения кишечника необходимо провести дополнительные манипуляции.

Питание при запорах

Первое, что следует делать при запоре согласно клиническим рекомендациям , – это изменить образ жизни и наладить регулярное здоровое питание. Заняться физкультурой, пить достаточное количество жидкости, употреблять продукты, богатые клетчаткой.

Если эти мероприятия не помогут, придется применять слабительные средства.

Терапия первой линии

В качестве терапии первой линии рекомендуется использование осмотических препаратов. К ним относятся:

«Макрогол» (полиэтиленгликоль) (порошок для приготовления раствора для приема внутрь, ОТС, 6 мес. +).
«Лактулоза» (сироп, ОТС, 0+).
«Лактитол» (порошок для приготовления раствора для приема внутрь, Rx, 1+).

Осмотические средства способствуют разжижению каловых масс и увеличению их объема. Содержимое кишечника воздействует на стенки, стимулируя перистальтику. Кал в размягченном виде легче выводится наружу.

Терапия второй линии

В качестве терапии второй линии могут применяться стимулирующие слабительные:

«Бисакодил» (суппозитории ректальные 2+, таблетки 4 +, ОТС, для детей – только по назначению врача).
«Пикосульфат натрия» (капли для приема внутрь 0+, таблетки 4+, ОТС, для детей – только по назначению врача).
«Сеннозиды» А и В (таблетки 12+, ОТС).

Эти препараты способны влиять на нервные окончания слизистой кишечника и тем самым усиливать перистальтику.

Внимание!

Применение стимулирующих слабительных средств может стать причиной побочных эффектов – боли в животе, диареи, метеоризма и др. Их можно применять лишь ограниченный период времени.

Исключительная мера

Если слабительные средства не дадут желаемого результата, врач может назначить прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов. К ним относится «Прукалоприд» (таблетки, 18+, Rx). Он способен усиливать моторику кишечника.

Запор у ребенка

Запоры часто случаются у детей, особенно грудничков, поскольку их пищеварительная система еще не до конца сформирована. Молодые мамы не всегда понимают, пора ли уже начинать беспокоиться, или пока все в порядке. Чаще всего они склонны впадать в панику сразу, как только ребенок не покакал в свое обычное время.

Запор или не запор?

Разобраться в этом вопросе помогут уже упомянутые Римские критерии III пересмотра, перечисленные в клинических рекомендациях . У ребенка младше 4 лет можно говорить о функциональном запоре, если в течение одного месяца присутствуют хотя бы два условия из перечисленных:

две или менее дефекаций в неделю;
один или более эпизодов недержания в неделю;
чрезмерная задержка стула в анамнезе;
дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
наличие большого количества масс в прямой кишке;
большой диаметр выводимых масс в анамнезе.

Когда речь идет о ребенке первого года жизни, стоит насторожиться, если перечисленные проблемы возникают на протяжении двух недель.

Питание детей при запорах

У детей, как и у взрослых, лечение запора начинается с налаживания правильного питания.

Для грудного ребенка идеальная пища – материнское молоко.
На искусственном вскармливании врач может посоветовать питание, содержащее про- или пребиотики, на основе частично гидролизованного белка, с высоким содержанием β-пальмитата и др.
У детей постарше рацион должен содержать достаточное количество овощей и фруктов.
Следует избегать потребления фастфуда, чипсов, газированных напитков и «вредных сладостей».

Лечение запора у детей

При лечении запора у детей специалисты отдают предпочтение осмотическим слабительным препаратам.

Первая линия терапии запоров у детей:

До шестимесячного возраста – препараты лактулозы.
Старше шести месяцев – «Полиэтиленгликоль» курсом от 2–4 недель до 3 месяцев («обучение кишечника»).

Вторая линия терапии запоров у детей:

Если ребенку по какой-то причине не подходит «Полиэтиленгликоль», специалисты советуют использовать «Лактулозу». При остром запоре возможно краткосрочное применение суппозиториев с глицерином.

При запоре у детей не рекомендуется применять:

Смазывающие средства (вазелиновое масло и др.).
Солевые слабительные (воды высокой минерализации).
Стимулирующие слабительные (их можно применять только по назначению врача, в исключительных случаях).

Источники:

1. Ивашкин В.Т. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017;27(3).

2. Булатов В.П., Камалова А.А., Шакирова А.Р., Созинова А.А. Современные рекомендации по ведению детей с функциональным запором, Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2015. – № 5. – С. 188–192.

Запор у детей

Причиной до 5% посещений педиатра является запор. Он определяется как задержка или затруднение дефекации.

Нормальная частота и консистенция стула зависит от возраста и характера питания ребенка; есть также значительные различия между разными детьми.

У большинство (90%) здоровых новорожденных меконий отходит в первые 24 часа жизни. В течение первой недели жизни, у младенцев стул бывает в среднем от 4 до 8 раз/день; стул младенцев на грудном вскармливании как правило более частый, чем стул детей на искусственном вскармливании. В течение первых месяцев жизни, у детей на грудном вскармливании частота стула в среднем 3 раза/день, а у детей на искусственном вскармливании 2 раза/день. К 2-х летнему возраст, количество испражнений незначительно уменьшается мельше 2 раз/день. После 4 лет, составляет немного более 1 раза/день.

В общем, признаки усилий (например, натуживание) во время дефекации у маленького ребенка не означают запора. Младенцы лишь постепенно развивают мышцы, участвующие в дефекации.

Этиология запора у детей

Запоры у детей делят на 2 основных типа:

Органический запор

Органические причины запора включают специфические анатомические, неврологические, токсические/метаболические или кишечные расстройства. Они редки, но их важно распознавать ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста ).

Наиболее частой органической причиной является

Другие органические причины, которые могут проявляться в период новорожденности или позже, включают:

Аноректальные пороки развития

Функциональные заболевания

Функциональный запор – затрудненное прохождение стула по причинам, не связанным с органическими.

Дети склонны к развитию функциональных запоров во время 3-х периодов:

После введения прикормов – зерновых и твердой пищи

Во время приучения к туалету

В начале обучения в школе

На каждом из этих этапов дефекация может трансформироваться в неприятный опыт.

Дети могут откладывать дефекацию из-за того что калловые массы твердые и тяжело проходят, или потому, что они не хотят прервать игру. Чтобы избежать дефекации, дети могут напрячь наружные мышцы сфинктера, проталкивая стул выше, в ректальную ампулу. Если такое поведение повторяется, прямая кишка растягивается, чтобы разместить задержанный стул. Позывы к дефекации при этом уменьшаются, а стул становится более твердым, что приводит к порочному кругу болезненных дефекаций и усилению запора. Иногда мягкий по консистенции стул проникает между стенками кишечника и плотным калом и приводит к недержанию стула Недержание стула у детей Недержание стула является вольным или невольным выделением кала в неподходящих местах у детей старше 4 лет (или эквивалентного развития), которые не имеют органического дефекта или заболевания. Прочитайте дополнительные сведения (энкопрез).

У детей старшего возраста, диета с низким содержанием клетчатки может привести к твердому стулу, отхождение которого может вызвать трещины заднего прохода Анальные трещины Анальная трещина может быть острой – в виде продольного надрыва или хронической – в виде овоидного изъязвления в плоском эпителии анального канала. Она протекает с выраженной болью, иногда сопровождается. Прочитайте дополнительные сведения Стресс, желание контроля и сексуальное насилие Сексуальное насилие Жестокое обращение с детьми – это социально неприемлемое поведение по отношению к ребенку со значительным риском причинения ему физического или психологического вреда. Выделяют четыре типа жестокого. Прочитайте дополнительные сведения

Оценка при запораху детей

Оценка должна быть сфокусирована на дифференциации функциональных запоров от запоров органической природы.

Анамнез

История болезни новорожденных должна указывать, произошел ли полный выход мекония, и если да, то когда. Для детей более старшего возраста в истории следует отметить начало и продолжительность запоров, частоту и консистенцию стула, сроки появления симптомов – начались ли они после конкретного события, такого как введение определенных продуктов в рацион или стресс, который мог привести к задержке дефекации (например, приучение к туалету). Важные сопутствующие симптомы включают пачканье (недержание кала), дискомфорт при дефекации и кровь в стуле. Необходимо отметить состав диеты, особенно количество жидкости и волокон.

При обследовании по органам и системам нужно спросить о симптомах, которые предполагают органические причины, такие как впервые выявленное плохое сосание, гипотония и употребление меда в возрасте до 12 месяцев ( детский ботулизм Младенческий ботулизм Младенческий ботулизм возникает в результате употребления внутрь продуктов питания, содержащих споры Clostridium botulinum, их колонизации в толстой кишке и выработки токсина in vivo. Прочитайте дополнительные сведения ); непереносимость холода, сухость кожи, утомляемость, длительная гипербилирубинемия новорожденных, частое мочеиспускание и чрезмерная жажда (эндокринопатии); изменение походки, боль или слабость в нижних конечностях, недержание мочи (дефекты спинного мозга); ночная потливость, лихорадка и потеря веса (рак), а также рвота, боли в животе, плохой рост, и периодические поносы (кишечные расстройства).

При сборе анамнеза жизни нужно спросить об известных заболеваниях, которые могут вызвать запор, включая муковисцидоз и целиакию. Должно быть отмечено воздействие закрепляющих препаратов или свинцовой пыли. Врачам необходимо спросить о позднем отхождении мекония в течение первых 24–48 часов жизни, а также о семейном анамнезе запоров.

Объективное обследование

Объективное обследование начинается с общей оценки уровня комфорта или расстройства ребенка и его внешнего вида (в т.ч. состояния кожи и волос). Рост и вес должны быть измерены и нанесены на диаграммы роста.

Обследование должно быть сосредоточено на животе и анальном отверстии, а также на неврологическом обследовании.

Живот проверяют на растяжение, выслушивают кишечные шумы и пальпируют на наличие образований и болезненность. Анальное отверстие проверяют на наличие трещин (стараясь не раздвигать ягодицы с такой силой, чтобы вызвать их). Пальцевое ректальное исследование проводят осторожно, чтобы проверить консистенцию стула и получить образец для тестирования на скрытую кровь. При ректальном осмотре следует отметить плотность анального отверстия и наличие или отсутствие стула в ампуле прямой кишки. Оценка включает размещение ануса и наличие пучка волос или ямочки, расположенных выше крестца.

У детей раннего возраста неврологическое обследование фокусируется на тонусе и силе мышц. У детей старшего возраста акцент делают на походку, глубокие сухожильные рефлексы и признаки слабости в нижних конечностях.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

задержка выделения мекония (свыше 24–48 часов после рождения)

гипотония и плохое сосание (предполагает детский ботулизм)

нарушения походки и глубоких сухожильных рефлексов (может означать поражение спинного мозга)

Интерпретация результатов

Первичным симптомом, предполагающим органическую причину у новорожденных, является запор с рождения; новорожденные с нормальной перистальтикой вряд ли будут иметь значительные структурные нарушения.

У детей старшего возраста ключ к разгадке органической причины включает конституциональные симптомы (в частности, потерю веса, лихорадку или рвоту), слабый рост (снижение на процентиль диаграммы роста), общий больной внешний вид и любые фокальные нарушения, обнаруженные при обследовании ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста ). Ребенок, который выглядит здоровым, не имеющий никаких других жалоб, кроме запора, не принимающий никаких закрепляющих препаратов и имеющий нормальные результаты обследования, скорее всего имеет функциональное расстройство Функциональные заболевания Причиной до 5% посещений педиатра является запор. Он определяется как задержка или затруднение дефекации. Нормальная частота и консистенция стула зависит от возраста и характера питания ребенка. Прочитайте дополнительные сведения .

Растянутая прямая кишка, заполненная стулом, или наличие анальной трещины согласуется с функциональными запорами у ребенка, нормального по другим показателям. Запор, который развился после приема закрепляющего препарата или который совпал с изменением питания, может быть связан с этим препаратом или продуктами питания. Пищевые продукты, которые, как известно, вызывают запор, включают молочные продукты (например, молоко, сыр, йогурт), крахмалы и обработанные продукты, которые не содержат волокна. Однако если жалобы на запор возникают после приема пшеницы, стоит предположить целиакию Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения

Обследование

Для пациентов, истории болезни которых согласуются с функциональными запорами, никакие тесты не нужны, если традиционное лечение запоров дает результаты. Рентгенография брюшной полости должна быть сделана, если пациенты не реагируют на лечение или при подозрении на органические причины. Тесты на органические причины должны быть проведены на основе анамнеза и физикального обследования ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста ):

Ирригорафия с барием, ректальная манометрия и биопсия ( болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга Болезнь Гиршпрунга – врожденная аномалия иннервации нижнего отдела кишечника (обычно ограничивается ободочной кишкой), которая приводит к частичной или полной функциональной обструкции. Признаки. Прочитайте дополнительные сведения

Обычный рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника; МРТ обсуждается (растянутый спинной мозг или опухоль)

Читайте также: