Гастроинтестинальная баротравма

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 20.12.2024

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

С.-Пб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России

ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства»

ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр»

ГБУ Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» Минобрнауки России

КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея»

ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1»

ОГАУЗ «Иркутский областной клинико-консультативный диагностический центр»

КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея»

ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Владивосток»;
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ООО «Центр персонализированной медицины»

Перфорация толстой кишки при лечебной и диагностической колоноскопии

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1): 5‑10

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести анализ причин, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки при диагностической и лечебной колоноскопии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование носило мультицентровой ретроспективный характер. Включено 50 случаев (диагностическая колоноскопия (ДК) — 11, лечебная колоноскопия (ЛК) —39.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Перфорация толстой кишки чаще происходила при ДК у лиц более пожилого возраста, чем при ЛК (72,4±6,1 по сравнению с 60,1±11,8 года, p=0,001). Средний размер перфорационного отверстия также был больше при ДК, чем при ЛК (21,6±13,3 мм и 8,6±10,1 мм соответственно, p=0,001). Эндоскопическое клипирование выполнено в 29 (ДК — 1, ЛК — 28) случаях и было неэффективным в 2 (6,9%) случаях. Хирургическое лечение проведено в 21 случае (ДК — 10, ЛК — 11), включая 100% отсроченных перфораций. Средний размер дефекта при хирургическом лечении был больше, чем при клипировании (16,2±15,8 и 8,03±6,7 мм соответственно, p=0,015).

ВЫВОДЫ

Для перфорации толстой кишки при диагностической колоноскопии характерен более пожилой возраст пациентов и больший размер дефекта. Факторами риска необходимости выполнения хирургического вмешательства являются перфорация при проведении диагностической колоноскопии и отсроченный характер перфорации.

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

С.-Пб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России

ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр»

ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» Минобрнауки России

КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея»

ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1»

ОГАУЗ «Иркутский областной клинико-консультативный диагностический центр»

КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея»

ООО «Центр персонализированной медицины»

Дата принятия в печать:

Введение

Цель исследования — провести анализ причин, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки при ДК и ЛК.

Материал и методы

Для оценки частоты возникновения, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки, возникшей при колоноскопии, проведено мультицентровое (9 лечебных учреждений) ретроспективное исследование. Всем участникам разосланы одинаковые макеты таблиц для внесения данных, характеризующих перфорацию и метод ее устранения, кроме того, врачей просили прокомментировать в свободной форме причину возникновения события. Анализировали пол, возраст пациентов, вид вмешательства, при котором развилась перфорация, ее локализацию, размер (мм), время возникновения (непосредственная/отсроченная) и диагностики, способ и результат коррекции, а также стаж работы врача, проводившего вмешательство. Под перфорацией понимали видимое сквозное повреждение стенки органа и/или симптом мишени, и/или свободный газ в брюшной полости с клиникой перфорации полого органа. Под перфорацией при ДК подразумевали событие, возникшее при колоноскопии без выполнения каких-либо вмешательств, исключая щипцовую биопсию.

Непосредственной считалась перфорация, произошедшая сразу или в течение 3 ч после колоноскопии, а отсроченной — произошедшая спустя более 3 ч после манипуляции. Локализацию перфорации оценивали согласно анатомическим ориентирам.

Критерии исключения из исследования — локализация перфорации в прямой кишке или преднамеренная перфорация (полнослойное удаление), или болевой синдром без видимой перфорации и/или симптома мишени, и/или свободного газа в брюшной полости, или отсутствие основных данных о случае.

Участники сообщили о 56 случаях перфорации, в окончательный анализ включено 50 случаев (ДК — 11 из 14, ЛК — 39 из 42) у 50 пациентов (38 женщин, 12 мужчин). Период времени, за который предоставлены данные, варьировал от 1,5 до 11 лет.

Статистическая обработка проведена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, с использованием точного теста Фишера и однофакторного дисперсионного анализа (one-way Anova), уровнем статистической значимости считали p

Результаты

Средний возраст пациентов, у которых произошла перфорация толстой кишки, составил 62,9±11,9 года. Большинство (76%) пациентов были лицами женского пола, показатели частоты лиц женского и мужского пола в группах перфораций, возникших при ДК и ЛК, статистически значимо не различались. Данные о частоте перфораций за длительный период времени представлены только двумя клиниками (Иркутский диагностический центр и КГБУЗ КДЦ «Вивея»). Она составила 10 (0,009%) случаев на 111 102 исследования при ДК и 5 (0,03%) на 15 612 — при ЛК.

Перфорация при ДК происходила чаще у лиц более пожилого возраста, чем при ЛК (72,4±6,1 по сравнению с 60,1±11,8 года p=0,001). Средний размер перфорационного отверстия был больше при ДК, чем при ЛК (21,6±13,3 и 8,6±10,1 мм соответственно, p=0,001). Непосредственная перфорация произошла в 45 случаях, причем 44 из них диагностированы в течение 0—3 ч после исследования. Отсроченная перфорация возникла в 5 (100%) случаях после ЛК.

Причиной большинства перфораций — 21 (64%) случай — в группе ЛК было удаление образований способом EMR (endoscopic mucosal resection; эндоскопическая резекция слизистой); способ ESD (endoscopic submucosal dissection; эндоскопическая диссекция в подслизистом слое) стал причиной ЛК в 11 наблюдениях. Кроме того, перфорации возникали при полипэктомии — 2 и баллонной дилатации/стентировании — 5. Перфорация в ректосигмоидном отделе произошла в 12 случаях (из них при ДК — в 7 случаях), в левой половине толстой кишки — в 19 (ДК — 4, еще 2 случая исключены из окончательного анализа в связи с отсутствием полных данных), в правой половине — в 19 (ДК — 0, один случай баротравмы слепой кишки не включен в исследование из-за неполных данных). Перфорация в левой половине толстой кишки, включая ректосигмоидный отдел, чаще происходила при ДК, чем при ЛК (p<0,00001).

При ДК дивертикулез толстой кишки, выраженный спаечный процесс названы в качестве основных причин перфорации, связанных с пациентом; и приложение чрезмерной силы при проведении эндоскопа — в качестве причины, связанной с врачом. Характеристика перфорации толстой кишки и результатов лечения приведена в таблице.

Характеристика перфораций толстой кишки при колоноскопии и способов их лечения

Перфорация при колоноскопии, n=50

диагностическая колоноскопия, n=11

лечебная колоноскопия, n=39

Средний размер перфорационного отверстия, мм

Левая половина толстой кишки, n (из них ректосигмоидный отдел)

Правая половина толстой кишки, n

Клипирование, n (из них успешных)

Примечание. NS — не является статистически значимым.

Клипсы, проводимые через канал эндоскопа для закрытия перфорации, использованы в 29 случаях (58% всех и 69,4% непосредственных перфораций). О количестве использованных клипс сообщено в 23 случаях — в среднем 5,9±2,2 (4—11) штук. Наложение клипс оказалось неэффективным в 2 (6,9%) случаях, в связи с чем потребовался второй этап хирургического лечения с формированием стомы. Типичный случай эндоскопического лечения перфорации представлен на рисунке.

Перфорация толстой кишки при выполнении резекции слизистой.

а — эпителиальное образование в виде поверхностно распространяющейся опухоли; б — после подслизистого лифтинга образование захвачено петлей; в — рана после удаления образования с перфорационным отверстием; г — рана ушита клипсами.

Хирургическое лечение выбрано в 21 случае (ДК — 10, ЛК — 11), включая 100% отсроченных перфораций, в 8 (38,1%) наблюдениях — с формированием стомы. Летальных исходов не было. Отсроченная перфорация (p=0,0096) и перфорация при ДК (p=0,0003) статистически значимо ассоциированы с риском проведения хирургического вмешательства. В среднем размер дефекта у пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение, был больше, чем размер перфорации, ушитой с помощью клипс (16,2±15,8 и 8,03±6,7 мм соответственно, p=0,015). Стаж работы врача (более или менее 10 лет) не оказывал статистически значимого влияния на вероятность эндоскопического лечения перфорации толстой кишки.

Перфорация является одним из осложнений ДК и ЛК. Частота ее возникновения в нашем исследовании (ДК — 0,009% и ЛК — 0,03%) была ниже, чем по данным литературы (от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]), однако следует учесть, что эти результаты представлены только двумя учреждениями, которые являются экспертными центрами по проведению колоноскопии.

Если рассмотреть все представленные случаи перфорации при ДК (14 наблюдений), можно отметить, что подавляющее большинство из них локализовались в ректосигмоидном отделе (50%) и сигмовидной кишке (43%), только в одном случае в правой половине толстой кишки (слепая кишка), что соответствует данным литературы о более высоком риске перфорации при ДК в левой половине толстой кишки [4—6].

Перфорация при ДК в данном исследовании возникала у лиц пожилого возраста (средний возраст 72,4±6,1 года), причем преобладали пациенты женского пола (90,1%). В качестве основных причин этого события названы дивертикулярная болезнь и выраженный спаечный процесс. При проведении мультифакторного анализа B. Bielawska и соавт. также отметили, что пожилой возраст и женский пол являются факторами риска перфорации при колоноскопии [7]. По данным других исследователей, факторами риска перфорации были возраст старше 75, женский пол, дивертикулярная болезнь и операции на брюшной полости в анамнезе [8].

Перфорации при ЛК в данном исследовании произошли при проведении EMR, ESD, стентировании и баллонной дилатации. Европейской ассоциацией гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy) и Международной ассоциацией экстренной хирургии колоноскопия отнесена к процедурам с повышенным риском перфорации толстой кишки [1, 9].

По полученным данным, статистически значимо больший размер перфорационного отверстия был в группе ДК, чем ЛК (21,6±13,3 мм по сравнению с 8,6±10,1 мм), что практически совпадает с результатами, опубликованными D. Yang и соавт. (19,3±12,8 и 5,8±2,9 мм соответственно) [10].

Подавляющее большинство перфораций в настоящей работе диагностировано в течение 3 ч, тогда как по данным литературы только 68% перфораций выявляются в день выполнения процедуры [11], а среднее время задержки диагностики этого события составляет 0,36 сут после ДК и 1,5 сут после ЛК [4].

Попытка эндоскопического закрытия перфорации предпринята в 70% случаев ее возникновения при непосредственной ЛК и 9% — при ДК, что ниже, чем по данным ряда зарубежных авторов (82—84% — при ЛК и 31—60% при ДК) [2, 12, 13].

Вместе с тем по результатам опубликованного в 2019 г. систематического обзора, включающего 19 исследований (744 случая перфорации толстой кишки), эндоскопическое клипирование применено только в 15% случаев [14]. ESGE рекомендует использовать клипсы, проводимые через канал эндоскопа, для закрытия небольших перфораций (до 20 мм) и клипсы, устанавливаемые на конец эндоскопа (OTSC — over the scope clip), для закрытия более крупных перфораций [9]. В данной работе применяли только первый вид клипс, что отражает как небольшой средний размер перфорационного отверстия, так и высокую стоимость и низкую доступность клипс типа OTSC.

Необходимость хирургического лечения после попытки эндоскопического клипирования возникает, согласно данным литературы, в 14,7% случаев [15], что в 2 раза выше, чем по нашим данным. Этот факт в сочетании с меньшей долей попыток эндоскопического закрытия перфорации можно объяснить более консервативным выбором между показаниями к эндоскопическому и хирургическому лечению врачами — участниками исследования.

Отсроченная перфорация и перфорация при диагностической эндоскопии ассоциированы с необходимостью хирургического лечения, что соответствует данным литературы [2, 9].

Стома наложена примерно у 30% пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу перфорации. В литературе частота наложения стом широко варьирует, достигая 59,7% [16].

Заключение

Основным недостатком нашего исследования является его ретроспективный характер, но все же можно сделать вывод, что данные о причинах и результатах лечения перфорации при колоноскопии в России в целом существенно не отличаются от зарубежных данных. Перфорация при диагностической колоноскопии происходит чаще у пожилых пациентов женского пола и характеризуется большим размером дефекта и высокой вероятностью хирургического лечения. Эндоскопическое лечение методом наложения клипс успешно применяется в случаях перфорации при лечебной колоноскопии, фактором риска выполнения хирургического вмешательства является отсроченный ее характер. Разработка и внедрение рекомендаций по ведению пациентов с перфорацией толстой кишки при колоноскопии позволит улучшить результаты диагностики и лечения этой группы пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Ю. Агапов

Сбор и обработка материала: М.Ю. Агапов, Н.В. Алешина, В.В. Архипов, А.В. Ванян, А.А. Владимирова, З.В. Галкова, Е.Р. Двойникова, О.В. Ивинская, Е.С. Кочергина, С.М. Лобач, В.Г. Неустроев, А.В. Пырх, Д.В. Распереза, К.Д. Халин, А.П. Цой

Баротравма

Баротравма – это тяжелейшее состояние организма, сопровождающееся физическими повреждениями органов тела вследствие воздействия разницы давления между внешней окружающей средой и внутренними воздушными полостями, ведь газы по закону Бойля и Мариотта способны сжиматься и расширяться, а ткани – нет. Повреждениям подвержены все стенки полостей организма, содержащих воздух – придаточные пазухи, воздушные полости в зубах, легких, ушах, желудочно-кишечный тракт, и даже пространство, имеющееся под маской дайвера.

Патогенез

Травмирование, возникающее под воздействием давления, происходит за счет деформации тканей как компенсация разницы давления.

Особенности нарушений и степень выраженности напрямую зависят от барометрического давления и продолжительности нахождения в этих условиях. Начиная с высоты 3-4 тыс. м барометрическое давление снижается до 530—450 мм рт.ст., что приводит к расширению газов и относительному увеличению их давления в различных замкнутых и полузамкнутых полостях тела организма: придаточных полостях носа, лобных пазухах, в среднем ухе, плевральном пространстве, желудочно-кишечном тракте. Под давлением газов наблюдается раздражение рецепторов этих полостей, развиваются болевые ощущения, которые наиболее выражены в структурах слухового анализатора. На высоте 9 тыс. м (225 мм рт.ст.) в более 10-15% случаев появляются симптомы декомпрессии, связанной с переходом в газообразное состояние имеющегося в тканях растворенного азота. Пузырьки азота способны проникать в кровоток и разноситься с кровью по организму, провоцируя ишемию тканей и эмболию (закупорку) сосудов, что оказывается особенно опасно в коронарных сосудах и тканях головного мозга.

Высота 19 тыс. м (47 мм рт.ст.) влечет «закипание» жидких сред и высотную тканевую эмфизему.

Компрессия вызвана быстрым переходом из среды с нормальным атмосферным давлением в среду с повышенным давлением, что в результате может повлечь вдавление барабанной перегородки, а при непроходимости слуховых труб вызывает резкую боль в ушах, сжатие имеющихся в кишечнике газов, а также повышает кровяное наполнение внутренних органов. Очень быстрое и резкое погружение на глубину может спровоцировать разрыв сосудов кровеносного русла и стенок легочных альвеол. Главным болезнетворным фактором гипербарии в результате компрессии считается процесс сатурации — повышенного растворения газов в жидких средах организма.

Была определена прямая зависимость между объемом растворенного газа в организме и парциальным давлением воздуха, вдыхаемого погружающимся человеком. Погружение на глубину каждые 10,3 м повышает давление на 1 атмосферу, что соответственно повышает и количество растворенного азота. Насыщение азотом наиболее характерно для органов, богатых жирами, оно происходит в 5 раз интенсивнее, чем, к примеру, кровь. В тканях нервной системы много липидов, что приводит к развитию состояния «глубинного восторга» — легкого возбуждения быстро сменяющегося наркотическим, а в дальнейшем и токсическим действием, которое провоцирует ухудшение концентрации внимания, головные боли, головокружение, нарушение нейромышечной координации и даже потерю сознания.

В результате декомпрессии — перехода из области повышенного барометрического давления в условия нормального атмосферного давления могут развиваться различные симптомы кессонной болезни, причиной которой является сниженная растворимость газов — десатурация. Процесс сопровождается высвобождением из тканей азота в избытке, он не успевает диффундировать из кровотока через дыхательную систему наружу и образует газовые пузырьки, которые могут превышать размер 8 мкм — величину просвета капилляров. В результате развивается газовая эмболия и как следствие — основные проявления декомпрессионной болезни, выражающиеся в виде мышечно-суставных и загрудинных болях, нарушениях зрения, кожного зуда, вегетососудистых и мозговых нарушениях, поражениях периферических нервов.

Взрывная декомпрессия возникает при взрыве, создающем ударную волну (сжатие окружающих слоев воздуха до высокой плотности) и такую разницу давлений способную нанести серьёзные травмы не только слуховому аппарату, но и легким и ЖКТ. Наиболее известный пример – применение наступательных гранат, действие которых направлено на дезориентирование врага и нанесения вреда посредством баротравмы.

Классификация

В зависимости от локализации деформации тканей различают баротравму:

среднего уха;
придаточных воздухоносных пазух (синусов);
легких;
глаз (возможна при наличии пузырьков воздуха под жесткими контактными линзами);
кожных покровов (при неплотном прилегании маски, гидрокостюма);
зубов (возникает при наличии кариозных полостей и некачественном пломбировании);
желудочно-кишечного тракта (гастроинтестинальная баротравма развивается при проглатывании воздуха водолазом, при выныривании — ведет к ощущению переполненности брюшной полости, отрыжке, напряжению передней брюшной стенки и болям, очень редко – к разрывам).

Самый распространенный вид — баротравма уха

Бывает аэроотит, возникающий при изменениях атмосферного давления (взлетах, посадке, разгерметизации самолета) или гидростатически – под влиянием давления воды при погружениях на глубину, достаточно перепада давления 0,2 килограмм-силы на сантиметр квадратный.

Всемирно популярное увлечение дайвингом — весьма опасное занятие, ведь в процессе погружения давление постоянно возрастает (при выныривании – наоборот снижается), оно влияет на барабанную перепонку и может привести даже к её разрыву, особенно если есть проблемы с проходимостью слуховых – евстахиевых труб.

Строение слухового анализатора

Для предупреждения травмирования уха необходимо вовремя провести «продувку» — выравнивание давления во внутренних полостях черепной коробки, например, при помощи маневра Вальсальвы (произведение сильного выдоха при зажатом рте, носе и голосовых связках для увеличения давления в горле, что дает возможность пройти воздуху по слуховым трубам в барабанную полость). Поэтому занятие дайвингом требует профессиональной подготовки, посещения курсов и получения сертификата.

Баротравма придаточных воздухоносных пазух

Повреждением чаще всего подвержены лобные пазухи, которые сообщаются с решетчатыми и верхнечелюстными пазухами. Болезненные ощущение появляются у водолазов при умеренном давлении, сочетаются с ощущением заложенности, когда человек поднимается или спускается на глубину. Тяжелейшие баротравмы могут привести к разрывам придаточных пазух и пневмоцефалии – скоплению воздуха внутри черепной коробки.

Внимание! Несмотря на то, что давление в самолете обычно поддерживается компрессорами двигателей, существует разница давлений между кабиной самолёта на земле и на высоте, резкие изменения давления при авиаперелетах – взлет и посадка могут вызывать болезненные ощущения, заложенность ушей, дискомфорт в головных пазухах, зубах.

Баротравма легких

Одно из самых опасных и потенциально смертельных повреждений, возникающих при всплывании дайвера, а также при бронхиальной астме и кашле у водолазов.

Стенки альвеол чрезвычайно тонкие, их разрыв приводит к выходу газа в ткани лёгкого и развитию баротравматической эмфиземы. Дальнейшее проникновение пузырьков газа в плевральные полости вызывает пневмоторакс, а попадание в кровоток может привести к газовой эмболии.

Это касается только дайверов, которые вдыхают воздух на глубине, например, из акваланга, поднимаясь гидростатическое давление снижается и газ расширяется, достаточно даже 1-1,5 м для получения серьезных травм. Чтобы предупредить патологические изменения необходимо всплывая выдыхать, но ни в коем случае ни задерживать дыхание или тем более – вдыхать.

Причины

Баротравма возникает в результате компрессии или декомпрессии – резкого перехода из нормального атмосферного давления в повышенное/пониженное или наоборот возврата к нормальному. Человек может испытывать влияние изменения давления:

при посадке, взлете, а также при разгерметизации самолета на высоте;
при погружении на глубину, например, при занятиях фридайвингом;
при взрывной декомпрессии (воздействии ударной волны);
при ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Баротравма при крушении самолета может носить летальный исход с резкой ударной разгерметизацией, при которой скорость падения давления превышает скорость выхода воздуха из лёгких и провоцирует разрывы и внутренние кровотечения.

Симптомы

заложенность, шум в ушах;
боль в загрудинной области, висках, ушах, суставах;
кожный зуд;
носовое кровотечение;
кровотечение из уха;
кровохарканье;
нарушения зрения, слуха;
паралич;
тошнота;
рвота;
головокружение;
потеря сознания.

Анализы и диагностика

Диагноз «баротравма» можно установить клинически, однако иногда проводят визуализирующие формы исследований:

рентгенограмма;
компьютерная томография.

Лечение

Лечение баротравмы, в первую очередь, поддерживающее, симптоматическое, но может быть также назначена:

Обзор Баротравмы

Баротравма – физические повреждения тканей органов тела, содержащих воздух или газы, вызываемые резкими изменениями давления в воздухосодержащих местах. Во время восхождения расширение газов поражает легкие и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); во время спуска компрессия газов поражает уши, носовые пазухи, воздушные пространства в зубных пломбах и воздух, оставшийся внутри маски ныряльщика. Проявления зависят от зоны поражения. Диагноз устанавливается клинически, но иногда требуется проведение визуализирующих методов исследования. Лечение в основном поддерживающее, но может включать кислород и дренирование грудной клетки при пневмотораксе Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

Риск получения баротравмы (часто называемой сжатием дайверов) является наибольшим на глубине до 10 м (33 футов). Риск увеличивается при любом состоянии, которое может препятствовать уравновешиванию давления (например, заложенность пазух носа, блок слуховой трубы, аномалии строения, инфекции) в воздухо-содержащих полостях тела.

Если дайвер сделает даже единственный вдох воздуха или другого газа на глубине и не даст ему свободно выйти при всплытии, или когда всплытие происходит быстро, расширяющийся газ может перераздуть легкие и вызвать баротравму легких Баротравма легких Баротравма – физические повреждения тканей органов тела, содержащих воздух или газы, вызываемые резкими изменениями давления. Факторы, повышающие риск развития баротравмы легких, включают определенные. Прочитайте дополнительные сведения . Перераздувание легких происходит в основном у ныряльщиков, которые дышат сжатым воздухом, но может случиться даже в плавательном бассейне при вдыхании сжатого воздуха в воде на глубине около 91-121 см (3-4 фута) (например, при использовании акваланга) и реже из спасательного колокола.

Симптомы

Проявления зависят от пораженной области; все они происходят практически сразу после изменения давления. Симптомами могут быть боль в ушах, головокружение, боль в придаточных пазухах носа, носовое кровотечение и боли в животе. Нарушение дыхания и изменение сознания или его потеря могут угрожать жизни и могут возникнуть из-за разрыва альвеол и пневмоторакса Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

Некоторые клинические нарушения, если они вызывают симптомы на глубине, могут дезориентировать пловца, сделать его недееспособным и, таким образом, привести к утоплению Утопление Утопление – нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть несмертельным (ранее называлось – почти утопление) или смертельным. Утопление приводит к гипоксии. Прочитайте дополнительные сведения (см. таблицу Специфические медицинские противопоказания к подводному плаванию Специфические медицинские противопоказания к подводному плаванию ). Иногда в качестве позднего осложнения возникает вторичная инфекция.

Диагностика

Диагноз основывается, в первую очередь, на клинических данных; визуализирующие методы исследования могут подтвердить диагноз баротравмы. Иногда больные обследуются по поводу других проблем или органной дисфункции.

Лечение

Другие методы лечения зависят от специфики травмы

Большинство повреждений на фоне баротравмы требуют только симптоматического лечения и последующего амбулаторного наблюдения; однако некоторые повреждения угрожают жизни. Потенциально угрожающие жизни повреждения связаны с пневмотораксом Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских. Прочитайте дополнительные сведения

Неврологическими симптомами или проявлениями, включая нарушение состояния сознания

Признаками нарушения жизненноважных функций

Первоначальное стабилизирующее лечение включает в себя мощный поток 100% кислорода, а также эндотрахеальную интубацию Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения , если все же развитие дыхательной недостаточности кажется неизбежным. Вентиляция с положительным давлением может вызвать или усилить пневмоторакс.

Пациентам с подозрением на пневмоторакс и с нестабильной гемодинамикой либо с признаками напряженного пневмоторакса Лечение . Пациенты с неврологическими симптомами или признаками артериальной газовой эмболии Артериальная газовая эмболия Артериальная газовая эмболия – потенциально катастрофическое состояние, которое возникает, когда пузырьки газа, попадая или образуясь в артериальной системе, закупоривают просвет сосуда и вызывают. Прочитайте дополнительные сведения переводятся в рекомпрессионную камеру Рекомпрессионная терапия Рекомпрессионная терапия – назначение 100% кислорода в течение нескольких часов в рекомпрессионной камере с давлением > 1 атм с постепенным снижением до атмосферного давления. У дайверов эта. Прочитайте дополнительные сведения для проведения лечения, как только будет организована их транспортировка.

Если пациент стабилен, лечение проводится согласно специфическому типу лечению баротравмы. У пациентов с баротравмой внутреннего уха Баротравма уха и придаточных пазух незамедлительное хирургическое лечение разрыва мембран лабиринтных окон может вернуть слух.

Пациенты с тяжелыми или рецидивирующими травмами, связанными с подводным плаваньем, не должны продолжать заниматься подводным плаванием до тех пор, пока они не проконсультируются с медицинским специалистом, компетентным в области лечения заболеваний, связанных с подводным плаванием.

Ключевые моменты

Симптоматическое лечение баротравм является достаточным, если только у пациентов не проявляются потенциально угрожающие жизни состояния (оцениваемые по неврологическим признакам, пневмотораксу, перитонеальным симптомам, аномальным значениям жизненноважных показателей) или не подозревается баротравма внутреннего уха Баротравма уха и придаточных пазух .

Для лечения пациентов с потенциально угрожающими жизни повреждениями применяют кислородотерапию - 100% кислород и другие стабилизирующие мероприятия, по мере необходимости.

При стабильном состоянии пациентов лечение проводится согласно специфическому типу устойчивой баротравмы.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть полезными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111

Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111

Статьи: Обзор: Осложнения колоноскопии 2017. Нижние отделы.

С развитием научно-технического прогресса в медицине колоноскопия давно вошла в обиход практикующих врачей как один из основных методов инструментальной диагностики, став рутинной процедурой для исследования широкого спектра кишечных симптомов и состояний. Являясь по сути безопасным, все же как и любое вмешательство колоноскопия может вызвать осложнения. Многие из них довольно незначительны, некоторые могут стать серьёзным подспорьем, и лишь в единичных случаях проведение колоноскопии может закончиться летальным исходом (приблизительно в 1 случае из 20000) [1]. Однако при грамотном определении показаний, а так же при соблюдении техники исследования риск возникновения серьезных осложнений можно свести к минимуму. Нельзя забывать о том, что необходимо предупредить пациента о всех возможных неблагоприятных исходах во время подписания им информированного согласия на процедуру. Важно помнить, что частота серьезных побочных эффектов значительно выше у пациентов старшего возраста и с множеством сопутствующей патологии.

Более 85% осложнений колоноскопии наблюдаются у пациентов, которым проводится полипэктомия [2]. Однако чаще осложнения не стратифицируются в зависимости от того, была ли выполнена данная лечебная манипуляция или нет, так что и мы не будем разделять осложнения, связанные с диагностической колоноскопией и лечебной. В данной статье будут рассмотрены основные причины осложнений, а так же методы их профилактики.

Причины и классификация осложнений

Основными причинами осложнений при проведении диагностической колоноскопии являются следующие:

- Несоблюдение техники исследования;

- Неправильный подбор метода подготовки пациента к иcследованию;

- Необоснованные показания к колоноскопии.

К факторам, повышающим риск возникновения осложнений относятся следующие состояния [1]:

- пожилой возраст пациента;

- сопутствующая множественная соматическая патология;

- колит в фазе обострения;

- предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза;

- дивертикулез толстой кишки;

- наличие внутренних грыж;

Все осложнения можно разделить на 3 группы в зависимости от сроков их возникновения:

- Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

- Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования;

- Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

Большинство осложнений, возникающих в процессе подготовки кишечника к исследованию незначительны и включают в себя тошноту, рвоту, вздутие живота, недомогание. При приёме препаратов стимулирующего и осмотического действия могут наступить нарушения водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях развивается гиповолемия, дегидратация и гипокалиемия. Было замечено, что гипокалиемия чаще возникала у пациентов, принимающих диуретики, в частности тиазидные. Это следует учитывать при подборе препарата для подготовки к исследованию [3].

Препараты на основе фосфатов могут привести к повреждению почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности вследствие осаждения кристаллов фосфатов в почечных канальцах [1].

Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования

Осложнения этой группы зачастую возникают в связи с грубыми нарушениями техники выполнения колоноскопии. Наиболее серьёзным осложнением является перфорация кишечной стенки. Перфорация возникает чаще всего в результате одного из трёх механизмов:

- механическое повреждение аппаратом;

- баротравма вследствие инсуфляции воздухом;

- прямое повреждение в результате полипэктомии или взятия биопсии.

По данным различных авторов перфорация встречается с частотой от 0,01 [4] до 0,3% [5]. Ранние симптомы включают сильную внезапно возникшую боль в животе, снижение артериального давления, холодный липкий пот, учащение пульса. Заподозрить перфорацию во время исследования можно вследствие исчезновения сопротивления аппарату, вздутию живота, не отвечающему на аспирацию воздуха. Достоверными же признаками будет обнаружение перфорационного отверстия, а также визуализация органов брюшной полости. Наиболее часто перфорация кишечной стенки может наступить в области ректосигмоидного отдела кишечника, в зоне перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

Кровотечение чаще ассоциируется с лечебной колоноскопией (полипэктомией), но может развиться и после взятия биопсии, а также в результате грубых манипуляций эндоскопом. В большинстве случаев эти кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно в течение нескольких минут. В случае наличия у пациента нарушений свёртывающей системы крови или сосудистой патологии кишечной стенки даже взятие биопсии может привести к тяжёлым кровотечениям, что будет требовать проведения дополнительных лечебных мероприятий. Так же высок риск кровотечения у пациентов, принимающих некоторые лекарственные средства, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин, клопидогрел. Было зафиксировано, что одновременное применение НПВС или аспирина вместе с клопидогрелем явилось фактором риска кровотечения, тогда как независимое применение клопидогреля без комбинации с НПВС не показало таких результатов [6].

Транзиторная бактериемия имеет место приблизительно в 4% [7]. Данное осложнение может быть вызвано непосредственным занесением чужеродных микроорганизмов с колоноскопом, транслокацией эндогенных микрорганизмов из просвета кишки в кровоток, а также путем заражения инфицированными биологическими жидкостями в случае некачественной обработки аппарата после предыдущего исследования. В группу риска по данному осложнению относятся пациенты с перенесенным ранее бактериальным эндокардитом, ревматическими пороками сердца, оперированные в недавнем времени по поводу сердечно-сосудистой патологии (протезирование клапанов сердца, аорто-коронарное шунтирование). Необходимость антибактериальных препаратов при подготовке пациентов с вышеперечисленными заболеваниями до настоящего времени окончательно не установлена. Несмотря на то, что отдельные случаи инфекции после колоноскопии и были зафиксированы, все же не установлена причинно-следственная связь именно с данной эндоскопической процедурой, и нет доказанной эффективности антибиотикопрофилактики перед ней. В связи с этим Американское кардиологическое общество и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта не поддерживают антибиотикопрофилактику перед проведением диагностической колоноскопии [8, 9].

Довольно редким, но тем не менее опасным для жизни осложнением является разрыв серозной оболочки толстой кишки, к чему может привести большой объём инсуфлированного воздуха, излишнее давление на кишечную стенку, а так же фиксация кишки. Адекватное и аккуратное введение воздуха в кишечник во время процедуры, ручное пособие через переднюю брюшную стенку поможет избежать данного осложнения. Так же некоторые специалисты предпочитают использовать для инсуфляции углекислый газ, о чем более подробно будет сказано ниже.

Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Пневматоз толстой кишки – осложнение, вызванное перерастяжением толстой кишки вследствие активной инсуфляции и неадеватной эвакуации воздуха из просвета в конце исследования. У большинства пациентов пневматоз проявляется незначительными болями в животе и чувством дискомфорта. Эти симптомы в основном купируются самостоятельно в ближайшее время, но иногда используют введение спазмолитиков. В 1-1,5% случаев может развиться клиника динамической кишечной непроходимости, что потребует проведения дополнительных мероприятий: введение зонда в желудок, установки газоотводной трубки, внутривенной инфузии [10].

С целью минимизировать риск подобных осложнений для инсуфляции толстой кишки стали использовать углекислый газ вместо воздуха. Он в 13 раз быстрее кислорода адсорбируется кишечной стенкой, что, несомненно, облегчает состояние пациентов в постпроцедурном периоде.

Химический колит возникает вследствие недостаточного ополаскивания эндоскопа от глютарового альдегида, который используется при дезинфекции аппаратуры.

К более редким осложнения после проведения диагностической колоноскопии можно отнести разрыв селезенки, острый аппендицит, дивертикулит, подкожную эмфизему, а также разрыв брыжеечных сосудов с внутрибрюшным кровоизлиянием.

Зная основные осложнения и их возможные причины, нетрудно вывести главные принципы их профилактики.

Начать следует с беседы с пациентом перед исследованием: объяснить необходимость проведения процедуры, ее основные моменты и возможные сложности, предупредить о вероятных осложнениях. Ключевым моментом является подбор способа подготовки кишечника к исследованию, учитывая индивидуальные особенности пациента и его сопутствующую патологию. Адекватная подготовка кишечника снизит возможность возникновения осложнений на данном этапе исследования, а также послужит хорошим подспорьем во время самой процедуры, обеспечив достаточный обзор слизистой.

Одной из основных причин возникновения серьёзных осложнений, таких как перфорация и кровотечение, служит нарушение методики исследования. В первую очередь нельзя забывать, что проявление любых усилий при продвижении эндоскопа вперед чревато нарушением целостности органа, особенно когда это происходит не под контролем зрения. Если стенка кишки приобретает белесоватый оттенок, дальнейшее введение колоноскопа должно быть прекращено. Не нужно пренебрегать и ручным пособием, а так же просить пациента сменить положение, перевернувшись на спину или другой бок. Так же стоит избегать излишней инсуфляции воздуха во время исследования. Особенно важно минимизировать раздувание кишки при сниженном тонусе и сглаженности складок. При избыточном раздувании кишка растягивается, что затрудняет ее сбаривание.

В последнее время получает широкую распространенность колоноскопия, проводимая под седацией. С одной стороны это облегчает проведение исследования как для пациента, так и для врача. Врач получает возможность проводить процедуру в спокойной обстановке без ограничения времени и уверенность, что больной не попросит прервать осмотр из-за боли. Но в обезболивании есть один недостаток: пациент не высказывает реакцию на болевые ощущения, а ведь именно реакция на боль в конкретном месте помогает врачу-диагносту определить картину состояния кишечника и избежать травматизации кишечной стенки. Поэтому начинающим эндоскопистам рекомендуют выполнить хотя бы 100 исследований без седации прежде чем перейти к проведению колоноскопии под наркозом.

По окончании осмотра всегда нужно вернуться на некоторое расстояние и, извлекая эндоскоп, собрать максимально возможное количество воздуха. Это минимизирует дискомфорт пациента по окончании исследования. С этой же целью обычный воздух для инсуфляции лучше заменить углекислым газом.

Как и любому диагностическому методу колоноскопии присущи определенные осложнения. В связи с развитием эндоскопии, а так же расширением спектра лечебных манипуляций, проводимых с использованием эндоскопической техники, следует ожидать, что количество подобных осложнений будет увеличиваться. Знание потенциальных эндоскопических осложнений, ожидаемой частоты их развития, факторов риска может помочь избежать или минимизировать негативные последствия исследования. Подобные периодические обзоры в рамках образовательного процесса специалистов помогут снизить риск будущих возможных осложнений и улучшить качество подготовки эндоскопистов.

1. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

2. Whitlock E. P., Lin J. S., Liles E., et al . Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. [see comment] [summary for patients in Ann Intern Med 2008; 149: I - 44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008; 149:638 - 58.

3. Ankie Reumkens, MD , Ad A. Masclee, MD, PhD, Bjorn Winkens, PhD, Cees T. van Deursen, MD, PhD, Silvia Sanduleanu, MD, PhD, Christine M. Bakker, MD, PhD. Prevalence of hypokalemia before and after bowel preparation for colonoscopy in high-risk patients / Gastrointestinal Endoscopy October 2017 Volume 86, Issue 4, pages 673–679.

4. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists / Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53:620-7.

5. Korman LY, Overholt BF, Box T, et al. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers / Gastrointestinal Endoscopy 2003;58: 554-7.

7. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections / Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711.

8. Banerjee S, Shen B, Baron TH, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy / Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:791-8.

9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736-54.

10. Wexner S.D., Garbus J.E., Singh J.J. A prospective analysis of 13 580 colonoscopies. // Surg. Endoscopy.- 2001. - №53. - p.251-261.

11. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . / М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

12. Сотников В.Н. Разживина А.А., Веселов В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

Интенсивная терапия раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения при террористических актах Хажалиев Руслан Вахаевич

Хажалиев Руслан Вахаевич. Интенсивная терапия раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения при террористических актах : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.20 / Хажалиев Руслан Вахаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"].- Ростов-на-Дону, 2010.- 102 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Минно-взрывная травма (МВТ) является особым видом сочетанных огнестрельных поражений (огнестрельная политравма), характеризующаяся результатом многофакторного воздействия травмирующих агентов, обладающих особенностями механогенеза и патоморфологии локальных, сегментарных и общих повреждений, имеющих особенности течения травматической болезни, развития раневых инфекционных осложнений и гнойно-некротических процессов, ранних и поздних нейротрофических нарушений и расстройств (Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Минно-взрывные боеприпасы – оружие массового и специфического поражения личного состава войск и гражданского населения. Наиболее широкое применение минно-взрывные боеприпасы получили во время войны в Афганистане.

Гражданская медицина столкнулась с проблемой минно-взрывной травмы в последние примерно пятнадцать лет, когда на Кавказе вспыхнули локальные военные конфликты, появились многочисленные очаги террористических актов, направленных против гражданского населения. Так, из 153 раненых, поступивших в клинику скорой помощи г. Владикавказ в период с 1992 по 1999 годы, 53 имели минно-осколочные ранения (Е.Г. Миндзаева с соавт., 2000).

Наличие особенностей оказания специализированной помощи гражданскому населению не позволяет в целом использовать боевой опыт получения ранений (А.К. Хестанов, 2006), в связи, с чем гражданские медики вынуждены были разрабатывать собственную тактику лечения раненых с огнестрельными и минно-осколочными ранениями.

Анализ судебно-медицинской экспертизы погибших в результате террористических актов на территории Республики Северная Осетия-Алания с 1999 по 2004 годы показал, что из 383 погибших 331 имели ранения, вызванные боеприпасами взрывного действия, начиненных кусками арматуры, гаек, гвоздей и др. (Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006).

Здесь уместно привести вопрос, который задал в одной из своих публикаций руководитель службы медицины катастроф США В. Кветон в 1999 году. Заголовок его статьи и был таким вопросом: «Медицина критических состояний, терроризм и катастрофы – готовы ли мы?» (V. Kvetan, 1999). Гражданская медицина столкнулась с проблемой оказания раненым с минно-взрывной травмой специфической хирургической, травматологической, а также анестезиолого-реанимационной помощи. Если военная медицина давно занимается проблемой минно-взрывной травмы, о чем описано подробно в т.3 фундаментального издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г.» и разработана система оценки тяжести и прогнозирования (В.Е. Никитаев, 2004), система эвакуационных мероприятий с оказанием помощи на различных этапах (И.Ю. Быков, В.И. Хрупкин,2000; Е.К. Гуманенко, 2008), то гражданским медикам пришлось осваивать практически неизвестное поле деятельности.

Наличие у раненых с минно-взрывной травмой наличие сочетанного и/или комбинированного поражения обуславливает высокий процент наличия у них гиповолемического шока различной степени тяжести (А.В. Гаркави, Х.А., Мусалатов, 2000; М.В. Григорашвили с соавт., 2000; В.П. Каргинов с соавт., 2005), что возлагает особую ответственность при лечении такого контингента раненых на службу анестезиологии-реаниматологии (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006).Однако, в открытой литературе не встречаются подробные рекомендации по интенсивной терапии раненых с минно-взрывной патологией, а в известной монографии Э.А. Нечаева с соавт. (1994) лишь несколько страниц отводится методам интенсивной терапии.

Еще одна проблема, с которой столкнулась гражданская медицина у раненых с МВТ, когда травма получена в замкнутом пространстве, то есть в вагонах поездов, автомашинах, малых по объему помещений. В источниках военных медиков такая травма описана применительно к воздействию на человека минных устройств в танках, бронемашинах (В.И. Молчанов, 1962; Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Применительно к мирному населению подобную работу, касающуюся частоты повреждений различных областей тела при получении минно-взрывной травмы в закрытом пространстве, мы нашли лишь одну (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006). Некоторым аналогом подобной МВТ является комбинированная травма, которая регистрируется у шахтеров при взрывах метано-воздушной смеси в подземных условиях замкнутого пространства (Г.А. Можаев с соавт., 1995; В.С. Соколовский, Е.И. Беспалова, 2006).

Также в целом необходимо отметить, что если касательно МВТ имеется достаточно работ по оказанию им хирургической, травматологической помощи, то лишь единичные исследования посвящены особенностях оказания интенсивной терапии данному контингенту пораженных.

Цель исследования: путем ретроспективного анализа историй болезней оценить течение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой и на основе полученных данных предложить и апробировать принципы интенсивной терапии.

Задачи исследования.

Путем ретроспективного анализа историй болезней выделить периоды течения травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой.

Выявить особенности повреждений у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в открытом и закрытом пространстве.

Оценить эффективность проводимой интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой.

На основе данных, полученных путем проведения ретроспективного анализа, предложить алгоритм интенсивной терапии.

Оценить эффективность предложенного алгоритма интенсивной терапии по критериям частоты возникновения органных нарушений, гнойно-септических осложнений и летальности на протяжении 30 суток наблюдения.

Научная новизна исследования. На основании ретроспективного анализа большого массива данных (361 история болезней) впервые изучена динамика травматической болезни при минно-взрывной травме у лиц из числа гражданского населения, выделены четыре периода течения острого периода. Показано, что наибольшая летальность раненых приходится на 1–3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и на 7–15 сутки (период органных нарушений и гнойно-септических осложнений). С учетом этих данных предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой. Показано, что при минно-взрывной травме, полученной в замкнутом пространстве, у большинства раненых регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на лечение указанных осложнений данного вида минно-взрывной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

Течение острого периода травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения можно разделить на 4 периода: 1 период (1–3 сутки) – нестабильной гемодинамики; 2 период (3–7 сутки) – появление симптомов полиорганной недостаточности; 3 период (7–15 суток) – гнойно-септических осложнений на фоне полиорганной недостаточности; 4 период (15–30 суток) – относительной стабилизации жизненно важных функций.

Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на стабилизацию параметров гемодинамики, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, заключающийся в раннем применении ИВЛ, дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от исходных параметров гемодинамик и наличия тканевой гипоксии, рациональной антибиотикотерапии и лечения метаболических и органных нарушений. Использование алгоритма интенсивной терапии снизило 30-суточную летальность раненых с 61 до 40%.

У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом пространстве, наряду с осколочными ранениями регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Разработанный и апробированный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность при данном виде минно-взрывной травмы с 74 до 39%.

Научно-практическая значимость работы.

На основании данных изучения 361 историй болезней раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения выделены периоды течения травматической болезни, что позволяет прогнозировать возможный исход и наметить пути интенсивной терапии. Наиболее критические периоды травматической болезни при минно-взрывной травме – 1–3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и 7–15 сутки (период гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности). Показано, что гораздо тяжелее протекает минно-взрывная травма, полученная в условиях замкнутого пространства. У данного контингента раненых, кроме минно-осколочных ранений, регистрируются тяжелые ушибы головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.

Предложен алгоритм лечения раненых с минно-взрывной травмой, основными элементами которого являются: полноценное обезболивание, адекватная по количеству и качеству инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на измерении параметров гемодинамики, длительная ИВЛ, терапия метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия. Отдельно предложен алгоритм интенсивной терапии для раненых с МВТ, полученной в условиях замкнутого пространства. Особенности алгоритма: защита головного мозга, длительная ИВЛ с применением режима ПДКВ, метаболическая терапия миокарда. В случаях сохраняющейся тканевой гипоксии с учетом критерия экстракции кислорода тканями и концентрации лактата в венозной крови в алгоритм включается инфузия перфторана.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены на базе городской больницы №9 (город Грозный Чеченской Республики), клинической больницы скорой помощи (город Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания). Материалы диссертации используются в лекционных курсах на кафедре общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002 год

Всероссийском совещании по современным направлениям развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации. Москва, 2007 год

Первом съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007 год

Третьем съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов ЮФО. Волгоград, 2007 год

Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007 год

Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008 год.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ 3х журналах.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 117 источников, в том числе 104 источников отечественных и 13 зарубежных авторов, иллюстрирована 13 рисунками и содержит 33 таблицы.

Читайте также: