Гидрофобия и аэрофобия при бешенстве. Параличи бешенства

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Бешенство это инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему и проявляющееся повышенной возбудимостью, гидро- и аэрофобией (боязнью). Оно поражает не только человека и животных, но и птиц. Основным переносчиком вируса бешенства для человека являются больные бешенством собаки, волки, кошки, лисы, енотовидные собаки, шакалы и барсуки. Природным резервуаром вируса бешенства могут служить летучие мыши. Инфекционное начало в виде вируса бешенства попадает в кровь человека со слюной больного животного при укусе. Особенно опасны укусы в голову, лицо, пальцы рук и множественные укусы.

Необходимо четко знать и выделять животных больных указанным заболеванием, так как от этого зависит тактика дальнейших действий. Больное животное крайне беспокойно, боязливо, часто прячется в тени, отказывается от пищи и наоборот ест несъедобные предметы (тряпки, камни и т.п.), появляется агрессивность (собаки беспричинно нападают на людей). Больные животные не пьют воду из-за спазма в пищеводе. Лай собаки становится хриплым и из открытой пасти обильно стекает слюна.

Характерно, что вирус бешенства в слюне животного находится еще до появления первых признаков заболевания после прохождения времени латентного (скрытого) периода, который у животных длится от 3 до 6 недель. Надо иметь в виду, что заражение бешенством может произойти не только при укусе больным животным, но и при попадании его слюны на поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, губ и носа.

Латентный период у человека может длиться от недели до нескольких месяцев в зависимости от количества попавшего в организм вируса и места укуса. Чаще всего 2 — 3 месяца.

Первые признаки бешенства проявляются в болях и неприятных ощущениях в области укуса, даже если оно уже зажило. Беспокоит раздражительность, тревожный сон с кошмарами или бессонница, беспричинная тревога и чувство страха, повышается незначительно температура тела, сердцебиение и чувство сжимания в груди.

Характерными признаками, что и послужило вторым названием этой болезни, являются гидрофобия и аэрофобия. Первое проявляется в том, что при приближении к губам стакана с водой у больного отмечается непреодолимое отвращение к воде, сопровождающееся судорогами мышц глотки и гортани, а затем и дыхательной мускулатуры. Такие же симптомы проявляются явления у больного при блеске зеркал, звуке льющейся воды и дуновении в лицо.

Больные агрессивны, бьют оконные стекла, кричат, страдают повышенным слюноотделением, а иногда и неукротимой рвотой. Через 2 — 3 дня начинаются параличи и судорожные припадки. Больной погибает от паралича дыхательной мускулатуры и упадка сердечной деятельности.

У детей бешенство характеризуется более коротким латентным периодом, приступы гидрофобии и буйства могут отсутствовать. Заболевание проявляется в депрессии, сонливости, развитии параличей и коллапса. Гибель детей может произойти уже через сутки после появления первых признаков заболевания.

Профилактика:
Мерами предупреждения бешенства среди животных являются регулирование плотности диких животных; отлов бездомных собак и кошек; соблюдение правил содержания домашних собак (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства домашних животных.

Курс профилактической иммунизации проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, охотники — промысловики, ветеринарные работники и др.).

Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантина под наблюдением специалистов в течение 10 дней. Результаты такого наблюдения за животными в письменном виде сообщают медицинскому учреждению, в котором прививают пострадавшего человека. Если животное в течение срока наблюдения не пало, то, вероятно, оно здорово.

После укуса животных обязательное обращение за медицинской помощью!
Рану в месте укуса нужно немедленно тщательно очистить 20% раствором мягкого медицинского мыла. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не рекомендуется.

Обязателен курс лечебно-профилактической антирабической иммунизации, но только по назначению врача. Проводят пассивную иммунизацию антирабическим имунноглобулином и активную – антирабической вакциной. Схему введения определяет врач.

Вакцинация против бешенства обязательна при:
- всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными;
- ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных;
- укусах через одежду, если она повреждена зубами;
- укусах через тонкую или вязаную одежду;
- укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;
- укусах дикими грызунами;
- явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

Побочные реакции вакцины против бешенcтва
В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными. Кроме того, возможно повышение температуры до 38 градусов Цельсия и выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства. Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и аллергические реакции.
Риск развития побочных реакций несопоставим с риском развития бешенства у человека.

Бешенство

Бешенство – вакциноконтролируемое зоонозное вирусное заболевание. На этапе появления клинических симптомов его летальность составляет 100%. Передача вируса бешенства людям почти в 99% случаев происходит от домашних собак. При этом бешенством могут болеть не только домашние, но и дикие животные. Инфекция передается людям и животным через укусы или царапины, обычно посредством слюны.

Бешенство присутствует на всех континентах за исключением Антарктиды, причем 95% случаев смерти людей происходят в регионах Азии и Африки. Бешенство относится к забытым тропическим болезням (ЗТБ), которые преимущественно поражают неимущие и уязвимые группы населения, проживающие в отдаленных сельских районах. Приблизительно 80% случаев заболевания людей происходит в сельской местности. Хотя для предупреждения бешенства у человека могут эффективно применяться вакцины и иммуноглобулины, они не всегда имеются в наличии и не всегда доступны нуждающимся. Во всем мире случаи смерти от бешенства редко отражаются в официальной отчетности; жертвами заболевания часто оказываются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что средняя стоимость курса постэкспозиционной профилактики (ПЭП) бешенства составляет 40 долл. США в Африке и 49 долл. США в Азии, такое лечение зачастую ложится катастрофическим финансовым бременем на пострадавшие семьи, ежедневный доход которых в среднем составляет 1–2 долл. США на человека [1].

Ежегодно во всем мире прививки от бешенства после укусов животных получают более 29 миллионов человек. Согласно оценкам, это каждый год позволяет предотвращать сотни тысяч случаев смерти от бешенства. Глобальное экономическое бремя бешенства, передаваемого собаками, оценивается на уровне 8,6 млрд долл. США в год.

Профилактика

Элиминация бешенства среди собак

Бешенство – заболевание, предупреждаемое с помощью вакцин. Наиболее рентабельной стратегией профилактики бешенства у людей является вакцинация собак. Вакцинация собак снижает смертность от передаваемого ими бешенства и уменьшает потребность в ПЭП при оказании медицинской помощи пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Информирование о бешенстве и профилактика укусов собак

Важным этапом после осуществления программы вакцинации против бешенства является информирование населения о поведении собак и профилактике укусов среди детей и взрослых, поскольку это помогает снижать как заболеваемость бешенством среди людей, так и финансовое бремя, связанное с лечением при укусах собак. Для повышения осведомленности населения о методах профилактики бешенства и борьбы с ним необходимо проводить разъяснительную работу и распространять информацию об обязанностях хозяев животных, способах предупреждения укусов собак и оказании первой помощи после укуса. Формирование у граждан активной позиции и чувства ответственности за реализацию таких программ позволяет более широко и эффективно распространять актуальную информацию.

Иммунизация людей

Для иммунизации людей на этапах после экспозиции к вирусу бешенства (см. ПЭП) и до нее (применяется реже) используется одна та же вакцина. Предэкспозиционная иммунизация рекомендована лицам, подвергающимся высокому риску на рабочем месте, в частности лаборантам, осуществляющим манипуляции с живым вирусом бешенства и родственными ему вирусами (лиссавирусами); а также лицам, которые в процессе профессиональной или частной деятельности могут вступать в непосредственный контакт с летучими мышами, хищниками или другими потенциально инфицированными млекопитающими (ветеринарам, егерям).

Предэкспозиционная иммунизация может быть также показана любителям экологического туризма и лицам, переселяющимся в отдаленные районы с высоким рискам экспозиции к возбудителю бешенства и ограниченной доступностью антирабических биопрепаратов. Наконец, необходимо рассматривать возможность иммунизации детей, постоянно или временно проживающих в удаленных районах. Играя с животными, дети подвергаются повышенной опасности серьезных укусов и иногда не сообщают об укусах взрослым.

Симптомы

Инкубационный период бешенства обычно длится 2–3 месяца, но может варьироваться от 1 недели до 1 года в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса бешенства и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают в себя повышение температуры и боль, а также необычные или необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны. По мере проникновения вируса в центральную нервную систему развивается прогрессивное смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Существуют две формы болезни:

Буйное бешенство проявляется в виде гиперактивности, возбужденного поведения, гидрофобии (водобоязни) и иногда аэрофобии (боязни сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате остановки сердечно-легочной деятельности.
На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее выраженно и обычно дольше, чем буйная форма. Для нее характерно постепенное развитие паралича мышц начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома, и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент средства диагностики не подходят для выявления инфицирования бешенством на этапе до появления клинических симптомов болезни, и постановка диагноза может быть затруднена вплоть до появления таких особых признаков бешенства, как гидрофобия или аэрофобия. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже или слюне) [2].

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит в результате глубокого укуса или царапины, нанесенных зараженным животным, при этом до 99% случаев передачи инфекции людям происходит от бешеных собак.

На американском континенте большинство случаев смерти людей от бешенства в настоящее время вызваны заражением от летучих мышей, поскольку передачу инфекции от собак в этом регионе в основном удалось прервать. Кроме того, бешенство летучих мышей представляет все большую угрозу для здоровья людей в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами диких хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко, а сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Передача инфекции может произойти и в случае непосредственного контакта слюны инфицированного животного со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Также описаны крайне редкие случаи заражения бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированных органов. Передача инфекции от человека человеку при укусе или со слюной теоретически возможна, но ни разу не подтверждалась. То же самое относится и к инфицированию людей при употреблении сырого мяса или молока зараженных животных.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) заключается в оказании пострадавшему от укуса первой помощи после экспозиции к вирусу бешенства Она позволяет предотвратить попадание вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти. ПЭП заключается в следующем:

обильное промывание и местная обработка раны от укуса или царапины как можно скорее после вероятного контакта;
курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, соответствующей стандартам ВОЗ; и
при наличии показаний – введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).

Незамедлительное оказание медицинской помощи после экспозиции к вирусу бешенства является действенным способом предотвратить появление симптомов и смертельный исход.

Обильное промывание раны

Данный вид первой помощи предполагает немедленное и тщательное орошение и промывание раны водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, удаляющими и убивающими вирус бешенства, в течение не менее 15 минут.

Риск экспозиции и показания для ПЭП

В зависимости от степени контакта с животным, которое предположительно может быть заражено бешенством, может быть рекомендовано проведение полного комплекса ПЭП по следующей схеме:

Категории контакта с предположительно бешеным животным	Меры постэкспозиционной профилактики (ПЭП)
Категория I – прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи (экспозиция отсутствует)	Мытье открытых участков кожи, ПЭП не требуется
Категория II – сдавливание открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений (экспозиция)	Промывание раны и срочная вакцинация
Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, экспозиция в результате непосредственного контакта с летучими мышами (интенсивная экспозиция).	Промывание раны, срочная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина

ПЭП требуется при всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства. Риск возрастает в следующих случаях:

известно, что укусившее человека млекопитающее относится к виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства;
контакт произошел в географическом районе, в котором все еще присутствует бешенство;
животное выглядит больным или проявляет аномальное поведение;
рана или слизистая оболочка загрязнена слюной животного;
укус не был спровоцирован;
животное не вакцинировано.

Если прививочный статус животного установлен не окончательно, он не может расцениваться в качестве определяющего фактора при принятии решения о том, следует ли начинать ПЭП. Подобные ситуации возможные при неудовлетворительной организации или контроля за исполнением программ вакцинации собак по причине нехватки ресурсов или низкой приоритетности таких программ.

ВОЗ продолжает активно выступать за профилактику бешенства среди людей посредством элиминации бешенства среди собак, осуществления стратегий по предотвращению укусов собак, а также путем широкого внедрения внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, таким образом, на 60-80% снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины.

Комплексное ведение случаев укусов

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в новую дорожную карту ВОЗ на 2021–2030 гг. Борьба с бешенством, с учетом зоонозного характера этой болезни, должна вестись в рамках тесного межведомственного взаимодействия на национальном, региональном и глобальном уровнях.

В рамках комплексного подхода к вопросам охраны здоровья ВОЗ, ФАО (Продовольственная и сельскохозяйственная организация) и МЭБ (Всемирная организация по охране здоровья животных) включили борьбу с бешенством в число своих приоритетов.
Под руководством ВОЗ осуществляется инициатива «Объединимся для борьбы с бешенством», которая служит многосторонней платформой для привлечения и распределения ресурсов в области борьбы с бешенством и координации глобальных усилий по элиминации бешенства среди людей в интересах достижения к 2030 г. нулевого уровня смертности людей от передаваемого собаками бешенства.
ВОЗ осуществляет взаимодействие с рядом партнеров в целях оказания методической помощи и поддержки странам при разработке и выполнении национальных планов по элиминации бешенства.
ВОЗ регулярно пересматривает и распространяет технические рекомендации по таким вопросам борьбы с бешенством [3], как эпидемиология, эпиднадзор, диагностика, вакцины, безопасная и экономически эффективная иммунизация [4], стратегии контроля и профилактики бешенства у человека и животных, практическая реализация программ [5] и паллиативная помощь больным бешенством людям.
В ходе элиминации бешенства страны могут обратиться к ВОЗ с просьбой удостоверить факт достижения нулевой смертности от бешенства, передаваемого собаками [3], представить заявку на одобрение программы по борьбе с бешенством у собак в МЭБ или самостоятельно заявить о ликвидации бешенства собак [6].
В 2019 г. Мексика стала первой страной, в которой ВОЗ подтвердила факт ликвидации смертности от бешенства, передаваемого собаками.
Приоритетными задачами ВОЗ, помогающими укреплять глобальное движение за достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, являются включение антирабических биопрепаратов в национальные перечни и содействие расширению доступа к ПЭП малоимущего и сельского населения.
В 2019 г. Альянс ГАВИ включил вакцины против бешенства человека в свою стратегию осуществления капиталовложений в обеспечение вакцинами на 2021–2025 гг., которая будет способствовать более широкому внедрению ПЭП при подозрениях на бешенство в странах, отвечающих критериям ГАВИ; ВОЗ продолжит предоставлять консультативную помощь Альянсу по стратегиям и методам внедрения антирабической вакцины в запрашивающих ее странах.
Для оценки результативности программ по борьбе с бешенством и повышения осведомленности общественности и расширения разъяснительной работы необходимо вести мониторинг таких программ и осуществлять эпиднадзор.

Основным документом, который будет направлять усилия по противодействию ЗТБ в ближайшее десятилетие, является Дорожная карта по борьбе с ЗТБ на период до 2030 г., в которой указаны поэтапные целевые показатели регионов по элиминации бешенства [7].

Ключевую роль в поддержании программ по борьбе с бешенством и их распространении на близлежащие территории играют следующие принципы: начинать с малого, внедрять местные антирабические программы за счет комплексных мер стимулирования, демонстрировать успехи и рентабельность программ и привлекать к участию государственные органы и затронутые проблемой категории населения.

Для элиминации бешенства требуются достаточный объем долгосрочных капиталовложений. Эффективными и проверенными методами привлечения внимания и мобилизации политической воли в этой области являются демонстрация успехов на местах и широкое информирование о проблеме бешенства.

Гидрофобия и аэрофобия при бешенстве. Параличи бешенства

Гидрофобия проявляется нестерпимым отвращением к приближающемуся к губам больного стакану с водой, что вызывает рефлекторный резко болезненный спазм мышц гортани и глотки, ощущение удушья. Несмотря на мучительную жажду, больной отталкивает воду, резко поворачивает голову, отклоняет туловище назад. Руки при этом вытянуты вперед, дрожат. С закрытым ртом больной производит глубокий, резкий, шумный вдох носом. Отмечается подергивание мимической мускулатуры, на лице выражение страха, ужаса, глаза устремлены в одну точку, отмечается экзофтальм. Часто наблюдается икота, рвота, потливость, во рту скапливается густая слюна. После отдаления воды больной несколько успокаивается, но при повторной попытке дать ему воды возникает еще более выраженный гидрофобический спазм. Приступ вызывает не только вид, но и шум воды, вытекающей из крана. Гидрофобия — патогномоничный признак бешенства.

Аэрофобия — возникновение гортанно-глоточного спазма от струи воздуха, особенно холодной, направленной на лицо больного. Приступ может быть спровоцирован действием яркого света, резкими звуками.

Характерна повышенная возбудимость больного. Иногда беспокойство приобретает агрессивные проявления и переходит в буйство, при этом больные кричат, вскакивают с постели, нападают на ухаживающий персонал. Возникают устрашающие галлюцинации Больные многословны, их речь отрывистая, бессвязная.

Гортанно-глоточные спазмы сопровождаются выраженной одышкой, генерализованными клонико-тоническими судорогами. Приступы буйства сменяются периодами «успокоения», во время которых больной помнит обо всем случившимся с ним, испытывает чувство безнадежности. В связи с тем, что больной не может глотать воду и пишу, развивается обезвоживание и истощение.

К концу периода возбуждения усиливается саливация, слюна разжижается. Больной отрывистыми плевками брызжет слюной. Черты лица резко заострены, глаза впалые, зрачки расширены. Больной изможден, но не спит. Отмечается тахикардия В период возбуждения может развиться внезапный смертельный паралич дыхательного или сосудодвигательного центров.

Продолжительность болезни с момента появления гидрофобии составляет обычно 1-3 дня, редко 3-6 дней и больше. В настоящее время интенсивная терапия способна продлить жизнь больного в коматозном состоянии, однако обычно при этом развиваются многочисленные осложнения и наступает смерть. Часто вирус бешенства приводит к возникновению миокардита.

В редких случаях, преимущественно при заражении через укус летучих мышей-вампиров в Южной Америке, заболевание развивается по типу «тихого бешенства», когда стадия возбуждения не выражена, а с первых дней болезни преобладают симптомы восходящего паралича Landry. Эта форма протекает длительно и заканчивается гибелью больного от паралича бульбарных центров.

Прогноз при развившейся болезни всегда неблагоприятный. Достоверных случаев выздоровления от бешенства нет. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца во время приступа буйства или асфиксии при судорожном приступе, или постепенной от бульбарных расстройств в период параличей.

Гидрофобия и аэрофобия при бешенстве. Параличи бешенства

Бешенство (другие названия: рабиес (лат. rabies), устаревшее - гидрофобия, водобоязнь) - острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса зараженного животного, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Бешенство было известно людям задолго до нашей эры и описано в различных древнейших книгах. Уже в египетских папирусах, индийских священных книгах Ведах, греческих и римских письменных источниках, а затем и в Библии рассказывалось о бешенстве, которое передается людям от взбесившихся животных (диких и домашних). Об опасности этой болезни писали в средневековье, эпоху Возрождения и позднее.

Всевозможные рекомендации по предупреждению и лечению бешенства - уничтожение взбесившихся животных, прижигание каленым железом мест укуса у людей - эффекта не давали. Почти каждый укушенный бешеным животным человек был обречен на смерть. До 80-х годов ХIХ века человек не располагал надежным средством защиты от этой страшной болезни.

Великому ученому французу Луи Пастеру принадлежит честь создания вакцины против бешенства (антирабической вакцины, от слова Rabies - бешенство), успешно примененной впервые 6 июля 1885 г. Тогда, благодаря вакцинации, был спасен мальчик, укушенный бешеной собакой. А некоторое время спустя в одной французской деревне на играющих детей напала бешеная собака. Защищая их, пятнадцатилетний пастух Жан Жюпиль совершил настоящий подвиг. Ему удалось связать морду собаки ременным кнутом и убить ее своим деревянным башмаком. Но все тело мальчика было покрыто ранами. Жана, едва живого, привезли в Париж. Пастер спас героя.

Что провоцирует Бешенство

Возбудитель бешенства - вирус Neuroiyctes rabid, относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Имеет форму винтовочной пули, размеры от 90-170 до 110-200 нм, содержит однонитевую РНК.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15 мин, при кипячении - за 2 мин. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу к высушиванию. Быстро инактивируется сулемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином (2-3%).

Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Различают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешенства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса. Размножается в различных тканевых культурах (первично трипсинизированных и перевиваемых, в культурах диплоидных клеток человека или фибробластов эмбриона хомячка), а после адаптации - на куриных и утиных эмбрионах, что используют при получении антирабических вакцин. Механизм вирусной персистенции в клеточных культурах связывается с образованием и накоплением Ди-частиц. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза - вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом.

Источниками инфекции для 60% заболевших бешенством служат собаки, для 24% - лисицы, для 10% - кошки, для 3% - волки и для 3% - другие животные. Животное становится заразным за 3-10 дней до появления признаков болезни и остается заразным в течение всего периода заболевания. Бешенство встречается почти во всех странах мира, за исключением островных государств (Великобритания, Япония, Кипр, Австралия и др.>, а также ряда государств на севере (Норвегия, Швеция) и юге Европы (Испания, Португалия).

Заражение человека происходит при укусе или ослюнении больным бешенством животным. Вирус бешенства передается со слюной. Особенно опасны укусы в голову и кисти рук.

Заболевания людей в основном связаны с поздним обращением укушенных за медицинской помощью, с нарушением режима во время прививок или незавершенностью их курса. Большинство заболевших после контакта с больным животным не обращались в медицинские учреждения. Среди заболевших четверть случаев составляют дети в возрасте 4-14 лет. Заболевшие, как правило, имели контакт с больными животными в сельской местности в весенне-летние месяцы.

Патогенез (что происходит?) во время Бешенства

После внедрения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч.

Одна из гипотез объясняет распространение вируса бешенства по аксоплазме периферических нервов к ЦНС влиянием электромагнитного поля организма на отрицательно заряженные вирионы [Anna N., 1984]. В опытах на мышах удается достичь лечебного эффекта, подвергая животных воздействию электрического поля, создающегося путем фиксации отрицательного электрода на голове, а положительного - на лапке. При обратном расположении электродов наблюдается стимуляция инфекции.

Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного пути распространения вируса в организме. Интересно, что последовательность аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеиного яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновыми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса бешенства, а связыванием его со специфическими нейротрансмиттерными рецепторами или другими молекулами нейронов объясняется развитие аутоиммунных реакций и селективное поражение некоторых групп нейронов.

Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной мозг, симпатические ганглии, нервные узлы надпочечников и слюнных желез), вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток). Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства.

Симптомы Бешенства

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.

Выделяют 3 стадии болезни: I - начальную (депрессии), II - возбуждения, III - параличей.

I стадия бешенства. Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится субфебрильной - чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже - повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем присоединяются апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.

II стадия бешенства - возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов.

В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.

Период параличей бешенства связан с выпадением деятельности коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофобии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше.

Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

Диагностика Бешенства

Распознавание болезни основывается на эпидемиологических (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными) и клинических данных (характерные признаки начального периода, сменяющиеся возбуждением с такими симптомами как гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и галлюцинации). В общем анализе крови отмечается лимфоцитарный лейкоцитоз при анэозинофилии. Возможно обнаружение антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза. При гибели больных исследуют аммонов рог (гистологически и иммунофлюоресцентным методом), в котором могут быть обнаружены тельца Бабеша-Негри.

Дифференцировать необходимо от столбняка, энцефалита, истероневроза, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки. Столбняк характеризуется тетаническими судорогами, тризмом, «сардонической улыбкой», отсутствием нарушений сознания и нормальной психикой больных.

При энцефалитах (летаргическом, полиомиелите и др.) до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией, аэрофобией и выраженной симпатикотонией.

Картина ложного бешенства при истероневрозе отличается путаным анамнезом (часто укусившие животные здоровы), обилием субъективных жалоб, отсутствием объективных признаков (нет расстройств дыхания, тахикардии, расширения зрачков) и длительным течением.

Отравления препаратами исключают на основании тщательно собранного анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. Приступы белой горячки не сопровождаются ни водобоязнью, ни судорогами.

Лечение Бешенства

Неотложная помощь
При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Эффективных методов лечения не существует. Проводится симптоматическая терапия для уменьшения страданий больного. Больного помещают в затемненную, изолированную от шума, теплую палату. Вводят в больших дозах морфин, пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах. Введение курареподобных препаратов, перевод больного на искусственную вентиляцию легких могут продлить его жизнь. Применение антирабического иммуноглобулина при наличии клинических симптомов болезни неэффективно.

Тем не менее, все последующие попытки использовать тот же метод на других пациентах не привели к успеху. Среди медиков до сих пор не прекращаются дискуссии о том, почему выздоровела Джина Гис. Некоторые указывают на то, что она могла быть заражена сильно ослабленной формой вируса или имела необычайно сильный иммунный ответ.

Третьим в мире подтверждённым случаем, когда человеку удалось выздороветь от бешенства без использования вакцины, является факт излечения 15-летнего подростка, госпитализированного с симптомами бешенства в Бразилии. Подросток, имя которого пока не раскрывается, заразился бешенством в результате укуса летучей мыши в бразильском штате Пернамбуко. По неизвестным причинам мальчику не проводилась вакцинация, позволяющая избежать развития заболевания. В октябре у ребенка появились симптомы поражения нервной системы, характерные для бешенства, и он был госпитализирован в Университетскую больницу Освальдо Круза (Oswaldo Cruz University Hospital) в Ресифе, столице штата Пернамбуко. Для лечения мальчика врачи использовали комбинацию противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков. По словам лечащих врачей, спустя месяц после начала лечения в крови мальчика вирус отсутствовал. В настоящее время ребёнок идёт на поправку.

Прогноз всегда неблагоприятный. Имеются описания единичных случаев выздоровления пациентов, получивших полный курс иммунизации антирабической вакциной и заболевших после его окончания.

Профилактика Бешенства

Мерами предупреждения бешенства среди животных являются регулирование плотности диких животных; отлов бездомных собак и кошек; соблюдение правил содержания домашних собак (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства собак.

Курс профилактической иммунизации проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, охотники - промысловики, ветеринарные работники и др.).

Неспецифическая профилактика
Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Область укуса нужно немедленно тщательно очистить 20% раствором мягкого медицинского мыла. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не рекомендуется.

Специфическая профилактика (иммуноглобулин+вакцина)
Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией). Пассивную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты нельзя вводить в одно и то же место.

Показания к вакцинации против бешенства
Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают немедленно при:
- всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными;
- при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных;
- при укусах через одежду, если она повреждена зубами;
- при укусах через тонкую или вязаную одежду;
- при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;
- при укусах дикими грызунами;
- при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

Порядок вакцинации против бешентсва

Побочные реакции вакцины против бешентсва
В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными. Кроме того, возможно повышение температуры до 38 градусов Цельсия и выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства. Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и аллергические реакции.

Особые указания
Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми укусами, проживающие в сельской местности; прививающиеся повторно; лица, имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания; беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.

Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к подавлению иммунного ответа на вакцину. Поэтому в случае необходимости проведения вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе лечения

Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. При жалобах на ухудшение состояния необходима госпитализация, а проведение прививок временно приостанавливается. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом.

Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение любых спиртных напитков во время курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка. Заболевшим бешенством прививки не проводят.

Механизмы инфицирования, диагностика и профилактика бешенства

Бешенство - вирусная зоонозная инфекция, передающаяся через укусы и слюну животных, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга. Характерны симптомы глубокого расстройства нервной системы: возбужденность, агрессивность, деменция, приводящая к параличу и летальному исходу.

Механизм передачи – контактный, заражение человека происходит при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животными. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный (передача через воздух (в пещерах, населенных летучими мышами, внутрилабораторные заражения), алиментарный (фекально-оральный) и трансплацентарный (от матери к плоду) пути передачи вируса. В среднем при укусах в лицо и шею заведомо бешенными животными бешенство развивается в 90% случаев, при укусах в кисти рук – в 63%, а при укусах в проксимальные (расположенные ближе к центру тела) отделы рук и ног – лишь в 23% случаев.

Бешенство регистрируют на всех континентах, исключая Австралию и Антарктиду. Некоторые островные государства (Великобритания, Мальта, Австралия, Япония, Новая Зеландия) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных. Заболевания бешенством становятся следствием позднего обращения укушенных за медицинской помощью, нарушения режима во время прививок или незавершенности цикла иммунизации.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 10 дней до 3—4 (но чаще 1—3) месяцев, в некоторых случаях — до одного года. У иммунизированных людей в среднем он длится 77 дней, у не иммунизированных — 54 дня.

В типичном случае болезнь имеет три периода:

Длится 1—3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2—37,3 °C, угнетённым состоянием, плохим сном, бессонницей, головной болью, беспокойством больного. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана давно зарубцевалась.

Длится 1—4 дня. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Водобоязнь, аэрофобия вызывают повышенное беспокойство головного мозга. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.

Период параличей (стадия «зловещего успокоения»)

Наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей. Тяжёлые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5—8 дней, изредка 10—12 дней. Зависимости продолжительности заболевания от источника заражения, места укуса и длительности инкубационного периода обнаружить не удалось.

В ряде случаев болезнь протекает атипично, с отсутствием или нечёткой выраженностью ряда симптомов (например, без возбуждения, гидро- и аэрофобии, начинаясь сразу с развития параличей).

Лабораторная диагностика

Принципиально возможны при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жизни, а также постановка реакции флюоресцирующих АТ на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи

Диагностика

Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Неотложная помощь

При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Профилактические мероприятия

Необходимо проводить активную санитарно-просветительную работу среди населения о мерах профилактики бешенства у животных и людей. Для предупреждения заражения бешенством среди лиц определённых профессий (собаколовы, сотрудники ветеринарных диагностических лабораторий, охотники) проводят курс профилактической иммунизации, который состоит из трёх внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидной мышцы плеча. Однократная повторная иммунизация рекомендуется через год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

При укусах, царапинах и ослюнении животными людей необходимо обильно промыть раны водой с мылом, обработать края раны 40-70 о спиртом или йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Пострадавших немедленно направляют в травмотологический пункт, а при его отсутствии – в хирургический кабинет для назначения и проведения курса антирабической вакцинации.

Читайте также: