Гиперкальциурия. Вторичный гиперпаратиреоидизм.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет. Гиперпаратиреоз может иметь субклиническое течение, костную, висцеропатическую, смешанную форму, а также острое течение в виде гиперкальциемического криза. Диагностика включает определение Ca, P и паратгормона в крови, рентгенологическое исследование и денситометрию.

Общие сведения

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз бывает первичным, вторичным и третичным. Клинические формы первичного гиперпаратиреоза могут быть разнообразными.

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз подразделяют на три вида:

I. Субклинический первичный гиперпаратиреоз.

биохимическая стадия;
бессимптомная стадия ("немая" форма).

II. Клинический первичный гиперпаратиреоз. В зависимости от характера наиболее выраженных симптомов выделяют:

костную форму (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь Рекглингхаузена). Проявляется деформацией конечностей, приводящей к последующей инвалидности. Переломы появляются «сами по себе», без травмы, заживают долго и трудно, уменьшение плотности костной ткани ведет к развитию остеопороза.
висцеропатическую форму:

почечную - с преобладанием мочекаменной болезни тяжелого течения, с частыми приступами почечной колики, развитием почечной недостаточности;
желудочно-кишечную форму - с проявлениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита;

смешанную форму.

III. Острый первичный гиперпаратиреоз (или гиперкальциемический криз).

Первичный гиперпаратиреоз развивается при наличии в паращитовидных железах:

одной или нескольких аденом (доброкачественных опухолевидных образований);
диффузной гиперплазии (увеличения размеров железы);
гормонально – активной раковой опухоли (редко, в 1-1,5% случаев).

У 10% пациентов гиперпаратиреоз сочетается с различными гормональными опухолями (опухоли гипофиза, рак щитовидной железы, феохромоцитома). К первичному гиперпаратиреозу также относят наследственный гиперпаратиреоз, который сопровождается другими наследственными эндокринопатиями.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз служит компенсаторной реакцией на длительно имеющийся в крови низкий уровень Ca. В этом случае усиленный синтез паратгормона связан с нарушением кальциево-фосфорного обмена при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, синдроме мальабсорбции (нарушением всасывания Ca в тонком кишечнике). Третичный гиперпаратиреоз развивется в случае нелеченого длительно протекающего вторичного гиперапартиреоза и связан с развитием автономно функционирующей паратиреоаденомы.

Псевдогиперпаратиреоз (или эктопированный гиперпаратиреоз) возникает при различных по локализации злокачественных опухолях (раке молочной железы, бронхогенном раке), способных продуцировать паратгормоноподобное вещество, при множественных эндокринных аденоматозах I и II типа.

Гиперпаратиреоз проявляется избытком паратгормона, который способствует выведению из костной ткани кальция и фосфора. Кости становятся непрочными, размягчаются, могут искривляться, повышается риск возникновения переломов. Гиперкальциемия (избыточный уровень Ca в крови) приводит к развитию мышечной слабости, выделению избытка Ca с мочой. Усиливается мочеиспускание, появляется постоянная жажда, развивается почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз). Артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе обусловлена действием избытка Ca на тонус кровеносных сосудов.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно, при обследовании. При гиперпаратиреозе у пациента одновременно развиваются симптомы поражения различных органов и систем – язва желудка, остеопороз, мочекаменная, желчнокаменная болезни и др.

К ранним проявлениям гиперпаратиреоза относятся быстрая утомляемость при нагрузке, мышечная слабость, головная боль, возникновение трудностей при ходьбе (особенно при подъеме, преодолении больших расстояний), характерна переваливающаяся походка. Большинство пациентов отмечают ухудшение памяти, эмоциональную неуравновешенность, тревожность, депрессию. У пожилых людей могут проявляться тяжелые психические расстройства. При длительном гиперпаратиреозе кожа становится землисто-серого цвета.

На поздней стадии костного гиперпаратиреоза происходит размягчение, искривления, патологические переломы (при обычных движениях, в постели) костей, возникают рассеянные боли в костях рук и ног, позвоночнике. В результате остеопороза челюстей расшатываются и выпадают здоровые зубы. Из-за деформации скелета больной может стать ниже ростом. Патологические переломы малоболезненны, но заживают очень медленно, часто с деформациями конечностей и образованием ложных суставов. На руках и ногах обнаруживаются периартикулярные кальцинаты. На шее в области паращитовидных желез можно пальпировать большую аденому.

Висцеропатический гиперпаратиреоз характеризуется неспецифической симптоматикой и постепенным началом. При развитии гиперпаратиреоза возникает тошнота, желудочные боли, рвота, метеоризм, нарушается аппетит, резко снижается вес. У пациентов обнаруживаются пептические язвы с кровотечениями различной локализации, склонные к частым обострениям, рецидивам, а также признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Развивается полиурия, плотность мочи уменьшается, появляется неутолимая жажда. На поздних стадиях выявляется нефрокальциноз, разиваются симптомы почечной недостаточности, прогрессирующей со временем, уремия.

Гиперкальциурия и гиперкальциемия, развитие кальциноза и склероза сосудов, приводит к нарушению питания тканей и органов. Высокая концентрация Ca в крови способствует поражению сосудов сердца и повышению артериального давления, возникновению приступов стенокардии. При кальцификации конъюнктивы и роговицы глаз наблюдается синдром красного глаза.

Осложнения

Гиперкальциемический криз относится к тяжелым осложнениям гиперпаратиреоза, угрожающим жизни пациента. Факторами риска являются длительный постельный режим, бесконтрольный прием препаратов Ca и витамина D, тиазидных диуретиков (снижают экскрецию Ca с мочой). Криз возникает внезапно при острой гиперкальциемии (Ca в крови 3,5 – 5 ммоль/л, при норме 2,15 – 2,50 ммоль/л) и проявляется резким обострением всех клинических симптомов. Для этого состояния характерны: высокая (до 39 – 40°С) температура тела, острые боли в эпигастрии, рвота, сонливость, нарушение сознания, коматозное состояние. Резко усиливается слабость, возникает обезвоживание организма, особо тяжелое осложнение – развитие миопатии (атрофии мышц) межреберных мышц и диафрагмы, проксимальных отделов туловища. Также могут возникнуть отек легких, тромбозы, кровотечения, перфорации пептических язв.

Диагностика

Первичный гиперпаратиреоз не обладает специфическими проявлениями, поэтому поставить диагноз по клинической картине довольно сложно. Необходима консультация эндокринолога, обследование пациента и трактовка полученных результатов:

Моча приобретает щелочную реакцию, определяется экскреция кальция с мочой (гиперкальциурия) и повышение содержания в ней P (гиперфосфатурия). Относительная плотность понижается до 1000, часто бывает белок в моче (протеинурия). В осадке обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры.

биохимического анализа крови (кальций, фосфор, паратгормон)

Повышается концентрация общего и ионизированного Ca в плазме крови, содержание P ниже нормы, активность щелочной фосфатазы повышена. Более показательным при гиперпаратиреозе является определение концентрации паратгормона в крови (5—8 нг/мл и выше при норме 0,15—1 нг/мл).

УЗИ щитовидной железы информативно только при расположении паратиреоаденом в типичных местах - в области щитовидной железы.

Рентгенография позволяет обнаружить остеопороз, кистозные изменения костей, патологические переломы. Для оценки плотности костной ткани проводится денситометрия. При помощи рентгенологического исследования с контрастным веществом диагностируют возникающие при гиперпаратиреозе пептические язвы в желудочно-кишечном тракте. КТ почек и мочевыводящих путей выявляет камни. Рентгенотомография загрудинного пространства с пищеводным контрастированием бариевой взвесью позволяет выявить паратиреоаденому и ее местоположнение. Магнитно–резонансная томография по информативности превосходит КТ и УЗИ, визуализирует любую локализацию околощитовидных желез.

Позволяет выявить локализацию обычно и аномально расположенных желез. В случае вторичного гиперпаратиреоза проводят диагностику определяющего заболевания.

Лечение гиперпаратиреоза

Комплексное лечение гиперпаратиреоза сочетает операционную хирургию и консервативную терапию медикаментозными препаратами. Основным способом лечения первичного гиперпаратиреоза служит хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез. На сегодняшний день хирургическая эндокринология располагает малоинвазивными методиками хирургических вмешательств, проводимых при гиперпаратиреозе, в том числе и с применением эндоскопического оборудования.

Если у пациента был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение операции по экстренным показаниям. До операции обязательно назначение консервативного лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно - изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности - фуросемид с KCl и 5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

После оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей паращитовидных желез проводится лучевая терапия, также применяют противоопухолевый антибиотик – пликамицин. После хирургического лечения у большинства пациентов снижается количеств Ca в крови, поэтому им назначают препараты витамина D (в более тяжелых случаях - соли Ca внутривенно).

Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен только в случае раннего диагностирования и своевременного проведения хирургического лечения. Восстановление нормальной трудоспособности пациента после оперативного лечения костного гиперпаратиреоза зависит от степени поражения костной ткани. При легком течении заболевания работоспособность восстанавливается после хирургического лечения примерно в течение 3 - 4 месяцев, в тяжелых случаях – в течение первых 2 лет. В запущенных случаях могут остаться ограничивающие трудоспособность деформации костей.

При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз на выздоровление менее благоприятный и зависит от выраженности поражения почек на дооперационном этапе. Без хирургического вмешательства пациенты, обычно, становятся инвалидами и умирают от прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности. При развитии гиперкальциемического криза прогноз определяется своевременностью и адекватностью проводимого лечения, летальность при этом осложнении гиперпаратиреоза составляет 32 %.

При имеющейся хронической почечной недостаточности имеет значение медикаментозная профилактика вторичного гиперпаратиреоза.

Вторичный гиперпаратиреоз: симптомы, причины, лечение

Вторичный гиперпаратиреоз – состояние, при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез - как ответ на длительно существующую гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Причин возникновения гипокальциемии и гиперфосфатемии немало. Но отдельного внимания заслуживает вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в околощитовидных железах, количество и чувствительность которых уменьшаются. C прогрессированием снижения почечной функции также возникает дефицит кальцитриола - активного метаболита витамина D3, синтезируемого в почках, и уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в околощитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает подавляющий эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ.

Причины и симптомы вторичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз отличается от первичного тем, что не является прямым следствием изменений, происходящих непосредственно в околощитовидных железах. Главными причинами развития являются патологические процессы в других органах и системах организма.

Появление вторичного гиперпаратиреоза может быть спровоцировано:

почечными патологиями: хронической почечной недостаточностью (здесь и далее ХПН), тубулопатией, почечным рахитом;
кишечными патологиями: синдромом мальабсорбции, болезнью Крона;
костными патологиями: остеомаляцией, болезнью Педжета;
нехваткой витамина D, различными заболеваниями печени, наследственной ферментопатией;
злокачественными заболеваниями в том числе миеломной болезнью.

Как правило, вторичный гиперпаратиреоз развивается как результат различных почечных патологий, в частности, ХПН, и в клинической картине преобладают симптомы именно этого заболевания. Характерная симптоматика:

артралгии, боли в костях,
слабость в проксимальных отделах мышц,
возможны спонтанно возникающие переломы,
размягчение костей и их искривление,
различные деформации скелета.

Зачастую, у пациентов могут образовываться внекостные кальцинаты - данный процесс может приобретать разнообразные клинические признаки. Результатом кальцификации артерий может стать появление ишемических изменений. На руках и ногах образуются периартикулярные кальцинаты. Процесс кальцификации роговицы с конъюктивой, а также рецидивирующий конъюнктивит вызывают синдром «красного глаза».

Под воздействием большого количества ПТГ развивается комплекс осложнений, который характерен для вторичного гиперпаратиероза:

Почечные остеопатии, проявлениями которых является деформация скелета, боли в костях, патологические переломы.
Внескелетная кальцификация, прежде всего, поражение клапанов и сосудов сердца.
Зуд.
Спонтанный разрыв сухожилий.
Кальцифилаксия.

Методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза

Для диагностики вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений необходим ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностику могут осуществлять специалисты различных областей медицины. Это объясняется большим разнообразием клинических форм проявления болезни. Болезнь диагностируется при помощи:

анамнестических сведений (опроса, подробного изучения медицинской карты, осмотра),
анализа характерных симптомов,
рентгенологических исследований костей рук, ног, черепа и позвоночника,
изучения результатов общего, биохимического и специфических анализов крови на концентрацию паратиреоидного гормона, кальция, фосфора,
анализа мочи,
УЗИ щитовидной железы,
исследования состава желудочного сока,
фиброгастродуоденоскопия (желудочных стенок и двенадцатиперстной кишки).

концентрации ПТГ,
уровней ионизированного кальция, неорганического фосфора,
маркеров резорбции костной ткани в сыворотке крови пациента.

Главными направлениями профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза является воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Основные этапы лечения вторичного гиперпаратиреоза

Лечение гиперпаратиреоза происходит в комплексе, сочетающем операционную хирургию с консервативной терапией, проводимой с помощью медикаментозных препаратов, среди которых стоит упомянуть:

Кальцимиметики, блокирующие рецепторы кальция на паратиреоидных клетках, в результате чего снижается выработка паратиреоидного гормона.
Гормонозаместительная терапия. Применяется у женщин во время менопаузы, когда риск развития остеопороза повышается, а гормонозаместительная терапия содействует ретенции кальция.
Бисфосфонаты. Препараты этой группы также предотвращают вымывание кальция из костных тканей и снижают риск развития такого осложнения, как остеопороз.
Препараты витамина D и его аналоги.
Диета гипофосфатная. Уменьшение в рационе питания продуктов с высоким содержанием фосфатов.

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии, сосудистой кальцификации, усилении болей в костях больному показано хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в связи с тем, что всё вышеперечисленное говорит о наличии автономно функционирующих аденом околощитовидных желез.

Основным способом лечения гиперпаратиреоза остается хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез.

Сегодня в современной хирургической эндокринологии разработаны и успешно применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства, в частности с использованием эндоскопического оборудования.

1. Субтотальная паратиреоидэктомия

Методика заключается в оставлении части околощитовидной железы в пределах шеи. Как правило, оставляется часть наименее измененной околощитовидной железы по массе и размеру, равная не измененной. Единственным недостатком является персистенция вторичного гиперпаратиреоза, которая возникает, примерно, у 10% пациентов, и необходимость повторных оперативных вмешательств на шее.

2.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией участка околощитовидной железы в плече-лучевую мышцу

Данная методика позволяет полностью исключить рецидив заболевания в пределах шеи и позволяет осуществлять грамотный контроль над уровнем ПТГ при дальнейшем наблюдении пациента. Недостатком этого вида оперативного вмешательства является то, что участок околощитовидной железы, помещенный в мышечную ткань, может потерять способность дальнейшего функционирования. Для предотвращения возникновения данной ситуации наиболее правильным является криоконсервация жидким азотом нескольких участков околощитовидных желез. Это обязательно должны быть участки от разных желез одного больного. Через 4-6 месяцев после оперативного вмешательства, определив у пациента уровень ПТГ в сыворотке крови, можно понять о необходимости повторной аутотрансплантации участка околощитовидной железы.

Следует подчеркнуть, что подобные оперативные вмешательства должны осуществляться в специализированных центрах, которые должны обладать не только достаточным опытом в хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза, но и необходимыми методами точного поиска околощитовидных желез.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Гиперкальциурия и гиперпаратиреоз – всегда ли есть связь?

Гиперкальциурия — это патологическое состояние, характеризующееся превышением суточной экскреции кальция. Высокая концентрация кальция в моче может инициировать камнеобразование. Различают несколько типов гиперкальциурии, каждый из которых требует индивидуального подхода. При отсутствии известных причин развития отдельно выделяют идиопатическую гиперкальциурию — частое дисметаболическое состояние, при котором наблюдается избыточная экскреция кальция с мочой в сочетании с нормокальциемией. Резорбтивная гиперкальциурия наиболее часто вызвана потерей кальция вследствие резорбции костной ткани при избытке паратгормона и развивается по причине первичного гиперпаратиреоза. Для дифференциальной диагностики между этими состояниями может применяться тиазидная проба. В данной статье приведен протокол пробы с гипотиазидом в амбулаторной практике, описана серия клинических случаев применения данной пробы. Установление диагноза представляется крайне важным для определения тактики дальнейшего наблюдения и лечения. Вторичный гиперпаратиреоз (повышение паратгормона в результате недостаточности витамина D, хронической почечной недостаточности или при других состояниях) требует медикаментозной коррекции, в то время как при подтверждении диагноза первичного гиперпаратиреоза обсуждается необходимость хирургического лечения. С учетом распространенности идиопатической гиперкальциурии и первичного гиперпаратиреоза целесообразно более широкое использование пробы с тиазидными диуретиками в клинической практике.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гиперкальциурия — патологическое состояние, характеризующееся превышением суточной экскреции кальция. Часто гиперкальциурия является не самостоятельным заболеванием, а метаболическим симптомом, характерным для большого числа различных патологических состояний и заболеваний, каждое из которых требует индивидуального подхода. Высокая концентрация кальция в моче ведет к насыщению мочи его солями путем образования комплексов с цитратом и хондроитина сульфатом, что в итоге может инициировать камнеобразование [1]. Различают несколько типов гиперкальциурии: абсорбтивную — вследствие нарушения всасывания кальция в кишечнике; ренальную — вследствие увеличения суточной экскреции кальция почками; резорбтивную — вследствие повышенной резорбции костной ткани; гиперкальциурию на фоне почечного канальцевого ацидоза I типа — вследствие нарушенной реабсорбции кальция в почечных канальцах [1]. При отсутствии известных причин развития отдельно выделяют идиопатическую гиперкальциурию, при которой наблюдается избыточная экскреция кальция с мочой в сочетании с нормокальциемией. Идиопатическая гиперкальциурия — частое дисметаболическое состояние, распространенность которого среди условно здоровых групп населения составляет от 0,6 до 12,5%. Это наиболее частая причина нефролитиаза как в детском, так и во взрослом возрасте (около 40% у детей и 60% у взрослых) [2][3].

Резорбтивная гиперкальциурия наиболее часто развивается по причине первичной опухолевой патологии околощитовидных желез — первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). Анализ результатов обследования когорты пациентов с нефролитиазом (n=5927) продемонстрировал, что распространенность ПГПТ в данной популяции может значимо превышать общепопуляционные значения и достигать 3,2–5%. Повышенный синтез паратгормона (ПТГ) ассоциирован с усилением костной резорбции и повышением синтеза кальцитриола, что, в свою очередь, повышает абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию в почечных канальцах. Для пациентов с ПГПТ характерно сочетание гиперкальциемии, ггиперкальциурии с повышенным уровнем ПТГ. Сложности для дифференциальной диагностики вызывает повышение ПТГ и кальция в моче при нормокальциемии, что может быть обусловлено как нормокальциемическим вариантом ПГПТ, так и вторичным повышением уровня ПТГ, возникшим в результате недостаточности витамина D, хронической почечной недостаточности или при других состояниях. Нормокальциемический ПГПТ — это вариант заболевания, при котором имеется стойко повышенный уровень ПТГ при нормальном уровне альбумин-скорректированного и ионизированного кальция (определенного прямым методом) [4]. По сути, это диагноз исключения всех возможных причин вторичного повышения уровня ПТГ [5].

В данной публикации мы обсудили возможности применения, показания и алгоритм проведения пробы с тиазидными диуретиками, которая может использоваться для пациентов с гиперпаратиреозом при гиперкальциурии и нормокальциемии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Клинический случай №1

Пациентка П., 49 лет, обратилась на прием в НМИЦ эндокринологии по поводу образования в проекции правой околощитовидной железы размерами 16×8 мм, случайно выявленного при ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы. Из анамнеза известно, что за год до этого впервые в жизни перенесла почечную колику с самостоятельным отхождением конкремента.

Пациентка прошла рекомендованное обследование: уровень ПТГ составил 240 пг/мл (референсный интервал (РИ) 12–65), альбумин-скорректированный кальций крови 2,51 ммоль/л (РИ 2,15–2,55), фосфор крови 1,3 ммоль/л (РИ 0,81–1,45), скорость клубочковой фильтрации СКФ (по CKD-EPI): 86 мл/мин/1,73 м 2 , также выявлены дефицит 25(ОН) витамина D 17,3 нг/мл и гиперкальциурия 15,4 ммоль/сут (РИ 2,5–7,5). Эхографических признаков нефролитиаза не определялось. По данным рентгеновской денситометрии трех отделов скелета — без значимых изменений костной плотности: поясничный отдел позвоночника -1,6 SD, шейка бедренной кости -0,6 SD, лучевая кость +2,4 SD по Z-критерию.

Учитывая выявленную гиперкальциурию, было принято решение о проведении тиазидной пробы. На 5-е сутки пациентка отметила ухудшение самочувствия, появление тошноты, слабости. Гидрохлортиазид был отменен, по результатам лабораторных анализов определялось повышение уровня кальция в крови до 2,83 ммоль/л без значимой динамики уровня ПТГ 238 пг/мл. После отмены препарата самочувствие восстановилось на 2–3-й день. Таким образом, подтвержден ПГПТ (сохранение повышения ПТГ при развитии гиперкальциемии). По абсолютным показаниям (молодой возраст, почечная колика в анамнезе) проведено хирургическое лечение. Согласно гистологическому заключению, верифицирована аденома правой верхней околощитовидной железы. В настоящее время сохраняется ремиссия заболевания, нефролитиаз не рецидивировал.

Клинический случай №2

Пациентка С., 56 лет, обратилась на прием в связи с впервые выявленным повышением ПТГ. Из анамнеза известно, что около 6 лет страдает мочекаменной болезнью, ранее обследования для исключения патологии кальциевого обмена не проводилось. По данным лабораторного обследования: ПТГ 152 пг/мл, альбумин-скорректированный кальций в крови 2,31 ммоль/л, фосфор 1,0 ммоль/л, СКФ (CKD-EPI): 97 мл/мин/1,73 м 2 , также выявлен дефицит 25(ОН) витамина D 5,77 нг/мл. В суточной моче выраженная гиперкальциурия: кальций в моче 25 ммоль/сут (РИ 2,5–7,5). При выполнении УЗИ выявлены фокальные изменения в ткани щитовидной железы, околощитовидные железы не визуализируются. По результатам УЗИ почек подтверждено наличие двустороннего нефролитиаза, в обеих почках выявлены конкременты до 10 мм в диаметре. По данным рентгенденситометрии зафиксировано начальное снижение плотности костной ткани, наиболее выраженное в области лучевой кости до -2,4 SD, в поясничном отделе позвоночника до -1,6 SD, в шейке бедренной кости до -0,4 SD по Т-критерию. Пациентке рекомендован прием препаратов колекальциферола в насыщающей дозе и проведение тиазидной пробы, на 15-й день уровень ПТГ составил 45,8 пг/мл при сохранении нормокальциемии: уровень альбумин-скорректированного кальция — 2,37 ммоль/л, ионизированного кальция — 1,12 ммоль/л. Таким образом, сочетание нормализации ПТГ при стойкой кальциемии в референсном диапазоне позволили установить диагноз вторичного гиперпаратиреоза. Пациентке рекомендовано наблюдение у уролога. При сохранении гиперкальциурии показан длительный прием тиазидных диуретиков.

Клинический случай №3 (комбинированное применение функциональных проб)

Имеется опыт применения пробы с тиазидными диуретиками в комбинации из нескольких последовательных функциональных проб.

Пациентка Б., 66 лет, обратилась на прием в НМИЦ эндокринологии в связи с выявлением при проведении УЗИ щитовидной железы жидкостного образования с анэхогенным содержимым 17×16×21 мм, прилежащего к задней боковой поверхности правой доли щитовидной железы. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии шеи с контрастированием: картина аваскулярного кистозного образования в проекции правой околощитовидной железы. При обследовании уровень ПТГ составил 18,45 пмоль/л (РИ 1,6–6,9), альбумин-скорректированный кальций крови 2,50 ммоль/л, СКФ (CKD-EPI) 67 мл/мин/1,73 м 2 , 25(ОН) витамин D 33 нг/мл, также выявлена умеренная гиперкальциурия 9,4 ммоль/сут (РИ 2,5–7,5). По данным УЗИ почек без признаков конкрементов. В поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости отмечено снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении: -1,4 и -1,1 SD соответственно, до уровня остеопороза в дистальной трети лучевой кости (-3,5 SD) по T-критерию.

Было рекомендовано проведение пробы с гипотиазидом. На 15-й день приема гидрохлортиазида зафиксировано сохранение нормокальциемии — 2,49 ммоль/л и некоторое снижение уровня ПТГ, однако нормализации не произошло, уровень ПТГ — 13,18 пмоль/л.

Для дальнейшей дифференциальной диагностики между вторичным и первичным гиперпаратиреозом проведена проба с альфакальцидолом. По результатам данной пробы сохранялось повышение ПТГ до 158 пг/мл (РИ 15–65) при развитии легкой гиперкальциемии (альбумин-скорректированный кальций 2,58 ммоль/л), таким образом верифицирован ПГПТ. Пациентка направлена на хирургическое лечение. В послеоперационном периоде отмечена нормализация уровня ПТГ, по гистологическому заключению верифицирована аденома околощитовидной железы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос Na + и Сl – в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев. Тиазиды усиливают выведение с мочой калия (в дистальных канальцах ионы натрия обменивается на ионы калия), гидрокарбонатов и фосфатов, в то же время повышают выведение магния и задерживают в организме ионы кальция и выведение уратов. Механизм действия гидрохлортиазида представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Механизм действия гидрохлортиазида

Эффективность длительной терапии тиазидными диуретиками в отношении снижения суточной кальциурии и, следовательно, рецидива конкрементов почек была продемонстрирована в ряде рандомизированных клинических исследований [6].

Проба с тиазидными диуретиками может применяться у пациентов с гиперкальциурией и повышенным ПТГ при нормокальциемии. Исходно проведение данной пробы предложено урологами для пациентов с нефролитиазом [7]. Авторами B.H. Eisner, J. Ahn и M.L. Stoller предложен такой алгоритм проведения пробы: пациент принимает гидрохлортиазид по 25 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Исходно и на 15-й день определяют уровень ПТГ в крови. При нормализации ПТГ на 15-й день подтверждается ренальная гиперкальциурия, устанавливается диагноз ВГПТ и пациент направляется на дальнейшее лечение к урологу. Если нормализации ПТГ не произошло, то, вероятно, имеется автономная продукция ПТГ и резорбтивная гиперкальциурия, что подтверждает диагноз ПГПТ.

Не рекомендуется применять тиазидную пробу у пациентов с хронической болезнью почек 3–5 стадии, поскольку снижение уровня клубочковой фильтрации часто повышает уровень ПТГ в крови, затрудняя интерпретацию результатов. Более того, снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м 2 является противопоказанием к применению препарата.

Проба с тиазидами чаще применяется на амбулаторном этапе ведения пациентов. С учетом возможного развития или усугубления гиперкальциемии под действием гидрохлортиазида в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России алгоритм пробы был модифицирован для безопасности пациента и включает в себя исследование кальция крови на 15-й день пробы или в случае более раннего прекращения приема (при развитии гипотонии, тошноты, головокружения).

Установление диагноза представляется крайне важным для определения тактики лечения и дальнейшего наблюдения. ВГПТ требует медикаментозной коррекции различными группами препаратов, в то время как при подтверждении диагноза ПГПТ необходимо провести обследование на предмет осложнений и определить необходимость хирургического лечения. Нормокальциемический вариант первичного гиперпаратиреоза — диагноз исключения, и в ряде случаев для постановки диагноза может понадобиться проведение других диагностических проб, как и в представленном 3 клиническом случае.

Стоит отметить, что имеется опыт применения тиазидов при верифицированном ПГПТ и гиперкальциурии. В этом случае тиазиды назначались с целью коррекции гиперкальциурии и профилактики нефролитиаза и нефрокальциноза. Недавние исследования показали, что уменьшение суточной экскреции кальция на фоне минимальных и среднетерапевтических доз гидрохлоротиазида у пациентов с ПГПТ не приводили к повышению показателей кальциемии [8, 9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С учетом распространенности идиопатической гиперкальциурии целесообразны повышение информированности врачей различных специальностей (в первую очередь эндокринологов, урологов и нефрологов) и более широкое использование пробы с тиазидными диуретиками в клинической практике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Мирная С.С. — существенный вклад в концепцию исследования, получение, анализ данных и интерпретацию результатов, написание статьи; Еремкина А.К. — существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, получение, анализ данных и интерпретацию результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Список литературы

1. Голованов С.А., Сивков А.В., Анохин Н.В. Гиперкальциурия: принципы дифференциальной диагностики // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — №4. — С. 86-92.

Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (ПТГ)

Краткое описание:
Паратиреоидный гормон (ПТГ) – полипептидный гормон, который синтезируется паращитовидными железами и играет важную роль в регуляции уровня кальция и фосфора в организме.

Синонимы (rus): Паратгормон, Паратирин, ПТГ
Синонимы (eng): Parathyroid Hormone, PTH Intact, PTH Whole Molecule

Единицы измерения: Пг/мл (пикограмм на миллилитр)

Методы: Иммунохемилюминесцентный анализ

Подготовка к исследованию:
• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием(по согласованию с врачом).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Тип биоматериала: Венозная кровь

Тип пробирки: Вакуумные пробирки с активатором свертывания крови и гелем (Цвет крышки: красная с желтым кольцом)

Цена услуги: 387 руб.

Срок выполнения: один рабочий день.

Референсные значения: 15 - 65 пг/мл.

Причины повышения уровня паратиреоидного гормона
 Гипокальциемия (при нормальной функции паращитовидных желез уровень ПТГ повышается в целях мобилизации кальция из депо и повышения его абсорбции).
 Первичный гиперпаратиреоз (сопровождается повышением уровня кальция и кальцитонина, уровень фосфора в крови нормальный или сниженный):
 гиперплазия паращитовидных желез,
 аденома или рак паращитовидных желез.
 Вторичный гиперпаратиреоз (концентрация кальция в крови нормальная или сниженная, уровень кальцитонина снижен):
 хроническая почечная недостаточность,
 дефицит витамина D и кальция,
 синдром мальабсорбции.
 Третичный гиперпаратиреоз (автономно функционирующая аденома паращитовидной железы при длительном вторичном гиперпаратиреозе).
 Псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта, наследственная остеодистрофия) – резистентность тканей к воздействию ПТГ.
 Множественная эндокринная неоплазия (МЭН-синдром).
 Синдром Золлингера – Эллисона.
 Хроническая почечная недостаточность.
 Почечная гиперкальциурия.
 Рахит.
 Эктопическая продукция ПТГ (например, при раке почки, раке легких).
 Метастазы в костях.
 Лактация.
 Беременность.

Причины снижения уровня паратиреоидного гормона
 Гиперкальциемия (снижение ПТГ при нормальной функции паращитовидных желез способствует уменьшению концентрации кальция в крови).
 Первичный гипопаратиреоз (недостаточная функция паращитовидных желез).
 Вторичный гипопаратиреоз (например, осложнение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, состояние после удаления паращитовидных желез).
 Избыток витаминов A и D.
 Идиопатическая гиперкальциемия.
 Аутоиммунные заболеваниями с образованием аутоантител к рецепторам кальция.
 Болезнь Вильсона – Коновалова, гемохроматоз.
 Базедова болезнь, тяжелый тиреотоксикоз.
 Дефицит магния.
 Миеломная болезнь.
 Саркоидоз.

Гиперпаратиреоз щитовидной железы

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами.

Гиперпаратиреоз щитовидной железы

Оставьте заявку на

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз бывает первичным, вторичным и третичным. Клинические формы первичного гиперпаратиреоза могут быть разнообразными. Первичный гиперпаратиреоз подразделяют на три вида:

1. Субклинический первичный гиперпаратиреоз:

• Биохимическая стадия;
• Бессимптомная стадия ("немая" форма).

2. Клинический первичный гиперпаратиреоз. В зависимости от характера наиболее выраженных симптомов выделяют:

• Костную форму (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь Рекглингхаузена). Проявляется деформацией конечностей, приводящей к последующей инвалидности. Переломы появляются «сами по себе», без травмы, заживают долго и трудно, уменьшение плотности костной ткани ведет к развитию остеопороза.

• Почечную - с преобладанием мочекаменной болезни тяжелого течения, с частыми приступами почечной колики, развитием почечной недостаточности;
• Желудочно-кишечную форму - с проявлениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита;
• Смешанную форму.

3. Острый первичный гиперпаратиреоз (или гиперкальциемический криз). Первичный гиперпаратиреоз развивается при наличии в паращитовидных железах:

• Одной или нескольких аденом (доброкачественных опухолевидных образований);
• Диффузной гиперплазии (увеличения размеров железы);
• Гормонально – активной раковой опухоли (редко, в 1-1,5% случаев).

Вторичный гиперпаратиреоз служит компенсаторной реакцией на длительно имеющийся в крови низкий уровень Ca.
В этом случае усиленный синтез паратгормона связан с нарушением кальциево-фосфорного обмена при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, синдроме мальабсорбции Третичный гиперпаратиреоз развивется в случае нелеченого длительно протекающего вторичного гиперапартиреоза и связан с развитием автономно функционирующей паратиреоаденомы.

Гиперпаратиреоз проявляется избытком паратгормона, который способствует выведению из костной ткани кальция и фосфора. Усиливается мочеиспускание, появляется постоянная жажда, развивается почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз). Артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе обусловлена действием избытка Ca на тонус кровеносных сосудов.

Симптомы гиперпаратиреоза

К ранним проявлениям гиперпаратиреоза относятся:

• Быстрая утомляемость при нагрузке, мышечная слабость;
• Головная боль, возникновение трудностей при ходьбе;
• Характерна переваливающаяся походка;
• Ухудшение памяти, эмоциональную неуравновешенность, тревожность, депрессию;
• У пожилых людей могут проявляться тяжелые психические расстройства.
• При длительном гиперпаратиреозе кожа становится землисто-серого цвета.

На поздней стадии костного гиперпаратиреоза:

• Происходит размягчение, искривления, патологические переломы костей (при обычных движениях, в постели);
• Возникают рассеянные боли в костях рук и ног, позвоночнике;
• В результате остеопороза челюстей расшатываются и выпадают здоровые зубы;
• Больной может стать ниже ростом;
• Патологические переломы малоболезненны, но заживают очень медленно;
• На руках и ногах обнаруживаются периартикулярные кальцинаты;
• На шее в области паращитовидных желез можно пальпировать большую аденому.

При развитии гиперпаратиреоза возникает:

• Тошнота, желудочные боли, рвота, метеоризм, нарушается аппетит, резко снижается вес;
• У пациентов обнаруживаются пептические язвы с кровотечениями различной локализации;
• Признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы;
• Развивается полиурия, плотность мочи уменьшается, появляется неутолимая жажда;
• На поздних стадиях выявляется нефрокальциноз, разиваются симптомы почечной недостаточности, прогрессирующей со временем, уремия.

Осложнения гиперпаратиреоза

Криз возникает внезапно при острой гиперкальциемии (Ca в крови 3,5 – 5 ммоль/л, при норме 2,15 – 2,50 ммоль/л) и проявляется резким обострением всех клинических симптомов. Для этого состояния характерны: высокая (до 39 – 40°С) температура тела, острые боли в эпигастрии, рвота, сонливость, нарушение сознания, коматозное состояние.

Резко усиливается слабость, возникает обезвоживание организма, особо тяжелое осложнение – развитие миопатии (атрофии мышц) межреберных мышц и диафрагмы, проксимальных отделов туловища.
Также могут возникнуть отек легких, тромбозы, кровотечения, перфорации пептических язв.

Диагностика гиперпаратиреоза

• Общего анализа мочи. Моча приобретает щелочную реакцию, определяется экскреция кальция с мочой (гиперкальциурия) и повышение содержания в ней P (гиперфосфатурия). Относительная плотность понижается до 1000, часто бывает белок в моче (протеинурия). В осадке обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры.
• Биохимического анализа крови (кальций, фосфор, паратгормон). Повышается концентрация общего и ионизированного Ca в плазме крови, содержание P ниже нормы, активность щелочной фосфатазы повышена. Более показательным при гиперпаратиреозе является определение концентрации паратгормона в крови (5—8 нг/мл и выше при норме 0,15—1 нг/мл).
• Ультразвукового исследования. УЗИ щитовидной железы информативно только при расположении паратиреоаденом в типичных местах - в области щитовидной железы.
• Рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Рентгенография позволяет обнаружить остеопороз, кистозные изменения костей, патологические переломы. Магнитно–резонансная томография по информативности превосходит КТ и УЗИ, визуализирует любую локализацию околощитовидных желез.
• Сцинтиграфии паращитовидных желез. Позволяет выявить локализацию обычно и аномально расположенных желез. В случае вторичного гиперпаратиреоза проводят диагностику определяющего заболевания.

Лечение гиперпаратиреоза

Основным способом лечения первичного гиперпаратиреоза служит хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез.

До операции обязательно назначение консервативного лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно - изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности - фуросемид с KCl и 5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза

Читайте также: