Гипопротромбинемия - причины, клиника

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Лечение гипопротромбинемии - плазма, витамин К

В случае врожденной гипопротромбинемии преследуется цель осуществления посредством субституционной терапии (трансфузии), уровня ф. II по крайней мере 25%, необходимого для эффективного гемостаза. В случае приобретенного синдрома мы добиваемся восстановления синтеза Ф. II путем применения витамина К в течение необходимого промежутка времени для устранения причины, вызвавшей расстройство синтеза.

Эффективными средствами являются кровь, плазма, PPSB и витамин К. Кровь не является самым показанным препаратом, так как, несмотря на то, что благодаря консервированию, она сохраняет в целости уровень Ф. II, тем не менее она им не обладает в достаточно высокой концентрации, что делает необходимым введение больших количеств. Мы используем кровь лишь в тех случаях, когда не имеется в распоряжении другой препарат или когда больной потерял много крови, которую надо обязательно заменить.

Плазма очень хороший препарат, как в нативной форме (свежей, жидкой), так и в замороженной или лиофилизированной. Первые две формы содержат 1 ед Ф. II/мл и поэтому нуждаются в несколько увеличенных трансфузионных объемах; последняя может быть концентрированной в два раза в момент растворения и поэтому достаточна в сокращенных наполовину объемах.

Плазма помогает нам успешно разрешать спонтанные геморрагии больных с врожденной гипопротромбинемией и прекращать кровотечения у имеющих приобретенную форму, которым мы обеспечиваем необходимую защиту до осуществления коррекции путем применения витамина К (период латентности которого составляет 4—16 часов).

P.P.S.B. превосходный препарат, очень концентрированный (в 10—50 раз по сравнению с плазмой), лиофилизированный, содержащий Ф. II, VII, IX и X. Он является идеальным для лечения, но стоит дорого и получается в довольно маленких количествах; из этих соображений мы используем его лишь при послеоперационных геморрагиях или для лечения тяжелых посттравматических геморрагии, или же в тех случаях, когда волемия больного не разрешает какой-либо циркуляторной нагрузки.

Витамин K используется только при приобретенных формах, так как при врожденной форме он бесполезен. Витамин К бывает двух сортов: натуральный и синтетический; оба сорта эффективны, причем первый превосходит второй только в отношении скорости действия. Он выпускается в двух видах: маслообразный (для исключительно внутримышечного инъецирования) и водянистый (для внутримышечного или внутривенного инъецирования). Фиолы содержат 5 или 10 мг.

Схема лечения гипопротромбинемии

В случае плазмы, производится предварительно оценка плазматического объема больного, по формуле В х 50 (В = вес больного в килограммах; 50 = плазматический эквивалент в мл одного килограмма веса тела). Уровень Ф. II, которого надо добиться в плазме больного, чтобы обеспечить ему эффективную защиту, равняется 25%, что означает 0,25 eg Ф.II/мл. Мы умножаем плазматический объем на 0,25 и получаем количество плазмы, которое надо вводить (путем перфузии) в течение суток (напр.: 60 X 50 X 0,25 = 750 мл).

Это является ежедневной дозой, которую мы вводим последовательно в течение 3 дней (срок полужизни Ф. II равняется 5 дням).

Если мы считаем (в зависимости от состояния сосудистой реплеции больного), что перфузионный объем (согласно вышеуказанной схеме) слишком велик, то надо прибегать к лиофилизированной плазме, которую мы концентрируем в два раза при растворении (1 флакон в 50 мл вместо 100 мл); таким образом мы работаем с сокращенными наполовину объемами, но с той же эффективностью ( в нашем примере, с 375 мл вместо 750 мл).

В случае P.P.S.B. мы исходим из экспериментально строго определенного отношения: вевдение 1 ед Ф. II /кг веса тела подымает in viva уровень Ф II. на 20%. С другой стороны, так как речь идет о тяжелой геморрагии или об антигеморрагической профилактике хирургическоговмешательства (иначе нет нужды прибегать к P.P.S.B.), уровень гемостатической безопасности которого надо добиться при помощи Ф. II составляет 40%. В этих условиях, мы делаем следующий рассчет:

B/2 х 2400 = Число ед Ф. II. на суточную перфузию (В = вес тела в килограммах). Пример: 60/2 х 40 = 1200 ед Ф.Н.

Затем, в зависимости от содержания ед Ф. II в препарате (обозначенного на флаконе), мы устанавливаем, в каком объеме перфузировать рассчитанную дозу, учитывая, что в нашем распоряжении имеются флаконы в 1000, 500 и 250 ед Ф. II и что в флаконе надо осуществлять кон: центрацию не более, чем 50 eg Ф. II/мл раствора.

Ритм перфузии — одна в сутки, последовательно в течение 2 дней, затем по одной через каждые 3 дня до тех пор пока больной оказывается вне всякой опасности.

В случае витамина К минимальная доза, обеспечивающая в гепатоцитах предельный синтез Ф.II составляет 1,5 мг/кг/день. Исходя из этого соотношения, рассчитано, что диэтетическая доза витамина К для нормального взрослого (60—70 кг) составляет 10 мг/день. Парентеральные терапевтические дозы колеблятся между 5 и 10 мг/день. Эффект появляется за 4 часа (в случае внутривенного пути) или за 16 часов (в случае внутримышечного введения). Имея в виду, что эффект длится 24 часа, следует повторять инъекцию ежедневно.

Это лечение позволяет выигрывать время для исследования причин, которые привели к приобретению недостатка протромбина и их удаления. Если геморрагический синдром имеет срочный характер, тогда при первой же инъекции витамина К применяется и перфузия плазмы или P.P.S.B. с тем, чтобы обеспечить гемостаз больного на период латентности, предшествующий вход в действие витамина К.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гипопротромбинемия - причины, клиника

Гипопротромбинемия — геморрагический синдром, возникающий на почве недостатка синтеза Ф. II и характеризуется клинически тяжелыми геморрагиями. Вначале этот термин использовался для обозначения всякого геморрагического диатеза, при котором время Квика (T.Q.) удлинено.

В дальнейшем было установлено, что этот тест является результантой действия четырех факторов (II, V, VII и X); эта идентификация привела к расчленению геморрагических синдромов с удлиненным TQ и исследователи отказались от термина гипопротромбинемии как общего названия и сохранили его лишь для обозначения дефицита Ф. II.

Дефицит Ф. II может быть конституционным (врожденным) или приобретенным. Различие между ними очень важно с терапевтической точки зрения, потому что лишь приобретенную форму можно корригировать витамином К. Rhoads и Fitzhugh первыми идентифицировали в 1941 г. конституционный дефицит, Quick рассмотрел его очень подробно в 1947 г., а до 1975 г. было опубликовано в литературе 60 случаев.

Это демонстрирует исключительную редкость этой аномалии, самой редкой из всех геморрагических диатезов. Частота врожденной формы составляет 0,02/100 000; приобретенная форма еще более редкая, в литературе цитируются до настоящего времени всего три случая.

Клиника гипопротромбинемия

Первые проявления болезни могут иметь место в весьма различном возрасте, в зависимости от уровня Ф. II в плазме больного (5—10 ед/100 мл) и от травм, которым он подвергается. Обычно начало происходит в первые недели жизни и иногда даже по случаю отсечения пуповины. Если до 6—7 лет дебют не произошел (что является редкостью), перемена зубов становится автоматически первым геморрагическим эпизодом.

После этого, последовательность таких эпизодов варьирует от случая к случаю. У девочек добавляется второй обязательный геморрагический эпизод, возникающий по случаю первой менструации. Остальные кровотечения появляются случайно и обусловлены различными заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами и т.д.; они не носят повторяющего характера кровотечений у гемофиликов.

Геморрагические явления имеют суровый характер; они подобны кровотечениям при гемофилии, в результате чего первые три случая гипопротромбинемии (в которых больные были случайно мужского пола) были определены как гемофилия. Эти проявления включают: широкие подтеки, гематурии, эпистаксис, гингиворрагии, кишечные геморрагии, глубокие гематомы и гемартрозы; у женщин, к этому добавляются метроррагии и меноррагии.

Все они могут возникать спонтанно, но в особенности вследствие травм. К ним добавляются суровые кровотечения по поводу зубных экстракций и секционные геморрагии либо случайные, либо хирургические (тонсилэктомии, аппендэктомии, лечения грыжи и т.д.).

Такие же проявления наблюдаются и в случаях приобретенной гипопротромбинемии, но конечно они не имеют семейного характера. Чистая форма — идиопатическая гипопротромбинемия — бывает исключительно редко, но форма ассоциированная с недостатком Ф. VII, IX и X встречается гораздо чаще; она возникает благодаря дефициту витамина K. Другая ассоциация бывает с дефицитом Ф. VII, V, IX и X и происходит по поводу печеночной недостаточности.

Эволюция и осложнения гипопротромбинемии. Эволюция обычно благоприятная. За исключением тяжелых геморрагических случаев, когда своевременно не остановленные (нелеченные) геморрагии могут приводить к потере больного по поводу экссангвинации (чрезвычайно редкие случаи), в остальном болезнь эволюирует благоприятно, не оставляет последствий и не мучает больного осложнениями. Опубликован один единственный смертный случай по поводу менингеальной геморрагии.

Механизмы развития гипопротромбинемии - патогенез

Патофизиология: гипопротромбинемии не значит отсутствие в плазме Ф. II, а лишь понижение его уровня до цифр между 5 и 10%.

Основным расстройством врожденной болезни является недостаток синтеза Ф. II, который в нормальных условиях имеет место в микрозомах гепатоцитов и регулируется парой генов, помещенных на соматических хромозомах. У больных, дефект находится на уровне этих генов, которые могут ингибироваться следующим образом:

а) У гетерозиготов ингибирован только один из генов, а нормальный ген индуцирует синтез известного уровня Ф. II, достаточно высокого (50—60%), чтобы обеспечить нормальный гемостаз; следовательно данный субъект не представляет клинических признаков дефекта.

б) У гомозиготов ингибированы оба гена, а синтез Ф. II совсем незначительный, что выражается уровнем Ф. II намного ниже минимального уровня гемостаза (25%), вследствие чего данный субъект представляет клинически тяжелую форму заболевания.

Передача порока происходит повидимому (оговорка сделана по поводу малого числа случаев) автосомально рецессивно, подобно передачи при афибриногенемии. Этот образ передачи объясняет семейный характер болезни, то есть более частое появление геморрагического синдрома у потомков единокровной пары (клинически нормальной); заболевают не обязательно все потомки, а лишь двое или трое, в соответствии с величиной данного братства, причем затронуты в одинаковой мере и девочки и мальчики.

Что касается приобретенной гипопротромбинемии, мы видели, что чистая форма бывает чрезвычайно редко; зато форма, ассоциированная с недостатком других факторов плазматического комплекса (VII, IX, X) встречается гораздо чаще. Она происходит благодаря дефициту витамина К и может возникать в следующих ситуациях:

а) Недостаток подвоза витамина К, либо благодаря недостаткам питания (цынга, пеллагра, геморрагическая болезнь новорожденного), либо по поводу отсутствия синтеза в кишечнике (стерилизация кишечной флоры из-за назначения антибиотиков).

б) Недостаток ресорбции витамина К благодаря либо ускоренному кишечному транзиту (хронический понос), либо неспособности абсорбции (sprue), либо из-за отсутствия желчи в кишечнике (билиарная обструкция), либо благодаря какому-нибудь препятствию в портальной циркуляции.

в) Недостаток использования витамина К, либо из-за серьезной гепатической недостаточности (цирроз, острая желтая атрофия и т.д.) (в этом случае ассоциируется и дефицит Ф. V), либо по поводу терапевтического применения антивитаминов К или салицилатов (последние вызывают вдобавок и тромбопению).

За последнее десятилетие сообщалось о ряде случаев, которые включаются нозологически в категорию гипопротромбинемий, но известны под названием диспротромбинемий. Это расстройства, при которых часть генов индуцирующих синтез Ф. II терпит мутацию секвенциального кодекса аминокислот конституционных полипептидовых цепей молекулы Ф.П; в результате происходит синтез протромбина с коагуляционно нефункциональной молекулой.

Она выявляется иммунологическим путем и является в этом отношении идентичной функциональному протромбину. Этот протромбин с порочной но иммунореактивной молекулой получил название CRM+ (Cross Reacting Material). Следовательно, больные с диспротромбинемией имеют в плазме 2 населения протромбинов; нормальное (Ф. II) и аномалийное (CRM+). Опубликованные до настоящего времени случаи принадлежат 4 семьям и были названы именем городов, где была обнаружена данная аномалия: Кардецца, Барселона, Сан Хуан и Падуа. В клиническом отношении, у этих больных болезнь имеет вид умеренных гипопротромбинемий.

Диагноз гипопротромбинемии ставится в результате лабораторных анализов, которые показывают несовпадение между специфическими тестами по коагуляцию — удлиненными TQ и ТФ. II — и нормальным уровнем протромбина при иммунодиффузии. (При гипопротромбинемий оба анализа дают совпадающие результаты: дефицитные).

Тромбоцитопения

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбоцитопения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбоциты – клетки крови, имеющие форму пластинки, которые участвуют в процессах свертывания крови. Их основная функция – закрытие раны при кровотечении путем образования тромба, или сгустка крови. Тромбообразование является естественным процессом защиты от массивной кровопотери при любых травмах. Дефицит тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Данное состояние достаточно часто протекает бессимптомно, однако может являться опасным для жизни при значительном уменьшении числа тромбоцитов крови.

Помимо остановки кровотечения (гемостаза), тромбоциты выполняют ряд важных функций в организме человека: выделение веществ, суживающих сосуды при кровотечении; стимуляция восстановления тканей при любой травме; регулирование процессов местного воспаления и иммунитета.

Эти функции активизируются при любом повреждении эндотелия (внутреннего слоя, покрывающего стенки сосудов). Недостаток тромбоцитов приводит к нарушению системы свертывания крови и, как результат, повышенной кровоточивости, гематомам (синякам) и темно-красной сыпи на коже и слизистых (при надавливании такая сыпь не исчезает).

Продолжительная кровоточивость десен, большой объем кровотечений из маленьких ран и при менструациях – тревожный сигнал, говорящий о возможной проблеме системы свертывания крови.

Разновидности тромбоцитопении

Под тромбоцитопенией понимают уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150 тыс./мкл. Среди всех тромбоцитопений выделяют следующие состояния:

Тромбоцитопения разведения – возникает при массивных кровотечениях и восполнении объема циркулирующей крови растворами.
Тромбоцитопения распределения – часто возникает при избыточной патологической утилизации тромбоцитов в увеличенной селезенке.
Продуктивная тромбоцитопения – возникает при нарушении функции костного мозга в результате различных заболеваниях или лучевой терапии.
Тромбоцитопения потребления – возникает при ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови – патологическом состоянии, когда образуются тромбы в кровеносном русле многих органов) или при постоянном аутоиммунном повреждении эндотелия сосудов. Происходит патологическая активация тромбоцитов и их быстрое расходование (потребление) организмом.
Псевдотромбоцитопения – возникает при нарушении техники проведения анализа с развитием агрегации тромбоцитов.

Одной из частых причин тромбоцитопении является избыточное потребление тромбоцитов в организме, например, при ДВС-синдроме.

Иммунная форма тромбоцитопении считается самой частой иммунной патологией крови. Развивается быстро, с подъемом температуры тела и появлением обильной сыпи на коже нижних конечностей, ягодиц, вокруг крупных суставов, иногда достигая лица. Сыпь представляет собой мелкие кровоизлияния в кожу, часто сопровождается болью в суставах, отеками и нарушением движения в пораженных суставах. Иногда проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой и жидким стулом. Описаны случаи появления крови в моче.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) вызвана уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов из-за воздействия антитромбоцитарных аутоантител. Такая тромбоцитопения может протекать волнообразно – с чередованием периодов обострения и ремиссии. Нередко заболевание дает о себе знать на фоне инфекционных заболеваний: гриппа, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирусных гепатитов В и С.

Среди продуктивных тромбоцитопений особое место занимают апластические анемии, опухолевые процессы в костном мозге, лучевые поражения.

Для всех перечисленных состояний характерно резкое снижение гемопоэтической (кроветворной) функции костного мозга за счет тех или иных структурных изменений.

Апластическая анемия характеризуется уменьшением продукции всех трех ростков кроветворения: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждый росток отвечает за определенные функции в организме, и уменьшение производимых клеток приводит к появлению соответствующих симптомов. Уменьшение тромбоцитов ведет к повышенной кровоточивости, снижение количества эритроцитов говорит о признаках анемии (бледность, утомляемость, ломкость волос, боль за грудиной), а уменьшение лейкоцитов ведет к инфекционным осложнениям в виде рецидивирующих ангин, пневмоний и др. В некоторых случаях костный мозг замещается жировой тканью, что также нарушает образование клеток крови.

При В12- и фолиеводефицитной анемиях происходит нарушение созревания будущих тромбоцитов, они погибают еще до стадии созревания. Заболевание проявляется бледностью кожи, учащенным сердцебиением, одышкой. При выраженном дефиците витамина В12 возможны нарушение чувствительности, парезы и параличи.

Различные виды лейкозов приводят к появлению опухолевых клеток, которые делятся с огромной скоростью и вскоре замещают собой костный мозг. При этом нарушается функция всех трех ростков кроветворения. В костном мозге и крови появляются незрелые клетки, неспособные выполнять свою функцию.

Медикаментозная тромбоцитопения может развиться в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков, которые угнетают образование тромбоцитов в костном мозге.

Заболевания, сопровождающиеся увеличением размера селезенки (спленомегалией), способны привести к повышенному разрушению тромбоцитов, или гиперспленизму (увеличению утилизации тромбоцитов селезенкой). Помимо тромбоцитов также разрушаются эритроциты, что ведет к развитию не только тромбоцитопенического состояния, но и к гемолитической анемии.

К таким заболеваниям относят цирроз печени, в том числе алкогольной этиологии, хроническую сердечную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания.

К каким врачам обращаться при тромбоцитопении

Диагноз «тромбоцитопения» устанавливается с помощью лабораторных исследований. Чаще всего пациенты, у которых впоследствии обнаруживается тромбоцитопения, обращаются к терапевту с жалобами на повышенную кровоточивость, сыпь, недомогание, усталость. При обнаружении снижения количества тромбоцитов терапевт назначит консультацию гематолога. В некоторых случаях требуется консультация онколога , гепатолога, ревматолога.

Диагностика и обследования при тромбоцитопении

При выявлении признаков тромбоцитопении врач назначит комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Читайте также: