Гнойные осложнения проникающих ранений груди - частота

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Посттравматическая эмпиема плевры - причины, диагностика

В наблюдениях среди гнойных осложнений ранений груди превалирует эмпиема плевры. Известно, что общим свойством серозных оболочек является усиление выделения клетками серозной жидкости в ответ на механическое воздействие или воспаление. Наиболее реактивными в этом смысле являются листки плевры и перикарда. Провоцирующими факторами являются длительная экспозиция крови и воздуха в плевральной полости.

Таким образом, посттравматическая реакция плевральных листков в виде экссудации и выпадения фибрина является закономерной. Небольшое количество экссудата, располагающегося в костодиафрагмальных синусах, вскоре подвергается частично всасыванию, частично организации и нередко остается незамеченным. При накоплении большого объема и блокировании всасывания вследствие воспаления возникает необходимость удаления жидкости путем плевральных пункций, как правило, многократных. В таких случаях речь идет о посттравматическом серозном плеврите, частота которого после проникающих ранений груди достигает 2,5%. Посевы экссудата стерильны, он содержит большое количество белка.

Установить на ранних стадиях факт трансформации серозного экссудативного плеврита в гнойный не всегда удается [Лукомский Г. И., Sunder-Plassman L.]. В наших наблюдениях нагноение серозного плеврита удалось констатировать лишь в 8 наблюдениях (4,3% от числа пациентов с экссудативным посттравматическим плевритом).

По данным других авторов, эмпиема плевры встречается в 0,4-15,2% наблюдений проникающих ранений груди, уровень летальности колеблется от 5 до 30% [Королев Б. А., Тевит Б.М., Лыткин М.И. и др., Авилова О. М., Гетьман В.Г., Бисенков Л.Н., Зубарев П. Н., Aguilar M.M. et al., Mandal А. К. et al., Richardson J. D. et al.].

Установлено, что основными причинами развития эмпиемы плевры при изолированных и сочетанных ранениях груди являются:
1) массивная кровопотеря;
2) длительно существующий свернувшийся гемоторакс;
3) длительное спадение легкого, связанное с повреждением его паренхимы, остаточным пневмотораксом, наличием бронхоплевралыюго свища;
4) наличие в легком и в плевральной полости инородных тел (включая дренажные трубки);
5) повреждения органов пищеварительного тракта (пищевод — при ранениях груди, органы брюшной полости — при сочетанных ранениях);
6) гнойные процессы в грудной стенке (нагноение ран, флегмона, остеомиелит).

Редким осложнением является образование гантелеобразной гнойной полости справа, верхняя часть которой представляет собой ограниченную эмпиему плевры, а нижняя часть — плоской формы поддиафрагмальный абсцесс. Такое гнойное осложнение встречается при нераспознанном правостороннем торакоабдоминальном ранении. При повреждении желчных протоков в отрогах этой полости может содержаться гнойная желчь. М.М. Абакумов за много лет располагает всего двумя такими наблюдениями. Оба пострадавших были переведены в поздние сроки из других лечебных учреждений России (1) и бывшей советской республики (1), нами оперированы и выздоровели.

В диссертационной работе Ш. Н. Даниеляна, основанной на анализе 57 пациентов с эмпиемой плевры после ранений груди, установлено, что основными факторами, способствующими развитию этого осложнения, являются: массивная кровопотеря, а также длительная экспозиция патологического содержимого в плевральной полости в результате позднего обращения пострадавших или в результате неэффективного дренирования плевральной полости, что приводит к возникновению свернувшегося гемоторакса или затяжному течению экссудативного плеврита.

Э.А. Нечаев и соавт. считают одной из причин возникновения эмпиемы плевры использование тонких дренажных трубок для дренирования плевральной полости и отсутствие контроля за их функционированием. Известно, что кровь, оставшаяся в плевральной полости в результате неполноценного дренирования, является контаминированной, что в 4-5% случаев приводит сначала к свернувшемуся гемотораксу и затем — к эмпиеме плевры [Eddy A.S. et al., Etoch S.W. et al.].

В наших наблюдениях в течение первой недели послеоперационного периода эмпиема плевры возникла у 18 пациентов с инфицированием плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта при торакоабдоминальном ранении (что составило 8% от числа всех гнойных осложнений) и у 42 пострадавших с первичным инфицированием ран при проникающих ранениях груди на фоне кровопотери (18,7%).

Вторичное инфицирование плевральной полости в более поздние сроки отмечено у 29 пациентов со свернувшимся гемотораксом (12,9% от числа всех гнойных осложнений), у 40 пациентов с неоднократным и неэффективным дренированием плевральной полости (17,9 %) и у 19 — с дренированием плевральной полости на протяжении более 7 сут (8,5%). При этом необходимо подчеркнуть, что у всех этих пациентов имелась кровопотеря более 1000 мл.

Посттравматическая эмпиема плевры в большинстве наблюдений является следствием длительно протекающих процессов и не может развиться внезапно. Поэтому изложение в руководствах острого начала с высокой температурой тела, ознобами, потливостью, бледностью кожного покрова, цианозом слизистых оболочек, одышкой и тахикардией свидетельствует о поздней диагностике эмпиемы плевры, когда в плевральной полости имеется не менее 1 л гноя.

В таких случаях на обзорной рентгенограмме груди в плевральной полости четко виден горизонтальный уровень жидкости.

В настоящее время возможности ранней диагностики эмпиемы плевры в значительной мере расширились благодаря применению методов ультразвуковой диагностики и спиральной компьютерной томографии. При УЗИ в плевральной полости определяется эхогенное содержимое с плотными включениями, листки плевры утолщены.

Эмпиема плевры на КТ выглядит как зона плотностью жидкости линзовидной или серповидной формы с четкими границами и с неоднородной структурой за счет участков мягкотканной плотности (фибрин) и плотностью газа. Газ может выявляться как в виде скопления над горизонтальным уровнем жидкости, так и в виде мелких пузырьков. Однако необходимо помнить, что пузырьки газа могут быть не только при эмпиеме плевры, но и без нагноения экссудата, вследствие предшествующих пункций плевральной полости или ее дренирования.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гнойные осложнения проникающих ранений груди - частота

Частота гнойно-воспалительных осложнений при проникающих ранения груди, несмотря на постоянный прогресс в диагностике и лечении неотложных состояний, остается высокой и колеблется от 5,8 до 32 % [Вагнер Е.А., Авилова О. М, Гельман В. Г., Baillot R. et al., Helling T. S. et al., Trankey T. S., Beltrami V. et al.]. Наибольшая частота гнойно-септических осложнений наблюдается при огнестрельных ранениях [Вагнер Е.А., Бисенков Л. Н., Зубарев П.Н., Faberi С. et al.].

При сочетанных ранениях груди и шеи, груди и живота, которые нередко сопровождаются массивной кровопотерей, гиповолемией, гипоксией и шоком, предрасположенность к различным гнойно-септическим осложнениям намного возрастает. В первую очередь это касается легочно-плевральных осложнений.

Некоторые авторы считают, что ранение селезенки и ее удаление при сочетанных ранениях груди и живота повышает риск развития гнойных торакальных осложнений, принимая во внимание роль селезенки в поддержании иммунного статуса [Нечаев Э. А., Бисенков Л. Н., Duke B.J. et al.]. Хотя другие исследователи подчеркивают, что ведущая роль в генезе послеоперационных гнойных осложнений принадлежит, безусловно, величине кровопотери, независимо от вида поврежденного органа.

Бесспорным фактором, способствующим возникновению торакальных гнойно-септических осложнений, является инфицирование серозных полостей (плевральной, перикардиальной, брюшной) при ранениях полых органов. Наряду с возникновением внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений и нагноений ран брюшной стенки, у таких пациентов возникают и быстро прогрессируют эмпиема плевры, перикардит, медиастинит.

Частота гнойно-септических осложнений при ранениях груди и уровень летальности в зависимости от вида осложнения

Вид осложнения	Число пострадавших % к общему числу проникающих ранений груди	Из них умерли % к числу пациентов с данным осложнением
Эмпиема плевры	1,39	13,3
Солитарные и множественные абсцессы легкого	0,29	40,9
Нагноение ран и флегмона грудной стенки	0,34	19,2
Остеомиелит ребер и грудины	0,34	7,7
Медиастинит	0,28	28,6
Перикардит	0,13	60
Сепсис	0,26	35

Сотрудник нашей клиники канд. мед. наук Ш. Н. Даниелян проанализировал наблюдения гнойно-септических осложнений при проникающих ранениях груди с 1993 по 2009 гг. Всего находились на лечении 224 таких пациента, что составило 2,96 % от общего числа раненых, доставленных в институт (7572 наблюдения). Мужчин было 203 (90,6%), женщин — 21 (9,4%). Средний возраст пострадавших составил 37,2 лет (от 15 до 82 лет). Подавляющее большинство пострадавших (199 пациентов или 88,8%) были доставлены в стационар в течение 6 ч после ранения. Позднее обращение за медицинской помощью зафиксировано у 25 пациентов (11,2%).

Они были госпитализированы в сроки от 6 ч до 7 сут после травмы. Из других лечебных учреждений были переведены в институт 32 пациента (14,3%). Гемоконтактные вирусные инфекции имелись у 30 пострадавших, что составило 13,4% наблюдений. Алкогольное или наркотическое опьянение при поступлении было зафиксировано у 148 пострадавших (66,1%). У 36 пациентов (16,1%) ранение носило суицидальный характер. Сопутствующие заболевания имелись у 93 пострадавших (41,5%), среди которых доминировали: алкогольная зависимость (13,8%), эндогенные заболевания (5,8%), патология сердечнососудистой системы (4,9%), легочный туберкулез (3,1%), гастродуоденальные язвы (2,7 %). Огнестрельные ранения имелись у 20 пострадавших (8,9 %), колото-резаные — у 202 (90,2 %). Рвано-ушибленные проникающие ранения груди составили 0,9%.

Среди пациентов с гнойно-септическими осложнениями изолированные ранения груди были у 113 пострадавших (50,4 %), сочетанные — у 111 (49,6 %), из них: торакоабдоминальные ранения — у 48, абдоминоторакальные — у 4, одновременные ранения груди и живота — у 15, цервикоторакальные — у 15, сочетанные ранения груди, конечностей — у 29. Из 111 наблюдений сочетанных ранений груди повреждение двух анатомических областей выявлено у 86 пострадавших, трех — у 20, четырех — у 4, пяти — у 1 пациента. Ранение легкого было диагностировано у 100 пострадавших (44,6%), сердца и перикарда — у 108 (48,2 %), диафрагмы — у 52 (23,2 %), магистральных сосудов -у 5 (2,2%), сосудов грудной стенки — у 51 (22,8%), пищевода — у 9 (4%), трахеи — у 8 (3,6%), главных бронхов — у 2 (0,9%).

Ранение ребер имелось в 40 наблюдениях (17,8%), грудины — в 5 (2,2%), лопатки — в 2 (0,9%), грудных позвонков — в 1 (0,4%). При сочетанных ранениях груди и живота чаще наблюдалось повреждение печени (23 наблюдения), желудка (20), селезенки (13) и кишечника (10).

Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,14, средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS — 7,088, TRISS - 9,394.

Общая кровопотеря в 217 наблюдениях в среднем составила 1350 мл. У 163 пациентов была выполнена торакотомия, у 3 — видеоторакоскопия, у 46 пациентов вмешательство было ограничено дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран. У 4 пациентов с колотыми ранами более чем суточной давности хирургическая обработка не производилась, а у 8 при выполнении хирургической обработки не был распознан проникающий характер ранения.

Перечень гнойных осложнений и их частота по отношению к общему числу наблюдений проникающих ранений груди представлены в таблице.

Из таблицы следует, что наиболее частым осложнением является эмпиема плевры (1,4%), затем нагноение ран, флегмона грудной стенки, а также остеомиелит (по 0,34%).

Внутрилегочные гнойные процессы наблюдались в 0,29%, примерно с такой же частотой — гнойный медиастинит (0,28%) и сепсис (0,26%). Так как у одного пациента имелось насколько гнойных осложнений, общее их число превышает число наблюдений. Это же относится и к летальным исходам, которые исчислялись к видам осложнений. Всего из 224 пациентов с гнойными осложнениями умерли 22 или 9,8%, при этом 12 из них — в течение первых 10 дней после ранения. Следует отметить, что у 18 умерших имелись 3 и более осложнений. Летальность после сочетанных ранений груди составила 10,8% (12 из 111), при изолированных — 8,8% (10 из 113).

Гнойно-септические осложнения усугубляли течение посттравматического периода, однако гнойная интоксикация была непосредственной причиной смерти лишь у 5 из 22 пострадавших. В остальных наблюдениях основными причинами смерти были кровопотеря, пневмония, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнения ранений сердца - исход

Специфические осложнения ранений груди можно разделить на 5 больших групп:
- последствия ранений сердца;
- продолжающееся или возобновившееся кровотечение в плевральную полость с образованием свернувшегося гемоторакса;
- кровотечение в паренхиму легкого с образованием гематомы;
- формирование ложных аневризм и артериовенозных фистул;
- осложнения гнойно-воспалительного характера.

Если последствия ранений сердца и кровотечение могут осложнять течение послеоперационного периода в самые разные сроки, от первых часов до нескольких недель, то формирование сосудистых фистул и осложнения гнойно-воспалительного характера наступает не ранее 5-6-х суток после ранения.

Пострадавшие, выжившие после ранения сердца, нуждаются в тщательном обследовании в раннем послеоперационном периоде. У 9-10% из них наблюдаются выраженные нарушения сердечной деятельности. Эти нарушения чаще бывают связаны не с ранением сердца, а с хронической сердечной патологией у пациентов, принадлежащих к маргинальным слоям населения.

В то же время Е.К. Cha и соавт., обследовав 48 пациентов, перенесших ранение сердца (Детройт, США), выявили, что у 11 из них (23%) имелись нераспознанные в ходе операции повреждения, в том числе: ранение межжелудочковой перегородки — у 5, ранение межпредсердной перегородки — у 1, повреждение аортального клапана — у 2, трехстворчатого клапана — у 1 и повреждение проводящих путей —у 2. Эти изменения были диагностированы у 8 пострадавших в первую неделю после операции, у остальных 3 — в течение двух месяцев. Диагноз был установлен на эхокардиографии, за исключением наблюдений повреждений проводящих путей, установленных на ЭКГ.

Механизм возникновения перикардита заключается в воспалительной реакции на наличие крови в полости сердечной сорочки, вирусной или бактериальной инфекции. Многие авторы причины возникновения перикардита связывают не с инфицированием, а с высокой чувствительностью листков перикарда и эпикарда к хирургическим манипуляциям и даже — к высушивающему и охлаждающему действию воздуха в операционной [Вагнер Е. А.].

Рентгенограмма при экссудативном перикардите
Ультрасонограмма при экссудативном перикардите:
а — В-режим, б — М-режим

При ранениях сердца чаще всего наблюдается экссудативный (серозно-фибринозный) перикардит, нередко -- с геморрагическим компонентом. Гнойный перикардит с грубыми наложениями фибрина и эрозиями серозных листков наблюдается редко. Его особенности рассмотрены нами ниже.

Клиническая картина экссудативного перикардита довольно характерна. Это — появление постоянной боли давящего или колющего характера в области сердца, отдающей в спину и левое плечо и усиливающейся при вдохе, нарушения сердечного ритма, озноб, головная боль. При незначительной физической нагрузке возникает одышка. Данные физикального обследования заключаются в расширении границ сердца, глухости тонов. Шум трения перикарда относится к ранним признакам: он исчезает по мере накопления в полости перикарда экссудата и может вновь появиться при обратном развитии воспаления.

При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание расширение тени сердца, ослабление пульсации по контуру сердца, на ЭКГ характерным является снижение вольтажа.

Наиболее объективные данные могут быть получены при эхокардиографии и КТ. При ультразвуковом исследовании в таких случаях отмечается разобщение листков перикарда и эпикарда, их утолщение и наличие содержимого. На компьютерной томограмме четко определяется жидкостное содержимое в полости сердечной сорочки, объем которого легко вычисляется.

По нашим данным, отчетливые клинические признаки серозно-фибринозного перикардита после ранений сердца выявляются у 57,2 % пострадавших, в то время как при эхокардиографии морфофункциональные признаки перикардита имелись у 91 % обследованных пациентов.

Лечение посттравматического перикардита заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) или преднизолона в дозе от 30 до 150 мг/сут в течение 5-7 дней с последующей постепенной отменой.

Наиболее грозным осложнением ранений сердца является острая ишемия миокарда, развивающаяся вследствие не только пересечения ветвей коронарных артерий при ранении, но и технических трудностей или ошибок во время операции (вынужденное или случайное захватывание в шов коронарной артерии). Диагноз инфаркта миокарда устанавливают путем электрокардиографии и анализа крови на крсатинфосфокиназу и тропонин. Лечение нарушений коронарного кровообращения проводится совместно с кардиологом.

При эхокардиографии и вентрикулографии у этих пациентов может быть выявлен циркулярный стеноз коронарной артерии или окклюзия. Молодой возраст больных, отсутствие стенокардии в анамнезе и локализация ран сердца вблизи межжелудочковой ветви позволяют заключить, что причиной изменений коронарных артерий является шов, наложенный на рану сердца.

В одном нашем наблюдении трансмуральный инфаркт передней стенки, перегородки, верхушки с распространением на боковую стенку привел к возникновению обширной аневризмы сердца. При коронарографии у пациента выявлена окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии на фоне умеренного стенозирующего атсросклеротического процесса во всех коронарных артериях.

Пересечение при ранении таких внутрисердечных структур, как папиллярные мышцы, хорды, проводящие пути, как правило, приводит к смерти больного до операции или во время нее. С дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, образовавшимся в результате ранения сердца, пострадавшие выживают. В таких случаях с первых суток после операции отмечаются стойкая тахикардия и нарастающий систолический шум.

Диагноз подтверждается при эхокардиографии и контрастной вентрикулографии, которые выявляют сброс крови слева направо (в правое предсердие или в правый желудочек). После стабилизации состояния пациент в течение ближайших месяцев должен быть повторно оперирован в условиях искусственного кровообращения.

К гнойным осложнениям (ГО) повреждений груди (ПГ) относятся эмпиема плевры, абсцесс легкого, медиастинит, перикардит и остеомиелит (хондрит). В большинстве публикаций вопросы прогнозирования ГО касаются лишь эмпиемы плевры и пневмонии в связи с их наибольшей распространенностью по сравнению с другими осложнениями. Наиболее значимым фактором риска развития эмпиемы плевры считается свернувшийся гемоторакс, на фоне которого эмпиема развивается у 12,5—33% пострадавших [6, 8, 9]. По другим данным, наоборот, свернувшийся гемоторакс не оказался прогностическим фактором развития эмпиемы плевры [11]. К другим факторам риска относятся тяжесть повреждений, давность травмы, пожилой возраст пострадавшего, инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта, многократное и длительное (более 6 сут) дренирование плевральной полости, ошибки, допущенные при хирургической обработке ран и дренировании плевральной полости [2, 3, 5, 9, 11].

В ряде работ была продемонстрирована высокая вероятность развития деструктивной пневмонии в зависимости от тяжести закрытой травмы, особенно у лиц пожилого возраста [4, 7]. На основании регрессионного анализа P. Michelet и соавт. [12] показали, что развитие воспалительных осложнений в ткани легкого при травме груди тесно связано с четырьмя факторами: наличием ушиба легких, необходимостью интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), аспирацией и гемотораксом. Основной причиной развития гнойного медиастинита при ранениях груди является поздняя диагностика повреждений пищевода [1]. Несмотря на то что переломы грудины встречаются примерно у 3% пострадавших с закрытой травмой груди, лишь в единичных наблюдениях отмечается развитие гнойного медиастинита [14]. У ряда больных с ПГ перикардит и остеомиелит (хондрит) развиваются при отсутствии первичного повреждения сердца или костно-хрящевой ткани, что требует поиска других достоверных причин развития этих ГО.

Таким образом, факторы риска развития ГО при повреждениях груди многочисленны, однако их интерпретация противоречива, что не способствует объективному прогнозированию всех осложнений.

Цель настоящей работы — выявление достоверных прогностических факторов риска развития ГО при ранениях и закрытой травме груди.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 463 наблюдений торакальных ГО, в том числе 232 после проникающих ранений груди и 231 — после закрытой травмы груди за 20 лет (c 1993 по 2012 г.). Средний возраст пострадавших при закрытой травме был на 20% больше, чем при ранениях (44,6 и 37,2 года соответственно). В наиболее трудоспособном возрасте (21—50 лет) находились большинство пострадавших: 82,8% при ранениях и 63,6% при закрытой травме. С ранениями мужчин было 210 (90,5%), женщин — 22 (9,5%). Аналогичное соотношение было и при закрытой травме: 206 (89,2%) мужчин и 25 (10,8%) женщин. В течение 2 ч после ранения поступили 74,1% пострадавших, в то время как после закрытой травмы — в 2 раза меньше (33,8%). Более того, 54,1% пострадавших с закрытой травмой были госпитализированы позже 12 ч после травмы, 20,8% — в сроки более 10 дней. Выявлено, что частота сопутствующих заболеваний у пострадавших при ранениях груди на 32% ниже, чем при закрытой травме (40,9 и 59,7% соответственно), однако независимо от характера повреждения среди них доминировали хронический алкоголизм (20,5%), ишемическая болезнь сердца (10,8%), психические и поведенческие расстройства (7,3%). Колото-резаные ранения доминировали над огнестрельными ПГ (соотношение 10,6:1), основными механизмами закрытой травмы были падение с высоты (34,2%), дорожно-транспортные происшествия (33,8%) и избиение (24,7%). При ранениях чаще имелось повреждение сердца и перикарда (44,8%), легких (43,1%), сосудов грудной стенки (22,45%) и диафрагмы (22,4%), закрытая травма груди чаще сопровождалась переломами ребер (80,1%) и повреждениями легких (61%). Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS составил 17,2 балла при ранениях и 20,4 балла при закрытой травме, средний объем кровопотери — 1348 и 1882 мл соответственно. В большинстве наблюдений при наличии осложнений с учетом характера повреждений и объема первичной кровопотери в первые часы после ранений требовалась торакотомия (70,3% при ранениях и 3% при закрытой травме груди). При закрытой травме груди дренирование плевральной полости было основным хирургическим вмешательством (56,7%). Экстренно-отсроченные вмешательства при закрытой травме груди выполняли значительно чаще (52,4% против 21,1% при ранениях), однако по частоте экстренно-отсроченной торакотомии обе группы были сопоставимы: 5,6% при ранениях и 7,8% при закрытой травме. Общая летальность при ГО составила 9,5% при ранениях и 14,3% при закрытой травме.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 8.0. Результаты исследований проверены на достоверность по χ 2 -критерию Пирсона. Для исследования влияния нескольких независимых факторов на зависимый отклик использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05.

Результаты

За 20-летний период под наблюдением находились 7224 пострадавших с проникающими ранениями груди и 14 116 человек с закрытой травмой. Частота развития ГО составила 3,2% при ранениях и 1,6% при закрытой травме груди. Установлено, что эмпиема плевры является самым частым, а медиастинит — самым редким осложнением. Частота развития эмпиемы плевры составила 1,5% после ранений и 1,3% после закрытой травмы, частота возникновения абсцесса легкого — 0,3 и 0,4% соответственно, медиастинита — 0,35 и 0,12%, перикардита — 1,5 и 0,26%, остеомиелита — 0,4 и 0,18%. Сочетание различных осложнений имелось в 68,1% наблюдений ГО после ранений и 80,1% после закрытой травмы, среди которых независимо от характера травмы доминировали сочетания эмпиемы плевры и легочных осложнений.

На основании анализа данных литературы нами выделены факторы, предшествовавшие развитию посттравматических гнойных торакальных осложнений. Эти факторы проанализированы в зависимости от характера повреждения груди и вида Г.О. Следует отметить, что у значительного числа пострадавших имелось сочетание нескольких факторов. Одни факторы были общими для всех осложнений, другие — специфичными для конкретных ГО.

Несмотря на то что средний объем общей кровопотери при ранениях груди был на 28% меньше, чем при закрытой травме (1348 и 1882 мл соответственно), кровопотеря более 1500 мл наблюдалась примерно с одинаковой частой как при ранениях (39%), так и при закрытой травме (40,7%). При ранениях груди кровотечение в большинстве наблюдений возникало сразу после травмы. При закрытой травме груди в отличие от ранений значительно чаще наблюдались вторичные кровотечения (24,3% против 14,8%), что отражалось на характере хирургических вмешательств в раннем посттравматическом периоде. Кровопотеря более 1500 мл наблюдалась чаще среди раненых, у которых в последующем развились гнойные легочные осложнения (59,1%) и остеомиелит (55,2%), реже возникал медиастинит (32%). У пострадавших с закрытой травмой груди при объеме кровопотери более 1500 мл чаще отмечались перикардит (45,9%) и эмпиема плевры (44,3%), тогда как медиастинит развился всего у 5,9% пострадавших.

Факторы, предшествовавшие развитию ГО после ранений груди, обобщены в табл. 1. Наиболее часто встречавшимися факторами, характерными для развития ГО при ранениях, были ранения сердца и/или перикарда (45%), открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди (19%), совмещение ран грудной стенки и хирургического доступа (17,7%), ранения полых органов живота (12,1%) и груди (5,6%), поздняя диагностика повреждений (10%).

Таблица 1. Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений после ранений груди Примечание. В скобках — % числа наблюдений указанных гнойных осложнений после ранений груди; количество факторов превышает число наблюдений.

Частыми факторами, специфичными для развития ГО при закрытой травме (табл. 2), были позднее обращение за медицинской помощью (54,1%), свернувшийся гемоторакс (35,9%) с вторичным инфицированием плевральной полости, в том числе за счет многократного (33,5%) и длительного (12,4%) дренирования, ИВЛ более 5 сут (20,8%), кровоизлияния в ткань легкого (18,6%) и средостение (12,6%).

Таблица 2. Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений после закрытой травмы груди Примечание. В скобках — % числа наблюдений указанных гнойных осложнений после закрытой травмы груди; количество факторов превышает число наблюдений.

Большинство предшествовавших факторов при ранениях груди свидетельствовало о первичном инфицировании плевральных полостей, средостения и грудной стенки, что способствовало раннему развитию ГО. В течение 1—2 нед после ранений груди в 78,7% наблюдений отмечено развитие эмпиемы плевры, в 86,3% — абсцедирующей пневмонии, в 88% — медиастинита и в 92,6% — перикардита. В более позднем посттравматическом периоде ГО чаще возникали после закрытой травмы, при которой типичным механизмом нагноения являлось вторичное инфицирование свернувшегося гемоторакса, легочных кровоизлияний, гематом средостения и грудной стенки. На 2—4-й неделе после закрытой травмы в большинстве наблюдений отмечено развитие эмпиемы плевры (74%), абсцессов легких (71%), перикардита (72,9%) и медиастинита (53%).

Всесторонний анализ факторов, предшествовавших развитию ГО, позволил учитывать все механизмы развития гнойного процесса при ранениях и закрытой травме груди. С учетом частоты выявления эти факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений. Проверку гипотезы о связи между прогностическими факторами и зависимым признаком (наличие или отсутствие конкретного осложнения) выполнили с помощью множественной линейной регрессии.

Полученные регрессионные коэффициенты представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений ранений груди (зависимый признак) и их регрессионные коэффициенты (β, абсолютные значения) Примечание. Здесь и в табл. 4: * — значения β при р

Таблица 4. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений закрытой травмы груди (зависимый признак) и их регрессионные коэффициенты (β, абсолютные значения)

Из табл. 4 следует, что факторами, позволяющими достоверно прогнозировать развитие эмпиемы плевры при закрытой травме, являются позднее обращение за медицинской помощью (β 0,19) и свернувшийся гемоторакс (β 0,17). Предикторами гнойных легочных осложнений следует считать ИВЛ продолжительностью более 5 сут (β 0,57), нарушения сознания (β 0,16) вследствие черепно-мозговой травмы (менее 12 баллов по шкале комы Глазго) и легочное кровотечение (β 0,12). Перелом грудины (β 0,44) и кровоизлияния в клетчатку средостения (β 0,39) увеличивают риск развития медиастини-та при закрытой травме. Закрытая травма сердца (β 0,41) и перелом грудины (β 0,17) — это единственные достоверно значимые признаки, позволяющие прогнозировать возникновение перикардита и остеомиелита грудины.

В большинстве публикаций вопросы прогнозирования посттравматических осложнений изучены относительно эмпиемы плевры и пневмонии. Отмечается, что нагноение в плевральной полости чаще развивается в условиях вторичного инфицирования остаточного гемоторакса, в то время как развитие деструкции легкого связано с тяжестью повреждений и исходным состоянием пострадавшего [13]. В исследовании J. Hoth и соавт. [10] при эмпиеме плевры идентичность микрофлоры в дыхательных путях и плевральной полости была доказана только в 21% наблюдений, что подтвердило чаще нелегочную этиологию нагноения в плевральной полости. Накопленный обширный клинический материал позволил нам выявить достоверные факторы риска развития гнойных торакальных осложнений, возникших как вследствие ранений, так и после закрытой травмы груди. Результаты нашего исследования совпадают с данными большинства публикаций [6, 8, 9] и свидетельствуют о том, что свернувшийся гемоторакс является достоверным фактором, позволяющим прогнозировать развитие эмпиемы плевры как при ранениях, так и при закрытой травме. Частота развития эмпиемы плевры при огнестрельных ранениях груди находится в прямой зависимости от давности повреждения [2]. В то же время нет сведений о зависимости других гнойных торакальных осложнений от давности травмы. Наше исследование показало, что позднее обращение за медицинской помощью пострадавших с закрытой травмой груди встречалось более чем в 6 раз чаще по сравнению с пострадавшими, имевшими ранения (54,1 и 8,2% соответственно), однако этот фактор достоверно увеличивал риск развития эмпиемы плевры независимо от характера травмы груди. В то же время влияние этого фактора на развитие других ГО оказалось статистически недостоверным.

G. Barmparas и соавт. [5], проанализировавшими обширную базу данных по травме груди и живота с разрывом диафрагмы, были выявлены два независимых предиктора развития эмпиемы плевры — травма желудка и тяжесть повреждений более 20 баллов по шкале ISS. По нашим данным, повреждение полых органов желудочно-кишечного тракта достоверно увеличивало риск развития эмпиемы плевры при торакоабдоминальных ранениях, в то время как тяжесть травмы не повлияла на развитие этого осложнения.

В ряде работ отмечается, что вероятность развития легочных осложнений при травме зависит от тяжести повреждения, наличия ушиба легкого и длительности ИВЛ [4, 7, 12]. Нами установлено, что, помимо тяжести повреждений (более 20 баллов по шкале ISS при ранениях), нарушений сознания (делириозные расстройства при ранениях и менее 12 баллов по шкале комы Глазго при закрытой травме) и ИВЛ длительностью более 5 сут, достоверно значимыми прогностическими факторами развития абсцедирующей пневмонии являются наличие огнестрельного повреждения легкого при ранениях груди и легочного кровотечения при закрытой травме.

Основной причиной развития посттравматического гнойного медиастинита служит поздняя диагностика повреждений пищевода [1]. Однако это осложнение при закрытой травме наблюдается крайне редко, что не позволяет судить о факторах риска [13, 14]. Анализ наших данных подтвердил достоверную значимость фактора повреждения пищевода и трахеи в развитии медиастинита при ранениях груди. Значимым прогностическим фактором оказалось кровоизлияние в клетчатку средостения, в том числе в результате проникающих ранений груди парастернальной локализации и закрытых переломов грудины.

У ряда пострадавших с травмой груди перикардит и остеомиелит (хондрит) развиваются при отсутствии первичного повреждения сердца или костно-хрящевого каркаса груди [13]. По нашим данным, перикардит чаще других ГО был вторичным (14,8% наблюдений перикардита после ранений и 70,3% — в результате закрытой травмы груди) и развивался на фоне как эмпиемы плевры и абсцедирующей пневмонии, так и гнойного медиастинита. Несмотря на это непосредственное повреждение сердца и перикарда явилось достоверным фактором, свидетельствующим о возможности развития перикардита независимо от характера травмы груди. При ранениях груди кровоизлияние в средостение также достоверно увеличивало риск развития перикардита.

Повреждения костей грудной клетки у пострадавших с осложнениями закрытой травмы груди наблюдались многократно чаще, чем после ранений (у 84 и 19% соответственно). В ряде наблюдений развитие остеомиелита (хондрита) было отчетливо связано с повторными хирургическими вмешательствами, использованием нерассасывающегося шовного материала при ушивании торакотомной раны, длительным трансторакальным дренированием внутригрудных гнойных очагов. Однако в результате регрессионного анализа был установлен единственный статистически достоверный фактор риска развития остеомиелита (хондрита) при ранениях — открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди. При закрытой травме груди достоверно можно прогнозировать лишь развитие остеомиелита грудины у пострадавших с переломом грудины.

Таким образом, достоверно значимыми факторами, способствующими развитию посттравматических гнойных торакальных осложнений, являются: 1) независимо от характера травмы — свернувшийся гемоторакс, кровоизлияние в средостение, повреждение сердца, позднее обращение за медицинской помощью, ИВЛ более 5 сут; 2) при ранениях груди — повреждения костно-хрящевого каркаса, полых органов груди и живота, огнестрельное ранение легкого, делирий и тяжесть повреждений по шкале ISS более 20 баллов; 3) при закрытой травме — легочное кровотечение, перелом грудины и значение показателя шкалы комы Глазго менее 12 баллов.

Раннее распознавание достоверных факторов риска развития гнойных осложнений при повреждениях груди позволит разработать эффективные меры профилактики.

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Читайте также: