Рентгенологическая диагностика огнестрельных травм глаза и глазницы
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Актуальность. По данным ВОЗ за 2009 год на долю суицидов приходится 1,4% экономических потерь, вызываемых заболеваниями. Популярным орудием самоубийства является огнестрельное оружие (используется в 53% случаев). Такие ранения отличаются неблагоприятным сочетанием глубины и обширности поражения, что определяется кинетической энергией снаряда, наличием раневых каналов и контузией тканей.
Цель. На примере конкретного клинического случая показать необходимость правильно оценить характер, распространенность поражения, выявить наличие сочетанных повреждений, принять меры для сохранения зрения и достижения максимального функционального результата при огнестрельном ранении орбиты.
Материалы и методы. Больной В., 43 года, поступил в июле 2009 г., в ГКБ № 3, г. Челябинска, отделение офтальмологии, с жалобами на общую слабость, боль в левой половине лица, невозможность самостоятельно открыть левый глаз. Из анамнеза: решил покончить с жизнью из – за больших долгов, т. к. накануне не удалось вскрыть вены, самостоятельно нагрел на костре металлическую трубку с патроном от автомата «Калашникова» и выстрелил в левый глаз.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание не терял. АД 110/80, ЧСС 75, дыхание 16 в мин, кожные покровы обычного цвета. При осмотре: на коже лба множественные следы от пороховых газов, в области наружной трети брови слева входное отверстие раневого канала 0,7 х 0,8 см с неровными краями, прикрыто сгустком крови, кровотечения нет; гематома век, экзофтальм (разница 3мм), ограничение подвижности глазного яблока во все стороны, круговой хемоз, субконьюнктивальное кровоизлияние. Рефлекс тусклый, в стекловидном теле кровь. Vis.OS = pr. luc. сertae. Tn = N.
На рентгенограммах черепа слева - инородное тело (пуля) в верхней челюстной пазухе, дефект нижней стенки орбиты около 0,5 см.
VisOD = 0,1н/к, Tn =18 мм. рт. ст. Последствие контузии несколько лет назад, не обследовался. Передние отделы без патологии, грубая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. На периферии с 2 до 4ч. ретиношизис, переходит в старую обширную плоскую отслойку сетчатки, распространяющуюся от макулы на весь нижний сегмент. Грубые фиброзные изменения во внутреннем листке сетчатки в виде шварт, разрывов и дефектов не обнаружено.
Консультация нейрохирурга: ЗЧМТ нет, огнестрельное ранение головы без проникновения в полость черепа. Консультация челюстно - лицевого хирурга (ЧЛХ): инородное тело верхней челюстной пазухи, перелом нижней стенки глазницы слева; психиатра: нарушение адаптации, депрессивный синдром, неудавшийся суицид; травматолога: несвежие резаные раны предплечий правой и левой руки.
На основании обследования выставлен диагноз: комбинированное проникающее огнестрельное ранение орбиты, верхнечелюстной пазухи, ретробульбарная гематома, контузия II - III степени, подозрение на проникающее ранение склеры, гемофтальм левого глаза; рвано - размозженая рана наружной трети брови, проникающая в орбиту слева. Посттравматическая старая отслойка сетчатки, последствие контузии тяжелой степени правого глаза.
Под эндотрахеальным наркозом офтальмологами проведена ревизия глазного яблока, раны брови: ран склеры во всех сегментах не обнаружено, рана брови проникает в орбиту на 3,0 см, промыта, дренирована. Одновременно ЧЛХ внутри ротовым доступом удалено инородное тело (пуля): 2,4 х 1,0 х 0,7 см, костные осколки нижней стенки глазницы и передней стенки верхнечелюстной пазухи.
После операции:VisOS = 0,02н/к.Tn =19 мм. рт. ст Экзофтальм уменьшился на 1,5 мм, движения глазного яблока ограничены кверху икнаружи. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены расширены. В макуле инаружном сегменте на периферии грубое перераспределение пигмента, преретинальные геморагииот точечных до 2рd. прикрывают разрывы хориоидеи. Вэкваториальной зоне разрыв сетчатки параорально на 2 - 3ч. Во внутреннемсегменте единичные геморагии.
ЭФИ OD: амплитуда «в» волны ЭРГ снижена.
ЭФИ OS: грубые изменения в наружных и внутренних слоях сетчатки.
Эхография OD: в стекловидном теле - грубый преретинальный пленчатый эхосигнал, увеальные оболочки 0,8 мм, субтотальная отслойка сетчатки.
Эхография OS: в задних отделах стекловидного тела – подвижные средней интенсивности эхосигналы, ЗОСТ, увеальные оболочки до 1,7 мм, прилежат.
Выполнена аргон - лазерная коагуляция сетчатки (АЛК) на левом глазу с 1ч до 5ч по границам разрыва после местной противоотечной, рассасывающей и общей антибактериальной терапии.
Результаты. Через 4 недели пациент осмотрен повторно. VisOS = 0,09н/к. Глазное дно с линзой Гольдмана: деструкция стекловидного тела. Вторичная рубцовая с грубой фиброплазией сетчатки и задней мембраны стекловидного тела макулодистрофия. Обширные зоны атрофии сосудистой оболочки в верхнем наружном сегменте. АЛК не показана.
Выводы. Особенностью данного наблюдения является комбинированное травматическое повреждение орбиты, глазного яблока, верхнечелюстной пазухи с наличием в ней крупного инородного тела огнестрельного происхождения с экстраорбитальным путем внедрения, которое не привело к повреждению жизненно важных структур черепно - лицевой зоны. Своевременное хирургическое вмешательство окулиста и ЧЛХ, правильный выбор доступа к инородному телу, последующая медикаментозная и лазерная терапия в послеоперационном периоде предотвратили развитие септических осложнений, привели к физическому выздоровлению больного, позволили сохранить зрение.
Публикация:
Оценка характера повреждения орбиты при огнестрельном ранении (случай из практики) / Е.А.Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.В. Аксенфельд // Материалы XVII науч.–практ. конф. офтальмологов. – Екатеринбург, 2009. – С.32–34
Рентгенологическая диагностика огнестрельных травм глаза и глазницы
Повреждения глазницы. Рентгенлогическая диагностика травмы глаза
Клиническая симптоматология повреждений глазницы довольно скудна. Только при наличии грубых нарушений целости костей глазницы со смещением отломков или при ясно выраженной деформации глазницы можно получить некоторое представление о тех изменениях, которые имеются в области глазницы.
В свежих случаях ранения, вследствие обширных кровоизлияний в окружающие глазницу мягкие ткани и сильной болезненности, детальное исследование не может быть произведено. Однако и после исчезновения всех этих явлений даже самое тщательное клиническое исследование дает сравнительно мало. Если, кроме того, учесть, что анатомо-топографически глазница находится в тесной связи со смежными придаточными полостями носа и с полостью черепа, то станет очевидным то большое значение, которое приобретает метод рентгенологического исследования при травмах глазницы. Такой метод исследования приобретает особое значение в условиях военного времени.
Уже во время первой мировой войны ряд авторов (Н. И. Шимкин и др.) отмечал сравнительно большой процент повреждений глазницы и смежных с нею областей. Имеющиеся в нашем распоряжении данные показывают, что во время последней войны случаи повреждения черепа и в том числе глазницы участились еще более. Это обусловлено большей насыщенностью артиллерийского огня и применением артиллерийских снарядов, ручных гранат и мин, обладающих большим разрывным действием.
Констатируемый в настоящее время больший процент повреждений глазниц, кроме того, обусловлен тем, что такие повреждения чаще и быстрее распознаются благодаря более широкому применению рентгенологического исследования и более совершенной технике самого исследования.
Как уже указывалось выше, не все отделы глазницы одинаково хорошо доступны для рентгенологического исследования.
Четкость изображения той или иной части глазницы находится в большой зависимости от ее положения по отношению к ходу центрального пучка лучей из рентгеновской трубки. Внутренняя и нижняя стенки находятся в этом отношении в наименее благоприятных условиях. Возможность получить на рентгенограмме изображение дефекта костной стенки глазницы находится в зависимости от величины дефекта и от его положения по отношению к ходу центрального луча. Если лучи пересекают плоскость кости, то даже небольшой дефект может дать отчетливое изображение на рентгенограмме, так как слой кости в этом месте по сравнению с окружающей здоровой тканью уменьшен или отсутствует.
При тангенциальном же ходе пучка лучей дефект часто скрывается в остальной кости и на рентгенограмме не получается его изображения.
Большие трудности возникают при выявлении на рентгенограммах трещин в тонких костных стенках глазницы, так как вследствие тонкости стенок не получается достаточного контраста между линией перелома и окружающими костными частями. Например, при переломах верхней стенки глазницы в ряде случаев трещину удается обнаружить только тогда, когда она захватывает и более плотный орбитальный край. Диагностировать перелом внутренней стенки глазницы еще труднее. Нередко за трещину принимается один из швов. По данным ряда авторов, швы на снимке выражены тем яснее, чем площе глазница; чем глубже глазница, тем швы выражены менее отчетливо и кажутся укороченными.
Имеет значение также толщина края глазницы: толстые края закрывают швы, особенно при неправильной проекции. Эти анатомические вариации швов следует иметь в виду, тем более что линия перелома чаще всего проходит как раз на месте швов. При интерпретации рентгенограмм все указанные выше моменты должны быть учтены. К отрицательным результатам рентгенологического исследования необходимо подходить весьма осторожно. Выводы должны быть сделаны только после детального исследования поврежденной глазницы во всех возможных проекциях.
При всяком повреждении глазницы исследование черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях является необходимым и обязательным; при этом не следует ограничиваться исследованием только поврежденной области. Необходимо производить обзорные снимки всего черепа, ибо только таким образом можно избежать во многих случаях ошибочного заключения. На обзорных снимках можно обнаружить инородное тело, перелом или трещину и за пределами глазницы, что в ряде случаев, несомненно, имеет большое значение для понимания всей клинической картины.
Наиболее ясное представление о состоянии костных стенок глазницы дает передний полуаксиальный снимок черепа. В такой проекции мы получаем одновременно и вполне удовлетворительное изображение придаточных полостей носа. Нередко возникает необходимость дополнить полуаксиальный снимок передним сагиттальным. В этой проекции более отчетливо выделяются клетки решетчатой полости, а также верхняя глазничная щель.
Сравнительно мало данных для заключения дает боковой снимок глазницы. Это вполне понятно, так как на таком снимке одна глазница накладывается на другую и все детали сглаживаются. Все же мы считаем во всех случаях необходимым дополнять сагиттальный снимок боковым, так как на таком снимке иногда удается более отчетливо проследить направление трещины, простирающейся за пределы глазницы.
Во многих случаях повреждения глазницы необходимо также выяснить состояние костей основания черепа и основных пазух. Для этой цели производятся снимки в аксиальной проекции. Целесообразнее всего пользоваться задней аксиальной проекцией с подбородочно-теменным ходом лучей. Естественно, что при свежей травме и при тяжелом состоянии раненого исследование в такой проекции противопоказано. В этих случаях можно попытаться применить переднюю аксиальную проекцию с обратным ходом лучей.
Большей частью исследование в указанных выше трех проекциях (сагиттальной, боковой и аксиальной) является вполне достаточным. Если возникает необходимость в более детальном исследовании, нужно производить еще прицельные снимки глазницы. Для прицельных снимков применяют длинный и узкий тубус. Центральный луч направляют на исследуемую глазницу.
Довольно редко рентгенологи применяют исследование глазничных щелей и зрительного отверстия. Между тем во многих случаях, например, при синдроме верхней глазничной щели или внезапном амаврозе после травмы, такое исследование может дать очень много ценного.
Повреждения глазницы можно разделить на две группы: неогнестрельные и огнестрельные.
Повреждения внутренней и нижней стенки глазницы на рентгенограмме
Труднее всего определяется рентгенологически нарушение целости внутренней стенки глазницы. Трещины или переломы без смещения отломков вообще не диференцируются. В таких случаях можно сделать вывод только на основании косвенных признаков, как, например, затемнения клеток решетчатой полости, обусловленного кровоизлиянием в полость, стушеванности контура внутреннего орбитального края и эмфиземы глазницы. При компрессионном переломе внутренней стенки глазницы на рентгенограмме можно обнаружить смещение всей стенки в решетчатую полость; в других случаях внутренняя стенка смещается в полость глазницы.
В ряде случаев наблюдается отторжение бумажной пластинки, которая на рентгенограмме проицируется в виде изолированной, более или менее изогнутой линии. Часто перелом внутренней стенки сочетается с переломом костей носа.
Одним из наиболее частых осложнений при переломах внутренней стенки глазницы является травматический дакриоцистит. Большей частью это обусловлено нарушением связи слезного мешка со слезноносовым каналом вследствие смещения слезной кости со слезным мешком. К оперативному вмешательству на слезном мешке следует приступать только после предварительного исследования слезного мешка и слезноносового канала путем наполнения их контрастной массой. Нередко при смещенных переломах внутренней стенки глазницы образуется mucocele решетчатой полости.
Нижняя стенка глазницы редко повреждается изолированно. Большей частью она вовлекается в процесс при переломе верхнечелюстной кости, наружной или внутренней стенки глазницы. При одновременном повреждении наружной стенки линия перелома часто начинается в области лобно-скулового шва и тянется вдоль наружной стенки к нижней. Наиболее часто линия перелома проходит в области инфраорбитального канала.
При нарушении целости нижней стенки глазницы, почти как правило, наблюдается затемнение гайморовой полости, вызванное кровоизлиянием в нее. Этот косвенный признак перелома нижней стенки глазницы должен, однако, быть принят во внимание с известной долей осторожности, так как и при воспалительных процессах в гайморовой полости может наблюдаться такое же затемнение.
Чаще всего нарушается целость наружной стенки глазницы. С одной стороны, это объясняется тем, что наружная стенка наиболее доступна внешнему воздействию; с другой стороны, тем, что переломы и трещины этой стенки на рентгенограмме выявляются легче всего вследствие большой плотности ее в переднем отделе. Чаще линия перелома проходит по лобно-скуловому шву и отсюда вдоль наружной стенки. При интерпретации рентгенограмм необходимо осторожно подходить к выводу о зиянии лобно-скулового шва.
Следует обратить внимание на линию шва на боковом снимке. На хорошо произведенной прицельной рентгенограмме отчетливо видны зубцы лобно-скулового шва; при переломе же — края отростков лобной и скуловой кости будут казаться более сглаженными. Наряду с такими сравнительно легкими повреждениями, иногда наблюдается смещение наружной стенки в полость глазницы или полный отрыв скуловой кости.
При тяжелых травмах часто нарушается целость нескольких стенок глазницы. Как клинически, так и рентгенологически при этом отмечается более или менее выраженная деформация глазницы.
При падении с высоты на лицо или при ударе большим предметом иногда наблюдаются довольно обширные нарушения целости костных стенок обеих глазниц. Весьма часто при этом повреждаются область переносья и внутренние стенки глазниц.
Нарушение целости костных стенок глазницы может иметь место и при непрямой травме, т. е. тогда, когда место приложения тупой силы находится вдали от глазницы. Чаще всего это наблюдается при падении на голову с высоты, реже — при падении на ноги. Большей частью при этом страдает верхняя стенка глазницы, на которую переходит линия перелома с основания черепа. Переломы основания черепа трудно обнаружить рентгенологически, а при острой травме исследование в аксиальной проекции вообще противопоказано.
При поперечных ранениях глазницы, когда снаряд проходит через одну глазницу, раневой канал имеет направление от виска к носу или обратно. Внутренняя стенка глазницы меньше всех остальных способна противостоять травме. Однако рентгенографически перелом внутренней стенки определяется с трудом. Часто выводы приходится делать на основании косвенных признаков, например, на основании затемнения клеток решетчатой полости, стушеванности контура внутреннего орбитального края и перелома области переносья.
При прохождении острого, удлиненного инородного тела через внутреннюю стенку глазницы костный дефект может совершенно не диференцироваться. Нам пришлось наблюдать случай ранения обеих глазниц гвоздем длиной в 8 см и толщиной в 0,3 см. На рентгенограммах можно было видеть, как гвоздь пробил обе внутренние стенки глазницы. При повторном исследовании глазниц после удаления гвоздя обнаружить какие-либо признаки костного дефекта не удалось, несмотря на исследования в самых разнообразных проекциях.
Степень и характер повреждения наружной стенки глазницы зависят в значительной степени от того, через какую часть стенки прошел снаряд. Передний отдел наружной стенки образован плотными отростками лобной и скуловой кости, а задний — тонкой пластинкой большого крыла основной кости. Если снаряд проходит через тонкую часть наружной стенки, то в ней может образоваться небольшой дефект. При прохождении через плотный край обычно наблюдается оскольчатый перелом.
При поперечных ранениях нередко приходится наблюдать случаи, когда осколок проникает во вторую глазницу, повредив на своем пути внутренние стенки обеих глазниц и кости носа. Во время Великой Отечественной войны сравнительно редко приходилось наблюдать случаи сквозного ранения обеих глазниц с раневым каналом от виска к виску; такой ход раневого канала чаще наблюдается при пулевых ранениях.
Когда раневой канал при поперечных ранениях проходит ближе к верхней или нижней стенке глазницы, то, наряду с повреждением наружной и внутренней стенки, вовлекается и соответствующая близлежащая стенка. При этом нередко приходится наблюдать значительную деформацию глазницы вследствие перелома всех ее стенок.
Диагональные ранения глазницы дают картину, довольно сходную с поперечными. Иногда снаряд, пройдя в диагональном направлении через глазницу сверху вниз, оставляет череп вблизи наружного слухового хода. В двух случаях мы обнаружили выходное отверстие в области шеи.
При осевых ранениях могут наблюдаться самые разнообразные повреждения как содержимого глазницы, так и ее костных стенок. В основном больше страдает та стенка, через которую или вблизи которой проходит снаряд. Нередко при таких осевых ранениях повреждается несколько стенок глазницы, особенно при проникновении крупного осколка. Глазницу можно рассматривать как замкнутую полость, и крупный снаряд, проникая в глазницу, вызывает давление, действующее, подобно взрывной силе, по всем направлениям.
Наиболее опасны при осевых ранениях повреждения верхней стенки глазницы, особенно при одновременном повреждении лобной пазухи. При рентгенологическом исследовании нужно обращать сугубое внимание на состояние задней стенки лобной пазухи, так как при ее повреждении всегда создается потенциальная возможность проникновения инфекции в полость черепа даже через продолжительный срок после травмы. Выяснить состояние задней стенки лобной пазухи можно на боковой рентгенограмме; определенную пользу в таких случаях может оказать снимок в проекции, применяемой обычно для исследования канала зрительного нерва.
Во время Великой Отечественной войны довольно часто приходилось сталкиваться с касательными ранениями глазницы. В зависимости от глубины расположения раневого канала, наблюдаются повреждения только мягких тканей или нарушение целости костных стенок глазницы. И при касательных ранениях опаснее всего те ранения, при которых снаряд прошел касательно к верхней стенке глазницы.
Здесь мы приводим только схему возможных повреждений глазницы. В действительности огнестрельные ранения глазницы более многообразны и, конечно, полностью не могут быть отражены в одной классификации. Предпочитая ту или иную классификацию, рентгенолог не должен пользоваться ею как шаблоном. При изучении рентгенограмм он не должен удовлетворяться поверхностным осмотром снимков, а должен тщательно и кропотливо изучить как весь снимок черепа в целом, так и отдельные его части, обращая при этом внимание на расположение костных отломков, трещин, инородных тел и т. д.
Такой подход в значительной степени поможет рентгенологу более отчетливо представить ход раневого канала и тем самым более глубоко оцепить те изменения, которые могут наблюдаться со стороны органа зрения и смежных с ним областей.
Огнестрельные ранения глаза. Классификация огнестрельных травм глазницы
При огнестрельных ранениях глазницы тяжесть и характер повреждения зависят от ряда моментов, а именно: от рода орудия, живой силы снаряда, расстояния, с которого произведен выстрел, от направления полета снаряда, а также от строения и плотности костного края или стенки глазницы, которую на своем пути встречает снаряд.
Тесная топографо-анатомическая связь глазницы с полостью черепа дает полное основание относить огнестрельные ранения глазницы к черепно-мозговым ранениям. Близость придаточных полостей носа, особенно лобной и решетчатой, которые при этом часто повреждаются, создает также благоприятные условия для проникновения инфекции в полость черепа со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ввиду того что при повреждениях глазницы на первый план выступают обычно явления со стороны органа зрения, раненые направляются прежде всего в глазные учреждения.
Если окулист не обратит достаточного внимания хотя бы на слабо выраженные мозговые явления, то это может привести к весьма тяжелому исходу. Уже в условиях мирного времени нам пришлось наблюдать случаи смертельного исхода вследствие того, что при огнестрельных ранениях глазницы окулисты фиксировали свое внимание преимущественно на состоянии век и глазного яблока.
Такой узкий подход еще более опасен при боевых травмах глазницы. Следовательно, при всяком огнестрельном повреждении глазницы необходимо весьма тщательное и детальное исследование. Большое значение для судьбы раненого имеет своевременное и тщательное рентгенологическое исследование. С помощью такого исследования уже вскоре после ранения удается выяснить степень вовлечения в травму смежных областей, например, проникновение осколка в полость черепа и т. д.; в зависимости от этого, окулист делает вывод о необходимости консультации с соответствующими специалистами.
В обстановке мирного времени огнестрельные ранения глазницы встречаются сравнительно редко. Как можно судить по имеющимся статистическим данным, процент огнестрельных повреждений глазницы с каждой войной все больше увеличивается. Объясняется это характером современного боя и применением самых разнообразных видов оружия. Уже во время первой мировой войны можно было отметить преобладание осколочных ранений над пулевыми. Еще более возросло число осколочных ранений во время Великой Отечественной войны, вследствие более широкого применения артиллерийских снарядов с большим разрывным действием, а также авиабомб, мин и ручных гранат.
При осколочных ранениях, наряду с обширными разрушениями мягких тканей, отмечается и более тяжелое повреждение костных стенок глазницы. В зависимости от того, встречает ли снаряд на своем пути плотные костные края глазницы или ее тонкие стенки, могут наблюдаться самые разнообразные виды огнестрельных переломов, начиная от едва диференцируемых трещин и до обширных дефектов. Чаще всего приходится наблюдать оскольчатые переломы. Во время Великой Отечественной войны нам встречались также дырчатые дефекты костных стенок глазницы с отходящими в радиальном направлении трещинами. Иногда в самом дефекте может быть ущемлен отломок кости, повернувшийся вокруг своей оси.
Исключительное многообразие огнестрельных ранений глазницы создает необходимость в какой-то их классификации. Из предложенных классификаций наиболее целесообразной нам представляется классификация, в которой отражается ход раневого канала и отношение осколка к содержимому и костным стенкам глазницы. Более всего этим условиям отвечает классификация, предложенная в последнее время А. Б. Кацнельсоном. Автор делит все огнестрельные ранения глазницы на прямые, с приложением силы снаряда к стенкам и краям глазницы, и непрямые, с приложением силы снаряда на некотором расстоянии от глазницы.
Прямые ранения в свою очередь делятся на: 1) поперечные (куда автор относит и диагональные ранения) и 2) осевые. В каждой из этих групп выделяются слепые и сквозные ранения, причем в расчет принимается отношение осколка не к организму в целом, а только к глазнице. Касательные ранения автором выделены в отдельную группу. Таким образом, Кацнельсон различает следующие типы прямых огнестрельных ранений глазницы: а) поперечные (диагональные) сквозные; б) поперечные (диагональные) слепые; в) осевые сквозные; г) осевые слепые; д) касательные.
Читайте также: