Гранулематоз Вегенера и туберкулез. Туберкулез и аспергиллез легких.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Гранулематоз с полиангиитом (ГПА)

2. Синоним:
• Гранулематоз Вегенера (термин больше не используется)

3. Определение:
• Мультисистемный некротизирующий гранулематозный васкулит аутоиммунной природы, протекающий с поражением сосудов малого и среднего калибра

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Множественные очаги или объемные образования в легких ± кавитация
• Локализация:
о Двухсторонняя
о Отсутствует зональная предрасположенность; верхушки легких чаще всего остаются интактными
• Размер:
о Варьирует; от нескольких миллиметров до 10 см; большинство патологических очагов имеют размер 2-4 см

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с гранулематозом с полиангиитом в обоих легких визуализируется очаги и объемные образования, некоторые с признаками кавитации.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента в легких визуализируются множественные очаги и объемные образования с признаками кавитации, сопоставимыми с некрозом. Сочетание полостных очагов, объемных образований, и участков консолидации - наиболее типичная лучевая картина гранулематоза с полиангиитом. (Слева) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента, выполненной несколько недель спустя, определяется разрешение патоло гических изменений. Визуализируется резидуальный тонкостенный полостной очаг на фоне очагового фиброза и рубцов в левом легком. Патологические очаги в легких обычно прогрессивно разрешаются. Во многих случаях остаются резидуальные изменения или рубец.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяется утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. У пациентов с гранулематозом с поли ангиитом часто наблюдается сопутствующими поражение околоносовых пазух. (Слева) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с гранулематозом с полиангиитом, определяются признаки васкулита артерий среднего калибра с утолщением медии за счет обширной инфильтрации воспалительными клетками.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гранулематозом с полиангиитом визуализируются разбросанные двухсторонние очаги с плотностью «матового стекла» и очаги в виде «дерева в почках». Такая картина характерна для гранулематоза с полиангиитом.

2. Рентгенография легких при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера):

• Рентгенография:
о Норма (20%)
о Очаги или объемные образования в легких (чаще всего)
- Присутствуют у 40-70% пациентов
- Кавитация у (вплоть до) 50% пациентов:
Возникаете 25% узлов >2 см
Стенки полости тонкие или толстые и узловатые
Уровень «жидкость-газ» в полости позволяет предположить вторичную инфекцию
о Затемнения в легких:
- Легочное кровоизлияние, инфаркт, организующаяся пневмония
- Субплевральные треугольные участки консолидации
- Может обнаруживаться центральный некроз
- Возможно появление полостей
- Изменения могут имитировать пневмонию, но не реагируют на терапию
о Менее типичные находки:
- Ателектазы, ретикулярные изменения
о Стеноз периферических дыхательных путей может приводить к сегментарным или долевым ателектазам
о Стеноз подскладочного отдела гортани присутствует в большинстве случаев, но на диагностических изображениях часто не обнаруживается

• Рентгенография может применяться с целью мониторинга ответа на терапию:
о Рецидив:
- Риск рецидива зависит от размера и/или выраженности патологических изменений легочной паренхимы
о Положительный ответ/улучшение:
- Уменьшение размеров очага
- Утолщение стенки полостного очага
- Прогрессирующая деформация контуров очага

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с гранулематозом с полиангиитом визуализируется большое объемное образование в правом легком, проецирующееся на правый корень. Картина крайне подозрительна на первичный рак легкого.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этот же пациента в верхней доле правого легкого визуализируется опухолеподобный участок консолидации, представляющий собой подтвержденное очаговое поражение легкого при гранулематозе с полиангиитом. Такие образования могут быть единичными, также могут имитировать первичный рак легкого морфологически и при метаболических исследованиях (КТ и ПЭТ). (Слева) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у этого же пациента определяется выраженное накопление ФДГ в объемном образовании. Характер метаболизма в данном образовании напоминает первичный рак легкого.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ в легочном (слева) и мягкотканном (справа) окне у пациента с гранулематозом с полиангиитом визуализируется хорошо отграниченный мягкотканный очаг с точечными кальцинатами в структуре. Очаговые образования в легких могут также быть полостными и содержать уровни жидкости и газа, что позволяет предположить присоединение инфекции. (Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с гранулематозом с полиангиитом и диффузным альвеолярным кровоизлиянием в обоих легких визуализируются плохо ограниченные затемнения с плотностью «матового стекла», слегка более выраженные в верхних отделах правого легочного поля.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же па -циента определяются диффузные двусторонние затемнения с плотностью «матового стекла». Диффузное альвеолярное кровоизлияние с капилляритом - типичная находка у пациентов с гранулематозом с полиангиитом, клинически проявляющаяся кровохарканьем и снижением гематокрита.

3. КТ легких при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера):

• Очаги/объемные образования легких (90%):
о Чаще всего множественные и двухсторонние, хорошо ограниченные
о Кавитация (50%):
- Чаще возникает в крупных очагах
- Полость с толстыми, неровными, деформированными стенками
- После лечения полость может исчезать; стенки полости утолщаются

• «Матовое стекло»:
о Диффузное альвеолярное кровоизлияние (10%):
- Диффузное поражение за исключением субплевральных отделов
- Утолщение междольковых перегородок:
Застой лимфы
Макрофаги, нагруженные гемосидерином
о «Мозаичная» перфузия:
- Поражение артериол
• Другие симптомы:
о Симптом «гало» (в отдельных случаях):
- «Матовое стекло» вокруг очагов, объемных образований, или участков консолидации
о Симптом «обратного гало»:
- Участок консолидации вокруг «матового стекла»
- Реакция по типу организующейся пневмонии вокруг участка легочного кровоизлияния
о Симптом питающего сосуда:
- Легочный сосуд, идущий непосредственно к очагу или объемному образованию легкого
- Описан в 88% случаев

• «Дерево в почках»:
о Поражение артериол

• Легочный фиброз:
о Субплевральные ретикулярные изменения и «сотовое легкое» о Поражение периферии и нижних отделов легких

• Другие патологические изменения легких:
о Консолидация
о Центрилобулярные микроузелки, обусловленные гемосидерозом, как осложнение рецидивирующего альвеолярного кровоизлияния
о Паренхиматозные тяжи
о Утолщение междольковых перегородок
о Утолщение стенок бронхов

• Утолщение стенок дыхательных путей (50-60%):
о Утолщение стенок трахеи, сегментарных или субсегментарных бронхов
о Обычно выражено незначительно, иногда возможна облитерация просвета
о Очаговое или протяженное

• Патология плевры:
о Плевральный выпот (чаще всего)
о Утолщение плевры, эмпиема, пневмоторакс (редко)

• Увеличение лимфоузлов средостения (15%):
о Всегда связано с патологией легких

4. Сцинтиграфия легких при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера):
• Сцинтиграфия с галлием-67:
о Патологические очаги обычно активно накапливают галлий
о Может использоваться для мониторинга активности заболевания

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР/КТ для оценки распространенности заболевания
о Рентгенография и КТ для мониторинга ответа на лечение
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ органов грудной полости без контрастного усиления наиболее оптимальна для оценки дыхательных путей:
- Для исследования дыхательных путей особенно применимы мультипланарные реформации
- В зону сканирования необходимо включать гортань, т.к. во многих случаях наблюдается поражение подкладочного отдела

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с гранулемато-зом с полиангиитом и альвеолярным кровоизлиянием в правом легочном поле определяется неоднородный участок консолидации.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента в средней и нижней доле правого легкого и (в меньшей степени) в нижней доли левого легкого определяются зоны «матового стекла» и нодулярные участки консолидации. Чаще всего альвеолярное кровоизлияние носит диффузный характер, но иногда может быть очаговым (как в этом случае). Обратите внимание что лучевая картина напоминает легочную инфекцию. (Слева) На корональной КТ без КУ у пациента с гранулематозом с полиангиитом в верхней доле правого легкого визуализируются очаги, окруженные «матовым стеклом» (симптом «гало», сопоставимый с кровоизлияниями вокруг очагов).
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с гранулематозом с полиангиитом и рецидивирующими легочными кровоизлияниями визуализируются хорошо ограниченные центрилобулярные микроузелки, обусловленные легочным гемосидерозом, редким осложнением данного заболевания. Обратите внимание на полостной очаг в верхней доле правого легкого. (Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с гранулематозом с полиангиитом определяется выраженное циркулярное утолщение стенок трахеи за счет мягкотканного компонента.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяется выраженное циркулярное утолщение стенок проксимальных отделов главных бронхов за счет мягкотканного компонента. Поражение дыхательных путей является известным проявлением данного заболевания. Возможно поражение трахеи, а также сегментарных и субсегментарных бронхов. В тяжелых случаях возможна облитерация их просвета.

в) Дифференциальная диагностика изменений легких при гранулематозе с полиангиитом:

1. Метастатическое поражение легких:
• Хорошо ограниченные очаги или объемные образования в легких
• Геморрагические метастазы могут иметь неровные контуры, вокруг них могут обнаруживаться участки «матового стекла»:
о Почечноклеточный рак, меланома, хориокарцинома
• В метастазах плоскоклеточного рака и саркомы могут обнаруживаться полости

2. Септическая эмболия:
• Плохо ограниченные очаги или объемные образования в легких
• Кавитация различной степени выраженности

3. Абсцесс легкого:
• Чаще всего выглядит как полостное объемное образование
• Могут присутствовать уровни жидкости и газа
• Возможные участки консолидации или «матового стекла» в прилежащих отделах легочной паренхимы

4. Туберкулез:
• Рентгеновская картина может не отличаться от ГПА
• Диагностика основана на культурологическом и микроскопическом исследовании

5. Трахеобронхиальный амилоидоз:
• Типично диффузное поражение дыхательных путей
• Могут обнаруживаться точечные кальцинаты

6. Рецидивирующий полихондрит:
• Задняя мембранозная часть трахеи и центральных бронхов интактна
• Поражение экстраторакальных хрящей

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аутоиммунный синдром неизвестной этиологии
о Чаще всего поражаются легкие (94%):
- Околоносовые пазухи (91 %)
- Почки (85%)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солидные или полостные очаги серовато-белого цвета:
о Могут сливаться в массивные некротические зоны красно-коричневого оттенка
о Окружены участками консолидации или кровоизлияния с измененным цветом
• Возможно изолированное поражение легочной паренхимы:
о В (вплоть до) 25% случаев
о Красноватые участки легочного кровоизлияния
о Участки фиброза коричневого цвета
о Желтоватые участки консолидации:
- Эндогенная липоидная пневмония

3. Микроскопия:
• Три главных гистологических проявления:
о Васкулит
о Некроз
о Гранулематозное воспаление: смешанный клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, и эозинофилов
• Внутрилегочные очаги:
о Микроабсцессы, образованные скоплениями нейтрофилов:
- Прогрессирование: участок некроза, окруженный макрофагами или эпителиоидными гистиоцитами
- Дальнейшее прогрессирование: увеличение и слияние участков некроза в серпингинозные очаги
о Окружающий очаги некроза воспалительный клеточный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, и гистиоцитов
о Воздушные пространства заполнены кровью или фибробластической тканью (иногда обнаруживаются признаки организующейся пневмонии), возможна обструктивная пневмония
• Поражение дыхательных путей:
о Возникает в результате прямого распространения из патологического очага в паренхиме, характеризуется воспалением слизистой или подслизистой оболочки
о Эпителий изъязвлен или не изменен:
- При наличии язв полипы из эндобронхиальной грануляционной ткани могут приводить к обструкции дыхательных путей

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы обусловлены преимущественно вовлечением верхних дыхательных путей:
- Ринит, синусит, средний отит
о Симптоматика варьирует и зависит от поражения бронхов и легких:
- Кашель, лихорадка, диспноэ, кровохарканье, боль в грудной клетке
о Триада: заболевание легких, фебрильный синусит, гломерулонефрит
• Другие признаки/симптомы:
о Поражение сердца:
- Коронарный васкулит, панкардит, поражение клапанов
- Острый перикардит, дилятационная кардиомиопатия, острая клапанная недостаточность с отеком легких, сердечная недостаточность вследствие желудочковой аритмии
• Лабораторные данные:
о Цитоплазматические антинейтрофильные антитела (c-ANCA):
- Обнаруживаются методом непрямой иммунофлюоресценции
- Чувствительный, но недостаточный для диагностики признак
- Уровень ANCA соотносится с активностью заболевания:
Чувствительность: 90% (активная генерализованная форма; 60% (активная локализованная форма)
Специфичность: 99%

2. Демография:
• 40-60 лет

3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением размеров и количества очагов/объемных образований
• Уровень ремиссий: - 90% при лечении
• Средняя пятилетняя выживаемость: 90-95%
• При отсутствии лечения наиболее частой причиной гибели пациентов становится почечная недостаточность

4. Лечение:
• Иммуносупрессивные препараты:
о Кортикостероиды, циклофосфамид, метотрексат

е) Список использованной литературы:
1. Feragalli В et al: The lung in systemic vasculitis: radiological patterns and differential diagnosis. Br J Radiol. 89(1061):20150992, 2016

Видео признаки легочного васкулита на рентгенограмме и КТ

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 14.1.2022

Гранулематоз Вегенера и туберкулез. Туберкулез и аспергиллез легких.

Болезнь Хаммена — Рича и диссеминированный туберкулез. Туберкулез и коллагенозы.

Клиническая картина, сходная с диссеминированным туберкулезом определяется при прогрессирующем диффузном первичном интерстициалъном фиброзе легких, т. е. синдроме Хаммена — Рича. Это заболевание, этиология которого остается невыясненной, относят к аллергическим болезням или коллагенозам. При нем развивается сначала межальвеолярный отек, затем выпадает фибрин и происходит интенсивная пролиферация фибробластов, а также развивается соединительная ткань, что приводит к диффузному легочному фиброзу. В стенках альвеол наблюдается, кроме того, избыточное развитие эластина и коллагеновой субстанции, в них скопляется небольшое количество выпота с примесью макрофагов.

В результате организации выпота и фибрина в легких формируются множественные очаги и интерстициальные уплотнения в виде сетчатого склероза. Одновременно образуются мелкие кисты и участки буллезной эмфиземы, что придает легким характер «резиновой губки» или «медовых сот». Все эти морфологические изменения в своем рентгенологическом отображении могут походить на диссеминированный туберкулез с преобладанием фиброза.

Болезнь Хаммена — Рича встречается у лиц различного возраста, в том числе у детей и подростков. Но чаще она наблюдается в 30—50 лет, преимущественно у мужчин. У молодых она протекает большей частью остро с тенденцией к быстрому прогрессированию, у пожилых — скорее иодостро или хронически. Острое начало болезни характеризуется повышением температуры, надсадным сухим кашлем, резкой одышкой, цианозом, болями в груди, тахиспстолией и катаральными явлениями в легких в виде крепитации, напоминающей «треск целлофана». Эта клиническая картина па первых порах напоминает тяжелую форму пневмонии.

Однако антибактериальная терапия в таких случаях не только не оказывает эффекта, по, наоборот, нередко ухудшает состояние, возможно, в результате сенсибилизации организма больных. Лечение кортикосгероидными гормонами дает иногда временное и частичное улучшение.

При подостром и хроническом течении болезни развивается общая слабость, иногда появляется кровохарканье, нарастают тахикардия, цианоз н особенно одышка, причем не только при движении и физическом напряжении, но и в покое. Дыхание становится поверхностным, частота его достигает 40—50 в минуту, особенно затруднен глубокий вдох. Эти функциональные нарушения связаны с потерей эластичности легочной ткани, альвеолярно-капиллярным блоком, а на этой почве с нарушением диффузии газов, артериальной и тканевой гипоксией. Довольно быстро утолщаются концевые фаланги пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек».

В гемограмме определяются умеренный лейкоцитоз и полицитемия, СОЭ ускорена (25—50 мм/ч). В сыворотке крови повышено содержание у-глобулинов (до 25—30%) и фибриногена. По мере эволюции болезни, которая при острой форме длится около 6 мес, при подострой до 2 лет, а при хронической — 2—3—5 лет и более, развивается правожелудочковая недостаточность, что в конце концов приводит к летальному исходу.

Хотя некоторые из указанных симптомов наблюдаются и при подостром пли хроническом диссеминированном туберкулезе легких, ряд признаков отличают его от болезни Хаммена — Рича, при которой отмечаются тяжелая одышка и резко выраженный цианоз, часто отрицательные туберкулиновые пробы, высокая гиперглобулинемия, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и неэффективность специфической химиотерапии. Своеобразна при этой болезни рентгенологическая картина.

За диссеминированный туберкулез иногда принимают изменения в легких, возникающее при различных больших коллагенозах. Поводом для этого служат также некоторые общие клинические симптомы: лихорадка, кашель, иногда кровохарканье, боли в груди, похудание, катаральные явления в легких и др. Предположение о туберкулезе укрепляется при обнаружении на рентгенотрамме расеянных очаговых изменений, участков уплотнения или распада легочной ткани, плеврита, спонтанного пневмоторакса. Трудности распознавания природы процесса усугубляются при сочетании коллагеновой болезни и туберкулеза. При их дифференциальной диагностике следует учитывать ряд признаков, в большей мере характерных для коллагенозов, чем для туберкулеза.

К ним относятся лихорадка, часто неправильного типа, сопровождающаяся ознобом; аллергические и аутоиммунные реакции в виде кожных сыпей, артралгий и мигрирующих артритов; отсутствие эффекта от антибиотиков и, наоборот, положительное действие противовоспалительных и особенно глюкокортикоидных препаратов; снижение чувствительности к туберкулину; высокое содержание в крови фибриногена, альфа- и особенно у-глобулинов, С-реактивного белка. Помимо этих общих симптомов, следует учитывать клинические особенности, присущие отдельным видам коллагенозов. Для ревматизма, например, согласно схеме Джонса, несколько измененной А. И. Нестеровым и Я. А. Сигидиным (1966), характерны кардит, полиартрит, хорея, аннулярная эритема, высокие показатели антистрептолизииа О и антигиалуронидазы и др.

Все эти признаки отсутствуют при туберкулезе. Отличаются от последнего и рентгенологические проявления ревматизма легкого, который встречается у 20—50% больных. Ревматическая пневмония, или пневмониты, возникающие обычно при первых или повторных атаках болезни, имеют характер диффузно-интерстициального уплотнения преимущественно в нижних отделах легких. Здесь же локализуются очаговоподобные изменения за счет множественных васкулитов. Возникающий плеврит обычно сочетается с другими проявлениями ревматизма и часто бывает двусторонним. Выпот в плевральных полостях небольшой и быстро рассасывается, не оставляя после себя массивных плевральных сращений. Все эти симптомы не характерны для туберкулеза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Особый язвенно-некротический, респираторный вариант аллергического васкулита, известный как гранулематоз Вегенера, который мы наблюдали у отдельных больных, может также в какой-то мере напоминать остро или подостро протекающий диссеминированный туберкулез легких. При этом ряд авторов отмечают четыре часто последовательно развивающиеся стадии болезни. Вначале, в I стадии, помимо общих функциональных нарушений, анемии, лейкоцитоза, левого сдвига нейтрофилов, в части случаев эозинофилии и ускорения РОЭ, наблюдается гнойно-язвенный и гранулематозный процесс в носу, придаточных полостях, среднем ухе и трахее. При II стадии в легких оппеделяются множественные типичные гранулематозные узелки и инфильгративного типа фокусы. В результате почечной недостаточности и уремии на почве некротического очагового гломерулонефрита эта стадия болезни заканчивается летально.

Следует, однако, иметь в виду, что все указанные изменения могут иметь стертый характер и, в частности, не сопровождаться поражением верхних дыхательных путей (так называемая обезглавленная форма гранулематоза Вегенера). В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением при биопсии очагово-некротического васкулита.

Все чаще приходится теперь встречать больных, страдающих пневмомикозами различной этиологии, которые по своей клинико-рентгенологической картине нередко походят на диссеминированный туберкулез легких. К ним относятся, например, аспергиллез, большей частью имеющий вторичный, реже первичный характер. В первом случае он является эндогенным и обычно осложняет различные хронические заболевания легких и прежде всего туберкулез. Во втором случае — он носит экзогенный характер и протекает остро или хронически.

Острый первичный бронхо-легочный диссеминированный аспергиллез начинается под видом пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, с выделением нередко кровянистой мокроты, одышкой и другими симптомами интоксикации. В легких прослушиваются преимущественно крепитирующие хрипы, а рентгенологически определяются множественные, различной величины, инфильтративного характера очаги и фокусы, иногда с наклонностью к распаду. Хронический аспергиллез протекает более торпидно, волнообразно и указанные выше симптомы при нем выражены в меньшей степени. В этих случаях в легких можно обнаружить различной величины рассеянные, четко контурированные очаги интерстициального склероза, что и дает повод заподозрить наличие диссеминированного туберкулеза. Однако по ряду признаков он отличается от аспергиллеза. При последнем отмечаются наклонность к частым кровохарканьям, а иногда и легочным кровотечениям; отхаркивание пушистых темно-коричневых или желтовато-зеленых комочков, представляющих собой скопления мицелия грибов; большое содержание эозинофилов в мокроте и крови; наличие в мокроте аспергилл различного типа: положительные реакция Оухтерлони и кожная проба с аопергиллином. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании изменения локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких. При диссеминированном бронхо-легочном аспергиллезе отсутствует эффект от туберкулостатической терапии и в то же время он может быть, хотя и не всегда, достигнут при применении нистатина, леворина, йодида калия, амфотерицина В, микосептина и др.

В какой-то мере диссеминированный туберкулез напоминает и другое грибковое заболевание — кокцидиоидный микоз. Хотя первые сведения об этой болезни относятся еще к концу прошлого века, интерес к пей проявился только в последние десятилетия. Кокцидиомикоз встречается преимущественно в юго-западных штатах США, главным образом в Калифорнии, где почти 2/з местного населения, а также домашних и диких животных инфицированы им. Распространено это заболевание также в разных странах Южной Америки (Мексика, Аргентина, Венесуэла и др.). Спорадические случаи кокцидиоидного микоза встречаются, особенно в последнее время, в европейских государствах. Отдельных таких больных наблюдали в СССР А. Н. Аравийский и П. Н. Кашкин (1960), А. М. Ариевич и др. (1969), А. М. Ариевич и М. М. Чаусовская (1973) и др.

Кокцидиоидный микоз чаще имеет первично-легочный и реже вторичный генерализованный характер. Первичная его форма клинически протекает различно. Большей частью инфицирование coccidioides immitis протекает бессимптомно и благоприятно, и его можно установить лишь по появлению кожного теста. Такое явление, как полагают А. М. Ариевич (1970) и Laumen (1970), отмечается у 60—70% больных; у 20—25% начало болезни напоминает грипп, катар верхних дыхательных путей и сопровождается невысокой лихорадкой, кашлем с мокротой. В отдельных случаях болезнь протекает тяжело, с высокой температурой, ознобом, потом по ночам, слабостью, кровохарканьем. Иногда при этом появляется узловатая эритема. Катаральные явления в легких — скудные. Рентгенологически определяются рассеянные различной величины «мягкие» очаги преимущественно в средних и нижних, реже в верхних отделах легких, расширенные корни, в части случаев одиночные или множественные, иногда тонкостенные полости распада, выпот в плевральных полостях. При вторичном генерализованном процессе, помимо указанных легочных проявлений, обнаруживаются гранулематозные и язвенные изменения на коже и инфильтраты в подкожной клетчатке, поражаются кости и суставы с образованием деструкции и долго не заживающих свищей, вовлекаются в процесс лимфатические узлы, центральная нервная система и, в частности, возникает менингит, обычно заканчивающийся летально. Такой многообразный синдром часто напоминает туберкулез. Недаром в США почти 50% больных кокцидиомикозом первоначально лечат от туберкулеза легких и других органов, и лишь при отсутствии эффекта от туберкулостатической терапии возникает подозрение на грибковое заболевание.

Между тем ряд признаков позволяет различить эти патологические процессы. К ним относятся преимущественно эндемический характер распространения кокцидиоидного микоза, его неконтагиозный характер; часто удовлетворительное общее состояние больных, несмотря на выраженные изменения в легких; своеобразная локализация очагов в легких; отсутствие при наличии полостей распада микобактерий в мокроте и обнаружение в ней сферул coccidioides immitis; отрицательные туберкулиновые пробы и положительные внутрикожные реакции на кокцидиоидин и серологические реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента; безуспешность туберкулостатической и эффект от противогрибковой терапии нистатином и леворином, амфотерицином В. Иногда в целях дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции печени, лимфатических узлов или легкого. Однако следует иметь в виду, что цито-или гистологическая картина обнаруживаемых изменений не всегда типична и может напоминать туберкулез. В этих случаях диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сферул coccidioides immitis.

Особенно трудным становится распознавание характера процесса при сочетании кокцидиоидного микоза и туберкулеза, что, по данным Birsner, встречается у 5% больных. В этих случаях, очевидно, необходимы особенно тщательное и всестороннее исследование больных и динамический контроль за ними, в чем мы убедились при наблюдении за 6 больными кокцидиоидомикозом, из которых двое одновременно страдали туберкулезом. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная В., 36 лет, в детстве имела контакт с больным туберкулезом отцом. В возрасте 9—11 лет проживала сначала в Австралии, а затем в Калифорнии. В 19-летнсм возрасте у нее были обнаружены очаги в верхпей доле правого легкого, которые после лечения стрептомицином рассосались. Спустя 7 лет возник правосторонний экссудативныи плеврит и вновь появились мелкоочаговые изменения в той же доле легкого, исчезнувшие после лечения туберкулостатическими препаратами. В 1969 г. появились симптомы интоксикации, сухой кашель. При флюорографии определялись мелкие очаги в верхних долях обоих легких. В промывных водах бронхов дважды были обнаружены сферулы кокцидиоидного микоза и один раз микобактерий туберкулеза. Больная положительно реагировала на туберкулин (5 ТЕ). В то же время у нее оказалась положительной реакция связывания комплемента с кокцидиоидином. Под влиянием лечения противомикотическим и туберкулостатическими препаратами наступил выраженный клинический эффект и рассосались свежие очаги в легких.

В данном случае, очевидно, имело место сочетанное заболевание кокцидиоидным микозом и туберкулезом, обострившимся под влиянием грибкового заболевания.

Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких

И.В. СИВОКОЗОВ 1, 2, Е.И. ШМЕЛЕВ 1, д.м.н., профессор, О.В. ЛОВАЧЕВА 2, д. м. н., профессор
1 Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
2 Отделение эндоскопии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Диссеминированные поражения легких до сих пор остаются сложной диагностической проблемой. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют верифицировать диагноз более чем у 3/4 пациентов. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой. Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий.

Диссеминированные заболевания легких представляют собой серьезную во многих отношениях проблему клинической пульмонологии. Стертость, неспецифичность клинических проявлений, отсутствие четких патогномоничных симптомов, совершенно недостаточная информативность классического рентгенологического исследования – вот лишь малая часть проблем, встающих перед врачом-клиницистом при проведении дифференциальной диагностики среди этой группы болезней [1]. Как правило, единственным способом однозначно верифицировать диагноз является биопсия легкого и/или лимфатических узлов средостения, выполняемая хирургически либо эндоскопически [2, 3]. В настоящее время золотым стандартом диагностики легочных диссеминаций является эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) в сочетании с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ), выполняемая под местной/общей анестезией при фибробронхоскопии [4, 5].

Цель исследования

Оценить эффективность и значение бронхобиопсий в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких.

Материалы и методы

В исследование последовательно включены 256 пациентов с диссеминированными процессами в легких, которым в рамках диагностического поиска выполнялось бронхологическое исследование с выполнением БАЛ и ТББЛ. Перед выполнением бронхологического исследования всем пациентам выполняли компьютерную томографию легких высокого разрешения без внутривенного контрастирования с реконструкцией срезов толщиной 5 и 1 мм. В случае если по результатам бронхобиопсий окончательный диагноз не был установлен, пациентам выполнялась хирургическая верификация диагноза путем открытой или торакоскопической биопсии легкого.

Для каждого из пациентов анализировались следующие параметры: пол, возраст, срок течения болезни в неделях от момента появления первых симптомов/рентгенологических изменений. При оценке информативности гистологического и цитологического исследования микробиоптатов и их мазков-отпечатков оценивалось число забранных биоптатов, диагностическая информативность материала. Для определения безопасности биопсий оценивалась частота развития клинически значимых кровотечений и пневмотораксов после выполнения биопсии легкого. Все полученные в ходе исследования данные вносились в электронную индивидуальную регистрационную карту. Статистический анализ данных проводился в среде MS Excel, а также программного пакета Statistica с использованием инструментов описательной статистики, непараметрических методов сравнения при малом объеме анализируемой выборки.

В исследование включено 256 пациентов с различными диссеминированными процессами в легких, из них 115 женщин. Средний возраст пациентов составил 42,4 ± 1,12 года. Длительность заболевания от момента выявления до верификации в среднем составила 64,9 ± 7,8 нед.

В рамках исследования не было отмечено развития клинически значимых осложнений после выполнения эндоскопической биопсии легкого. В целом по результатам бронхологического исследования диагноз был верифицирован у 77,3% пациентов. Подробные данные по эффективности бронхобиопсий приведены в таблице 1.

Верификация по данным бронхобиопсий

Саркоидоз органов дыхания

Экзогенный аллергический альвеолит

Диссеминированный туберкулез легких

При анализе структуры первичной диагностики было выявлено значительное число диагностических ошибок. В целом частота ошибок при постановке первоначального диагноза достигала 38%. Среди 129 пациентов с саркоидозом органов дыхания 12 пациентов первоначально получали терапию по поводу туберкулеза на срок от 3 до 60 нед., еще 7 – антибиотикотерапию по поводу предполагаемой неспецифической инфекции на срок от 1 до 2 нед., по поводу экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) наблюдались 4 пациента. Диагностические ошибки имели 17,8% пациентов с саркоидозом, запоздание в диагностике было максимальным при изначально неверном диагнозе туберкулеза (46,57 ± 3,32 нед.). Среди пациентов с ЭАА частота диагностических ошибок достигла 50,63%. Из них 14 пациентов получали антибиотикотерапию по поводу пневмонии, 10 – противотуберкулезную терапию на срок от 6 до 56 нед., а еще 4 ее не получали, 8 пациентов наблюдались с диагнозом саркоидоза (без терапии), 8 пациентам был ошибочно установлен диагноз фиброзирующего альвеолита (терапия системными кортикостероидами). При этом наиболее поздней верификация диагноза была при изначально неверном диагнозе саркоидоза (104,44 + 23,94 нед.) и фиброзирующего альвеолита (157,5 + 60,62 нед.). В группе пациентов с диссеминированным туберкулезом легких частота ошибок была сопоставимой и достигала 58%, в большинстве случаев первоначально пациентам устанавливался диагноз внебольничной пневмонии. У пациентов с канцероматозом частота диагностических ошибок достигала 92%. Так, верный диагноз был заподозрен лишь у 1 из 12 пациентов в этой группе, в подавляющем большинстве случаев первоначально устанавливался диагноз саркоидоза (4 случая) либо пневмонии (3 случая), при этом запаздывание в диагностике было куда меньшим по сравнению с иными нозологиями и колебалось от 2 нед. до 3 мес. В группе же пациентов с редкими болезнями легких – альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера и микозами легких – первоначально правильный диагноз не был установлен вовсе. Суммарно сведения о частоте диагностических ошибок в анализируемой популяции приведены в таблице 2.

Неверный первоначальный диагноз

Анализируемая популяция обладала достаточно типичным для диссеминаций распределением нозологий. Полученные в ходе исследования данные еще раз говорят о сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах в легких и высокой частоте диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза.

Диагностическая информативность бронхоскопии с комплексом биопсий оказалась весьма высокой – более 3/4 случаев диссеминаций были верифицированы с помощью малоинвазивной диагностики, и лишь небольшая часть пациентов была направлена на хирургическую верификацию. К сожалению, такой опыт не является широко распространенным: до сих пор во многих стационарах отдается предпочтение как раз хирургическим методам, в отличие от технологии лечебно-диагностического процесса при диссеминированных поражениях легких, основанной на алгоритме действий врача, несмотря на явное преимущество малоинвазивной диагностики как в клиническом, так и в экономическом плане [6]. При этом особо стоит отметить тот факт, что при редких болезнях легких, а также неопластических диссеминациях эндоскопическая диагностика оказалась крайне эффективной, и практически полностью исключила потребность в диагностических операциях.

Закономерным можно считать тот факт, что большее число биоптатов позволяло чаще получать диагностически информативный материал. Вместе с тем оптимальным при биопсии легкого в нашем исследовании стало трехкратное получение приемлемых для гистологического исследования образцов, а дальнейшее увеличение их числа не приводило к достоверному нарастанию диагностической эффективности. Также вполне логичным стало снижение информативности биопсий при большей длительности болезни и, как следствие, хронизации патологического процесса, за исключением неопластических заболеваний.

Особо стоит отметить высокую частоту диагностических ошибок – почти 40% для анализируемой популяции. При этом в разных группах пациентов частота ошибочной постановки первоначального диагноза колебалась от 18% для саркоидоза до 90–100% при неопластических и редких болезнях легких. Причина возникновения ошибок, на наш взгляд, кроется как в объективной сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и в недостаточном обследовании пациентов, несвоевременном и, как правило, недостаточном применении компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом бронхобиопсий.

Показательным можно считать случай легочной диссеминации, приведенный ниже.

Мужчина в возрасте 43 лет. Жалоб не предъявляет. При рентгенографии органов грудной клетки в рамках диспансеризации выявлена крупнофокусная диссеминация с сочетанной аденопатией средостения. Заподозрен туберкулез, обследован фтизиатром, реакция Манту и диаскин-тест отрицательны, микроскопия мокроты на КУМ многократно отрицательна. Бронхоскопия и КТ не выполнялись. Клинико-рентгенологически установлен диагноз диссеминированного туберкулеза, лечение противотуберкулезными препаратами на протяжении 6 мес. без эффекта. Направлен на обследование в ЦНИИТ. При КТ высокого разрешения – симметричная аденопатия лимфоузлов средостения всех групп, с крупными фокусами округлой формы, с участками «гало» вокруг (рис. 1а-г). Пациенту выполнена видеобронхоскопия с комплексом биопсий (рис. 2). В материале трансбронхиальной биопсии легкого – множественные гранулемы без некроза в центре (рис. 3), в материале БАЛ – лимфоцитоз до 40%, микроскопия БАЛ в отношении КУМ отрицательна, ПЦР ДНК МБТ и нетуберкулезных микобактерий отрицательны. На основании данных компьютерной томографии, результатов бронхобиопсий пациенту верифицирован диагноз саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и легких. Развернута терапия кортикостероидами (преднизолон 20 мг/сут), выполнен курс экстракорпоральных методов лечения, достигнута выраженная положительная рентгенологическая динамика.

Ретроспективно анализируя данный случай, становится ясной цена ошибки при обследовании и ведении пациента – неполноценное обследование пациента привело к постановке ложного диагноза, а следовательно, и к неправильному лечению. Запоздалая диагностика, изначально неверный характер терапии, в свою очередь, привели к хронизации процесса и необходимости назначить кортикостероиды в связи с вероятностью неэффективности негормональных методов лечения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что диссеминированные поражения легких являются сложной проблемой в диагностическом аспекте. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют эффективно, безопасно и быстро поставить правильный диагноз, а значит, обеспечить адекватную и своевременную терапию. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой и колеблется от 18% при саркоидозе органов дыхания до 50% и более при диссеминированном туберкулезе легких, экзогенном аллергическом альвеолите, неопластических процессах и редких болезнях легких.

Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий.

Литература
1. Диссеминированные заболевания легких / под ред. проф. М.М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
2. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // Рус. мед. журн. Т. 9. №21. C. 919–922.
3. Степанян И.Э. Принцип лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. №4. C. 11–17.
4. ERS/ATS statement on interventional pulmonology // Eur. Respir. J. 2002. №19. P. 356–373.
5. Statement on Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 736–755.
6. Диагностика и лечение пациентов с саркоидозом в многопрофильном военном стационаре / С.А. Чернов [и др.] // Воен.-мед. журн. 2012. Т. 333. №9. С. 35–40.

Клиническое наблюдение подострого течения гранулематоза Вегенера под маской серонегативного спондилоартрита

А.А. МУРАДЯНЦ 1, к.м.н., Е.И. ШМИДТ 2, к.м.н., М.Е. ДМИТРИЕВА 2, Е.С. МОСКОВКИНА 1
1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова
2 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ревматологическое отделение

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – системный васкулит, характеризующийся некротизирующим гранулематозным воспалением сосудов мелкого и среднего калибра с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек [1]. Традиционно ГВ считается редким заболеванием, распространенность которого составляет 25–60 человек на 1 млн населения, однако за последние 30 лет отмечено увеличение частоты заболеваемости в 4 раза [2]. В отсутствие лечения 90% больных умирают в течение первых 2 лет от начала заболевания, что обуславливает важность своевременной диагностики ГВ, которая зачастую затруднена в дебюте болезни в связи с атипичным малосимптомным течением.

Больной Р., 29 лет, поступил в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в коленных суставах и мелких суставах стоп, повышение температуры тела до 38 °С, покраснение глаз, сухость в носу, мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней и стоп.

Из анамнеза известно, что в 2007 г. был диагностирован атрофический ринит, периодически беспокоила сухость в носу. В 2010 г. впервые возникли боли и припухание в голеностопных суставах, плюснефаланговых суставах стоп и в I межфаланговом суставе левой кисти. В связи с наличием в семейном анамнезе псориаза, изменениями ногтей на обеих кистях, а также при выявленных при стационарном лечении в ревматологическом отделении одностороннем сакроилеите и носительстве HLA-B27 был установлен диагноз: «серонегативный спондилоартрит, псориатический артрит». Назначена базисная терапия сульфасалазином 2 г/сут. Летом 2011 г. впервые отметил покраснение обоих глаз, диагностирован эписклерит, который в дальнейшем неоднократно рецидивировал. Настоящее ухудшение с августа 2012 г., когда появилась острая гиперемия обоих склер, повышение температуры до 38 °С, боли и припухание в голеностопных и плюснефаланговых суставах, геморрагические высыпания на коже голеней. За 3 дня до госпитализации больной отметил возникновение неприятного запаха в носу и серозно-сукровичные выделения из носа, в связи с чем 08.10.12 был госпитализирован в ЛОР-отделение ГКБ №1. При риноскопии в срединном отделе носовой перегородки была обнаружена перфорация диаметром 1,0 на 1,5 см, заподозрен ГВ, взята биопсия слизистой носа. Для дальнейшего уточнения диагноза и лечения больной переведен в ревматологическое отделение.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 °С. Нормостенического телосложения, нормального питания. Гиперемия склер обоих глаз. На коже голеней и стоп геморрагические высыпания диаметром от 3 до 10 мм (рис. 1). Пастозность голеней. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы без видимых экссудативных изменений, движения в полном объеме, безболезненные. Периартикулярный хруст при движении в коленных суставах. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 1. Были выявлены нормохромная анемия, лейкоцитоз, значительное повышение острофазовых показателей: СОЭ до 55 мм/ч, СРБ – 85,91 мг/дл. В общем анализе мочи – протеинурия 0,2 г/л, микрогематурия. Клубочковая фильтрация (проба Реберга) – 67,8 мл/мин. При иммунологическом исследовании крови обнаружены антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) и высокое содержание РФ – 852,67 МЕ/мл. Антител к ВИЧ, вирусным гепатитам В и С не выявлено.

На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 2) справа на уровне 3–4-го ребра по передней поверхности определяется участок снижения прозрачности 4 х 2,5 см, с нечетким контуром, вероятно инфильтративного характера, соответственно средней или нижней доле. В других отделах изменения не определяются. Корни не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена, боковые синусы свободны. Тень средостения не смещена, не расширена.

Компьютерная томография органов грудной полости от 13.10.2012. В легочной ткани с обеих сторон, больше в средненижних отделах, отмечается снижение прозрачности по типу «матового» стекла за счет периваскулярной, интерстициальной инфильтрации, в прикорневой области правого легкого формируются зоны обширной инфильтрации. В нижней доле справа определяются рассеянные немногочисленные очаговые тени с размытыми контурами. Корни легких не расширены, структурны. Органы средостения не смещены. Структуры его дифференцированы. Увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Просветы трахеи и крупных бронхов не деформированы, свободны. Аорта не расширена. Сердце в поперечнике не увеличено. Газ и жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не выявлены.

Заключение. КТ-картина характерна для 2-сторонней интерстициальной пневмонии.

ЭКГ от 17.10.12. Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда нижней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ от 07.11.12. Полости сердца не расширены. Клапанный аппарат без патологии. Глобальная и локальная сократительная функция ЛЖ не нарушена.
В биоптате слизистой носа от 10.10.12 выявлены проявления васкулита, очаги формирования ограниченных эпителиоидных гранулем, гигантские многоядерные клетки и некрозы.

В соответствии с диагностическими критериями (табл. 2), а также учитывая наличие АНЦА, был установлен клинический диагноз «гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, подострое течение, высокой степени активности, с поражением верхних дыхательных путей (язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки носа), легких (неспецифическая интерстициальная пневмония), почек (нефрит), глаз (рецидивирующий эписклерит), ЖКТ (аутоиммунный гепатит), кожи (геморрагический васкулит) и суставов (артрит, артралгии)».

В связи с высокой активностью заболевания была начата пульс-терапия циклофосфамидом 1 000мг в/в кап. №2 с интервалом 2 недели, назначен преднизолон 60 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось, нормализовалась температура тела, исчезли гиперемия склер и боли в суставах, регрессировали высыпания на коже, отмечена положительная лабораторная и рентгенологическая динамика. При повторной КТ органов грудной клетки – признаки альвеолита с минимальными воспалительными изменениями паренхимы правого легкого.

В представленном случае у больного наблюдалось подострое течение ГВ, который дебютировал с риногенного гранулематоза, ошибочно принятого за атрофический ринит. В последующие 5 лет отмечено последовательное вовлечение в патологический процесс суставов, глаз, легких и почек. Генерализованная стадия болезни характеризовалась полисистемностью проявлений с высокой активностью воспалительного процесса. Основное значение при установлении нозологической принадлежности васкулита имели серологический тест на АНЦА и биопсия слизистой носа, выявившая гранулематозно-некротические изменения.

Важным этапом диагностического поиска является проведение дифференциального диагноза ГВ, прежде всего с такими микроскопическими васкулитами, как синдром Черджа – Стросс (СЧС), микроскопический полиангиит, пурпура Шенлейна – Геноха, криоглобулинемический и кожный лейкоцитокластический васкулиты. Клиническая картина васкулитов с поражением сосудов мелкого калибра имеет много схожих черт и проявляется в виде лихорадки, мигрирующих артралгий и миалгий, поражения кожи (сосудистая пурпура, крапивница, язвы и некрозы, сетчатое ливедо, кожные узелки), почек (быстропрогрессирующий нефрит с развитием почечной недостаточности), легких (альвеолит, альвеолярные кровотечения), центральной и периферической ЦНС (нейропатия, мононевриты, инсульты), ЖКТ (абдоминалгии, изъязвления слизистой оболочки). Основное значение при дифференциации микроскопических васкулитов имеет выявление двух признаков:
• наличие или отсутствие АНЦА,
• наличие или отсутствие гранулематозного воспалительного процесса по данным биопсии.

Из группы микрососудистых васкулитов АНЦА-ассоциированными являются ГВ, СЧС и микроскопический полиангиит. Наличие гранулем характерно только для ГВ и СЧС.

АНЦА-ассоциированные некротизирующие васкулиты характеризуются быстропрогрессирующим течением заболевания и неблагоприятным прогнозом. Диагностическое значение АНЦА при ГВ было установлено только в 1985 г. АНЦА являются органоспецифическими антителами, реагирующими с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов, определяемыми с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции или иммунофлюоресцентного анализа. В некоторых случаях рекомендуют использование обоих методик. В сыворотке крови больных выявляют цитоплазматические АНЦА (cANCA), представленные в виде антител к протеиназе-3 и перинуклеарные АНЦА (pANCA), представленные в виде антител к миелопироксидазе. У нашего больного было выявлено значительно повышенное содержание cANCA при нормальном значении pANCA, что согласуется с данными литературы [1]. Исследование АНЦА в настоящее время считается обязательным у всех больных с легочно-почечным синдромом (ЛПС) [4].

СЧС являлся одним из наиболее вероятных диагнозов, учитывая наличие ЛПС, признаки гранулематозного процесса и АНЦА-позитивность. Однако отсутствие бронхиальной астмы, эозинофилии крови и во внесосудистом пространстве (по данным биопсии), мононейропатии, неаллергический характер ринита позволили усомниться в данном заболевании.

Синдром Гудпасчера исключают при наличии у больного ЛПС. Для синдрома Гудпасчера, в отличие от ГВ, не характерна полисистемность клинических проявлений с поражением кожи и верхних дыхательных путей, позитивность по АНЦА при наличии антител к базальной мембране клубочков почек. Более редкими причинами ЛПС являются тяжелые пневмонии, осложненные нефритом (в т. ч. лекарственным), метастатические опухоли с поражением почек и легких, лимфоматоидный гранулематоз, саркоидоз и др.

Своевременная и адекватная терапия больных ГВ позволяет улучшить прогноз. В настоящее время использование комбинированной иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками является предпочтительным [3]. Установлено, что монотерапия преднизолоном приводит к неуклонному прогрессированию болезни и быстрому развитию почечной недостаточности. Препаратом первого выбора при цитостатической терапии ГВ является циклофосфамид (ЦФ) в дозе 2 мг/кг/сут. Пульс-терапия с внутривенным введением высоких доз ПЗ или ЦФ используется при тяжелом течении ГВ и высокой активности процесса. Дополнительная терапия включает назначение нефропротективных препаратов (особенно при наличии артериальной гипертензии) из группы ингибиторов АПФ или антагонистов кальциевых каналов, внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез. Обсуждается возможность использования биологических препаратов (блокаторы TNF-а, анти-CD20 антитела) при недостаточной эффективности стандартной базисной терапии [6].

Заключение

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложности диагностики ГВ в дебюте болезни, что обусловлено атипичным подострым течением. Развитие заболевания характеризовалось следующими особенностями:
1. Дебют болезни с локального поражения верхних дыхательных путей, который был расценен как банальный воспалительный процесс в виде атрофического ринита.
2. Течение заболевания под маской «серонегативного спондилоартрита» – моноолигоартрит у молодого человека, наличие сакроилеита, серонегативность по РФ и позитивность по HLA-B27.
3. Появление развернутой картины заболевания через 5 лет от начальных симптомов с множественным поражением органов, включая глаза, кожу, легкие, почки, ЖКТ.
4. Высокая эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии с быстрым регрессом клинико-лабораторных признаков активности заболевания.
Адекватная комбинированная иммуносупрессивная терапия позволила добиться ремиссии болезни и предотвратила развитие фатальных осложнений.

Литература
1. Семенкова Е.Н. Системные некротизирущие васкулиты. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2001.– 96с.
2. Lane S.E., Watts R., Scott D.G. Epidemiology of systemic vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2005, 7: 270–275.
3. Ревматология: учебное пособие / под ред. проф. Н.А. Шостак. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 228–279.
4. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., Michel B.A., Hunder G.G., Arend W.P. et al. Jr The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1101.
5. Клинические разборы: Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. – М.: Литтера, 2005. – С. 525–549.
6. Smith R.M., Jones R.B., Jayne D.R.W. Progress in treatment of ANCA-associated Vasculitis. Arthritis Research & Therapy 2012, 14: 210–222

Читайте также: