Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 20.12.2024

История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».

Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?

Классификация дренажей

Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.

Для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости или гноя (периапендикулярный абсцесс, диффузный перитонит).
Для контроля за источником инфекции при невозможности его удаления другими, радикальными способами; например, при наружном кишечном свище (дуоденальная культя).
Профилактические:
Для предупреждения рецидива инфекции – с целью эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования абсцесса.
Для контроля за ожидаемым или вероятным истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный проток).
Для оповещения об осложнениях (в надежде, что дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза).

Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?

В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.

Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.

Общие ситуации, когда дренаж может быть использован

Острый аппендицит

В табл. 1 и 2 суммированы ответы хирургов. Исключён «простой» или «флегмонозный» аппендицит. Обсуждены только осложнённые формы: когда аппендикс чёрного цвета, обычно присутствует некоторое количество жидкости в тазу, но это не явный гной. Как следует из табл. 1, только один респондент дренирует полость в данной ситуации. Далее, когда аппендикс перфорирован, хирург, работающий лапаротомным или лапароскопическим доступом, удаляет отросток, отсасывает гной, присутствующий вокруг аппендикса. В этих случаях хирург может разрушить барьер из сальника или петель тонкой кишки, обнажив небольшой абсцесс в несколько кубических миллиметров, гной также аспирируют. Табл. 2 показывает, что 80% респондентов не ставят дренаж и в этой ситуации. При этом нет географической закономерности. Табл. 3 иллюстрирует запущенные случаи, где перфоративный аппендицит сочетается с ситуацией «гной везде» - в тазу, по правому боковому каналу, даже в верхнем этаже. И, хотя 80% хирургов не ставят дренаж и в этой ситуации, есть географическая зависимость: никогда или почти никогда не дренируют брюшную полость в Северной и Латинской Америке, и довольно часто – в азиатском мире. Это зависит от того, как хирург видит роль дренажа в лечении диффузного перитонита, осложнения будут обсуждены позже.

Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?

Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?

Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?

Дренирование при остром аппендиците

В 1979, O'Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).

Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).

Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).

Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.

Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.

Острый холецистит

Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.

Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?

Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите

Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.

Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.

Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.

Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве

Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).

Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?

Ушивание с томпонадой сальником, грамотно выполненное и протестированное введением окрашенной жидкости через зонд, предотвращает истечение. Кроме того, когда развивается несостоятельность, присутствие дренажа не спасает (9). Дуоденальное боковое истечение – очень серьёзное осложнение, его почти невозможно контролировать простым дренажём. Для остановки показана релапаротомия и резекция желудка по Б-2. или, как минимум, перевод «боковой» дуоденальной фистулы в «концевую» (Гастроэнтероанастомоз+трубчатая дуоденостомия, или отключение двенадцатиперстной кишки). Чрезмерная надежда на дренаж, когда истечение развилось, откладывает жизненно важную операцию и торопит смерть.

Что сказать по поводу лапароскопического ушивания – всё более популярной процедуры? Изменяет ли это показания к дренажу? Истечение после оментопексии встречается так редко, что даже сравнение очень больших серий открытых операций с лапароскопическими, не позволяет сделать достоверные выводы. Однако хирурги, которые использовали открытую оментопексию, с тревогой сообщают о частоте истечения в 6-16% после лапароскопического ушивания (10). Это может быть связано с «кривой обучения» - неспособность почувствовать натяжение швов и тканей, в частности – тампонирующего сальника. Поэтому лапароскопический доступ может быть более склонен к истечению из ушитого отверстия. Я до сих пор удивляюсь, когда вижу, что используют дренаж для предотвращения беды. Я считаю это маловероятным. Хирургу, который знает, как ушить безопасно, дренаж не нужен. Но хирургу, который учится лапароскопическому ушиванию (при небольшом количестве пептических язв кривая вашего обучения может длиться вечно) дренаж может быть позволен. Он не предотвратит реоперацию, если истечение произошло. Но это может обеспечить раннюю диагностику, когда истечение требует повторной интервенции. Однако, своевременное контрастное исследование (с КТ и без него) даст больше информации, чем, зачастую плохо установленный и непродуктивный дренаж.

Неотложные операции на толстой кишке

Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.

Тема дренирования после левосторонней гемиколэктомии с анастомозом или без него обсуждается на протяжении 30 лет. Пропоненты заявляют, что дренаж предотвращает реоперацию при несостоятельности швов. Критики утверждают, что сам дренаж провоцирует несостоятельность. Трудно определить достоверность данных 8 исследований Petrowsky et al. [3] , который включил неотложных и плановых пациентов, с дренажём и без него. Все 8 исследований показали отсутствие разницы в послеоперационных осложнениях при дренировании и без оного, но некоторые авторы сообщили о высокой частоте раневой инфекции при дренировании. Они говорят о небольших преимуществах отказа от дренирования в отношения протечки. Это подтверждает ранний мета-анализ by Urbach et al. [11], который заключил, что «какая-то значительная польза от рутинного дренирования при кишечных или ректальных анастомозах в плане уменьшения частоты несостоятельности или других осложнений отсутствует». Эти же авторы сообщили, что «20 наблюдаемых истечений среди всех 4-х исследований, которые имели место у больных с дренажём, только в 1 случае (5%), гной или кишечное содержимое действительно появились через дренаж». Даже чрезмерно осторожные авторы заключают, что «недостаточно данных, показывающих, что рутинное дренирование при колоректальных анастомозах предотвращает анастомотические или другие осложнения» (12).

Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?

Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов.

Около трети внутрибрюшных абсцессов недоступны для ЧПД и требуют открытого доступа. Отметим ряд практически важных моментов.

• Поисковая лапаротомия или прямой хирургический доступ ? Лапаротомия вслепую в поисках абсцесса «где-то там внутри», выполнявшаяся довольно часто еще 20 лет назад, сейчас почти полностью оставлена. Прямой доступ к абсцессу значительно более благоприятен, так как позволяет избежать проникновения в свободную брюшную полость, повреждения кишечника и последующих раневых осложнений. Это почти всегда возможно при спонтанных абсцессах, хорошо выявляемых с помощью КТ; они с успехом поддаются ЧПД. В отличие от этого послеоперационные абсцессы, также хорошо выявляемые на КТ, обычно бывают «комплексными» и поэтому часто недоступны для прямого дренирования (например, межпетлевые абсцессы) и требуют дополнительного контроля за источником инфицирования. Критерии выбора доступа для дренирования гнойника приведены в таблице.

Поисковая лапаротомия или прямой открытый доступ к абсцессу

• Прямой доступ: внебрюшинный или чрезбрюшинный? Не существует сколько-нибудь существенных различий в уровне летальности и частоте осложнений при этих двух доступах, однако чрезбрюшинный путь ассоциируется с большей частотой повреждения кишечника. Поэтому логично предположить, что внебрюшинный доступ должен применяться во всех случаях, где только для этого представляется анатомическая возможность.

• Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы могут быть дренированы внебрюшинно разрезом в правом подреберье или (при задней локализации) — через ложе XII ребра. Хирурги-консерваторы до сих пор придерживаются этой устаревшей техники, несмотря на то что в наше время она с успехом может быть заменена ЧПД. Околотолстокишечный аппендикулярный абсцесс, как и все виды забрюшинных абсцессов, лучше всего дренировать через поясничный доступ. Поздние панкреатические абсцессы могут быть дренированы также внебрюшинным доступом через боковую стенку живота с соответствующей стороны. Тазовые абсцессы лучше всего дренировать через задний свод влагалища или прямую кишку.

• О дренажах. В классическом варианте в полости абсцесса должны быть установлены дренажи и выведены наружу вне операционной раны. Их тип, размер и количество зависят не столько от научно обоснованных рекомендаций, сколько от существующих в вашей больнице предпочтений. Ведение послеоперационного периода при установленных дренажах довольно обременительно, поскольку дренажи приходится по мере спадения полости абсцесса и облитерации дренажного канала укорачивать, основываясь на данных серийных контрастных фистулограмм. Хирурги и медсестры поликлинических отделений, как правило, изменяют весь стиль дренирования, действуя в духе местных традиций. Исходя из собственного опыта, мы полагаем, что подобные подходы должны уйти в историю. При адекватном хирургическом дренировании, когда источник инфекции надежно контролируется, полость абсцесса опорожнена, промыта и выполнена сальником и другими прилежащими органами, а внутривенно введена профилактическая доза антибиотиков, в дренаже нет необходимости. Больше доверяйте брюшной полости; при отсутствии такого инородного тела, как дренаж, она лучше справится с оставшимися бактериями. Мы уже не помним, когда в последний раз «укорачивали» дренаж или выполняли контрастную фистулографию. Дела давно минувших дней.

Заключение

Выбирайте доступ к абсцессу в соответствии с его локализацией, состоянием пациента и возможностями, которыми располагаете. Не откладывайте вмешательство, не забывайте контролировать источник инфекции, не полагайтесь излишне на антибиотики и попытайтесь избавить пациента от гноя. Сепсис (этот генератор SIRS, обусловленного персистирующим течением абсцесса) приводит к прогрессирующей органной недостаточности, продолжающейся даже при, казалось бы, адекватна проводимом лечении. Старайтесь не запаздывать с дренированием.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, особенно сопровождающихся развитием перитонита и перфорации. Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Лечение подразумевает хирургическое или чрескожное дренирование. Дополнительно назначают антибиотики.

Этиология абсцессов брюшной полости

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные (см. таблицу Интраабдоминальные абсцессы [Intra-Abdominal Abscesses] Абсцессы брюшной полости ). Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции или воспаления при таких состояниях, как аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения , болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются

Абсцессы брюшной полости

В правом или левом нижних квадрантах

Послеоперационные; перфорация полого органа, аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения либо опухоль; болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов

Распространение абсцесса почечной паренхимы (осложняющего течение пиелонефрита или - в редких случаях - имеющего гематогенное происхождение при процессах другой локализации)

Аэробные грамотрицательные бациллы

Травма, нисходящий холангит, бактериемия в системе воротной вены

Травма, гематогенное распространение, инфаркт (например, при серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе. Прочитайте дополнительные сведения )

Стафилококки Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения , анаэробы Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) Данные бактерии могут быть классифицированы по их потребности в кислороде: Факультативные анаэробы: аэробный или анаэробный рост при наличии или отсутствии кислорода Микроаэрофильные анаэробы. Прочитайте дополнительные сведения , аэробные грамотрицательные бациллы, в т ч Salmonella Обзор инфекций, вызванных Salmonella (Overview ofSalmonella Infections) Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя >2400 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях. Прочитайте дополнительные сведения , Candida Кандидоз (инвазивный) Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки внутрибрюшных абсцессов

Абсцессы могут формироваться в течение 1 недели после перфорации или развития перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы могут образоваться не ранее чем через 2–3 недели, а иногда и несколько месяцев после вмешательства. Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе (как правило, в месте расположения абсцесса). Может наблюдаться паралитический илеус – распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.

Абсцессы дугласова пространства, прилежащие к ректосигмовидному сочленению, могут провоцировать развитие диареи. Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы, характерные для заболеваний органов грудной клетки: непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка, икота и плечевом поясе. Могут определяться сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов характерны для развития ателектаза в основании легкого, пневмонии, плеврального выпота.

Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса. Абсцесс большого размера может пальпироваться как объемное образование.

Осложнения

В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды (вызывая кровотечения или тромбозы), прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию свищей в кожу и мочеполовые органы. Поддиафрагмальные абсцессы могут распространяться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого Абсцесс Лёгких Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, которая характеризуется образованием полости, заполненной гноем. В большинстве случаев причиной абсцесса чаще всего является аспирация. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика внутрибрюшных абсцессов

КТ органов брюшной полости

В части случаев – радионуклидное сканирование

При подозрении на абсцесс методом выбора является КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием. Другие способы визуализации также могут выявить некоторые изменения; при обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться газ в полости абсцесса, смещение соседних органов, мягкотканное образование, соответствующее абсцессу, либо исчезновение тени подвздошно-поясничной мышцы. При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.

Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз в крови и анемия.

В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий111-мечеными лейкоцитами.

Прогноз при абсцессе брюшной полости

Частота летального исхода при абсцессах брюшной полости достигает 10–40%. Прогноз зависит в большей степени от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.

Лечение абсцессов брюшной полости

Внутривенное введение антибиотиков

Дренирование: чрекожное или оперативное

Почти все интраабдоминальные абсцессы требуют дренирования путем чрескожной катетеризации или хирургически; исключение составляют небольшие (

Присутствует небольшое количество полостей абсцесса.

Дренаж не проходит через кишечник или незараженные органы, плевру или брюшину.

Источник загрязнения под контролем.

Гной достаточно тонкий, чтобы пройти через катетер.

Назначение антибиотиков не позволяет достичь излечения, но способно ограничить гематогенное распространение инфекции, поэтому они должны назначаться до и после вмешательства. Терапия требует внутривенных препаратов, активных против кишечной флоры. Пациенты с приобретенной в внебольничных условиях инфекцией должны отличаться низким или высоким риском неудачного лечения или уровнем смертности вследствие признаков сепсиса или септического шока Клинические проявления Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения , крайнего возраста, сопутствующих заболеваний, степени выраженности абдоминальной инфекции и риском заражения резистентными бактериями. При внебольничных инфекциях у пациентов с низкой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают эртапенем в качестве единственного препарата или метронидазол плюс цефотаксим, либо цефтриаксон. При внебольничных инфекциях у пациентов с высокой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают пиперациллин/тазобактам, цефепим плюс метронидазол, имипенем/циластатин или меропенем. Пациенты, которым проводилась антибиотикотерапия или у которых диагностированы внутрибольничные инфекции, должны получать препараты, активные в отношении устойчивых грамотрицательных бацилл (в частности, Pseudomonas) и анаэробов. (См. также the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection).

Нутритивная поддержка имеет важное значение, предпочтительно энтеральное питание. При невозможности энтерального питания следует как можно раньше начать парентеральное.

Основные положения

Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр).

Абсцесс может выступать как первое проявление рака.

Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.

Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вскрытие абсцессов

Абсцесс (гнойник) представляет собой гнойное воспаление с формированием полости, которая ограничена от окружающих тканей капсулой. Если не провести его вскрытие, то есть вероятность развития осложнений, таких как сепсис, который представляет угрозу для жизни. Удалить абсцесс в клинике «Балтмед» можно в день обращения после консультации хирурга.

Показания к операции

Лечение абсцессов с помощью антибиотикотерапии имеет низкую эффективность, так как гнойник имеет капсулу, через которую действующие вещества не могут проникнуть в патологический очаг, поэтому хирургическое вмешательство – самый эффективный метод лечения.

Необходимость проведения операции решается на консультации после осмотра и диагностики. Удаление гнойников показано в следующих случаях:

отсутствие эффекта от консервативных методов лечения;
выраженная боль, отек тканей;
рецидивирующее течение;

повышение температуры тела;
сопутствующий сахарный диабет.

Если своевременно не обратиться за помощью хирурга и не вскрыть абсцесс ограниченное гнойное воспаление может перейти в разлитое – флегмону. В данном случае происходит истончение капсулы гнойника, ее прорыв с выходом содержимого, распространением процесса на окружающие ткани.

Гнойное воспаление может перейти на близлежащие кости с развитием остеомиелита, возможен прорыв абсцесса в полые органы, распространение по всему организму, что приводит к тяжелому осложнению – сепсису.

Вскрытие гнойника необходимо для остановки воспаления, дальнейшего гнойного расплавления здоровых тканей. После оперативного вмешательства удается избежать формирования грубых рубцов, которые могут наблюдаться при самостоятельном вскрытии абсцесса.

Диагностика

Установить диагноз можно уже на этапе осмотра – на пораженной области отмечается резкая боль, покраснение, отек. Для диагностики не требуется множество исследований – в большинстве случаев хирург на приеме сразу принимает решение о необходимости проведения операции.

Для оценки состояния здоровья назначают биохимический, общий анализ крови, мочи, ЭКГ, определение уровня глюкозы. В некоторых случаях требуется УЗИ, компьютерная томография, например, при внутрибрюшных абсцессах. Может быть проведена диагностическая пункция, чтобы оценить содержимое полости. Полученный материал направляют в лабораторию для обнаружения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Этапы проведения операции

Вскрытие абсцесса в клинике «Балтмед» в выборгском районе Санкт-Петербурга проходит под местной анестезией. Операция не требует госпитализации – проводится в амбулаторных условиях. При обширных абсцессах может потребоваться наркоз. Этапы операции:

обработка операционного поля антисептиками,
проведение местной анестезии;
вскрытие гнойника – разрез на коже в области наибольшей припухлости;
ревизия полости абсцесса – врач удаляет гнойное содержимое, рассекает перемычки, вскрывает карманы, иссекает некротизированные ткани, промывает полость антисептиками;

установка дренажа для отведения экссудата;
накладывание стерильной повязки.

Реабилитация после операции

После очищения полости абсцесса от гнойного содержимого уже в первый день улучшается самочувствие пациента – спадает боль, исчезает чувство распирания, давления в пораженной области, снижается температура.

Длительность восстановления тканей зависит от размера, локализации абсцесса, в среднем требуется 1-2 недели. В период реабилитации врач может назначить прием антибактериальных, обезболивающих, противовоспалительных средств. Если гнойник небольшой достаточно препаратов для местного применения.

В реабилитационный период необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

не посещать сауну, баню, не принимать горячую ванну;
исключить купание в бассейне, водоемах, море;

своевременно обрабатывать рану;
принимать назначенные врачом препараты.

Через сутки после операции необходимо прийти на осмотр для замены повязки. С учетом количества отделяемого из раны проводят замену либо удаление дренажа.

Хирургические вмешательства в медицинском центре «Балтмед» проводят врачи высокой категории с большим опытом работы, что позволяет гарантировать максимальный результат лечения. Цена вскрытия абсцесса определяется после осмотра и зависит от сложности работы. Чтобы записаться на консультацию, узнать об услугах клиники позвоните по телефону либо заполните онлайн-заявку на сайте.

Вскрытие абсцесса

Вскрытие абсцесса — это операция, которая выполняется с целью открытия, опорожнения, дренирования гнойной полости. Абсцесс – это гнойное воспаление тканей с образованием полости, отграниченной от окружающих тканей капсулой. Абсцесс обусловлен попаданием в ткани и органы гноеродных микроорганизмов. Абсцесс может возникнуть, как в мягких тканях кожи, подкожной клетчатки, мышцах, а также в любых других органах, тканях и полостях организма.

Врачи по специализации

Симптомы абсцесса мягких тканей кожи и подкожной клетчатки

появление болезненного твердого болезненного узла и покраснения вокруг него;
далее появляется выраженный отек кожи, размягчение в центральной части, усиление болевого синдрома;
возможное увеличение расположенных рядом лимфатических узлов.

Общие проявления абсцесса:

слабость, недомогание, головная боль;
повышение температуры тела, которая может достигать 39-40 °C и сопровождаться ознобом – данные симптомы могут быть связаны с всасыванием в кровоток токсических веществ, образующихся в результате распада тканей внутри абсцесса или свидетельствовать о распространении гнойного процесса.

Причины возникновения абсцесса мягких тканей

открытые раны, порезы – проникновение патогенных микроорганизмов, вызывающих абсцесс мягких тканей, чаще происходит при нарушении целостности кожного покрова в результате ранений, травм, микротравм, ожогов, отморожений;
неправильно выполненные инъекции, пункции и блокады – инфицирование с образованием абсцесса мягких тканей может произойти при проведении инъекции нестерильной иглой;
наличие в организме гнойных и воспалительных процессов – абсцесс мягких тканей может возникать при распространении микроорганизмов через лимфатические или кровеносные сосуды из имеющихся в организме гнойных очагов (например – фурункула, карбункула, пиодермии, гнойной ангины, перитонита и т.д.);
общее понижение сопротивляемости организма в результате хронических заболеваний, переохлаждения, снижения иммунитета.

NB! Развитию абсцесса способствует наличие в организме очага хронической инфекции (синусит, хронический тонзиллит, фарингит и т.п.), обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, авитаминоз), а также нарушение кровоснабжения верхних и нижних конечностей.

Стоимость вскрытия абсцесса

Название	Цена
Вскрытие абсцесса носовой перегородки	22 103 руб.
Вскрытие абсцесса (карбункула) почки под УЗ наведением с дренированием	211 200 руб.
Вскрытие абсцесса бартолиневой железы( местная анестезия)	33 141 руб.
Вскрытие абсцесса в области промежности	33 141 руб.
Вскрытие абсцесса молочной железы 2 ст.сложности (интрамаммарный)	23 060 руб.
Вскрытие абсцесса мошонки, промежности	54 860 руб.
Вскрытие абсцесса мошонки, промежности сложное	54 860 руб.
Вскрытие абсцесса надгортанника	78 570 руб.
Вскрытие абсцесса при мастите 1 ст. сложности (субареолярный)	17 951 руб.
Вскрытие абсцессов, флегмон гортаноглотки	92 850 руб.
Вскрытие и дренирование абсцессов печени	457 150 руб.
Вскрытие и дренирование абцесса/гематомы/кисты	82 290 руб.
Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов печени	548 580 руб.

Читайте также: