Хроническая гранулематозная болезнь

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) — наследственное заболевание, причиной которого является генетический дефект нарушений кислородозависимых механизмов фагоцитоза.
Клиническими проявлениями болезни являются рецидивирующие бактериальные или грибковые инфекции кожи, печёночные абсцессы, пневмония, остеомиелит, сепсис, менингит и др. Наиболее доступным лабораторным методом диагностики ХГБ является тест гистохимического восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Радикальным методом лечения ХГБ считается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
В статье представлено клиническое наблюдение манифестации хронической гранулематозной болезни с неблагоприятным исходом у ребенка в возрасте 6-и лет.

Ключевые слова

Об авторах

Астраханский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Харченко Геннадий Андреевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекций

Кимирилова Ольга Геннадьевна, к.м.н., доцент кафедры детских инфекций

Список литературы

1. Серебрякова Е.Н., Волосников Д.К., Пищальников А.Ю., Шилова Т.В. Хроническая гранулематозная болезнь: обзор литературы и описание клинических случаев хронической гранулематозной болезни у детей Челябинской области. Трудный пациент. 2016; 16(2—3):46—50. [Serebryakova E.N., Volosnikov D.K., Pishchalniсov A.Y., Shilova T.V. Chronic granulomatous disease: literature review and description of clinical cases of chronic granulomatous disease in children of the Chelyabinsk region. Trudnyj Рacient. 2016; 16(2—3):46—50. (in Russ.).]

3. Meissner F., Seger R.A., Moshous D., Fischer A., Reichenbach J., Zychlinsky A. Inflammasome activationin NADPH oxidasedefective mononuclear phagocytes from patients with chronic granulomatous disease. Blood. 2010; 116(9):1570—1573.

4. Rider N.L., Jameson M.B., Creech C.B. Chronic granulomatous disease: epidemiology, pathophysiology, and genetic basis of disease. J Pediatric Infect Dis. Soc. 2018; 7: 2—5.

5. Matute D. A new genetic subgroup of chronic granulomatous disease with autosomal recessive mutations in p40phox and selective defects in neutrophil НАДФ oxidase activity. Blood. 2009; 114(15):3309—3316.

6. Kuhns D.B., Alvord W.G., Heller T., Feld J.J., Pike K.M., Marciano B.E., et al. Residual NADPH oxidase and survival in chronic granulomatous disease. N Engl J Med. 2010; 363(27): 2600—10.

7. Marciano B.E. Common severe infections in chronic granulomatous disease. Clin. Infect. Dis. 2015; 60(8):1176—1183.

8. Vinh D.C., Freeman A.F., Shea Y.R., Malech H.L., Abinun M., Weinberg G.A., Holland S.M. Mucormycosis in chronic granulomatous disease: association with iatrogenic immunosuppression. J Allergy Clin.Immunol. 2009; 123(6): 1411—3.

9. Slack M.A., Thomsen I.P. Prevention of infectious complications in patients with chronic granulomatous disease. J. Pediatric Infect Dis. Soc. 2018; 7:25—30.

10. Seger R.A. Modern management of chronic granulomatous disease. Br. J. Haematol. 2008; 140(3):255—266.

11. Greenberg D.E. Recurrent granulibacter be the sdensis infections and chronic granulomatous disease. Emerg. Infect. Dis. 2010; 16(9):1341—1348.

13. Fang F.C. Antimicrobial reactive oxygen and nitrogen species: concepts and controversies. Nat Rev Microbiol. 2004; 2:820—32.

14. Van de Veerdonk F.L., Dinarello C.A. Deficient autophagy unravels the ROS paradox in chronic granulomatous disease. Autophagy. 2014; 10(6):1141—2.

16. Seger R.A. Hematopoietic stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. Immunol. Allergy Clin. North Am. 2010; 30(2):195—208.

17. De Luca A., Smeekens S.P., Casagrande A., Iannitti R., Conway K.L., Gresnigt M.S., et al. IL-1 receptor blockade restores autophagy and reduces inflammation in chronic granulomatous disease in mice and in humans. ProcNatlAcadSci USA. 2014; 111(9): 3526—31.

Первичный иммунодефицит. Хроническая гранулематозная болезнь

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) – генетическое заболевание, связанное с дефектом фагоцитов, клеток иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения (фагоцитоза) вредных чужеродных частиц, бактерий, а также мертвых или погибающих клеток, из-за которого снижается их антимикробная активность.

В результате неспособности фагоцитов уничтожать микроорганизмы пациенты с ХГБ восприимчивы к инфекциям, возбудителями которых являются некоторые бактерии и грибы. Это состояние также связано с чрезмерным скоплением иммунных клеток, называемые гранулемами (от которых происходит название болезни) в местах инфекции и очагах воспаления.
Термин “фагоциты” (от греческого слова “фагос” - пожиратель) применяется для обозначения любой белой клетки крови, которая может обволакивать и поглощать микроорганизмы мельчайшими складками своих мембран. Эти складки мембраны (называемые также фагосомами) заполнены переваривающими ферментами и другими противомикробными веществами. В крови имеются две основные категории фагоцитов - нейтрофилы и моноциты. Нейтрофилы (также называемые гранулоцитами) составляют 50-70% всех циркулирующих белых кровяных клеток и первыми отвечают на бактериальную или грибковую инфекцию. Нейтрофилы живут недолго - примерно три дня в тканях после того, как они уничтожат микроорганизмы. Моноциты - второй вид фагоцитов, составляют 1-5% циркулирующих белых клеток крови. Попадающие в ткани моноциты могут там находиться длительное время, медленно трансформируясь в клетки, называемые макрофагами или дендритными клетками, которые помогают справляться с инфекциями.
Фагоциты внешне очень похожи на амеб, так как легко изменяютсвою форму и выбираются из кровеносных сосудов в ткани, легко проскальзывая между другими клетками. Они могут чувствовать присутствие патогенных бактерий или грибов, вызывающих инфекцию в тканях, и поэтому быстро передвигаются к очагам инфекции. Попавшие в очаг инфекции фагоциты приближаются к микроорганизмам и пытаются охватить их и удержать в выступе мембраны, который образует некоторое подобие пузырька или мембранного мешка, называемого фагосомой, внутри клетки. После этого клетка начинает выделять в фагосому порции переваривающих ферментов и других противомикробных веществ. Клетка также вырабатывает перекись водорода и другие токсические окислители, которые непосредственно выделяются в фагосому. Перекись водорода вместе с другими веществами способствует уничтожению и перевариванию микроорганизмов - возбудителей инфекции. Фагоциты у больных ХГБ могут нормально мигрировать в очаги инфекции, поглощать микробы-возбудители инфекции и даже выделять в фагосомы переваривающие ферменты и другие противомикробные вещества, однако у них отсутствует механизм продукции перекиси водорода идругих окислителей. Поэтому фагоциты больных ХГБ могут защитить организм от некоторых видов инфекции, но не от инфекций, для борьбы с которыми совершенно необходима перекись водорода. Этот дефект защиты от инфекций относится только к некоторым бактериям и грибам.

У больных ХГБ имеется нормальный иммунитет к большинству вирусов и некоторым видам бактерий и грибов. Вот почему больные ХГБ не являются постоянно инфицированными. Они могут жить много месяцев или даже лет без инфекций, а потом заболеть тяжелым или угрожающим жизни инфекционным заболеванием, возбудитель которого не может быть обезврежен без перекиси водорода. Больные ХГБ вырабатывают нормальные количества антител обычных типов, в связи с чем они, в отличие от больных с врожденными дефектами функций лимфоцитов, не обладают высокой чувствительностью к вирусам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В большинстве случаев ХГБ проявляется уже на первом году жизни. После введения вакцины БЦЖ, развивается микобактериальное поражение регионарных лимфоузлов, а при распространении инфекции – поражение легких и других органов. Пациенты с данным диагнозом страдают тяжелыми повторными бактериальными и грибковыми инфекциями. Наиболее частые проявления:
поражение легких – повторные пневмонии, поражение внутригрудных лимфоузлов, абсцессы легких, гнойные плевриты;
кожные абсцессы (гнойники) и лимфадениты;
абсцессы, локализующиеся в брюшной полости (под диафрагмой или печеночные);
остеомиелиты (гнойное поражение кости), сепсис (заражение крови).
На фоне инфекций развиваются гранулемы, закрывающие просвет полых органов (пищевода, желудка, мочеточника, мочевого пузыря), что может проявляться соответственно рвотой или задержкой мочи с болевым синдромом.
Дети, страдающие от хронических инфекций, отстают в физическом развитии.

Наиболее частые возбудители инфекций при данной патологии –это золотистый стафиллококк, кишечная палочка, сальмонелла. Жизнеугрожающей инфекцией при хроническом грануломатозе является аспергиллез, поражающий легкие и другие органы (головной мозг, кости, сердце). Описаны также аутоиммунные осложнения в виде ювенильного ревматоидного артрита (поражение суставов), гломерулонефрита (поражение почек).

ДИАГНОЗ
Поскольку наиболее частая генетическая форма ХГБ встречается только у мальчиков, возникает ошибочное мнение, что ХГБ не может поражать девочек. Существуют некоторые генетические формы ХГБ, которые бывают и у девочек. Девочки составляют примерно 15% от числабольных ХГБ. Тяжесть ХГБ может быть разной, и возникновение инфекции у каждого больного ХГБ в некоторой степени определяется случайностью. Поэтому у некоторых больных ХГБ не возникает никаких инфекций, которые бы привлекли внимание к их заболеванию, до позднего подросткового или даже взрослого возраста. Хотя инфекции, которые становятся причиной выявления этого заболевания, чаще всего наблюдаются в раннем детстве, средний возраст выявления ХГБ у мальчиков составляет примерно три года, а у девочек семь лет. Для педиатров и терапевтов, оказывающих помощь подросткам и молодым взрослым людям, важно никогда не исключать возможности диагноза ХГБ у молодого взрослого человека с пневмонией, вызванной необычным микроорганизмом, например, грибом Aspergillus. Пациент любого возраста с пневмонией, вызванной Aspergillus, Nocardia или Burkholderia cepacia, стафилококковым абсцессом печени, стафилококковой пневмонией, инфекционным поражением кости микроорганизмом Serratia marcescens, должен быть обследован на ХГБ. Самым точным методом выявления ХГБ является измерение выработки перекиси водорода фагоцитами. Перекись водорода, выделяемая нормальными фагоцитами, окисляет химическое вещество дигидрородамин, вызывая его флуоресценцию, которая измеряется сложными приборами. В отличие от этого, фагоциты больных ХГБ не могут вырабатывать достаточных количеств перекиси водорода для флуоресценции дигидрородамина. Кроме того, для диагностики ХГБ еще используются и другие тесты, например, тест гистохимического восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). Тест НСТ оценивают визуально: фагоциты, вырабатывающие окисляющие вещества, становятся синими, и их вручную подсчитывают под микроскопом. Этот тест более подвержен субъективной оценке человека и можетдать ложно-отрицательные результаты, в результате чего остаютсяневыявленными легкие формы ХГБ, когда клетки слегка синеют, но не достигают нормального цвета. После постановки диагноза ХГБ следует обратиться в одну из немногих специализированных лабораторий, где могут подтвердить генетический тип.

ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) является генетическим заболеванием, которое может пердаваться по наследству. Существуют два типа передачи заболевания: в 75% случаев ХГБ наследуется как сцепленный с полом (Х-хромосомой) рецессивный признак, три другие формы этого заболевания наследуются как аутосомно рецессивные признаки. Тип наследования важен для определения риска развития заболевания у следующих детей.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Многие врачи советуют пациентам плавать только в хорошо хлорированных бассейнах. Плавание в открытой воде, особенно в пресноводных озерах, может привести к контакту с микроорганизмами, не являющимися вирулентными (способными вызвать инфекцию) у здоровых пловцов, но способных вызвать инфекцию у больных ХГБ. Большую опасность для больных представляет работа с садовым перегноем, после которой может возникнутьтяжелая и угрожающая жизни острая ингаляционная аспергиллезная пневмония. Они также должны избегать контакта с пылью.

ПРОГНОЗ
За последние 20 лет качество жизни многих больных ХГБ значительно улучшилось. Подавляющее большинство детей с ХГБ имеют хорошие шансы дожить до взрослого возраста, а многие взрослые сегодня не только имеют хорошую работу, но и здоровых детей.

Другие статьи

Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе. Удивительный мир иммунитета.

Чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды

Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, — иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит — это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"

ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

Как рассказать детям об иммунитете

Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.

Первичный иммунодефицит. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.

Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.

Первичный иммунодефицит. Синдром Ди Джорджи

Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей

Оптимизация диагностики и терапии наследственного ангионевротического отека у взрослых.

Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.

Иммунодефицитные состояния

Слово «иммунитет» давно вошло в обиход не только врачей, но и не связанных с медициной людей: нам часто приходится слышать его в различных рекламных роликах, передачах по охране окружающей среды и т.д. Действительно, динамические изменения показателей иммунной системы происходят в ответ на различные состояния организма: инфекции, травмы, опухоли. Является ли это патологией? В большинстве случаев – нет, это нормальная реакция живого организма. Ведь основная функция иммунной системы – это борьба со всем чужеродным, будь то бактерия или опухолевая клетка. Однако в некоторых случаях изменения иммунной системы носят долгосрочный, патологический характер, такие состояния называются иммунодефицитными (ИДС).

Первичный иммунодефицит. ОВИН - общая вариабельная иммунная недостаточность

Общая вариабельная иммунная недостаточность - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствительностью к инфекциям. Данная статья предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять совета клинициста-иммунолога.

Первичный иммунодефицит. Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Вискотта-Олдрича является первичным иммунодефицитным состоянием, поражающим как Т- лимфоциты, так и В-лимфоциты. Также тяжело поражаются тромбоциты - клетки, помогающие останавливать кровотечение. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.

Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная агаммаглобулинемия

У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.

Первичный иммунодефицит. ТКИН - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.

12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита

ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.

Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле?

Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.

Иммунодефициты у детей.

Диагноз «иммунодефицит» становится все более популярным у врачей разных специальностей. Создается впечатление, что зачастую врачи, вместо того, чтобы четко определить диагноз и проводить лечение заболевания в соответствии с утвержденными стандартами, назначают иммунотропные средства, не представляя эффект и последствия такой терапии.

Диагностика семей с иммунодефицитом

Первичные иммунодефициты, являются наследуемыми заболеваниями, при которых родители являются носителями больного гена и передают его детям. В результате чего у ребенка развивается заболевание. В настоящее время в связи с развитием генетики и иммунологии известны многие гены, мутация в которых приводит к развитию различных форм первичных иммунодефицитов.

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)

Хроническая гранулематозная болезнь характеризуется неспособностью БКТ продуцировать активные формы кислорода и фагоцитировать микроорганизмы. Проявления включают рецидивирующие инфекции; множественные гранулематозные изменения в легких, печени, лимфоузлах, желудочно-кишечном и мочеполовом трактах; абсцессы; лимфадениты; гипергаммаглобулинемию; увеличение скорости оседания эритроцитов; анемию. Постановка диагноза базируется на анализе лейкоцитарного продуцирования радикалов кислорода с помощью оценки оксидативного взрыва методом проточной цитометрии. Лечение проводиться с помощью антибиотиков, противогрибковых препаратов и интерферона-гамма; может потребоваться трансфузия гранулоцитов.

При ХГБ лейкоциты не продуцируют супероксид и пероксид водорода и другие компоненты активного кислорода из-за дефицита никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ). В связи с этим отмечается нарушение фагоцитоза микроорганизмов фагоцитирующими клетками, в связи с чем, бактерии и грибы полностью не уничтожаются, как при нормальном фагоцитозе.

Симптомы и признаки ХГБ

Хроническая гранулематозная болезнь обычно проявляется рецидивирующими абсцессами в течение раннего детства, но у некоторых пациентов может проявляться позже, в раннем подростковом возрасте. Typical pathogens are catalase-producing organisms (eg, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas, fungi). Грибы Aspergillus могут являться причиной смерти.

Множественные гранулематозные поражения отмечаются в легких, печени, лимфоузлах, желудочно-кишечном и мочеполовом трактах (вызывая обструкцию). Часто встречаются гнойные лимфадениты, гепатоспленомегалия, пневмония, имеются гематологические признаки хронических инфекций. Имеют место также абсцессы кожи, лимфоузлов, легких, печени, перианальные абсцессы; стоматиты, остеомиелиты.

Рост может замедляться.

Хроническое гранулематозное заболевание у Х-сцепленных носителей гена gp91 phox может протекать бессимптомно или проявляться различными, обычно менее тяжелыми, симптомами, включая боль в суставах с волчаночноподобным синдромом, афтозными язвами, хориоретинальными поражениями и светочувствительностью ( 1 Справочные материалы по симптоматике Хроническая гранулематозная болезнь характеризуется неспособностью БКТ продуцировать активные формы кислорода и фагоцитировать микроорганизмы. Проявления включают рецидивирующие инфекции; множественные. Прочитайте дополнительные сведения ).

Справочные материалы по симптоматике

1. Battersby AC, Braggins H, Pearce MS, et al: Inflammatory and autoimmune manifestations in X-linked carriers of chronic granulomatous disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 140:628–630, 2017.

Диагностика хронической гранулематозной болезни

Метод проточной цитометрии респираторных смывов

Постановка диагноза хронической гранулематозной болезни осуществляется путем определения продукции радикалов кислорода с помощью проведения оксидантной реакции (респираторного смыва) методом проточной цитометрии с использованием дигидрородамина 123 (ДГР) или нитросинего тетразолия (НСТ). Этот тест также помогает определить женщин-носительниц Х-сцепленных и рецессивных форм заболевания. При этих формах анализ с использованием DHR показывает 2 популяции фагоцитов, нормальные и пораженные.

Генетическое тестирование проводят для подтверждения дефекта генов и не является обязательным при постановке диагноза. В скором времени после постановки диагноза обычно проводят скрининг родственных доноров, как правило, с использованием ДГР.

Могут возникать гипергаммаглобулинемия и анемия; повышаться скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Лечение ХГБ

Профилактическая терапия антибиотиками и противогрибковыми препаратами

Обычно используют интерферон-гамма

При тяжелых инфекциях применяют трансфузию гранулоцитов

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Терапия хронической гранулематозной болезни представляет собой неперывный профилактический прием антибиотиков, в частности, триметоприма/сульфаметоксазола 160/800 мг перорально 2 раза в день. Пероральные противогрибковые средства назначены в качестве первичной профилактики или добавлены, если грибковые инфекции встречаются даже единожды; наиболее полезными являются:

Итраконазол перорально каждые 12 часов (100 мг для пациентов 50 кг)

Вориконазол перорально каждые 12 часов (100 мг для пациентов весом

Позаконазол 400 мг перорально 2 раза в день

Интерферон гамма может уменьшить тяжесть и частоту инфекций и обычно включен в схемы лечения. Препарат обычно назначают в дозе 50 мкг/м 2 подкожно 3 раза/неделю.

Трансфузия гранулоцитов будет спасительной при тяжелых инфекционных процессах.

Генная терапия еще изучается.

Основные положения

Следует подозревать хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ) в случаях, если у пациентов в детском возрасте наблюдались периодические абсцессы (иногда не позже подросткового возрасте), особенно если патоген являлся каталаза-продуцирующим микроорганизмом (например, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, представители родов Serratia, Klebsiella или Pseudomonas, грибки).

Для диагностики ХГБ и идентификации носителей проводят оксидантную реакцию методом проточной цитометрии.

Для большинства пациентов применяют терапию профилактическими антибиотиками, противогрибковыми препаратами и гамма-интерфероном.

При серьезных инфекциях применяют трансфузию гранулоцитов.

Рассматривают возможность пересадки гемопоэтических стволовых клеток

Гранулематозное воспаление в манифестации хронической гранулематозной болезни: клинический случай

Хроническая гранулематозная болезнь – первичный иммунодефицит, характеризующийся нарушением кислородозависимых механизмов фагоцитоза, так как при мутациях в генах, кодирующих белки НАДФН-оксидазного комплекса, происходит нарушение респираторного взрыва. Клинические проявления этой болезни – рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции, а также развитие гранулематозных осложнений вследствие дефекта аутофагии, сопровождающееся повышением уровня интерлейкина-1 в крови. Лечение данного заболевания заключается в постоянной профилактической противомикробной терапии, а также специфической терапии для лечения гранулематозных осложнений. При этом единственным радикальным методом лечения этого заболевания считается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от аллогенного родственного или неродственного донора. В статье представлен клинический случай манифестации Х-сцепленной формы хронической гранулематозной болезни с гранулематозных проявлений при отсутствии инфекционного анамнеза. Родители дали согласие на использование информациио ребенке в научных исследованиях и публикациях.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Россия

Контактная информация: Юхачева Дарья Валерьевна, врач – аллерголог-иммунолог отделения иммунологии НМИЦ детской гема- тологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России.

Адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, 1

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Россия
Москва

Список литературы

1. Janeway C.A., Craig J., Davidson M., Downey W., Gitlin D., Sullivan J.C. Hypergammaglobulinemia associated with severe, recurrent and chronic non-specific infection. Am J Dis Child 1954; 88: 388–92.

2. Bridges R.A., Berendes H., Good R.A. A fatal granulomatous disease of childhood; the clinical, pathological, and laboratory features of a new syndrome. AMA J Dis Child 1959; 97: 387–408.

3. Landing B.H., Shirkey H.S. A syndrome of recurrent infection and infiltration of viscera by pigmented lipid histiocytes. Pediatrics 1957; 20: 431–8.

4. Seger R.A. Chronic granulomatous disease: recent advances in pathophysiology and treatment. Neth J Med 2010; 68 (11): 334–40.

5. Rider N.L., Jameson M.B., Creech C.B. Chronic granulomatous disease: epidemiology, pathophysiology, and genetic basis of disease. J Pediatric Infect Dis Soc 2018; 7: S2–S5.

6. Segal B.H., Leto T.L., Gallin J.I., Malech H.L., Holland S.M. Genetic, biochemical, and clinical features of chronic granulomatous disease. Medicine 2000; 79: 170–200.

7. Harrison R.E., Touret N., Grinstein S. Microbial killing: oxidants, proteases and ions. Curr Biol 2002; 12: 357–9.

8. Fang F.C. Antimicrobial reactive oxygen and nitrogen species: concepts and controversies. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 820–32.

9. Meischl C., Roos D. The molecular basis of chronic granulomatous disease. Springer Semin Immunopathol. 1998; 19: 417–34.

10. Jennifer W.L., Steven M.H. Chronic granulomatous disease. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2019. Initial Posting: 09.082012; Last Update: 11.02.2016.

11. Segal A.W. The NADPH oxidase and chronic granulomatous disease. Mol Med Today 1996; 2 (3): 129–35.

12. Rieber N., Hector A., Kuijpers T., Roos D., Hartl D. Current concepts of hyperinflammation in chronic granulomatous disease. Clin Dev Immunol 2012; Article ID 252460. Published online 25.07.2011.

13. Allen R.C., Stjernholm R.L., Reed M.A., Harper T.B., Gupta S., Steele R.H., Waring W.W. Correlation of metabolic and chemiluminescent responses of granulocytres from three female siblings with chronic granulomatous disease. J Infect Dis 136: 510–8.

14. Emmendörffer A., Hecht M., LohmannMatthes M.L., Roesler J. A fast and easy method to determine the production of reactive oxygen intermediates by human and murine phagocytes using dihydrorhodamine 123. J Immunol Methods 1990; 131 (2): 269–75.

15. Slack M.A., Thomsen I.P. Prevention of infectious complications in patients with chronic granulomatous disease. J Pediatric Infect Dis Soc 2018; 7: S25–S30.

16. Henrickson S.E., Jongco A.M., Thomsen K.F., Garabedian E.K, Thomsen I.P. Noninfectious Manifestations and Complications of Chronic Granulomatous Disease. J Pediatric Infect Dis Soc 2018; 7: S18–S24.

17. Kobayashi S., Murayama S., Takanashi S., Miyatsuka S., Fujita T., Ichinohe S., et al. Clinical features and prognoses of 23 patients with chronic granulomatous disease followed for 21 years by a single hospital in Japan. Eur J Pediatrics 2008; 167 (12): 1389–94.

18. Vinh D.C., Freeman A.F., Shea Y.R., Malech H.L., Abinun M., Weinberg G.A., Holland S.M. Mucormycosis in chronic granulomatous disease: association with iatrogenic immunosuppression. J Allergy Clin Immunol 2009; 123 (6): 1411–3.

19. Uzel G., Orange J.S., Poliak N., Marciano B.E., Heller T., Holland S.M. Complications of tumor necrosis factor- blockade in chronic granulomatous disease-related colitis. Clin Infect Dis 2010; 15; 51 (12): 1429–34.

20. van de Veerdonk F.L., Dinarello C.A. Deficient autophagy unravels the ROS paradox in chronic granulomatous disease. Autophagy 2014; 10 (6): 1141–2.

21. Seger R.A. Hematopoietic stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30 (2): 195–208.

22. Kuhns D.B., Alvord W.G., Heller T., Feld J.J., Pike K.M., Marciano B.E., et al. Residual NADPH oxidase and survival in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 2010; 363 (27): 2600–10.

23. Мухина А.А., Кузьменко Н.Б., Родина Ю.А., Кондратенко И.В., Бологов А.А., Латышева Т.В. и др. Характеристика пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями в Российской Федерации: от рождения до старости. Педиатрия 2019; 98 (3): 24–31.

24. Meissner F., Seger R.A., Moshous D., Fischer A., Reichenbach J., Zychlinsky A. Inflammasome activation in NADPH oxidase defective mononuclear phagocytes from patients with chronic granulomatous disease Blood 2010; 116 (9): 1570–3.

25. de Luca A., Smeekens S.P., Casagrande A., Iannitti R., Conway K.L., Gresnigt M.S., et al. IL-1 receptor blockade restores autophagy and reduces inflammation in chronic granulomatous disease in mice and in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2014; 111(9): 3526–31.

Трудности диагностики хронической гранулематозной болезни у ребенка 10 лет

Цель публикации: ознакомить врачей с одним из редких вариантов первичного иммунодефицита – хронической гранулематозной болезнью. Представлен случай поздней диагностики хронической гранулематозной болезни у ребенка 10 лет. Пропущено развитие осложнения на вакцинацию БЦЖ в виде подмышечного лимфаденита слева (БЦЖита), приведшего в к развитию диссеминированной БЦЖ-инфекции, расцененной как инфекционный туберкулезный процесс. Манифестация хронической гранулематозной болезни произошла в возрасте 10 мес (парапроктит, осложненный анальным свищем). Предположение о наличии иммунодефицита возникло в связи с рецидивирующим течением пневмонии в возрасте 4–5 лет, но было расценено как проявление туберкулезного инфекционного процесса. В возрасте 8 лет в период затяжного течения неспецифической полисегментарной пневмонии результатами комплексного иммунологического обследования диагностирован первичный иммунодефицит без установления конкретной клинической формы. В возрасте 10 лет с помощью исследования спонтанной и стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов и результатов генетического исследования верифицирована хроническая гранулематозная болезнь.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Россия

Губкина Марина Федоровна – д.м.н., гл. науч. сотр. детско-подросткового отдела; проф. кафедры фтизиатрии