Илеус. Послеоперационный паралитический илеус.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 8710-6679
Scopus AuthorID: 7006804867
ResearcherID: O-8009-2018

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра урологии Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.Е. Евдокимова, Москва, Россия

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде после робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 90‑93

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 8710-6679
Scopus AuthorID: 7006804867
ResearcherID: O-8009-2018

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кишечная непроходимость (илеус) является частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Термин «илеус» (ileus) был образован от древнегреческого eileos, что означает непроходимость кишечника (eileo — запирать, теснить, свертывать). Илеус — одно из наиболее грозных патологических состояний, встречающихся как в абдоминальной хирургии, так и в других областях медицины при ряде заболеваний. Течение, клиническая картина, а также комплекс лечебно-диагностических мероприятий во многом схожи и практически не различаются при разных формах илеуса. В МКБ XI пересмотра код классификатора — K56 («Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи»).

Существующая морфофункциональная классификация выделяет динамическую (функциональную) непроходимость, к которой относят спастическую и паралитическую кишечную непроходимость (КН) и механическую непроходимость, подразделяемую в зависимости от механизма развития на странгуляционную, обтурационную и смешанную К.Н. При динамической КН нарушена только двигательная функция кишечника без механического препятствия (ущемление, инвагинация, обтурация кишки опухолью или каловыми камнями и т. д.). Диагностическая и лечебная тактика может иметь различия в зависимости от уровня непроходимости — высокой (тонкокишечной) или низкой (толстокишечной).

Если причины механической КН известны и понятны, то при динамической КН их число весьма разнообразно, также до конца не изучены патофизиологические аспекты ее возникновения [1].

В ряде наблюдений к паралитической КН приводят сопутствующие болезни, ряд метаболических расстройств, а также наличие воспалительных заболеваний в брюшной полости пациента. В отдельную группу относят КН, развитие которой обусловлено перенесенным оперативным вмешательством на органах брюшной полости [2]. По мнению ряда авторов, послеоперационная кишечная непроходимость (ПКН) чаще развивается после открытых оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1—3]. Несмотря на значительные достижения в хирургических методах лечения и ведении оперированных больных, ПКН является довольно распространенным осложнением, частота которого, по мнению ряда авторов, может достигать 25% общего числа осложнений, приводя к значительному увеличению периоперационного койко-дня и общих затрат на лечение [4]. Проведенный S. Chang и соавт. [5] метаанализ показал, что количество ранних послеоперационных осложнений в равной степени зависит от опыта хирурга, технических особенностей операции, продолжительности анестезии и сопутствующих факторов риска.

После хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы развитие ПКН является одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, особенно после радикальной цистэктомии с формированием резервуара для сбора мочи из петель кишечника [5]. Проведенный анализ существующих работ, а также имеющийся собственный опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова показали, что КН в послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы (РПЖ) является редким осложнением, однако требует экстренных мер для ее разрешения.

Отсутствие исследований, имеющих целью определение основных факторов риска, единого алгоритма предоперационной оценки степени риска, комплекса диагностических и лечебных мероприятий, а также профилактических мер для снижения частоты осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в раннем послеоперационном периоде, предопределяет актуальность настоящей статьи и проведения работы в этом направлении.

Материал и методы

Были проанализированы источники в англоязычной литературе, поиск которых проводился по базам данных Cochrane Library’s, Medline (Pubmed, BioMedNet), Scopus и Biosis с использованием ключевых слов «илеус», «кишечная непроходимость», «динамическая кишечная непроходимость», «ранние послеоперационные осложнения», «осложнения со стороны кишечника». Предпочтение было отдано статьям, описывающим ранние послеоперационные осложнения со стороны ЖКТ у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на органах мочевыделительной системы.

Результаты и обсуждение

С учетом ранней выявляемости клинически значимого РПЖ и относительно молодого возраста пациентов [6] на первый план выступают не только онкологические и функциональные результаты лечения, но и удовлетворенность пациента лечением и, как следствие, сохранение качества жизни. В настоящее время комплексная оценка результата лечения пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, включает достижение радикальности в лечении РПЖ, восстановление удержания мочи, сохранение эректильной функции, отсутствие послеоперационных осложнений, отсутствие положительного хирургического края при гистологическом исследовании, выписка из стационара в 1-е сутки после операции, значение болевых ощущений не выше 5 баллов по аналоговой шкале боли и удаление уретрального катетера не позднее 7-х суток после операции [7]. Таким образом, отсутствие послеоперационных осложнений становится необходимым компонентом результата роботической простатэктомии, на который изначально рассчитывает пациент.

Внедрение робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволило минимизировать существующие осложнения. Развитие осложнений со стороны ЖКТ (включая парез, динамическую и механическую КН) занимает особое место среди всех существующих осложнений в раннем послеоперационном периоде. В первую очередь это обусловлено возросшей частотой такого осложнения за последние годы, высокой летальностью, трудностями в его диагностике и лечении, а также необходимостью повторного оперативного вмешательства.

Большинство найденных и изученных нами работ посвящено ПКН, возникшей в результате перенесенной радикальной цистэктомии [8], крайне малое количество публикаций — развитию и частоте ПКН у больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию (РАРПЭ) [9]. Проведенный поиск литературы показал, что публикации по данной тематике в российской медицинской литературе отсутствуют.

К непосредственным и наиболее частым причинам развития ПКН относятся интраоперационная травма кишечника и ранний спаечный процесс в брюшной полости. По мнению G. Moss и соавт. [10], раздражение интерорецепторов ЖКТ приводит к формированию симпатических импульсов, активирующих гормональные и медиаторные звенья симпатико-адреналовой системы, и рефлекторному угнетению двигательной активности кишечной мускулатуры, что в свою очередь обусловливает клинические проявления ПКН. Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза ЖКТ отводится сосудистому компоненту и, как следствие, тканевой ишемии, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями [2, 11].

К предрасполагающим факторам развития ПКН относят отягощенный соматический статус, включая наличие респираторного дистресс-синдрома, возраст больного, наличие спаечной болезни в анамнезе, дооперационную подготовку кишечника, перенесенные ранее оперативные вмешательства на брюшной полости, продолжительность операции, опыт хирурга, технические аспекты операции, вид анестезиологического пособия (применение наркозных препаратов и/или опиоидных анальгетиков), а также переливание крови в ранние часы после операции и особенности послеоперационного ведения больного [3, 12, 13].

Ряд клинических исследований показал, что функция тонкой кишки нормализуется в течение нескольких часов после операции [14], в то время как для желудка и толстой кишки этот период может растянуться до нескольких дней [15]. В работе, представленной M. Kim и соавт., было показано, что в среднем ПКН разрешается в течение первых четырех дней после операции на брюшной полости. В случае лапароскопических операций на восстановление функции кишечника может потребоваться до двух дней, а в случае расширенных лапаротомных операций — более недели. В ходе проведенного исследования авторами было также показано, что модифицированную классификацию Clavien можно использовать для независимой оценки риска развития ПКН в группе больных, перенесших оперативное вмешательство на предстательной железе из лапароскопического доступа [16].

Функционирование кишечника — сложный физиологический процесс, зависящий от нормальной моторики кишечника, адекватной транспортной способности слизистой оболочки и эвакуационной перистальтики. Координация работы кишечника зависит от процессов электрофизиологической активности гладкомышечных клеток кишечника, а также от механизмов регуляции периферической и вегетативной нервной системы в совокупности с механизмами гормональной регуляции [17].

Наличие сахарного диабета в стадии декомпенсации может отрицательно влиять на нейрогенные и гормональные механизмы регуляции деятельности ЖКТ. Точно также увеличение интраоперационной кровопотери, по мнению A. Artinyan и соавт. [3], потенциально может привести к нарушению симпатического и эндокринного стрессового ответа, который в свою очередь может ингибировать транзит содержимого по ЖКТ. A. Ferraz и соавт. [13] в своем исследовании доказали корреляцию частоты ПКН и приема опиоидных анальгетиков. По мнению авторов, применение в периоперационном периоде препаратов этой группы может отрицательно сказываться на моторике кишечника, приводя к развитию ПКН.

Минимально инвазивные (робот-ассистированные) хирургические подходы имеют ряд потенциальных преимуществ по сравнению с открытой методикой операции, тем не менее их превосходство в отношении развития ПКН остается предметом дискуссии.

В ходе сравнительного анализа осложнений раннего послеоперационного периода при открытой, лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии P. Pierorazio и соавт. [18] пришли к выводу, что частота развития ПКН у пациентов, перенесших РАРПЭ, выше, чем в группе больных, перенесших открытую или лапароскопическую радикальную простатэктомию. Анализируя полученные данные, авторы сделали вывод о механизме развития ПКН, в основе которого лежит сочетание таких факторов, как трансперитонеальный доступ, изменяющий целостность перитонеальной ткани, инсуффляция углекислого газа в брюшную полость и положение больного на операционном столе (позиция Тренделенбурга). Также авторами было высказано предположение о влиянии на развитие ПКН экстравазации мочи за пределы интраоперационно сформированного везикоуретрального анастомоза.

G. Martin и соавт. [19] в исследовании серии из 559 больных, перенесших РАРПЭ по поводу РПЖ, установили достоверный рост количества осложнений в группе пациентов, перенесших биопсию предстательной железы менее чем за 6 нед до РАРПЭ, по сравнению с таковым в группе пациентов, которым операция произведена через 6 нед после биопсии. В группе с большим временным интервалом между биопсией и операцией частота ПКН была ниже в 1,5 раза. Влияние онкологической стадии РПЖ на уровень осложнений после роботической простатэктомии было показано в исследовании W. Ham и соавт. [20]. Авторами было проведено сравнение периоперационных результатов в двух группах больных с местно-распространенным РПЖ (Т3а и более, n=121) и локализованным РПЖ (T1−2, n=200), перенесших РАРПЭ. В первой группе общая частота осложнений (в том числе кишечная непроходимость) была выше, чем во второй (8,3% против 3,5%).

По данным собственных клинических исследований, в группе пациентов с местно-распространенным РПЖ, перенесших тазовую лимфаденэктомию, случаи с ПКН регистрировались в 2,5 раза чаще, чем в группе без лимфаденэктомии, что, по нашему мнению, могло быть связано с большей операционной травмой и последующей лимфореей [21, 22].

Первое и единственное на сегодняшний день исследование, описывающее поиск факторов риска ПКН у больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, представлено A. Ozdemir и соавт. [23]. В ретроспективное исследование были включены 239 пациентов. Критериями исключения явились перенесенная открытая радикальная простатэктомия по причине выраженной спаечной болезни, интраоперационное кровотечение и травма кишечника. Средний возраст пациентов составил 61,4±6,3 года. В группах больных с наличием КН или без нее статистически значимой разницы в возрасте пациентов, индексе массы тела, уровне общего и свободного простат-специфического антигена, исходной сумме баллов по шкале Глисона, продолжительности операции и времени анестезии, степени кровопотери и периоперационном переливании крови отмечено не было. Различия между группами характеризовались следующими показателями: длительностью нахождения страховой дренажной трубки и пребывания пациента в стационаре, имеющимися послеоперационными осложнениями по Clavien и наличием сахарного диабета (р

На сегодняшний день единой концепции относительно лечебно-диагностических мероприятий и профилактики ПКН у пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, не существует. Применение комплекса мер, снижающих риск осложнений со стороны ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, различается в зависимости от сроков развития и проявлений ПКН. Среди существующих методов можно выделить следующие: раннюю активизацию больного (через 4—6 ч после операции), прием вазелинового масла, а также препаратов, улучшающих моторику кишечника, в том числе в составе инфузионной терапии, отказ от «грубой» пищи и продуктов, приводящих к метеоризму. В случае клинического проявления начальных признаков ПКН целесообразно проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию деятельности кишечника, а именно: продолжение инфузионной терапии с применением препаратов, блокирующих допаминовые (D2) и серотониновые рецепторы, в сочетании с симптоматической терапией (сифонная клизма и постановка газоотводной трубки) [13, 24, 25]. С целью купирования явлений пареза в раннем послеоперационном периоде возможно выполнение эпидуральной блокады с продолженным введением анестетиков, а также использование назоинтестинальной интубации [26]. Лекарственные средства, назначаемые в раннем послеоперационном периоде, по мнению G. Erowele и Е. Sise [27], должны обеспечивать не только блокаду допаминовых и серотониновых рецепторов, но и ингибирование расслабления гладкой мускулатуры желудка и усиление холинергических реакций гладкой мускулатуры ЖКТ, что способствует ускорению опорожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхних отделов тонкой кишки.

На каждом этапе консервативного лечения ПКН первостепенными являются правильные диагностические мероприятия, от быстроты и качества проведения которых подчас зависит исход заболевания. К таким мероприятиям в первую очередь относят ультразвуковое и рентгенологическое (обзорная рентгенография, исследование пассажа бария) исследования брюшной полости [28]. При отсутствии следов взвеси сульфата бария в толстой кишке через 6—12 ч после введения его в желудок, нарастающей клинической картине КН и нарушениях в лабораторных показателях необходимо выполнять диагностическую лапароскопию с последующим интраоперационным решением вопроса о тактике лечения (открытая или лапароскопическая ревизия органов брюшной полости, раздельная интубация тонкой и толстой кишки, ушивание или резекция кишки в случае обнаружения дефекта). Несмотря на использование различных способов лечения ПКН после РАРПЭ, летальность, по данным разных авторов, достигает 5%.

Таким образом, в настоящее время недостаточно работ, посвященных ранним послеоперационным осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших радикальную простатэктомию, а представленные данные значительно различаются. В крайне малом количестве работ используют критерии ранних послеоперационных осложнений по классификации Martin и Clavien. В условиях постоянной конкуренции различных методов хирургического лечения больных раком предстательной железы и повышенных требований (ожиданий) пациентов к роботической хирургии изучение факторов, оказывающих влияние на частоту развития осложнений, является первостепенной задачей. Необходимы дальнейший поиск оптимальных способов профилактики, а также разработка алгоритма диагностики и лечения ранних осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, перенесших лапароскопическую или робот-ассистированную радикальную простатэктомию.

Илеус. Послеоперационный паралитический илеус.

Звуки отходящих газов у больного после операции — лучшая музыка для хирурга

Пять дней назад вы удалили этому больному перфорированный аппендикс; он получал антибиотики в течение 2—3 дней; вы рассчитываете, что сегодня он начнет есть и выпишется домой. Вместо этого ваш пациент лежит в постели с осунувшимся лицом, вздутым животом, время от времени у него возникает рвота желчью. В чем проблема?

Определения и механизмы послеоперационного илеуса

Использованный в этой книге термин илеус (в повседневной практике «паралитический илеус») противоположен понятию «механический илеус» (синоним кишечной обструкции). Последний термин в сущности означает прекращение нормального пассажа по кишечнику, в то время как первый — что пассаж затруднен, так как кишечник стал «ленивым».

Из предшествующих статей вы уяснили, что парез тонкой, толстой кишки или той и другой одновременно может быть вторичным вследствие большого числа внутрибрюшинных (например, острый аппендицит), забрюшинных (гематома) или внебрюшинных (гипокалиемия) причин, угнетающе действующих на кишечную перистальтику. После операций на брюшной полости парез, однако, является «нормальным» феноменом — выраженность его прямо пропорциональна объему операции. В общем, чем больше вы «копаетесь» в животе и чем больше там манипулируете, тем более выраженным оказывается послеоперационный илеус.

Илеус

В отличие от механической кишечной непроходимости, которая обычно вовлекает какой-либо сегмент тонкой или толстой кишки, послеоперационный илеус относится ко всей длине ЖКТ — от желудка до прямой кишки. Как указано в нашей статье, физиологический послеоперационный илеус постепенно разрешается самостоятельно. Активность тонкой кишки восстанавливается почти немедленно, затем, через 1—2 дня, следует желудок, а последней восстанавливается толстая кишка («самая ленивая»).

Выраженность послеоперационного илеуса коррелирует с объемом выполненного вмешательства, а также зависит от основного и сопутствующих заболеваний.

Большие рассечения тканей, длительное перемещение и обнажение кишечника, обнаженная и воспаленная брюшина, резидуальные интра- или ретроперито-неальные скопления гноя или сгустков крови — все это ассоциируется с длительными проявлениями паралитического илеуса. Например, если после простой аппендэктомии по поводу недеструктивного аппендицита илеус почти не проявляется, то после лапаротомии по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты можно ожидать длительного и упорного послеоперационного пареза. Общими факторами, усугубляющими парез после операции, являются применение опиатов и электролитный дисбаланс. Послеоперационный «физиологический» парез кишечника обычно бывает «диффузным», в то время как непроходимость кишечника вследствие послеоперационных осложнений может быть локальной.

Классическим примером локального илеуса является послеоперационный абсцесс, который «парализует» прилежащий сегмент кишки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Илеус

Иногда после обильного застолья, мы вдруг начинаем испытывать скачкообразные боли в желудке, появляется тошнота, рвота. Первая мысль, которая приходит в голову – отравление. Симптомы увеличиваются, учащаются, приходится вызывать скорую помощь. В больнице выясняется не очень приятная вещь, что причиной послужила непроходимость кишечника. Чаще всего это происходит у женщин.

Кишечник больше не может выполнять свои обязанности

При непроходимости наступает паралич работы кишечника на стадии прохождения пищи либо в тонкой, либо в толстой кишке. При этом кишечник не может помочь желудку выполнить моторную и секреторную функции. Основной задачей тонкой кишки является поглощение важных питательных веществ, витаминов, минералов и воды из переваренной пищи через слизистую оболочку в кровь. Толстый кишечник сгущает остатки пищи и выносит их из организма.

Если процессу пищеварения мешает непроходимость кишечника, это может иметь очень серьёзные последствия. Пища накапливается в желудке, происходит её гниение. Благодаря гнилостным газам, образующихся в процессе пищеварения, живот может раздуваться и набухать. В конечном результате повреждённый кишечник отмирает. Это грозит непредсказуемыми последствиями для пациента.

Причины непроходимости в кишечнике

Специалисты определяют две основные причины возникновения этого заболевания:
Механическая непроходимость, при которой в кишечнике могут происходить спайки в результате операций или опухолей.

Паралитическая (функциональная) непроходимость, которая возникает в результате воспаления в брюшной полости, а также при нарушении обмена веществ или кровообращения. Иногда некоторые лекарственные препараты препятствуют работе мышечной моторики.

Кроме этих двух видов кишечной непроходимости, возможна ещё и смешанная форма, когда паралитическая форма возникает на основе механической.

Симптомы илеуса

Признаки кишечной непроходимости зависят от выяснения причин и локализации препятствий. В случае паралитической непроходимости, симптомы заболевания развиваются медленнее.

Сильные спастические боли в животе.
Тошнота и рвота.
Накопление газа в кишечнике.
Отсутствие дефекации.
Жёсткий живот.
Боли в области пупка (при непроходимости в области тонкой кишки).

При обнаружении этих симптомов, лучше всего проводить УЗИ и рентгенологическое исследование. Также проводится анализ крови.

Варианты лечения

Лечение данного заболевания зависит от причины расстройства. В паралитической непроходимости врач должен понять, от чего наступил паралич кишечника. Выяснив причину, можно назначать лекарственные средства, которые активируют работу кишечника.

При механическом непрохождении необходима срочная операция, которая устранит источник препятствия. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать щадящий режим питания, приём лекарственных средств по назначению врача.

Профилактика

Риски возникновения непроходимости устранить невозможно. Этому могут подвергнуться все. Основная профилактика состоит в здоровом образе жизни, правильном питании, умеренных физических упражнениях, отказе от пагубных привычек. Особое внимание надо уделить продуктам с высоким содержанием клетчатки, таким как горошек, брокколи, фасоль. Людям, склонным к запорам, желательно выпивать в сутки не менее полутора литров воды, что значительно облегчает прохождение пищи.

Стимулировать работу кишечника возможно следующими домашними средствами:

массаж брюшной стенки;
ежедневное употребление перед завтраком стакана воды или сока, не раздражающего стенки желудка;
в промежутках между едой желательно делать перекусы кисломолочными продуктами, или сушёными фруктами;
заниматься по методикам релаксации организма, например, йогой или аутогенной тренировкой.

Особо обращать внимание на ежедневное опорожнение кишечника. Задержки более трёх дней должны вызвать тревогу. Лучшей работе кишечника способствуют также ежедневные пешие прогулки или езда на велосипеде.

Помните, здоровье находится в ваших руках, и от того, как вы им распорядитесь, зависит ваша жизнь, счастье ваших близких и родных.

Паралитический илеус (K56.0)

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус) - состояние, обусловленное прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы желудочно-кишечного тракта или локализуется в одном его участке (более редко - в нескольких) .
Паралитический илеус не является самостоятельным заболеванием, но может осложнять ряд тяжелых состояний различного генеза и локализации.

Примечание 1

В данную подрубрику включен паралич:
- кишечника;
- ободочной кишки;
- тонкой кишки.

Из данной подрубрики исключены:
- илеус без дополнительных уточнений (K56.7);
- обструктивный илеус без дополнительных уточнений (K56.6);

- непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника (K55.1);
- мекониевый илеус (E84.1).

Примечание 2. В некоторых источниках данное заболевание описывается как синдром Огилви (острый нетоксический мегаколон, острая псевдообструкция толстой кишки) – внезапное расширение толстой кишки (более редко - всего кишечника) при отсутствии механической обструкции. К настоящему времени термин считается устаревшим.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Формы паралитической кишечной непроходимости:
1. Острая форма.
2. Хроническая форма. Характерные признаки:
- рецидивирующая кишечная непроходимость в течение последних 6 месяцев;
- вздутие живота и/или боль в предыдущие 3 месяца;
- наличие свидетельств непроходимости кишечника при выполнении рентгенографии;
- отсутствие доказательств анатомических /структурных аномалий кишечника.

Этиология и патогенез

Этиология
Заболевания и патологические состояния организма, с которыми может быть связано развитие паралитической кишечной непроходимости:
- перитонит;
- опухоли;
- гематома и воспалительный процесс в забрюшинном пространстве;
- мочекаменная болезнь;
- травма брюшной полости;
- инфаркт миокарда;
- плевропневмония;
- повреждение нервных образований, сопровождающееся недостаточным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках;
- метаболические нарушения (дефицит калия, магния);
- отравление ядами;
- диабет (диабетический ацидоз).

Условно причины возникновения заболевания можно разделить на:
- инфекционно-токсические;
- метаболические;
- рефлекторные (в том числе "Послеоперационная кишечная непроходимость" - K91.3);
- нейрогенные;
- ишемические (см. "Сосудистые болезни кишечника" - K55).

Патогенез

Выделяют три основные фазы развития паралитической кишечной непроходимости:
1. Под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника.
2. Возникает кишечный стаз, характеризующийся нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления.
3. Появляются и быстро прогрессируют интоксикация, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.

Локализация
В силу анатомических особенностей поражается чаще всего слепая кишка. Такие причины как висцеральная миопатия, нейропатия, коллагеновые сосудистые болезни вызывают динамическую непроходимость как тонкого, так и толстого кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1

В клиниках западных стран паралитическая кишечная непроходимость считается патологией, наиболее соответствующей пожилому возрасту. 39% взрослых пациентов было госпитализировано с клиникой паралитической непроходимости в возрасте старше 75 лет, 33% - в возрасте 60-75 лет, 28% - в возрасте 15-59 лет.

Существенных различий по полу и расе не выявлено.

У детей. Паралитическая непроходимость кишечника является одной из наиболее распространенных причин непроходимости у младенцев и детей. Ее частота превышает частоту инвагинации Инвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
кишечника, как причины острой непроходимости в этой возрастной группе.

Факторы и группы риска

- прием препаратов, подавляющих моторику кишечника;
- водно-электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- тяжелая интеркуррентная Интеркуррентный - привходящий, случайный, осложняющий течение другой болезни.
патология.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

вздутие живота, запор, рвота, тошнота, субфебрильная лихорадка, уменьшение перистальтики кишечника, тахикардия, тахипноэ, пустая ампула прямой кишки, олигоурия

Cимптомы, течение

Симптоматика паралитической кишечной непроходимости включает:

3. Запор - 40% случаев. Более чем у 40% пациентов может иметь место небольшое отхождение газов или кала уже после развития клиники непроходимости.

Физикальное обследование:
1. Вследствие выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания.
2. Тахикардия.
3. Снижение артериального давления.
4. Сухость во рту.
5. Олигоурия Олигурия - выделение очень малого по сравнению с нормой количества мочи.
.

Чувствительность выявляемых признаков:
1. Вздутие живота - 90-100%. Измерение окружности живота (талии) в динамике, как теста наблюдения и отклика на проводимую консервативную терапию, обсуждается.

2. Умеренная или слабая боль при пальпации - 64%. Боль отмечена как у пациентов с прободением и ишемией кишечника, так и у пациентов с нормальной стенкой кишки.

3. Уменьшение перистальтики, кишечные шумы высокой тональности или отсутствие кишечных шумов - 60%.
4. Нормальная перистальтика при аускультации кишечника или усиление кишечных шумов - 40%.

Диагностика

Диагностика основывается на:
- констатации клинического факта кишечной непроходимости;
- исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках);
- установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса.

Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины.

Инструментальная диагностика

2. УЗИ (чувствительность - 86%) определяет растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости.

3. КТ с контрастированием (чувствительность и специфичность колеблются в районе 91-98%). Метод позволяет исключить в качестве причины механическую обструкцию и выявить иные заболевания брюшной полости.
КТ - более точный метод при измерении диаметра кишечника, позволяющим лучше оценить состояние слизистой для определения ее воспаления и жизнеспособности. На ишемию и некроз кишки могут указывать утолщение стенки, отек подслизистого слоя и, при прогрессировании некроза, наличие интрамурального газа.

4. Электрокардиография традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.

6. Ирригоскопия (чувствительность - 96%, специфичность - 98%). Признаком паралитического илеуса считается достижение контрастом слепой кишки через 4 часа. Более длительное время или негативный результат считаются признаками механической непроходимости.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных признаков паралитического илеуса не существует. Тесты направлены на:
- выявление сдвигов в водно-электролитном балансе;
- поиск вероятной этиологической причины (инфекционного агента, маркеров повреждения миокарда, поджелудочной железы и прочего);
- идентификацию лабораторных признаков значительного воспалительного процесса.

Общий анализ крови:
1. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (непостоянный признак). Значительный лейкоцитоз в сочетании с признаками раздражения брюшины или выраженной абдоминальной болью свидетельствует о серьезной абдоминальной патологии.
2. Возможна гемоконцентрация Гемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
(вследствие рвоты).

Серологическая и иная диагностика должны быть выполнены при подозрении на инфекционный характер заболевания.
Необходимыми тестами считаются также определение клостридиального токсина в кале, амёб в кале, исследование крови на трипаносомоз Трипаносомоз - заболевание, вызываемое паразитическими простейшими рода Trypanosoma. Двумя основными заболеваниями, которые переносят эти паразиты, являются болезнь Шагаса (южноамериканский трипаносомоз) и сонная болезнь (африканский трипаносомоз)
.

Примечание. Как правило, в лабораторной картине преобладают признаки основной патологии, вызвавшей паралитический илеус.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии.

Лечение

Используемые в настоящее время методы лечения динамической кишечной непроходимости включают:
- базовую терапию;
- фармакологическую стимуляцию;
- колоноскопическую декомпрессию;
- хирургическое лечение.

Базовая терапия

1. Декомпрессия путем введения назогастрального зонда и газоотводной трубки.

2. Пауза в питании и оральном приеме жидкости до разрешения клиники непроходимости. При длительности состояния более 2-3 дней может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании (частичном или полном).
Жевательная резинка может являться одной из форм мнимого кормления, которая стимулирует желудочно-кишечную перистальтику. Мета-анализ показал, что жевательная резинка может сократить время консервативной терапии и незначительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре.

3. Лечение основного заболевания.

5. Антибактериальная терапия назначается при установлении инфекционной природы основного заболевания.

6. Данные о влиянии самостоятельного передвижения пациента на скорость восстановления перистальтики противоречивы. Неизменной остается польза ходьбы, как средства профилактики тромбозов, ателектазов и пневмонии.
Возможно придание пациенту колено-локтевого положения для улучшения отхождения газов.

Фармакологическая терапия

1. Прозерин (неостигмин) вводится в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг. Доза для детей должна быть скорректирована приблизительно 0,03 мг/кг. Целесообразен мониторинг пульса. В случае появления брадикардии показано введение атропина.

При неэффективности введение можно повторить через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию с темпом введения 0,4-0,8 мг/час, длительностью не мене 24 часов.
Эффективность введения неостигмина составляет около 76%.

Противопоказания:
- механическая кишечная непроходимость;
- ишемия или перфорация кишечника;
- беременность;
- неконтролируемые нарушения ритма;
- тяжелый активный бронхоспазм ;
- почечная недостаточность.

2. Прочие препараты. Имеются единичные описания разрешения непроходимости при применении других препаратов:
- эритромицин;
- цизаприд;
- тегасерод;
- рензаприд;
- прукалоприд.
Имеется небольшой опыт в одновременном применении гуанетидина в сочетании с неостигмином.
Малый опыт применения и наличие потенциально опасных осложнений у некоторых препаратов обуславливает тот факт, что такое применение нельзя рекомендовать как рутинное.

3. Единое мнение по поводу применения клизм и осмотических слабительных (полиэтиленгликоль и электролиты) отсутствует.
С одной стороны применение клизм, особенно сифонных, повышает риск развития осложнений и зачастую не дает никакого эффекта.
С другой стороны, некоторые авторы рекомендуют осмотические слабительные и клизмы с фосфатом натрия для лечения ограниченных групп пациентов. По их мнению применение клизм с фосфатом натрия и/или осмотических слабительных, могут сделать последующую колоноскопию с декомпрессией более эффективной.

4. В некоторых случаях разрешение может быть достигнуто применением спинальной или эпидуральной анестезии, блокирующей симпатическую иннервацию, гиперактивность которой может быть одной из причин обструкции.

Колоноскопическая декомпрессия

Нехирургические подходы к механической декомпрессии:
- постановка декомпрессионных трубчатых зондов под рентгенологическим контролем;
- колоноскопия с установкой или без установки декомпрессионной трубки;
- чрескожная (пункционная) цекостомия под комбинированным эндоскопически-радиологическим контролем.

Предпочтительным подходом среди этих инвазивных нехирургических методов лечения является колоноскопическая декомпрессия.

Показания к декомпрессии толстой кишки (начальный метод выбора):
- выраженное расширение толстой кишки (более 10 см);
- значительная длительность (более 3-4 дней) при отсутствии улучшения после 24-48 часов терапии;
- при наличии противопоказаний или при неэффективности фармакологической терапии неостигмином.

Колоноскопию выполняют для предотвращения ишемии кишечника и перфорации. Она противопоказана при явном перитоните или признаках перфорации.

Пациентам с ишемией слизистой оболочки, обнаруженной при колоноскопии, может быть предпринята попытка консервативного ведения, если у них нет перитонеальных симптомов и колоноскопическую декомпрессию удалось успешно выполнить.

Общая клиническая успешность колоноскопической декомпрессии оценивается приблизительно в 88%. В случаях когда декомпрессионную трубку не устанавливали, успешность метода составила только 25%. Однако, следует заметить, что постановка трубки не полностью эффективна в предотвращении осложнений. Частота перфораций кишки при декомпрессионной колоноскопии составляет приблизительно 3%.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с признаками ишемии толстой кишки или ее перфорации, а также тем, у кого попытки эндоскопического и фармакологического лечения не имели успеха.

Операция выбора - цекостомия, что обуславливается ее высокой эффективностью, небольшими осложнениями и возможностью выполнения под местной анестезией.

В послеоперационном периоде следует избегать препаратов, тормозящих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Следует стремиться к замене опиоидов на НПВС с целью обезболивания.

Прогноз

Прогноз при паралитическом илеусе существенно варьируется для различных групп пациентов. Наиболее тяжелый прогноз у пациентов прободением кишечника. Летальность в этой группе колеблется от 18 до 30% (по некоторым данным, в группе с прободением кишечника смертность составляет 30-40%).
Возможны рецидивы паралитического илеуса (хроническая непроходимость), которые у пациентов старше 65 лет могут достигать 20%.

Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими воздействиями, нарушениями содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки. Инфекционно-токсические причины: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь и отравление морфием. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яичников, большого сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая ободочную кишку, называется псевдообструкцией (имеются клинические проявления непроходимости, но даже во время операции препятствия для прохождения кишечного содержимого не обнаруживают).

Симптомы, течение. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий. При пальпации - болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации - полное отсутствие кишечных шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости- пневматоз и множественные тонко- и топстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови -лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет.

Лечение. Паралитическая кишечная непроходимость- всегда вторичное заболевание. Основа лечения-ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др. ). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости -ликвидации источников раздражения консервативным путем, т. е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее - стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, проэерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики). Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллера - Эббота для аспирации желудочного или кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция -лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Администрация сайта не осуществляет деятельность в сфере медицинских услуг. Консультации и рекомендации носят лишь информационный характер и не являются полноценной медицинской помощью. Любая медицинская помощь осуществляется только в специализированных медицинских учреждениях. При любых недомоганиях обратитесь к врачу.

Читайте также: