Иммуногистохимия волосатоклеточного лейкоза. Плазмоцитома.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Презентация Лимфомы

1. Классификация лимфом у детей

Лимфомы представляют собой злокачественные опухоли лимфоидной ткани (ЛУ, селезенка, тимус, лимфоидные образования носоглотки и ЖКТ), составляют 10-15% злокачественных новообразований в детской возрасте и имеют два основных типа: лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛГМ) и неходжкинская лимфома (НХЛ). Классификация отдельного вида лимфомы представлена гистолоическими вариантами и клинической стадией.

Классификация лимфоидных новообразований (ВОЗ, 2008):

1. Новообразования из зрелых В-клеток (Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов; В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфома маргинальной зоны селезенки Волосатоклеточный лейкоз Селезеночная лимфома/лейкоз, неклассифицируемая Диффузная лимфома красной пульпы селезенки из малых В-клеток Лимфоплазмоцитарная лимфома Макроглобулинемия Вальденстрема Болезни тяжелых цепей Плазмоклеточная миелома Солитарная плазмоцитома кости Внекостная плазмоцитома Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) Лимфома маргинальной зоны ЛУ Лимфома маргинальной зоны ЛУ детского возраста Фолликулярная лимфома Фолликулярная лимфома детского возраста Первичная кожная лимфома из клеток центров фолликулов; Лимфома из клеток мантийной зоны Диффузная В-крупноклеточная лимфома, неспецифицированная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома ЦНС Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома нижних конечностей Диффузная В-крупноклеточная лимфома пожилых; диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением Лимфоматоидный гранулематоз; Первичная В-крупноклеточная лимфома средостения (тимуса) Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома В-крупноклеточная лимфома Плазмобластная лимфома; В-крупноклеточная лимфома, возникающая при ассоциированной с HHV-8 мультицентрической болезни Кастлемана Первичная лимфома экссудатов Лимфома Беркитта В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными между В-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина).

2. Новообразования из Т- и NK-клеток (Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоцитарный лейкоз из больших гранулосодержащих Т-клеток Хронический лимфопролиферативный процесс из ЕК-клеток Агрессивный ЕК-клеточный лейкоз Системное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание детского возраста; Лимфома с водянистыми везикулами, напоминающая коровью оспу Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых Экстранодальная ЕК-/Т-клеточная лимфома, назальный тип; Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома Грибовидный микоз Синдром Сезари Первичные кожные CD30 Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания: лимфоматоидный папулез, первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома Первичная кожная Т-клеточная лимфома Первичная кожная агрессивная эпидермотропная лимфома из цитотоксических CD8 Т-клеток Первичная кожная лимфома из малых/средних CD4 Т-клеток Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная иным образом Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK)

3. Лимфома Ходжкина (Нодулярная лимфома с преобладанием лимфоцитов; Классическая лимфома Ходжкина (гистологические варианты): нодулярный склероз, богатая лимфоцитами, смешанноклеточная, лимфоидное истощение)

4. Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с иммунодефицитом (Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с первичными нарушениями; Лимфомы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией; Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания (ПТЛПЗ); Плазмоцитарная гиперплазия и ПТЛПЗ, подобное инфекционному мононуклеозу; Полиморфные ПТЛПЗ; Мономорфные ПТЛПЗ; ПТЛПЗ по типу классической лимфомы Ходжкина; Другие ятрогенные, ассоциированные с иммунодефицитом лимфопролиферативные заболевания)

2. Лимфогранулематоз (ЛГМ, лимфома Ходжкина). Патоморфология, причины и механизмы развития классического ЛГМ

Теорий возникновения ЛГМ аналогичны таковым при гемобластозах, акцент делается на вирусную, иммунологическую (в начальной и терминальной стадиях имеется дефект иммунитета: нарушение реакции бласттрансформации и функций В-лимфоцитов), генетическую (описаны семейные случаи). ЛГМ - заболевание с уницентрическим происхождением, распространяется путем метастазирования по лимфотическим путям. Патологическим субстратом является гранулема из лимфоидной ткани, структура которой меняется в зависимости от варианта ЛГМ, с наличием клеток Березовского-Штернберга (Штернберга-Рида) - огромные (до 80 мкм) неправильной формы клетки со слабобазофильной цитоплазмой, ядром с большими ядрышками («глаза совы») обладают опухолевыми качествами (клональность, анэуплоидия). Происхождение клеток Березовского-Штернберга обсуждается: лимфоцитарный или гистиоцитарно-макрофагальный ряд.

3. Классификация, подразделение на гистологические варианты ЛГМ

Гистологические варианты

I. Лимфома (парагранулема) Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания

II. Классическая лимфома Ходжкина

1. Лимфоидное преобладание

2. Нодулярный склероз

3. Смешанноклеточный вариант

4. Лимфоидное истощение

I поражение не более 1-ой лимфатической зоны или структуры* по одну сторону диафрагмы (I) или изолированное поражение одного экстранодулярного лимфатического органа или ткани (IE)

II поражение 2-х и более областей ЛУ по одну сторону диафрагмы (II) и/или локализованное поражение одной экстранодулярной лимфоидной структуры по ту же сторону диафрагмы (IIE)

III поражение различных групп ЛУ (III) и/или экстранодулярных лимфоидных структур (IIIE) по обе стороны диафрагмы

IV диффузное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с/без поражения ЛУ

* — к лимфатическим структурам относятся лимфатические узлы, селезенка, тимус, лимфоидная ткань кольца Вальдейера и аппендикса, пейеровы бляшки

4. Клиника ЛГМ в зависимости от локализации патологического процесса и стадии заболевания

Клинические проявления ЛГМ вариабельны, зависят от гистологического варианта, стадии и локализации патологического процесса. ЛГМ проявляется следующими синдромами: лимфаденопатия (пораженные ЛУ подвижные плотные безболезненные и постепенно увеличиваясь сливаются в конгломераты); экстранодальные поражения: спленомегалия; гепатомегалия; поражение костного мозга (цитопения в крови различной степени выраженности, что клинически проявляется анемическим и геморрагическим синдромами); поражение легких (обычно не сопровождается клиническими проявлениями, возможен кашель, диспноэ, поражение плевры); поражение кожи (дермальные инфильтраты); поражение костной системы (оссалгии, чаще поражаются позвонки, грудина, кости таза, ребра); поражение желудочно – кишечного тракта (вторично в связи с прорастанием опухоли из пораженных ЛУ, процесс локализуется в подслизистом слое без образования язв); поражение ЦНС (очень редко, патологические очаги локализуются в оболочках спинного мозга); паранеопластические симптомы (лихорадка, оссалгии, артралгии, потливость, общая слабость, генерализованный кожный зуд и др.).

5. Неходжкинские лимфомы (НХЛ): причины возникновения и механизмы развития, отличительные биологические особенности детских НХЛ

НХЛ у детей как системные злокачественные опухоли иммунной системы, субстратом которых являются клетки внекостномозговой лимфоидной ткани, характеризуются морфологической и иммунофенотипической гетерогенностью. НХЛ, как и все злокачественные новообразования, не имеют установленной этиологии. В патогенезе ведущую роль играют дефект иммунной системы и генетический в результате воздействия этиологического фактора и нарушение процессов апоптоза. НХЛ у детей преимущественно представлены лимфобластными лимфомами из клеток-предшественниц, лимфомой Беркитта, диффузной В-крупноклеточной лимфомой, анапластической крупноклеточной лимфомой, характер клинического течения которых чрезвычайно агрессивный с быстрой диссеминацией, вовлечением костного мозга и ЦНС. Как правило, НХЛ первично поражают лимфоузлы (нодальные лимфомы), но описана значительно меньшая группа НХЛ с первичной локализацией вне лимфоузлов — экстранодальные лимфомы. В ряде случаев экстранодальные лимфомы берут свое начало из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой ЖКТ, бронхов, мочевых путей, костной ткани.

6. Классификация НХЛ. Критерии стадийности процесса при НХЛ

Гистологические варианты НХЛ, характерные для детского возраста:

лимфома Беркитта (40–55%)
лимфобластная лимфома из предшественников Т- или В-клеток (25–35%)
диффузная В-крупноклеточная лимфома (10–15%)
анапластическая крупноклеточная лимфома (10–15%)

I — поражение отдельных ЛУ одной анатомической группы или поражение одной лимфоидной ткани (за исключением поражения лимфоидной ткани внутригрудное и в брюшном пространстве)

II — поражение ЛУ нескольких анатомических групп или поражение других лимфоидных тканей с локальным распространением и без локального распространения, все пораженные опухолью регионы находятся по одну сторону диафрагмы

III — поражение ЛУ или лимфоидной ткани с обеих сторон диафрагмы, или лимфоидной ткани или органы внутригрудных (средостение, плевра, вилочковая железа, легкие); обширные неоперабельные опухоли в брюшной полости.

IV — поражение центральной нервной системы и (или) КМ

7. Клиника НХЛ у детей

Клинические проявления НХЛ разнообразны, зависят от гистологического варианта, стадии и локализации патологического процесса. Основной пролиферативный синдром при НХЛ — лимфаденопатия (пораженные ЛУ плотные безболезненные быстро увеличиваются). Клинические признаки связаны непосредственно с локализацией опухоли и характеризуются определенным симптомокомплексом:

локализация в брюшной полости (увеличение объема живота, диспепсические расстройства, жажда, боли в животе, признаки кишечной непроходимости и др.);
локализация в переднем средостении (кашель, диспноэ, цианоз, дисфагия, загрудинные боли, расширение шейных вен, отек лица и др.);
поражение лимфоидных образований Вальдейерова кольца (затрудненное носовое дыхание, понижение слуха, затруднение глотания и жевания и др.);
локализация ЦНС (головные боли, нарушение зрения, слуха, парезы, параличи, очаговая симптоматика и др.);
кожная локализация (папулезно-узелковая сыпь синюшно-красного оттенка с эрозированием или изъязвлением элементов).

8. Диагностика лимфом

Диагностический алгоритм при лимфомах включает: общий анализ крови (специфических изменений нет, возможны эозинофилия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, анемия нормохромная гипо- или норморегенераторная нормо-, макроцитарная); биохимический анализ крови (специфических изменений нет, возможно увеличение ЛДГ, СФ, при синдроме лизиса опухоли — повышение уровня калия, мочевой кислоты, креатинина, фосфатов и билирубина, диспротеинемия, снижение количества кальция); пункция и трепанобиопсия КМ (из 2-х анатомических точек: при поражении КМ - бласты менее 20 % по морфологии чаще L3, скопление опухолевых клеток, гиперплазия лимфоидной ткани); ликворограмма (при поражениии ЦНС цитоз более 5 в мм3, наличие опухолевых клеток); рентгенография органов грудной клетки черепа в 2-х проекциях (наличие опухоли, увеличенных ЛУ); УЗИ органов брюшной полости (пораженными считаются ЛУ в диаметре более 10 мм; возможны гепато-, спленомегалия); КТ/МРТ грудной клетки, черепа, брюшной полости, забрюшинного пространства, головного мозга (наличие пораженных ЛУ и/или экстранодальных опухолевых очагов); исследование субстрата опухоли (цитологическое (L1, L2 или L3), гистологическое (определение гистологического варианта лимфомы) и иммунологическое типирование – иммунофенотипорование клеток КМ, иммуногистохимия - (идентификация опухолевых клеток и ткани по поверхностным дифференцировочным антигенам линейной принадлежности и стадии клеточной дифференцировки); ПЭТ-КТ; цитогенетическое исследование (характерны: t (8;14)(q24;q32) для лимфобластной В-НХЛ; t (11;14), t (10;14) t(14;14); t(8;14)(q24;q11) для не-В-клеточной лимфобластной НХЛ; t (2;8), t (8;22) для беркиттоподобных НХЛ; t (2;5) для крупноклеточной Ki1+).

Дифференциальная диагностика лимфом:

9. Принципы терапии лимфом у детей

В терапии лимфом у детей используются протоколы полихимиотерапии с постоянной оптимизацией лечебной тактики: применение схем в альтернирующем режиме (контроль суммарных доз цитостатиков и исключение этих препаратов из используемых схем в дальнейшем), использование принципов риск-адаптированной терапии (зависимость числа циклов полихимиотерапии от группы риска, уменьшение лечебных нагрузок лучевых и цитостатических при ранних стадиях лимфом и интенсификация терапии при распространенных формах заболевания). В основе риск-адаптированной терапии заложен принцип ранжирования больных на группы риска, которые определяются в зависимости от количества прогностически значимых неблагоприятных факторов. Современные программы полихимиотерапии ЛГМ предполагают проведение от 2 до 6 терапевтических блоков первой линии, расширение спектра цитостатиков и методов лечения (использование лучевой терапии, аутологичной ТГСК) при резистентности и/или рецидивах. При НХЛ применяются современные высокоинтенсивные многокомпонентные протоколы, в которых пациенты стратифицируются на терапевтические группы риска с учетом стадии, дополнительных клинических характеристик заболевания (поражение костного мозга и ЦНС), показателей биологической активности опухоли и генетической характеристики опухолевых клеток. Критерии оценки эффективности терапии: полная ремиссия (отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 недель после достижения полного эффекта), частичная ремиссия (уменьшение всех измеряемых поражений более чем на 50 %, при отсутствии новых), прогрессирование (появление нового поражения и/или любое увеличение первичных поражений более чем на 25 %).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ или с выявленным ВКЛ при наблюдении, проведении лечения, оценке эффективности терапии, контрольных обследованиях и подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровней гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов для установки диагноза, уточнения тяжести состояния пациента, динамики заболевания, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) оценки развития возможных нежелательных явлений лечения [5, 11 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в препарате мазка крови выявляются "ворсинчатые" лимфоидные клетки более крупного размера с гомогенным разреженным хроматином ядра округлой или овальной, реже бобовидной формы, с довольно широкой бледной цитоплазмой, с неровным, фестончатым, с отростками или ворсинками краем цитоплазмы.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется выполнить цитологическое исследование (пункцию) костного мозга в качестве основного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в костном мозге "ворсинчатых" лимфоцитов часто больше, чем в крови. Однако возможна трудность аспирации костного мозга ("сухая пункция"), что связано с фиброзом костного мозга при ВКЛ.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется по возможности выполнить патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга в качестве важного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [5, 11, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга важно для установления диагноза ВКЛ, так как позволяет выявить лимфоидную инфильтрацию с чертами, характерными именно для ВКЛ, оценить резервы кроветворения, а также провести дифференциальный диагноз с аплазией кроветворения. При ВКЛ в биопсийном (операционном) материале костного мозга обнаруживается уменьшение количества элементов нормального гемопоэза и диффузная или диффузно-очаговая инфильтрация костного мозга "рыхло" расположенными лимфоидными клетками среднего размера с неправильной формой ядра и довольно широкой цитоплазмой с неровным краем. Типичны фиброз, нарушения микроциркуляции в виде полей кровоизлияний, растянутых синусов - картина, позволяющая морфологически отличить этот вид лейкоза от других заболеваний.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, а также при оценке эффективности терапии ВКЛ рекомендуется выполнить исследование биологического материала крови или костного мозга методом проточной цитофлуориметрии (определение иммунофенотипа лимфоцитов крови или костного мозга) в качестве основного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [5, 11, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: определение иммунофенотипа опухолевых лимфоцитов обязательно для верификации диагноза ВКЛ. Для этого используются два взаимодополняющих метода: проточная цитометрия и ИГХ. Не выявлено какого-то единственного маркера ВКЛ, поэтому для точного диагноза необходимо оценивать достаточно широкую панель B- и T-клеточных CD-маркеров, включая маркеры, типичные для ВКЛ. При проточной цитометрии выявляются сильная экспрессия CD19, CD20, CD22, CD79a, отсутствие экспрессии CD5, CD10, CD23, CD43 и экспрессия типичных для ВКЛ CD11c, CD25, CD103, FMC7, CD123, CD200, LAIR-1. Изредка встречаются отклонения (аберрации) фенотипа - наличие нетипичных для ВКЛ маркеров CD10 (до 20%) и CD23, реже CD5.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутации BRAFV600E в лимфоцитах крови или костного мозга в качестве основного диагностического метода, необходимого для подтверждения и формулирования диагноза [3, 5, 11, 12, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: при ВКЛ более чем в 95% случаев выявляется мутация BRAFV600E, которая отличает его от других B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, а также от вариантной формы ВКЛ и лимфомы красной пульпы селезенки. Эта мутация может быть выявлена методом полимеразной цепной реакции в клеточных образцах крови или костного мозга или при ИГХ-исследовании. Поскольку мутация BRAFV600E является диагностическим критерием ВКЛ, желательно выполнять ее поиск у всех пациентов в развернутой фазе заболевания, особенно в диагностически сложных случаях, при тяжелом соматическом статусе и резистентным течении ВКЛ - для определения возможности применения ингибитора BRAF-киназы.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ при неоднозначных данных предыдущих этапов обследования (сомнительный результат иммунофенотипирования, трепанобиопсии, отсутствие мутации BRAF) рекомендуется выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: ИГХ-исследование при ВКЛ обнаруживает экспрессию CD20, Annexin A1, TRAP, CD25, CD103, DBA.44(CD72), CD11c, CD123, Cyclin D1 (в большинстве случаев слабая ядерная экспрессия). Опухолевые клетки не экспрессируют CD5, CD10, CD23 (в редких случаях может быть слабая экспрессия на части клеток).

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась спленэктомия, рекомендуется провести патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: морфологическое исследование ткани селезенки в случае спленэктомии выявляет лимфоидную инфильтрацию красной пульпы, при этом белая пульпа обычно атрофирована. Опухолевая инфильтрация приводит к образованию так называемых "кровяных озер", которые представляют собой растянутые кровью синусы. Уточнению диагноза помогает ИГХ-исследование ткани селезенки с определением характерных для ВКЛ маркеров.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ, которым выполнялась биопсия печени, рекомендуется провести патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки с применением иммуногистохимических методов в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: морфологическое исследование ткани печени выявляет опухолевую инфильтрацию, которая располагается не только в портальных трактах, но и в синусоидах. Уточнению диагноза помогает ИГХ-исследование ткани печени с определением характерных для ВКЛ маркеров.

- Пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется выполнить определение уровня активности кислой фосфатазы лимфоцитов в периферической крови и/или в пунктате костного мозга в качестве дополнительного диагностического метода, важного для подтверждения диагноза [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: цитохимическое исследование лимфоцитов на TRAP ярко выявляет TRAP в "ворсинчатых" лимфоцитах. Этот вид фермента иногда может выявляться при других лимфопролиферативных заболеваниях, однако высокая активность TRAP типична именно для ВКЛ и встречается в 95% случаев.

- Всем пациентам с подозрением на ВКЛ рекомендуется по возможности выполнить исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и в моче методом иммунофиксации в качестве дополнительного диагностического метода, важного для дифференциальной диагностики ВКЛ [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: парапротеинемия в целом не характерна для ВКЛ, встречается редко (до 10%), в основном у пожилых пациентов, и чаще бывает следовой, при этом преимущественно выявляется IgG. Прогностическое значение моноклональной секреции не установлено. Выявление значимой секреции - повод к ревизии диагноза (секретирующая лимфома, плазмоцитома, множественная миелома).

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для уточнения функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей [5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (лактатдегидрогеназа, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, калий, натрий, глюкоза) для уточнения соматического состояния пациента, выявления органной дисфункции и выработки адекватной терапевтической тактики [5, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: другие параметры биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача.

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение коагулограммы (протромбин или МНО, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбиновое время) для уточнения состояния пациента и выработки адекватной терапевтической тактики [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: другие параметры коагулологического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача.

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии [18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и вирус гепатита C (Hepatitis C virus) в целях уточнения риска и в случае необходимости профилактики реактивации вирусного гепатита [13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ВКЛ перед началом противоопухолевой терапии рекомендуется выполнение молекулярно-биологического исследования крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости одновременного проведения противоопухолевой и антиретровирусной терапии [13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Медорганизация оплатила из средств ОМС повышение квалификации заведующего отделением по программе "Медиация". Она полагала, что достижение компромисса и поддержание трудовой дисциплины позитивными методами входят в обязанности работника.

Суды не соглашались с тратой целевых средств на зарплату, когда нет лицензии, аккредитации или сертификата специалиста. Они признавали некорректными затраты на матпомощь, которую медорганизация установила сама.

Росздравнадзор информирует: перед обновлением программного обеспечения медизделия нужно делать резервные копии для возможности возврата к предыдущей версии. Также ведомство напомнило о правилах эксплуатации и техобслуживания оборудования с подключением к интернету.

Доступ для соискателей и работников к документам из подсистемы "Электронный кадровый документооборот" могут дать, в частности, через Госуслуги.

Государственное унитарное предприятие либо акционерное общество в целях централизации закупок предлагается определять нормативным правовым актом Правительства Российской Федерации по обращению высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в случае наделения его соответствующим полномочием законом субъекта Российской Федерации.

Срок применения временного порядка распределения тест-систем для диагностики коронавируса и обмена информацией об исследованиях хотят продлить до 1 мая 2023 года. Это обеспечит бесперебойное распределение тест-систем по регионам России. Порядок действовал до 1 мая текущего года.

Правительство расширило программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер". Размеры выплат также остались прежними.

В Госдуму внесен законопроект, предусматривающий наделение Минздрава России полномочиями по созданию и ведению федерального регистра лиц, получающих медицинское и фармацевтическое образование.

Ранее регионам требовалось обеспечить уровень охвата лабораторными исследованиями для выявления возбудителя COVID-19 не менее 300 исследований на 100 тысяч населения.

Институт Лабораторной Медицины

Образовательная организация, реализующая мероприятия и программы в области дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения для специалистов с высшим медицинским и немедицинским образованием и среднего медицинского персонала.

Особенности морфологического исследования лимфом в соответствии с положениями классификации ВОЗ

Авторы: С.М. КУЛИШ, г. Чернигов

Версия для печати

С.М. КУЛИШ, г. Чернигов

Злокачественные лимфомы представляют собой гетерогенную группу опухолей, возникающих из различных типов клеток лимфоидной ткани, которые в норме находятся в лимфоидных органах (лимфатические узлы, миндалины, селезенка, тимус). В то же время лимфомы могут возникать в других органах, таких как мозг, желудок, слюнные железы, матка (экстранодальные лимфомы). Отдельное место занимают MALT-лимфомы — лимфомы, связанные со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Среди злокачественных новообразований лимфомы занимают 5-е место по частоте после рака молочной железы, предстательной железы, легкого и толстой кишки. По данным Национального ракового регистра, в Украине в 1998 г. заболеваемость лимфомами на 10 000 населения составляла 7,5 у взрослых и 2,0 у детей. Лимфомы относятся к тем немногим формам опухолей, смертность от которых во всем мире в последние три десятилетия продолжает неуклонно повышаться. Уровень 5-летней выживаемости взрослых больных с лимфомами, по данным Национального ракового института (США), составляет немногим более 50 %.

Все злокачественные лимфомы принято делить на две большие группы: ходжкинские (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) и неходжкинские. Диагноз лимфомы должен основываться на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптата, полученного при эксцизионной или инцизионной биопсии лимфатического узла или материала из экстранодальных очагов поражения. Результаты исследования срезов, окрашенных гематоксилин-эозином или по Романовскому — Гимзе, позволяют определить вид новообразования, характер роста (узловатый или диффузный), провести дифференциацию с доброкачественными реактивно-гиперпластическими изменениями, метастазами низкодифференцированных опухолей и другими патологическими процессами, а также отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством. В то же время специфичность рутинных гистологических методов для дифференциальной диагностики внутри групп морфологически сходных лимфом в большинстве случаев недостаточна. Иммуногистохимическое исследование опухолей лимфоидной ткани является методом выбора при необходимости дифференциальной диагностики опухолей с выраженным сходством гистологического строения. С целью дифференциальной диагностики необходимо выбрать рациональный состав панели иммунологических маркеров (антител), позволяющий различить гистологически сходные варианты лимфом между собой. Общие принципы иммуногистохимического исследования в диагностике лимфом предусматривают применение в каждом случае панели антител (набор, составленный в соответствии с диагностической гипотезой, возникшей в результате рутинного гистологического исследования биоптата), а не одного какого-либо антитела, и учет комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соответствии с известной информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток.

При выделении отдельных форм и вариантов злокачественных лимфом полезным является цитологическое изучение отпечатков удаленных лимфатических узлов. Уточнение гистогенеза неходжкинских злокачественных лимфом (НЗЛ) и различных гистологических вариантов лимфогранулематоза (ЛГМ) возможно на основе комплексного применения гистохимических, иммуноцитохимических реакций, методов молекулярно-генетического анализа.

Классификация лимфом в своем развитии эволюционировала от чисто морфологической в комбинации с прогностическими факторами до современной, которая интегрировала в себе не только морфологические критерии, но также и иммуногистохимические и молекулярно-цитогинетеческие данные. Первой клинически значимой следует, видимо, считать классификацию НЗЛ, предложенную М. Rappaport. В этой классификации, основанной на описательных морфологических признаках, учитывался характер роста (нодулярный или диффузный) и цитологические особенности клеток новообразования (низко- и высокодифференцированные лимфоцитарные, гистиоцитарные, из лимфоидных бластов).

Из появившихся в дальнейшем других гистологических классификаций НЗЛ следует отметить Британскую (1973), классификацию Lukes — Collins (1974), Кильскую (1974), первую классификацию ВОЗ (1976), разработанную G. Mathe и М. Rappaport, подготовленную в 1982 г. международной группой экспертов из национального института рака так называемую Рабочую классификацию (Working Formulation) злокачественных лимфом для практического применения.

В практической деятельности специалистов европейских стран широкое признание получила усовершенствованная Кильская классификация. В США для выделения отдельных форм злокачественных лимфом с учетом степени их злокачественности (низкая, промежуточная, высокая) чаще применялась Working Formulation.

Со временем возникла необходимость в пересмотре и уточнении некоторых устоявшихся положений. Выделение новых, прежде неизвестных нозологических форм, вариантов и подвариантов опухолевых заболеваний лимфоидной ткани, совершенствование их диагностики стало возможным на основе новейших технологий, использования последних достижений клеточной иммунологии и молекулярной биологии.

В 1994 г. специалистами, входившими в Международную группу по изучению НЗЛ, была представлена Пересмотренная Европейско-Американская классификация лимфоидных новообразований (REAL classification), в которой был отражен опыт изучения опухолей с нодулярным и диффузным характером роста с использованием морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов с учетом клинического течения. После надлежащей апробации и внесения необходимых уточнений она стала одним из основных разделов новой классификации ВОЗ опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей, включающей также миелоидные, гистиоцитарные новообразования и опухоли, возникающие из тучных клеток. Основной принцип предлагаемой классификации состоит в том, что она должна стать стандартом для распознавания нозологических форм и их вариантов, которые имели бы клиническую значимость. Выделение отдельных форм заболевания производится с учетом анализа комбинации морфологических, иммунофенотипических, генетических признаков и клинических данных. В максимально возможной степени должен быть уточнен гистогенез новообразований с учетом исходных нормальных клеток-аналогов. В большинстве типичных случаев НЗЛ диагноз может быть установлен опытным специалистом, хорошо знающим основы и принципы существующих классификаций, на основе изучения рутинных гистологических срезов. Иммунофенотипирование помогает в случаях сложной диагностики, например, когда возникает необходимость отличить доброкачественные лимфоидные инфильтраты (при реактивной гиперплазии лимфатических узлов) от наиболее часто встречающихся неходжкинских злокачественных фолликулярных лимфом. Результаты иммуноцитохимических исследований позволяют также дифференцировать лимфоидные и нелимфоидные новообразования (рак, меланома, саркома, герминогенные опухоли) и метастатические поражения лимфатических узлов; проводить уточненную субклассификацию НЗЛ. В последнем случае предполагается использование результатов иммуноцитохимического исследования для выделения Т- и В-клеточных лимфом; разграничения лимфобластных лимфом, возникающих из лимфоидных клеток-предшественников, и новообразований из зрелых Т- и В-лимфоцитов; субклассификации лимфом из малых В-лимфоцитов (из клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов, клеток мантийной и маргинальной зоны); дифференциации некоторых форм НЗЛ и ЛГМ.

Таким образом, диагноз НЗЛ у большинства больных может быть установлен на основе гистологического и иммуногистохимического исследования. Проведение молекулярно-генетических исследований, которое может оказаться чрезвычайно полезным, необходимо менее чем в 5 % случаев.

Классификация лимфоидных новообразований, предлагаемая ВОЗ

ОПУХОЛИ ИЗ В-КЛЕТОК

— Опухоли из В-клеток-предшественников.

– Лимфобластный лейкоз / лимфома из В-клеток-предшественников.

— Опухоли из зрелых (периферических) В-клеток.

– В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.

– В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

– В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки (± ворсинчатые лимфоциты).

Плазмоцитома/Миелома

Солитарные плазмоцитомы костей возникают из плазменных клеток, которые располагаются в костном мозге, экстрамедуллярная плазмоцитома — из плазматических клеток на слизистых поверхностях.

Причины развития плазмоцитомы

На протяжении долгих лет ученые ищут причины развития плазмоцитомы. Но, врачи выделяют несколько возможных факторов, что могут способствовать развитию:

— Сильное или длительное радиационное облучение;

— Постоянный контакт с химическими канцерогенами: нефтеперерабатывающие предприятия, лакокрасочные заводы, и другие.

Симптоматика

На начальных стадиях развития плазмоцитомы больной не чувствует особых изменений или симптомов. Заподозрить можно заболевание только при прохождении профилактического осмотра и сдачи анализов.

Позже начинают появляться общие симптомы недомогания, потеря работоспособности, уменьшение веса.

Также симптоматика зависит от вида плазмоцитомы:

* Костная форма сопровождается сильными болями в костях, проблемами с суставами, спонтанные и патологические переломы. Также в результате компрессии корешков спинномозговых нервов и спинного мозга возможны сильные боли по ходу или даже парез конечностей.

* Симптомы экстрамедуллярной плазмоцитомы зависят от локализации опухоли. В случае образования в ЖКТ, появляется тошнота, рвота, расстройства стула, потеря веса, боли в проекции опухоли. Возможны компрессии опухолью сосудов, и как следствие некроза определенной части органа.

Но существуют симптомы, которые характерны для двух форм:

— Дефицит антител приводит к резкому увеличению количества инфекционных заболеваний;

— Возможно повреждение почек, что проявляется изменением биохимических анализов крови и мочи

— Анемический синдром характеризуется постоянной усталостью, головокружением и отсутствие сил.

— Тромбоцитопения приводит к образованию подкожных кровоизлияний и проблемами со системой свертываемости крови.

Диагностика

Провести полную диагностику заболевания вы можете в “КЛИНИКЕ Спиженко”. У нас работают лучшие онкогематологи и проводится исследования согласно современным международным рекомендациям.

На первом приеме врач собирает жалобы и полный анамнез жизни пациента. После этого пациент проходит полную диагностику, которая включает в себя:

— Общий и биохимический анализы крови. Покажет анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, гиперкальциемия. Также оценивается процентное соотношение различных клеток крови, что и дает возможность определить насколько плазмоцитома прогрессирует.

— Анализ мочи на белок Бенс-Джонса.

— Пункция костного мозга. Таким образом, можно оценить степень деление клеток и наличие атипичных клеток.

— Рентгенологические исследование. На снимке будет четко видно отверстие в кости.

— Компьютерная и магнитно резонансная томография . Позволяет определить и оценить степень поражения костного мозга, а также диагностировать экстрамедуллярный вариант плазмоцитомы. Визуализируется инфильтрация или однородно увеличивающуюся масса мягких тканей и лимфаденопатию.

Учитывая то, что большинство пациентов старше 40 лет, у них присутствует достаточно много сопутствующих заболеваний. Поэтому необходимо дополнительно сделать ЕКГ, УЗИ сердца и других органов, сдать коагулограмму и другие анализы. Это нужно для того чтобы, определить фазу заболевания и в случае необходимости провести лечение. Ведь на фоне плазмоцитому, часто могут просыпаться хронические заболевания.

Для предотвращения или превентивных действий можно провести цитогенетическое исследование, что покажет предрасположенность к образованию плазмоцитом и таким образом обозначить группу риска.

Лечение плазмоцитомы

После полной диагностики, установления стадии, формы онкогематолог приступает к лечению. Главная задача в лечение плазмоцитомы это остановить рост и прогрессирование, перевести ее в ремиссию и сделать все чтобы не было рецидивов.

Для этого врач может использовать три направления терапии:

В большинстве случаев заболевания, врачи комбинируют хирургический метод лечения с химиотерапией или облучением, для того чтобы, увеличить шансы на излечение.

Таким образом врач достигает остановки роста патологических клеток и проводит их удаления.

Также параллельно проводится поддерживающая терапия, которая направлена на решения проблем в других системах органов, что создала опухоль:

— Анемию. Назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин, иногда прибегают к инфузии препаратов крови для быстрого восстановления количества эритроцитов.

— Инфекции. Назначают антибиотики, такие как фторхинолоны или цефолоспорины. Также используют противовирусные и противогрибковые препараты.

— Сгущения крови. Назначают профилактическую противотромботическую терапию антикоагулянтами.

Все лечения строго проводится под контролем онкогематолога, а также сопутствующих врачей(кардиологов, неврологов, сосудистых хирургов,нефрологов), которые контролируют течения и активность хронических заболеваний.

Читайте также: