Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Кафедра трансплантологии и искусственных органов создана 6 июня 2008 г.

Кафедра является структурным подразделением лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Сотрудниками кафедры являются: 7 профессоров, 3 доцента, 1 ассистент. Клиническая база кафедры – ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ

Цель - участие обучающихся в формировании и непрерывного повышения соответствующих компетенций, повышение качества образования, обеспечивающее уровень квалификации и профессиональную подготовку специалистов соответствующего профиля, получение дополнительных знаний, умений и навыков по образовательной программе, предусматривающим изучение отдельных дисциплин, необходимых для выполнения новых видов профессиональной деятельности, а также повышения качества преподавания и уровня удовлетворенности учебным процессом у обучающихся.

Задача – подготовка высококвалифицированных кадров, обладающих глубокими теоретическими и практическими знаниями, высоким уровнем профессионализма и компетентности по направлению трансплантология и искусственные органы.

Обучающиеся должны знать, уметь выявить симптомы наиболее распространенных заболеваний и владеть назначением информативного и адекватного обследования, направленного на диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний нуждающихся в трансплантации; знать, уметь и применять основные методы лечения, профилактики и оказания помощи больным с заболеваниями жизненно важных органов.

В результате освоения дисциплины обучающиеся получат базовые знания по клинической трансплантологии и применению искусственных органов, включая показания к трансплантации, технику проведения операций, ведение больных в дооперационном и послеоперационном периодах на различных стадиях.

Кафедра проводит подготовку студентов лечебного факультета по программе «Основы трансплантологии и искусственных органов».

В программе излагаются: основные принципы развития клинической трансплантологии в России, проблемы органного донорства, критерии биологической совместимости органов и тканей при трансплантации (типирование), трансплантация жизненно важных органов, особенности анестезиологического и реанимационного пособия, физиологические аспекты применения искусственных органов и вспомогательных систем, методы вспомогательного кровообращения, клеточные технологии, результаты морфологического исследования аллотрансплантированных органов.

Обучение осуществляется по следующим программам: основы трансплантологии и искусственных органов; донорство в клинической трансплантологии; клиническая трансплантация сердца; клиническая трансплантация печени; клиническая трансплантация пожделудочной железы; клиническая трансплантация почки; трансплантационная иммунология и иммуносупрессия; анестезиологическое и реанимационное пособие при трансплантации органов; современные методы лечения сердечной недостаточности.

Основная часть программы посвящена трансплантации жизненно важных органов: сердца, печени, почки, поджелудочной железы.

Предусматривается обязательное участие студентов в клинических и научно-практических конференциях, самостоятельное изучение рекомендуемой литературы, участие в операциях по трансплантации жизненно важных органов, разборе клинических случаев.

В результате освоения программы студенты получают базовые знания по клинической трансплантологии и применению искусственных органов, включая показания к трансплантации, технику проведения операций, ведение больных в дооперационном и послеоперационном периодах на различных стадиях.

Сотрудниками кафедры проводится консультативно-поликлиническая работа с использованием самого современного диагностического оборудования, которым располагает ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России.

Все сотрудники кафедры занимаются научной работой, результаты публикуются в виде монографий, статей, методических рекомендаций.

Кафедра принимает активное участие в организации и проведении съездов и конференций по трансплантологии и искусственным органам.

Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

1900 - Алексис Каррель - базовая хирургичечкая
техника для пересадки органов
1933 - первая пересадка почки человеку -
Вороной, Украина
1954 - первая успешная пересадка почки человеку Мюррей и Меррил
1945-1960 - разработка технологии пересадки сердца -
Демихов
1967 - первая успешная пересадка печени человеку Старзл
1977 - первая успешная пересадка почки в Украине
1979 - начало использования Циклоспорина при
трансплантации
1996 - первая успешная пересадка печени в Украине

2. История трансплантации

3. История

4. Трансплантация сердца

5. Томас Старзл

ортотопическая
трансплантация
печени является
терапевтическим
методом,
заслуживающим
широкого
применения при
конечных стадиях
печеночных
заболеваний
(National Institutes of Health
Consensus Development
Conference, 1983)

6. Терминология

Аутотрансплантация – пересадка
собственных тканей (органов)
Аллотрансплантация – пересадка органов
(тканей) в пределах одного
биологического вида
Ксенотрансплантация – пересадка в
пределах разных биологических видов
Изотрансплантация – пересадка между
идентичными близнецами

7. Трансплантационная иммунология

1908 – И. Мечников ввел термин
трансплантационная иммунология –
взаимодействие организма и
чужеродных клеток (тканей)
1923 – C. Willimson высказал
мнение о значении совместимости
донора и реципиента по группе
крови

8. Трансплантационная иммунология

1952 – Ж. Дюссе открыл комплекс
гистосовместимости
1960 – P. Medawar открыл роль
лимфоцитов в реакции отторжения

9. Селекция пары донор-реципиент

Селекция пары донорреципиент
Антигены гистосовместимости – HLA
Лимфоцитотоксический тест
(перекрестная проба, cross-match)
Группа крови – AB0

10. Иммунодепрессанты

Макрофаги
Зенапакс
Циклоспорин
Селлсепт
Азатиоприн
Цитокины
Селлсепт
Кортикостероиды
Азатиоприн
Антигенпрезентирующая
клетка
Селлсепт
Зенапакс
Азатиоприн
Кортикостероиды
Циклоспорин
Антитела
Кортикостероиды
Циклоспорин
Селлсепт
Лимфоциты

11. Иммуносупрессия

Циклоспорин – тормозит активность Тлимфоцитов, действует на Т-хелперы,
препятствует созреванию Т-киллеров
Глюкокортикоиды – угнетают активность
макрофагов, синтез комплемента и
цитотоксинов, снижают активность Тлимфоцитов
Азатиоприн (имуран) – угнетает
клеточный ответ, подавляет индукцию Ткиллеров

12. Потенциальные доноры

13. Донор

Идентификация потенциальных доноров
Диагностика смерти мозга
Получение согласия родственников
Кондиционирование
Стабилизация центральной гемодинамики
Нормализация функции почек
Отсутствие противопоказаний (сифилис,
гепатиты, СПИД)

14. Диагностика смерти мозга

Предварительные условия
Обязательные тесты
Кома
Неврологические тесты
Отсутствие спонтанного дыхания
Дополнительные пробы –
транскраниальная сонография,
потребление кислорода,
панартериальная ангиография

Больной с тяжелым
поражением головного мозга
Диагностика смерти мозга
Реаниматолог
Реаниматолог, транспланткоординатор
Получение согласия
Реаниматолог, транспланткоординатор, родственники
Забор органов
Трансплант-координатор,
трансплантолог
Трансплантация
Трансплантолог, транспланткоординатор

16. Забор органов

Мультиорганный забор – забор
нескольких органов
Консервация органов
Охлаждение
Консервирующие растворы
Custodiol
Euro-Collins
Viaspan

17. Мультиорганный забор

Один донор:
2 почки
Сердце
Печень – 2 реципиента – сплит-трансплантация
Легкие
Поджелудочная железа
Тонкий кишечник
Один донор – пять реципиентов

18. Мультиорганный забор органов

Временная линия
Донорский этап, биопсия, оповещение
Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред
back-table печени, сердца
Печень
Сердце
Типирование, back-table
почек и панкреас
Почка
Почка и поджелудочная железа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

19. Временная линия

Кризы отторжения
Сверхострые – развиваются
немедленно после подключения
трансплантата в кровоток
реципиента
Острые – развиваются в срок до 1
месяца после трансплантации
Хронические – после одного месяца
после трансплантации

20. Кризы отторжения

Показания к трансплантации почки
Сахарный
диабет
Поликистоз
почек
Хронический
гломерулонефрит
Артериальная
гипертензия
Аномалии
развития
Хронический
пиелонефрит
Ренопривные
состояния
Наследственные
тубулопатии

21. Показания к трансплантации почки

История трансплантации
почки
1902 – венский хирург Э. Ульман –
трансплантация почки в
эксперименте
1933 – Ю.Ю. Вороной – первая
трансплантация трупной почки
человеку

22. История трансплантации почки

1951 – С. Дюбуа (Франция)
разработал методику пересадки
почки на подвздошные сосуды с
имплантацией мочеточника в
мочевой пузырь
1954 – Д. Мюррей (Бостон)
трансплантация почки от близнеца

23. История трансплантации почки

Количество трансплантаций
почки в год
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
США
З.Европа
Азия
В.Европа
СНГ
Украина

24. Количество трансплантаций почки в год

25. Гетеротопическая аллотрансплантация почки

26. Консервация почечного аллотрансплантата

27. Реконструкция сосудов почечного трансплантата

28. Аллотрансплантация почки. Донорский этап операции.

29. Этап аллотрансплантации почки. Вторичная тепловая ишемия

Показания к трансплантации
печени
Хронические заболевания печени в
терминальной стадии
первичный билиарный цирроз
хронический вирусный гепатит
портальный тромбоз
Нерезектабельные опухоли печени
гепатоцеллюлярный рак
гемангиоэндотелиома
Фульминантная печеночная недостаточность
острые вирусные и токсические гепатиты
Метаболические заболевания печени
болезнь Коновалова-Вильсона
Паразитарные заболевания
Эхинококкоз, Альвеококкоз

30. Показания к трансплантации печени

Протокол Питтсбургского
Университета
Подтверждение диагноза основного заболевания
(гистологическое исследование)
Определение выраженности процесса и временного
прогноза в плане реабилитации и жизни больного
Исключение возможности адекватного лечения
больного терапевтическими либо хирургическими
методами
Выявление патологии или аномалии со стороны
других органов, которые могут влиять на исход ОТП
Решение вопроса о возможности ОТП с
анатомической и технической точки зрения
Определение соответствия интеллектуального и
психического статуса кандидата

31. Протокол Питтсбургского Университета

32. Трансплантация печени

41. Хирургическое лечение сахарного диабета

Трансплантация β-клеток:
Улучшает углеводный обмен и стабилизирует
лабильные формы ИЗСД
Вызывает стойкую и длительную
стабилизацию офтальмологического статуса
- 82,14%
Уменьшает клинические проявления
диабетической полинейропатии - 88,1%
Улучшает течение диабетической
энтеропатии - 100%
Улучшает осморегулирующую функцию
почек - 75,6%

42. Трансплантация β-клеток:

43. Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация сердца
Кристиан Барнард
пересадил первым
в мире сердце в
1967 году
До настоящего
времени
выполнено более
60000
трансплантаций
сердца

44. Трансплантация сердца

Отдаленные результаты
трансплантации сердца
Выживаемость более 1 года – 80%
Выживаемость более 10 лет – 50%
Максимальная продолжительность
жизни после операции - 23 года

45. Отдаленные результаты трансплантации сердца

Показания к трансплантации
сердца
Дилятационная кардиомиопатия – 44%
ИБС
- 45%
Терминальные
Пороки сердца - 6%
стадии
сердечной
Прочие заболевания – 5%
недостаточности
Противопоказания:
Фиксированная легочная гипертензия
Активная инфекция
Онкозаболевания

46. Показания к трансплантации сердца

Классификация UNOS
1А Инотропная или
механическая поддержка функции
сердца менее 30 дней без
улучшения, сопровождающаяся
осложнениями
1В Механическая или
медикаментозная поддержка более
30 дней без осложнений
2 -Все остальные пациенты,
ожидающие трансплантации сердца

47. Классификация UNOS

Временная линия
мультиорганной трансплантации
27.01.03 – 18 часов
Донорский этап, биопсия, оповещение
Подготовка реципиентов, сбор бригад, трансфузионных сред
back-table сердца
Реперфузия сердца
Сердце
Типирование, back-table
почек
Почка
Почка 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

48. Потребности в трансплантации сердца на Украине

49. Информация о реципиенте

50. ЭХО-КС с допплером у реципиента до операции

51. ЭХОКС с допплером у реципиента до операции

52. ЭХОКС с допплером у реципиента до операции

53. Мультиорганный забор органов

54. Временная линия мультиорганной трансплантации 27.01.03 – 18 часов

57. Сердце реципиента

58. Этап операции: канюляция аорты, полых вен, начало ИК

59. Этап операции: идет ИК, общая гипотермия 32 С, сердце у реципиента удалено

Основные диагностические критерии
острого отторжения трансплантата
сердца
Увеличение диастолического размера ЛЖ
Нарушение диастолической функции ЛЖ
Нарушение наполнения желудочков по
рестриктивному типу
Увеличение правых отделов сердца
Увеличение степени недостаточности ТК

60. Сердце реципиента после удаления

Лечение острого криза
отторжения сердечного
трансплантата:
Пульс-терапия метипредом (4,75 г)
Увеличение дозировки селлсепта до 3 г
Увеличение дозировки неорала под
контролем С0
Плазмаферез
Вазапростан

61. Сердце донора

Кардиотропная терапия во
время острого отторжения
Пульс-терапия для купирования
криза отторжения
Верапамил 80 мг – 3 раза в день.
Кордарон 200 мг 3 раза в день.
Сердечные гликозиды
Эналаприл в суточной дозе 40 мг

62. Этап операции: сердце донора помещено в полость перикарда реципиента

Терапия в отдаленные сроки
после трансплантации сердца
Иммуносупрессия
Антиаггреганты –
ИПАТОН
Антиатеросклеротическая
терапия
Антиоксиданты
Антиаритмическая терапия по
показаниям

63. Подготовка левого предсердия донорского сердца к анастомозированию с легочными венами реципиента

ЭХОКС через 9 месяцев после
трансплантации сердца
КДР 5.3 см.
КСР 3.4 см.
ФВ 65%
Давление
в ЛА 32 мм.рт.ст.
МЖП 1.4 мм
ЗСЛЖ 1.3 см.

64. Анастомоз между правым предсердием донорского сердца и полыми венами реципиента

Этический подход к
донорству состоит в
соблюдении свода правил,
обеспечивающих пользу
донору и реципиенту при
сохранении их автономии

65. Шов аорты

66. Временная наружная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция донорского сердца после пуска кровотока, идет параллельное ИК

Специфика биоэтики в
трансплантации
Общество
Медперсонал
Родственники
СМИ
Религия
Реципиент
Донор
Трансплантолог
Экономика
Юристы

67. Схема иммуносупрессии в раннем послеоперационном периоде

Человек – индивидуальность, часть
общества
Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не
должна рассматриваться как средство для
осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы
это были задачи всеобщего блага
Кант
Смерть мозга
Тело – отсутствие индивидуальности,
часть окружающей среды

68. ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца

69. ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца

Можно ли завещать органы?
Кому?
Какие?
Органы трупа
не принадлежат родственникам
не наследуются
Родственники не могут распоряжаться
органами трупа

70. ЭКГ больного на 2-е сутки после трансплантации сердца

Общественная мораль и законодательство
считают этичным захоронение, кремацию
органов трупов, но создает барьеры для
трансплантации
В Запорожской области ежегодно
погибает 3-3.5 тыс. лиц трудоспособного
возраста
умирает более 20 тысяч пациентов с
терминальными поражениями сердца, печени,
легких, почек, поджелудочной железы
Этично ли не спасать живых людей
донорскими органами .

71. Кардиотропная терапия в раннем послеоперационном периоде

Живое донорство
Органы
Живое донорство
Родственное
Неродственное
Почки
Печень
Легкие
Поджелудочная
железа
Кишечник

72. Спонтанный синусовый ритм восстановлен на 4-е сутки после операции.

Специфика биоэтики в живой
трансплантации
Общество
Трансплантолог
Родственники
Риск
исхода
Реципиент
Донор
Экономика
Чувство долга

73. Стандартная ЭКГ на 7-е сутки после операции до диагностики криза отторжения

Новые направления в медицине
создают новые моральноэтические принципы основанные
на вечных моральных
ценностях : «благо», «добро»,
«милосердие», «долг»,
«человеколюбие».

Смерть может служить продлению
жизни? Жизнь любой ценой?
Кто вправе решать за донора
возможность посмертного забора
органов?
Ваше отношение к живому
донорству?
Могут ли родственники в состоянии
стресса решать сложные этические
проблемы?
Вы согласны заполнить донорскую
карту?

Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

Трансплантация органов и тканей составляет основное содержание бурно прогрессирующей медико-биологической науки — трансплантологии. Эта наука зародилась и долгое время плодотворно развивалась в рамках хирургии. В ее становлении и развитии в XIX веке важную роль сыграл Н. И. Пирогов. Ныне эта наука вышла далеко за пределы хирургии. Современная трансплантология объединяет ряд наиболее важных взаимосвязанных проблем — трансплантационную иммунологию, консервацию органов и тканей, клиническую и экспериментальную трансплантологию, искусственные органы.

Многочисленными исследованиями твердо установлено, что трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию— тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции «хозяин против трансплантата» н «трансплантат против хозяина») возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения.

Основную роль в трансплантационном иммунитете играют трансплантационные антигены, которые содержатся практически во всех ядросодержащих клетках организма. Однако количественное распределение их в разных тканях неодинаково. Ретикулоэндотелиальная ткань, кожа, лимфоидные клетки отличаются богатым содержанием трансплантационных антигенов; кость, хрящ, мышечная ткань сравнительно бедны ими. В зависимости от вида пересаживаемой ткани колеблется и интенсивность проявлений трансплантационного иммунитета. Например, при пересадке костей и хряща реакция отторжения выражена слабо, растянута во времени: гибель клеток трансплантата и замена их соединительной тканью хозяина происходят постепенно.

В то же время пересадка кожи, а также таких органов, как почки, сердце, печень, легкие, поджелудочная железа, сопровождается более интенсивной реакцией отторжения, которая может привести к быстрой гибели трансплантата.

Выяснено, что активностью трансплантационных антигенов обладают не только клетки в целом, но и все субклеточные структуры (митохондрии, микросомы, ядерные фракции), кроме цнтоплазматнческих белков. Исследования по иммуногематологии позволили установить наличие в лейкоцитах групповых антигенов. Эти групповые лейкоцитарные антигены определяются серологическим путем с помощью аитилейкоцитарных сывороток, полученных от людей, иммунизированных вследствие повторных переливаний крови или многократных беременностей. Первый групповой лейкоцитарный антиген был открыт Доссе в 1958 г. с помощью реакции лейкоагглютинацин. В дальнейшем исследователями различных стран было описано несколько десятков лейкоцитарных антигенов.

Установлено, что вся система лейкоцитарных антигенов у человека (обозначаемая как система HLA) контролируется единым хромосомным локусом, присутствующим у всех обследованных популяций. Это открыло путь для повсеместного определения гистосовместимости и, следовательно, возможность обмена донорскими органами между различными трансплантационными центрами.

Благодаря достижениям современной иммунологии представления о строении системы гистосовмести мости человека за последние годы в значительной степени углубились. По современным представлениям, система гистосовмести мости человека HLA состоит из 4 локусов: HLA — А, включающего 20 спсцифнчностсй, из которых 8 являются окончательно установленными и 12 — так называемыми рабочими антигенами; HLA — В, включающего 20 антигенов, из которых 8 установлены окончательно; HLA—С — 5 антигенов; HLA—D — 6 антигенов. Следует отметить, что если локусы HLA—А и HLA—В близки к заполнению, то HLA—С и HLA—D окончательно не изучены. Так, локус HLA — D заполнен только на 60%, т. с. 40% антигенов данного локуса еще не открыты.

Помимо указанных 4 локусов, в систему HLA входит группа антигенов, включающая два антигена (4 и 6) и тесно связанная с HLA—В локусом. Номенклатура системы HLA утверждена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом иммунологических обществ.

Важным этапом в развитии трансплантационной иммунологии и иммуногенетики явилось установление механизмов участия отдельных компонентов системы HLA в развитии реакций тканевой несовместимости. Основой для этого послужила разработка новых иммунологических тестов — реакции клеточно-опосредованного лимфолизнса (CML) н реакции премированной «вторичной» MLC. Прн этом было установлено, что иммунологическое распознавание чужеродных антигенов н «запуск» иммунного ответа детерминируются HLA—D локусом, а специфичность реакции (ее эффекториая фаза) осуществляется HLA—А и HLA—В локусами. Эти представления, сформированные на основе экспериментальных исследований, проверяются в настоящее время как в России, так и за рубежом.

В типирующих иммунологических лабораториях трансплантационных центров при проведении селекции донора учитываются три показателя: совместимость по групповым факторам (система АВО), наличие или отсутствие предшествующих антител, совместимость по антигенам системы HLA. Определение трансплантационных антигенов системы HLA — обязательный элемент рациональной селекции донора, так как подбор донора лишь по эритроцитарным антигенам системы АВО не является решающим для судьбы трансплантата. Из ряда иммунологических методов селекции донора в клинической практике сейчас используют метод блаеттраисформацин в смешанной культуре лимфоцитов и серологическое определение трансплантационных антигенов — типирование.

Тканевое типиронание дает представление о составе антигенного набора донора через 3—4 ч от начала постановки реакции: этот метод позволяет количественно и качественно оценить расхождение в гистосовместимости между донором и реципиентом. В силу этого именно тканевое типирование является сейчас наиболее действенным и распространенным инструментом селекции донора. Однако поскольку подобрать идеального донора, совместимого с реципиентом по всем трансплантационным антигенам, чрезвычайно трудно, в клинической практике при пересадках, например, почки допускается расхождение по одному, а в ургентных случаях, при пересадке по жизненным показаниям — но 2—3 антигенам. Абсолютным противопоказанием к трансплантации является наличие у реципиента предсуществующих антител.

Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия (иммунодепрессия), которая, по мнению многих трансплантологов, не только подавляет выработку факторов трансплантационного иммунитета, но и изменяет функциональное состояние лимфоцитов и иммунные свойства антител. Существуют различные методы иммуносупрессии, в числе которых удаление селезенки и вилочковой железы, облучение рентгеновскими лучами с целью угнетения особо чувствительной к ним лимфоидной ткани, применение химических и биологических препаратов. Первый метод не нашел широкого применения. Второй и особенно третий методы повсеместно используются в клинической практике.

Наиболее эффективны следующие иммуносупрессоры: 1) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил, метотрексат и др.); 2) угнетающие лимфоидную ткань стероиды (кортизон, прединзолон и др.); 3) алкилирующие препараты (циклофосфамид и др.); 4) антибиотики актнномнципового ряда (актиномицин С или D, аурантии и др.); 5) препараты биологического происхождения (антилимфоцитарные сыворотки, антилимфоцитарные глобулины, некоторые мукополисахариды, ядерные белки и др.). Этим иммуносупрессоры лают возможность сохранить функцию пересаженного органа, например почки, в течение 10 лет и более. Наиболее эффективно комбинированное использование различных препаратов, позволившее осуществить так называемую управляемую иммуносупрессию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

Стремительное познание фундаментальных принципов
иммунологии (науки о защитных механизмах нашего
организма) в значительной степени способствовало решению
проблем, связанных с отторжением донорских органов при
трансплантации.
Накопленные знания позволили разработать более
совершенные и селективные лекарственные препараты,
облегчающие приживание трансплантированного органа.
Это позволяет реципиенту вести нормальную жизнь на
протяжении длительного времени.

Когда трансплантированная почка принимается
реципиентом, мы сразу же видим, как кровь начинает
поступать в трансплантированый орган, и он приобретает
приятный розовато-рыжеватый цвет.

В случае же отторжения трансплантированный орган
будет постепенно уничтожен. Защитные механизмы
организма запускают ряд иммунологических процессов,
ведущих к образованию сгустков, которые постепенно
тромбируют малые и большие кровеносные сосуды, вызывая
разрушение органа. Почка становится багрово-фиолетового
цвета.
Человеческий организм вводит в действие защитную
систему, которая, если не осуществлять профилактическое
введение лекарственных препаратов, постепенно разрушает
трансплантированный орган.

Защитная система функционирует фактически на основе
одного типа клеток крови, а именно Т-лимфоцитов. Это и
есть тот убийца, которого надо бояться
трансплантированному органу.

Контакт клеток донора и реципиента провоцирует
реакцию, ведущую к гибели трансплантированного органа.
Лабораторные и клинические эксперименты позволили
сформулировать принципы, способствующие улучшению
положения вещей.

Несоблюдение простейших правил, связанных еще с
методикой переливания крови, которые столь же
применимы и к процедуре пересадки тканей, объясняет
неудачи операций по трансплантации, проведенных в начале
20 века. Соблюдение этих правил, однако, не было
достаточным условием для жизнеспособности
трансплантата; во внимание следовало принимать и другие
механизмы. Трансплантация кожы как способ лечения
сильных ожогов во время второй мировой войны уже дала
представление о том, какие сложные биологические
механизмы управляют процессом приживления человеческих
тканей.

В ходе изучения этих механизмов небольшие лоскуты
кожы пересаживались от различных доноров
потенциальному реципиенту, и таким образом определялся
"идеальный" донор.

Наконец, в пятидесятые годы нобелевские лауреаты
ДОССЕ и ВАН РОД сделали фундаментальное открытие.
Они выявили тканевую совместимость (совместимость
тканевых антигенов), или же трансплантационные
антигены, расположенные в шестой хромосоме. Эти
антигены вырабатывают "опознающие вещества", которые
являются специфическими для каждого организма. В теории
трансплантация должна проводиться между двумя лицами,
имеющими одинаковый набор трансплантационных
антигенов.

Систему антигенов можно уподобить телефонной книге,
где наряду с одинаковыми или сходными фамилиями имеются
и совершенно непохожие. Найти двух людей, имеющих
одинаковые фамилии и имена и живущих на улицах с
одинаковым названием и в домах с одинаковыми номерами,
но при этом в разных городах - весьма непростое дело.

Однако, чем больше зона поиска, тем выше шансы
обнаружить двоих людей, имеющих одинаковые признаки.
Обратившись снова к концепции тканевой совместимости,
мы видим, что разные люди обладают разными
характеристиками, определяемыми их шестой хромсомой.
Но чем большее количество характеристик мы будем
принимать во внимание, тем труднее нам найти
совместимую пару.

Все сказанное очень важно для операций по
трансплантации почек. Жизнеспособность трансплантата,
в случаях, когда и донор, и реципиент имеют идентичные
трансплантационные антигены (нулевую несовместимость),
на 25 % выше, чем для случаев, когда антигены абсолютно
различны (и тогда мы говорим о полной несовместимости
между донором и реципиентом).

Для того, чтобы повысить вероятность совместимости
между донором и реципиентом, потребовалось
сотрудничество на международном уровне и были созданы
международные обменные бюро. Чем шире охват, тем
больше шансов найти совместимую пару.
Хорошая совместимость, однако, еще не гарантирует
успешность трансплантации.

Любой контакт между тканями двух человеческих
существ вызывает иммунологическую реакцию. Для
подавления этой реакции существуют иммуносупрессивные
средства. Процесс отторжения (атака организма
реципиента на трансплантат) - это каскад сложных
иммунологических реакций. Иммуносупрессанты в состоянии
более или менее селективно прервать эту цепь реакций. Чем
меньше селективность иммуносупрессанта, тем более он
токсичен для реципиента, поскольку лишает его организм
возможности самозащиты, и в таком случае даже
тривиальная вирусная инфекция может представлять
значительную опасность.

В начале шестидесятых годов при проведении
трансплантации почек с успехом использовались стероиды
(средства на основе кортизона) и азатиопирин (ингибиторы,
подавляющие синтез клеток). Группа СТАРЗЛА сделала
фундаментальное открытие: процесс отторжения оказался
обратимым.

Появились новые лекарственные препараты, имеющие
своей целью остановить атаку лимфоцитов. Важным
достижением стало получение поли- и моноклональных
антилейкоцитных антител (на основе продуктов,
вырабатываемых в организмах лошадей, кроликов, крыс и
козлов). К сожалению, как в качественном, так и в
количественном отношении характеристики этих
животных продуктов были неопределенными.

Решение пришло со следующим открытием - технологией
гибридизации. Клетки, обладающие безграничной
способностью к размножению (такие, как клетки
лейкемии) были совмещены с животными клетками, что
обеспечило более надежное и более селективное
производство антител.

Эффективность этих антител была
продемонстрирована в полной мере. Наиболее активно
применяемое средство, ОКТ3, обеспечивает (как показано на
диаграмме) быстрое, но вместе с тем обратимое
устранение Т-лимфоцитов, которые способствуют
отторжению трансплантатов.

И, наконец, появление более селективных средств -
таких, как циклоспорин - обеспечило еще более
значительную жизнеспособность трансплантата.

Циклоспориновые иммуносупрессанты вошли в практику
в начале восьмидесятых годов. Это средство представляет
собой разновидность антибиотика, производимого на
основе спор, обнаруженных в норвежских фиордах. Оно
имеет цикличную структуру, откуда и название
циклоспорин. Иммуносупрессивные свойства этого средства
были убедительно продемонстрированы швейцарским
ученым БОРЕЛЕМ. Его внедрение в клиническую практику
под фирменным названием Sandimmun® дало начало
нескольким программам внепочечной трансплантации в
ряде стран мира.

Еще один важный аспект этих исследований - строгий
мониторинг функций трансплантата и эффективности
многочисленных иммуносупрессантов. Систематическое
исследование биопсии тканей позволяет осуществлять
динамическое наблюдение за состоянием трансплантата.
Как можно видеть на основе биопсии печени, в случае
значительной степени отторжения трансплантата в
печени наблюдается массированное накопление
лимфоцитов (синие точки). Этот эффект снимается
после проведения соответствующего курса лечения.

Несколько дней спустя мы видим, что печеночная ткань
"очистилась" практически полностью.

Совершествование техники трансплантации,
значительные успехи, достигнутые в области
иммунологических исследований и производства все более и
более селективных лекарственных препаратов - все это
способствовало заметному развитию практики пересадки
органов в восьмидесятые годы.

Трансплантация органов и тканей. Справка

Трансплантация (позднелат. transplantatio, от transplanto – пересаживаю), пересадка тканей и органов.

Трансплантация у животных и человека – приживление органов или участков отдельных тканей для замещения дефектов, стимулирования регенерации, при косметических операциях, а также в целях эксперимента и тканевой терапии. Организм, от которого берут материал для трансплантации, называют донором, организм, которому приживляют пересаживаемый материал, – реципиентом, или хозяином.

Виды трансплантации

Аутотрансплантация – пересадка частей в пределах одной особи.

Гомотрансплантация – пересадка от одной особи к другой особи того же вида.

Гетеротрансплантация – пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным видам одного рода.

Ксенотрансплантация – пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным родам, семействам и даже отрядам.

Все виды трансплантации, противопоставляемые аутотрансплантации, называются аллотрансплантацией.

Трансплантируемые ткани и органы

В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций (соединительная ткань мышц), хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов.

В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии – внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра.

С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение трансплантации на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника (складка брюшины) на голень, сегментов кишки для пластики пищевода.

Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах (сужениях) мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки.

Особый вид аутотрансплантации – переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии (изъятия) крови из кровеносного сосуда больного за 2-3 суток перед операцией с целью ее инфузии (введения) ему же во время оперативного вмешательства.

Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей, костного мозга, значительно реже – при трансплантации b–клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности). Редко применяют трансплантации ткани головного мозга (при процессах, сопутствующих болезни Паркинсона). Массовым является переливание аллогенной крови (крови братьев, сестер или родителей) и ее компонентов.

Трансплантация в России и в мире

Ежегодно в мире выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч – тканей и клеток человека.

Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи – печени, 2 тысячи – сердца.

В России ежегодно производится 4-5 трансплантаций сердца, 5-10 трансплантаций печени, 500-800 трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях.

Согласно исследованию американских экспертов, расчетная потребность количества трансплантаций органов на 1 млн населения в год составляет: почка – 74,5; сердце – 67,4; печень – 59,1; поджелудочная железа – 13,7; легкое – 13,7; комплекс сердце–легкое – 18,5.

Проблемы трансплантации

К разряду медицинских проблем, возникающих при трансплантации, относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции (прежде всего, очищение крови) и проведение послеоперационной терапии, устраняющей последствия пересадки органа. Неправильный подбор донора может привести к возникновению процесса отторжения пересаженного органа иммунной системой реципиента после операции. Для недопущения возникновения процесса отторжения используются иммунноподавляющие препараты, необходимость введения которых сохраняется у всех пациентов до конца жизни. При применении данных препаратов имеются противопоказания, способные привести к смерти больного.

Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику.

Взятие органов у живых людей сопряжено с принципами добровольности и безвозмездности донорства, однако в наши дни соблюдение данных норм поставлено под сомнение. На территории РФ действует закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 года (с дополнениями от 20 июня 2000 года), запрещающий любые формы торговли органами, в том числе и предусматривающие скрытую форму оплаты в виде любых компенсаций и вознаграждений. Живым донором может быть только кровный родственник реципиента (для получения доказательств родственности требуется генетическая экспертиза). Медицинские работники не имеют права участвовать в операции по трансплантации, если они подозревают, что органы были предметом торговой сделки.

Взятие органов и тканей у трупов также связано с вопросами этического и правового свойства: в США и странах Европы, где также запрещена торговля человеческими органами, действует принцип «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В России же действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили на это своего несогласия.

Также при обсуждении этических вопросов пересадки органов следует разделять интересы реанимационных и трансплантационных бригад одного и того же медицинского учреждения: действия первых направлены на спасение жизни одного пациента, а вторых – на возвращение жизни другому умирающему.

Группы риска при трансплантации

Главным противопоказанием при подготовке к трансплантации является наличие серьезных генетических различий донора и реципиента. В случае если ткани, принадлежащие генетически разным особям, различаются антигенами, то пересадка органа от одной такой особи к другой сопряжено с крайне высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и его потери.

К группам риска относят онкологических больных, имеющих злокачественные новообразования с небольшим сроком после радикального лечения. При большинстве опухолей от завершения такого лечения до трансплантации должно пройти не менее 2 лет.

Противопоказана пересадка почки пациентам с острыми, активными инфекционными и воспалительными заболеваниями, а также обострениями хронических заболеваний подобного рода.

От пациентов, перенесших трансплантацию, также требуется неукоснительное соблюдение постоперационного режима и медицинских рекомендаций по неукоснительному принятию иммуноподавляющих препаратов. Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, не позволяющие соблюдать предписанный режим, также относят пациента к группам риска.

Требования к донорам при трансплантации

Трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови (в наши дни некоторые центры приступили к выполнению трансплантационных операций без учета групповой принадлежности), генов, отвечающих за развитие иммунитета, а также примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В и С).

В настоящее время на фоне отмечающегося во всем мире дефицита человеческих органов требования к донорам пересматриваются. Так, при пересадке почек чаще стали рассматриваться в качестве доноров погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом и некоторыми другими видами заболеваний. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации органов от живых доноров, однако большинство пациентов, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов – единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней.

Нелегальная торговля органами. "Черный рынок"

По данным Управления ООН по наркотикам и преступности, ежегодно в мире осуществляются тысячи незаконных операций по пересадке органов. Самый высокий спрос существует на почки и печень. В области пересадки тканей самым большим является число операций по пересадке роговицы.

Первым арестованным за нелегальную торговлю органами стал в 1996 году гражданин Египта, скупавший почки у малообеспеченных сограждан по 12 тысяч долларов США за штуку.

По данным исследователей, торговля органами особенно широко ведется в Индии. В этой стране стоимость почки, приобретенной у живого донора, составляет 2,6-3,3 тысячи долларов США. В некоторых деревнях штата Тамилнаду 10% населения продали свои почки. До принятия закона, запрещающего торговлю органами, в Индию приезжали больные из обеспеченных стран для проведения операций по пересадке органов, продаваемых местными жителями.

Согласно заявлениям западных правозащитников, в КНР в трансплантологии активно используются органы казненных заключенных. Делегация Китая в ООН признала, что такая практика существует, но подобное происходит "в редких случаях" и "только с согласия приговоренного".

В Бразилии операции по пересадке почки проводятся в 100 медицинских центрах. Здесь существует практика "компенсируемого дарения" органов, которую многие хирурги считают этически нейтральной.

На территории СНГ наиболее остро проблема нелегальной торговли человеческими органами стоит в Молдавии, где была раскрыта целая подпольная индустрия торговли почками. Группировка промышляла набором добровольцев, согласных за 3 тысячи долларов расстаться с почкой для ее продажи в Турции.

Одной из немногих стран мира, где законодательно разрешена торговля почками, является Иран. Стоимость органа здесь колеблется в пределах от 5 до 6 тысяч долларов США.

Читайте также: