Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) при дислокации хрусталиковых масс. Принципы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Осложнение катаракты астигматизмом - явление далеко не редкое. Такое состояние характеризуется отсутствием фокусировочной точки, которое связано с патологическим изменением формы роговицы глаза. Роговица меняет свою нормальную сферическую форму на неправильную. Помимо этого, провокатором астигматизма может выступать и изменение формы хрусталика глаза. Астигматизм, вызванный деформацией роговицы, оказывает большее влияние на зрение человека, потому как роговице характерен значительно больший коэффициент преломления, чем хрусталику. Статистика, выведенная врачами-офтальмологами, гласит, что роговичный астигматизм диагностируется гораздо чаще, чем хрусталиковый.

Люди, имеющие нормальное зрение, часто сталкиваются с физиологическим астигматизмом. Если показатель составляет меньше, чем 0.5 диоптрии, то человек практически не ощущает ухудшения зрения, качество получаемого глазом изображения хуже не становится. В таком случае зрение не нуждается в дополнительной коррекции. В молодом возрасте астигматизм почти всегда самостоятельно компенсируется ввиду того, что внутриглазные структуры очень гибкие. Поэтому многие люди до определенного возраста даже не подозревают у себя наличие развивающегося астигматизма.

Со временем человеческий организм неизменно теряет свои компенсаторные возможности и астигматизм начинает проявляться уже отчетливо, появляются характерные симптомы, которые искажают качество изображений. Еще не так давно люди, имеющие одновременно катаракту и астигматизм, считались трудными пациентами для офтальмологов, так как в результате удаления катаракты все равно оставалась необходимость использовать особые корректирующие очки (цилиндрические). Но сегодня ситуация несколько изменилась, в частности на рынок вышли особые торические интраокулярные линзы, помогающие вернуть приемлемое качество зрения людям, имеющим осложненную астигматизмом катаракту.

Торическая ИОЛ и ее особенности

Торическая интраокулярная линза - это сочетание качеств цилиндрической и сферической ИОЛ. Принцип "работы" торического хрусталика основывается на изменении оптической силы по одной из его осей. Такая функциональность достигается за счет изменения формы передней стенки хрусталика: поверхность приобретает форму тора - тогда радиус по одной оптической оси интраокулярной линзы больше, чем ее радиус по другой оси. При всем этом, задняя стенка хрусталика продолжает сохранять свойства, которые присуще асферической линзе. Таким образом имплантация уникальной по свойствам торической линзы позволяет одновременно решить две проблемы: скорректировать зрение, которое стало хуже по причине развития астигматизма и удалить катаракту. Вывод: торическая ИОЛ имеет большую силу преломления в определенных областях, и как результат астигматизм и катаракта компенсируются, а значит - качество зрения становится значительно лучше.

Показания к имплантации торических ИОЛ

Чтобы провести операцию по имплантации торической ИОЛ, нужно иметь на это серьезные показания. Показаниями для имплантации служат:

Наличие катаракты.
Наличие астигматизма (в диапазоне от 0.75 до 3.0 диоптрий), как врожденного, так и приобретенного.
Патологии роговицы.
Механические повреждения роговицы в результате травм или неудачных рефракционных вмешательствах.
Пересадка роговичного слоя (в таком случае пациенты часто сталкиваются с астигматизмом высокой степени).

Противопоказания к имплантации торических ИОЛ

Противопоказания к проведению операции с целью имплантировать торическую ИОЛ связаны с тем, что наличие тех или иных патологий/состояний могут спровоцировать обострения, которые вполне способны привести к полной слепоте пациента. Абсолютными противопоказаниями являются:

Наличие у пациента диабетической катаракты при одновременном тяжелом течении сахарного диабета.
Наличие у пациента иритов и иридоциклитов, для течения которых характерны рецидивы.
Дегенерация роговичного слоя (различная этиология).
Наличие диагностированной глаукомы с нарушением функциональности.
Отслойка сетчатки глаза (как начавшаяся, так и угрожающая).
Диагностированный сидероз глаза.
Наличие опухолей сетчатки глаза и/или его сосудистой оболочки.

Требуется ли подготовка к имплантации?

Правильная подготовка к имплантации заключается в проведении как можно более полного обследования пациента. Это поможет установить наличие не только показания для операции, но и выявить противопоказания. Обследование должно включать точные компьютерные методы диагностики, которые установят все необходимые для врача данные о состоянии зрительного аппарата пациента.

После обследования перед имплантацией проходит некоторое время, потому что все ИОЛ - индивидуальны и чаще всего их необходимо заказывать под те параметры, которые определись у пациента в ходе комплексного обследования.

Как проводится имплантация?

Имплантация торической ИОЛ не подразумевает под собой применения какой-то особенно специальной методики. Замена пораженного катарактой родного хрусталика осуществляется при помощи часто практикуемой операции факоэмульсификации. В ходе операции офтальмохирург делает специальной иглой прокол глаза, отверстие потом зашивать не нужно, оно герметизируется самостоятельно. Через полученный микродоступ специалист имплантирует торическую ИОЛ на место естественного природного хрусталика глаза. В общем вмешательство завершается очень быстро: всего 15 минут от начала операции. Для обезболивания используется современная капельная анестезия. Она не оказывает негативного воздействия на работу сердца и сосудов пациента, но при этом полностью выполняет свое предназначение - отлично купирует проявление болезненных ощущений в ходе имплантации. В этот же день, а если быть точнее, то уже через два часа после оперативного вмешательства, пациент может покинуть медицинское учреждение.

Главное преимущество торической ИОЛ: линза берет на себя все оптические функции естественного хрусталика глаза (который был удален в виду наличия катаракты) и при этом еще и вносит нужные корректировки в сопутствующий роговичный астигматизм.

ДО и ПОСЛЕ имплантации торических ИОЛ

Что делать после операции?

Постоперационный период после подобного вмешательства короткий, если не сказать, что он отсутствует вовсе. Пациент может продолжить работать и заниматься своими личными делами в обычном режиме уже на следующий день после имплантации. Врач пропишет необходимые глазные капли и расскажет с какой периодичностью и как именно их нужно будет закапывать в прооперированный глаз. Плановый прием у офтальмолога назначается через сутки после операции.

Могут ли быть осложнения?

Любое вмешательство в работу организма могут привести к некоторым осложнениям. Имплантация торической ИОЛ может вызывать такие осложнения, как:

Инфицирование и повреждение оболочек глаза в результате неосторожных действий врача.
Отслойка сетчатки.
Наличие у пациента нехарактерного дискомфорта в глазу (это может говорить о смещении ИОЛ).
Сухость и рези в глазах.

Чаще осложнений не случается. Но пациент должен обязательно помнить, что наличие любых непривычных симптомов - это повод для скорейшего обращения к специалисту.

Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) при дислокации хрусталиковых масс. Принципы

Дислокация хрусталиковых масс. Причины, тактика

Никогда нельзя использовать факоэмульсификационные иглы, хрусталиковые петли и ирригацию для удаления хрусталиковых масс из витреальной полости. Если хрусталиковые массы смещаются в витреальную полость, то первым естественным движением многих хирургов является следовать за ними с использованием факоэмульсификационной иглы. Однако это вызывает эмульгирование стекловидного тела, но не разрезание его коллагеновых волокон.

Хирург должен сознательно остановиться, успокоиться, выработать план дальнейших действий и только затем приступить к выполнению любых манипуляций. Лучше всего, если хирург даст возможность хрусталиковым массам сместиться в витреальную полость, а сам сосредоточится на очистке витреальной полости и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ).

Применение хрусталиковой петли может стать причиной возникновения значительных тракций сетчатки, ее разрывов и отслойки. Dr. Foulds, а впоследствии и Dr. Machemer использовали поток физиологического раствора, направленного на поверхность сетчатки, для создания экспериментальных отслоек сетчатки.
Они показали, что ирригация физиологическим раствором в целях смещения хрусталиковых масс кверху создает высокий риск разрыва сетчатки.

Если зрачок широкий, роговица прозрачная, хирург и его ассистенты обладают необходимой квалификацией для выполнения задней витрэктомии, она может быть выполнена немедленно. В большинстве случаев, однако, предпочтительнее осуществлять заднюю витрэктомию и удаление хрусталиковых масс во время повторного оперативного вмешательства. Эти манипуляции должны выполняться при прозрачной роговице, герметизированных разрезах и достаточно расширенном зрачке.

Повторное хирургическое вмешательство может быть выполнено в срок от нескольких дней до нескольких недель после первого. Если в витреальной полости находится умеренное количество кортикальных хрусталиковых масс, нет воспаления, не развивается глаукома, а также нет контакта хрусталиковых масс с роговицей, витрэктомию можно вообще не выполнять.

Выполнение задней витрэктомии требует от хирурга специальной подготовки и навыков использования сложных систем для витрэктомии. Принципиально важно вводить инфузионную канюлю через плоскую часть цилиарного тела. Использование орошаемой роговичной линзы, которую держит ассистент, а не подшиваемой роговичной контактной линзы облегчает и ускоряет выполнение операции. Применение широкоугольных систем визуализации увеличивает стоимость и сложность операции, требует более длительного обучения хирурга, но в то же время обеспечивает отличную визуализацию периферии сетчатки (в этом нет необходимости при выполнении передней витрэктомии). При выполнении задней витрэктомии всегда нужно использовать оптоволоконный эндоосветитель.

Световые рефлексы от роговицы не позволяют хирургу получить оптимальную визуализацию при коаксиальном освещении. Использование ретракторов радужки увеличивает риск развития воспаления и может привести к деформации зрачка в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги выступают за визуализацию с помощью непрямой офтальмоскопии, но получаемое при этом перевернутое изображение и необходимость удержания оптической линзы рукой негативно влияют на безопасность выполнения хирургического вмешательства.

Все СТ должно быть удалено перед удалением любых дислоцированных хрусталиковых масс. Многие хирурги заблуждаются, полагая, что хрусталиковые массы могут повредить сетчатку при дислокации в вит-реальную полость. Неправильная техника операции, а не хрусталиковые массы, становится причиной повреждения сетчатки. Поэтому оставлять слой СТ под поверхностью хрусталиковых масс до их удаления не только не является необходимым, но также может быть опасным.

Часть кортикальных масс хрусталика можно удалить с помощью витреотома, однако плотные ядерные массы требуют использования факофрагментатора. Фрагментатор на 4 кристаллах компании «Alcon» оснащен такой же пьезо- и электронной системами управления, что и факоэмульсификационный зонд системы Infinity, и в большинстве случаев в состоянии раздробить склерозированное ядро хрусталика.

После удаления СТ вводится фрагментатор, который затем перемещается к поверхности хрусталиковых масс. Аспирация с линейным (пропорциональным) контролем вакуума проводится с постепенным повышением его уровня то тех пор, пока хрусталиковыс массы не будут подняты. Далее они отводятся от поверхности сетчатки, и в центре витреальной полости осуществляется их сонификация под управлением с помощью ножной педали. Мощность фрагментации повышается до тех пор, пока не станет достаточной для дробления хрусталиковых масс без их отталкивания от факоэмульсификационной иглы.

После того как фрагментатор введен в толщу хрусталиковых масс, для поддавливания их в направлении кончика факоэмульсификационной иглы используют эндоосветитель. Кроме того, эндоосветитель можно использовать для раздавливания или разделения фрагмента хрусталика, который фиксирован на факоэмульсификационной игле. Этот процесс продолжается, пока все хрусталиковые массы не будут удалены.

ПФОС (Chang) используются в витреоретинальной хирургии для расправления гигантских разрывов сетчатки, дренирования СРЖ и стабилизации сетчатки во время диссекции ЭРМ. ПФОС могут также применяться для поднятия хрусталиковых масс с поверхности сетчатки (они всплывают), что позволяет выполнить аспирацию-фрагментацию или факоэмульсификацию на расстоянии от поверхности сетчатки. Данный метод повышает стоимость операции и может потребовать повторного оперативного вмешательства для удаления остатков ПФОС. Он безопасен, но не необходим, за исключением тех случаев, когда ядро хрусталика чрезвычайно плотное; в такой ситуации факоэмульсифи-кация не является методом первого выбора. Этот метод может быть полезным для хирургов с ограниченным опытом выполнения задней витрэктомии.

После удаления дислоцированных хрусталиковых масс необходимо осмотреть периферию сетчатки. До операции не всегда возможно провести полный осмотр периферии сетчатки из-за наличия фрагментов хрусталика и рассеянных по ее поверхности кортикальных масс хрусталика. Несмотря на то, что многие катарактальные хирурги предпочитают консультироваться со специалистом по витреоретинальной патологии, они должны подозревать наличие периферического разрыва сетчатки, если произошло выпадение СТ во время операции по удалению катаракты, пока обратное не будет установлено.

Дислокация плотных хрусталиковых масс

Плотное дислоцированное ядро хрусталика, как правило, может быть раздавлено между эндоосветителем и аспирационной 20G ультразвуковой факоэмульсификационной иглой. После того как ядро разделено на небольшие части, они могут быть удалены с помощью факоэмульсификационной иглы. Если факоэмульсификационная игла оснащена заглушкой, ее можно удалять из витреальной полости и снова вводить туда для дробления ультразвуком так часто, как требуется.

Если бимануальная техника разделения ядра оказывается неэффективной из-за большой его плотности или наличия бурого ядра, то при недоступности ПФОС можно провести внутреннюю одномоментную ЗЖГВ. Затем следует удалить эндоосвети-тель, а склеростому закрыть с помощью склеральной заглушки. Для удаления ядра хрусталика хирург может выполнить лим-бальный разрез на 90-110° ножницами с острыми лезвиями. Если при этом нельзя отключать инфузионную подачу, то произойдет выпадение радужки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Возможные осложнения после имплантации ИОЛ

Серьезные патологии зрения требуют принятия конструктивных мер для улучшения ситуации. Современная офтальмология дает большие надежды людям, страдающим серьезными заболеваниями глаз. Одной из разновидностей проблем, требующих определенных медицинских вмешательств является катаракта. Сегодня пациенты, у которых диагностировано указанное заболевание, могут рассчитывать на высокоэффективный метод восстановления зрения при помощи имплантации ИОЛ. Клинические исследования подтвердили, что интраокулярные линзы способны обеспечить необходимую коррекцию зрения в случаях нарушения рефракционной функции.

Стоит отметить, что операция по имплантации ИОЛ показана не всем пациентам. Существует ряд условий, которые являются показанием для проведения означенного вмешательства. Также имеется перечень противопоказаний к проведению хирургического лечения катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.

Осложнения в ходе операции

Как и любое хирургическое вмешательство, имплантация ИОЛ сопряжена с определенными рисками. С некоторыми видами осложнений специалисты могут столкнуться уже в ходе операции.

Иногда в процессе рассматриваемой хирургической манипуляции может произойти повреждение кровеносного сосуда. Этот момент провоцирует попадание крови в область передней и задней стенки. Подобное осложнение может стать препятствием для продолжения операции. Однако существуют методы позволяющие остановить кровотечение и изолировать кровяные массы. После этого имплантация ИОЛ может быть продолжена.
Смещение хрусталика. Ирригация хрусталиковых составляющих из специфического капсульного мешка может быть значительно осложнена. Если массы распределяются по периферическим позициям - это не может послужить причиной остановки манипуляции. Считается, что подобное положение вещей не несет особых опасностей. Существует мнение, что остатки хрусталиковых масс, присутствующие в периферии капсулы создают особый воспалительный процесс, который посредством слипания формирует благоприятную почву для сращения интраокулярной линзы и мешка. Однако вытекание масс в заднюю стенку между линзой и глазными тканями создает препятствие для концентрации зрения. В таком случае хрусталиковые массы удаляются из означенного пространства при помощи специальной затупленной канюли. Канюлю аккуратно вводят в пространство задней стенки и при помощи изотонического раствора и шприца удаляют все ненужные остатки хрусталика. Устранение масс из пространства передней стенки выполняется гораздо проще и трудностей не вызывает.
Крайне редко при имплантации ИОЛ может фиксироваться разрыв задней камеры. Это редчайшее осложнение может возникнуть на фоне давления стекловидного тела на тонкую капсулу или в случае слишком мелких размеров передней камеры.

В случае такого происшествия может быть предпринят отказ от дальнейшей имплантации ИОЛ. В каждом конкретном случае решение принимается после оценки ситуации.

Послеоперационные осложнения

После проведения факоэмульсификации катаракты могут возникнуть некоторые осложнения и уже в послеоперационном периоде.

Повышение внутриглазного давления – это достаточно предсказуемое осложнение, с которым иногда сталкиваются пациенты после проведения указанной хирургической манипуляции. Причин такого происшествия может быть несколько. Например, недостаточное вымывание специального геля из области передней камеры. Это создает препятствие для проходимости глазных каналов. Также в основе этого осложнения может быть блокирование зрачка из-за смещения интраокулярной линзы в направлении радужки.
Одним из редких осложнений после означенной операции может быть кистойдный макулярный отек. Этот вариант проблемы фиксируется у пациентов с такими хроническими заболеваниями, как диабет, уевит. Это осложнение может быть устранено при помощи консервативного лечения. В особенно тяжелых формах может понадобиться проведение витреоэктомии.
Довольно часто после проведения имплантации ИОЛ регистрируется послеоперационная форма астигматизма. К сожалению, эта разновидность проблемы может стать решающей точкой, которая полностью ухудшит результат. В зависимости от степени нарушения зрения может быть назначено коррекционная терапия с использованием контактных линз или оперативное лечение для коррекции рефракции. Развитие этого осложнения напрямую зависит от методики выполнения имплантации, длины разреза, присутствия швов и некоторых сопутствующих факторов.
Еще одним весьма распространенным осложнением после удаления катаракты является отек роговицы глаза. Эта проблема часто провоцируется химическим или механическим повреждением. Важно отметить, что такой вид осложнения достаточно часто не нуждается в дополнительном лечении проходит самостоятельно спустя 2-3 дня.
Крайне редко, приблизительно в 0,1% случаев может развиться псевдофакичная буллезная кератопатия. Эта проблема лечится при помощи специальных препаратов или лечебных контактных линз. Но, главный упор терапии делается на устранение патологии, которая повлияла на возникновение означенного осложнения.
Редко встречается такая разновидность послеоперационной проблемы, как смещение интраокулярной линзы. Считается, что риск дислокации ИОЛ напрямую зависит от срока прошедшего после операции и некоторых индивидуальных особенностей строения глаза. Чем больше времени прошло после оперативного вмешательства, тем выше процент риска смещения. Однако важно подчеркнуть, что такие риски оцениваются в периоде от 0,1 до 1,7 %. А, значит, развитие подобного события можно назвать маловероятным.
После рассматриваемого вида коррекции зрения существует риск возникновения регматогенной отслойки сетчатки. Чаще всего проблема развивается у тех пациентов, оперативное вмешательство у которых прошло не гладко. Некоторые нарушения, произошедшие в ходе вмешательства, создают почву для развития означенного осложнения.
Достаточно редким осложнением является эндофтальмит. Риск этого опасного патологического нарушения повышается в случае хронического конъюнктивита, каналикулита, обструкции слезных протоков и других специфических недугов глаз. Эндофтольмит может спровоцировать частичную или полную потерю зрения. Однако такое осложнение встречается крайне редко. Существуют эффективные профилактические методики, позволяющие предупредить развитие такой ситуации в случаях повышенного риска их развития.

Стоит помнить, что осложнения в результате проведения факоэмульсификации фиксируются всего в 2% случаев. В остальных 98% вариантах случаев операция дает вполне впечатляющие результаты, позволяющие возлагать большие надежды на этот вид коррекции зрения.

Дислокация (смещение) искусственного хрусталика глаза после операции удаления катаракты

Слабовыраженное смещение интраокулярной линзы происходит из-за неверной установки ее в процессе операции, несимметричного помещения гаптики либо повреждения в ходе вмешательства связочно-капсулярного хрусталикового аппарата (СКАХ). Негативного влияния на остроту зрения такие дислокации ИОЛ обычно не оказывают. Хирургическое вмешательство в этом случае, как правило, нецелесообразно.

Однако при выраженных дислокациях искусственного хрусталика, которые серьезно ухудшают зрение, пациент нуждается в хирургической коррекции. Частота подобной патологии не превышает 0.2-2.8% от всех имплантаций интраокулярных линз, но, по мнению многих специалистов, увеличивается год от года из-за роста популярности метода факоэмульсификации. Также в недавних публикациях появились упоминания о том, что дислокации искусственного хрусталика глаза были спровоцированы лазерной капсулотомией.

Причины смещения ИОЛ

Главная причина подобного состояния — повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Это может произойти как в процессе хирургической операции, так и после нее, что нередко обусловлено послеоперационной глазной травмой. Частота случаев повреждения СКАХ во время операции остается в пределах 1-2%. Обычно при этом не составляет труда установить заднекамерную модель линзы в капсульный мешок или в цилиарную борозду, задействовав в качестве опоры фрагментарные остатки капсулы хрусталика. В некоторых случаях для этого необходимо провести переднюю витрэктомию либо, установить внутрикапсульные кольца (методика применяется значительно реже).

Неверная оценка хирургом остаточных фрагментов СКАХ в качестве опоры или игнорирование вышеуказанных манипуляций способны спровоцировать дислокацию линзы в стекловидное тело, а также на глазное дно. При этом, подобное состояние может осложниться гемофтальмом или пролиферирующей витреоретинопатией. Кроме того, оно способно вызвать хронический отек макулы, отслойку сетчатки, вялотекущий увеит.

Методы репозиции искусственного хрусталика

Метод хирургического доступа к смещенной интраокулярной линзе должен выбираться с учетом степени ее дислокации и степени выраженности сопутствующих осложнений – выхода хрусталиковых масс в стекловидное тело и на глазное дно, отека макулы, отслойки сетчатки и т.п.

Хирургические доступы принято подразделять на передний и задний. Первый выполняется через роговицу, задний доступ — через плоскую часть цилиарного тела. Передний доступ становится методом выбора, когда сама смещенная линза или система ее крепления (гаптика) есть в поле видимости, и присутствует возможность транспупиллярного их захвата.

Выбор хирурга в пользу заднего доступа обычно обусловлен полной дислокацией линзы в стекловидное тело и на глазное дно. Такая операция относится к разряду витреоретинальных. Вместе с тем, задний доступ дает возможность при необходимости увеличит количество витреоретинальных манипуляций.

Хирургические технологии устранения смещения ИОЛ

Существующие в современной офтальмологии хирургические технологии включают:

репозицию заднекамерной линзы;
замещение ее переднекамерной моделью;
полное удаление линзы без имплантации в последующем.

Метод замещения заднекамерной линзы переднекамерной может иметь место при некоторых конструктивных особенностях самой линзы или системы ее крепления, которые делают невозможным репозицию либо фиксацию ее швом. Что касается моделей современных переднекамерных ИОЛ, то они довольно успешно используются в качестве замены заднекамерных, так как для их установки не нужна фиксация швом. Их применение сопровождается небольшим процентом осложнений, т.е. вполне безопасно. Острота зрения пациентов в итоге не уступает таковой с реимплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях оказывается даже выше.

Технологические особенности репозиции смещенной заднекамерной линзы включают:

Установку линзы с транссклеральной фиксацией швом abexternoи abinterno, и размещением в цилиарной борозде, зачастую под эндоскопическим контролем;
Установку линзы с использованием фрагментарных остатков капсулы хрусталика без фиксации швом с размещением в цилиарной борозде;
Подшивание линзы к радужной оболочке;
Изредка помещение линзы в переднюю камеру.

Особенно часто применяется метод размещения смещенной линзы в цилиарной борозде, при котором ее дополнительно подшивают транссклеральным способом. Правда, такая процедура технически довольно сложна и сопровождается риском некоторых осложнений. К ним относятся:

ущемление стекловидного тела;
возникновение склеральных свищей;
развитие медленнотекущего хронического увеита;
гемофтальм;
эндофталмит;
повторные наклоны и смещения ИОЛ;
отслойка сетчатки.

Вместе с тем, по данным ультразвуковой биомикроскопии, только в 37-40 % случаев опорную часть линзы удается правильно поместить в цилиарную борозду и подшить. Зачастую же гаптика смещается кпереди (24%) либо кзади (36%) от цилиарной борозды.

Необходимо указать, что смещение ИОЛ – это не частое, но довольно тяжелое осложнение хирургического лечения катаракты. Оно требует применения верной тактики с обязательным учетом специфики дислоцированной линзы, адекватной оценкой фрагментированных остатков капсульного мешка и риска осложнений. Ситуация также требует высокой квалификации хирурга. Только так можно добиться хороших результатов для зрения пациента.

Эксплантация (репозиция) искусственного хрусталика (ИОЛ, интраокулярной линзы)

Возникновение многих проблем по замене хрусталика при катаракте (ИОЛ) можно с успехом устранить посредством витрэктомии. Кроме того, в некоторых случаях нормально функционирующие ИОЛ удаляются с целью проведения витреоретинальной операции на заднем отрезке глаза. При этом необходимо, чтобы хирург, выполняющий имплантацию, владел основными методами устранения проблем, которые встречаются в послеоперационном периоде после витреоретинальных операций.

Ретролентальные интраокулярные мембраны

Как правило, ретролентальные мембраны в массе своей удаляются посредством YAG-лазера. Транслимбальная мембранотомия (рассечение) или мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела показаний практически не имеют. Однако при возникновении плотных мембран целесообразно выполнение мембранотомии витреоретинальными инструментами через плоскую часть цилиарного тела. Иногда для этого применяется инфузионный рукав, правда, при этом требуется увеличение диаметра зонда, из-за чего ухудшается доступ к мембране. Стандартная инфузионная канюля помогает поддерживать нормальное ВГД в процессе операции. Ножницы, игла или МВР-лезвие применяются при мембранотомии до мембранэктомии с целью формирования свободного края. В некоторых случаях при плотных мембранах есть смысл провести радиальную их сегментацию и диссекцию ножницами по окружности от радужки и цилиарного тела.

Репозиция дислоцированной ИОЛ

При установке заднекамерной ИОЛ в редких случаях происходит дислокация линзы в витреальную полость. Ее позиционирование и применение миотиков иногда помогает вернуть ИОЛ в необходимое положение без хирургических манипуляций. Однако, при отсутствии ожидаемого результата, необходимо провести витрэктомию. Без выполнения витрэктомии хирургические манипуляции с дислоцированной линзой приводят к возникновению витреоретинальных тракций, чего необходимо избежать. Перед репозицией ИОЛ обязательно проводится витрэктомия с применением витреотома и инфузионной канюли. Визуализация осуществляется посредством роговичной контактной линзы либо широкоугольной системы визуализации. Чтобы не допустить витреоретинальных тракций, также используется эндоосветитель.

Дислоцированную ИОЛ поднимают пинцетом с концезахватом, используя эндоосветитель как для освещения, так и для страхующей поддержки линзы. Репозиция линза происходит в неповрежденную зону капсулы или в цилиарную борозду, либо в переднюю камеру. В некоторых случаях оказывается эффективной ротация линзы в капсульном мешке.

Когда существует достаточная поддержка сращенных между собой передней и задней капсул, дислоцированную ИОЛ можно поместить в цилиарную борозду. Если у пациента не выявлены глаукома и эндотелиальная дистрофия роговицы (дистрофии Фукса), некоторые типы интраокулярных линз удается имплантировать в переднюю камеру глаза. Ограничением данной методики служит форма оптической поверхности линзы, кроме того, методика не подходит для имплантации силиконовых ИОЛ.

Предотвратить зрачковый блок возможно с помощью выполнения витреотомом периферической иридэктомии. Существует методика подшивания интраокулярной линзы через позиционирующие отверстия в борозду цилиарного тела, правда, в настоящее время она практически не применяется. В случае подшивания ИОЛ в цилиарную борозду, накладываемые швы могут располагаться вокруг опорных элементов линзы. Такой метод довольно сложен. Он требует достаточного опыта хирурга и должен быть тщательно спланирован, так как зачастую становится причиной разрыва шва и возникновения эндофтальмита в позднем послеоперационном периоде.

В некоторых случаях подшить ИОЛ к радужке можно другой методикой. При ее выполнении линзу захватывают пинцетом и выводят в переднюю камеру через зрачок, оставляя ее гаптические элементы под радужкой. Карбахолин, введенный в переднюю камеру, вызывает сужение зрачка, и ИОЛ удерживается в необходимом положении. Когда не функционирует сфинктер зрачка, процедура подшивания линзы к радужке значительно усложняется. Чтобы радужка была отжата к кзади, для обнажения контуров гаптических элементов ИОЛ, после ее стабилизации, в переднюю камеру необходимо ввести вискоэластик.

Для наложения швов используется длинная прямая либо изогнутая шпательная игла и пролен №10-0. При этом, игла вводится через прокол лимба, проводится через радужку ниже гаптического элемента, также с другой стороны через радужку и через лимб выводится из глаза. В парацентезе необходимости нет.

Петля шовного материала вытягивается крючком в направлении центрального парацентеза над гаптикой линзы и выводится через лимб. Хирург завязывает узел определенным образом, чтобы если понадобиться еще раз скорректировать положение опорного элемента линзы. Такая техника подходит для исправления полной люксации линзы и выполняется на обоих гаптических элементах или только на одном, когда второй стабилен. Дополнительную информацию об имплантации интраокулярных линз можно узнать на этой странице.

Читайте также: