Ингибиторы АПФ. Каптоприл

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Рассматривается клиническая фармакология ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов (ИАПФ) и, в частности сравниваются фармакологические эффекты отдельных препаратов в зависимости от наличия или отсутствия в их молекулах сульфгидрильных групп. ИАПФ с сульфгидрильными группами каптоприл и в особенности зофеноприл выделяются среди других ИАПФ более выраженными антиокислительными свойствами и, по-видимому, оказывают выраженные кардио- и вазопротективное действия. Приводятся данные литературы, которые указывают на определенные преимущества этих сульфгидрильных ИАПФ, которые делают их препаратами первого ряда для лечения острого инфаркта миокарда и других форм ИБС, а также артериальной гипертензии и сахарного диабета, в патогенезе которых важную роль играет окислительный стресс.

Ключевые слова

Об авторах

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации
Россия

Список литературы

1. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. 3th edition. New York 1999.

2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Москва 1998.

3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д В., Батыралиев Т А. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. 26е издание. Москва 2007.

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Скавронская Т.В. и др. Зофеноприл – кардиопротективный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента: клиническая фармакология и опыт применения при лечении артериальной гипертензии. РКЖ 2006; 1: 87–94.

5. Cushman DW, Wang FL, Fung WC, et al. Comparisons in vitro, ex vivo, and in vivo of the the actions of seven structurally diverse inhibitors of angiotensin converting enzyme (ACE). Br J Clin Pharmacol 1989; 28 (Suppl. 2): 115S-31.

6. Cushman DW, Wang FL, Fung WC, et al. Differentiation of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors by selective inhibition of ACE in physiologically important target organs. Am J Hypertens 1989; 2(4): 294–306.

7. Subissi A, Evangelista E, Giachetti A. Preclinical profile of zofenopril: An angiotensin converting enzyme inhibitor with pecular cardioprotective properties. Cardiovascular Drug Reviews 1999; 17: 115–33.

8. Napoli C, Sica V, de Nigris F, et al. Sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition induces sustained reduction of systemic oxidative stress and improves the nitric oxide pathway in patients with essential hypertension. Am Heart J 2004; 148: e5 (K1–7).

10. Liu X, Engelman RM, Rousou JA, et al. Attenuation of myocardial reperfusion injury by sulhydryl-contained angiotensin converting enzyme inhibitors. Cardiovasc Drug Ther 1992; 6: 437–43.

11. Ferrari R, Cargnoni A, Curello S, et al Protection of the ischemic myocardium by the converting6enzyme inhibitor zofenopril: insight into its mechanism of action. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20: 694–704.

12. Porzyklenk K, Kloner RA. Angiotensin converting enzyme inhibitors improve contractile function of stunned myocardium by different mechanisms of action. Am Heart J 1991; 121(5): 1315–30.

13. Anning PB, Crocott-Mason RM, Lewis MJ. Effects of sulhydryl- and non-sulhydryl-contained ACE-inhibitors on left ventricular relaxation in isolated guinea heart. Endothelium 1997; 5(4): 265–75.

14. Borghi C, Ambrosioni E. The role of zofenopril in the treatment of cardiovascular diseases. Milano 2001.

15. Borghi C, Bacchelli S, Esposti DD, Ambrosioni E. A review of the angiotensin converting enzyme inhibitor, zofenopril, in the treatment of cardiovascular diseases. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(9): 1965–77.

16. van Gilst WH, de Graeff PA, de Leeue MJ, et al. Converting enzyme inhibitors and the role of sulhydryl group in the potentiation of exo- and endogeneous nitrovasodilators. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 18: 429–36.

17. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B, et al. for the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) study investigators. The effect of the angiotension-converting enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 332: 80–5.

18. Scribner AW, Loscalzo J, Napoli C. The effect of angiotensinconverting enzyme inhibition on endothelial function function and oxidant stress. Eur J Pharmacol 2003; 482(1–3): 95–9.

19. Evangelista S, Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril. J Int Med Res 2005; 33(1): 42–54.

20. de Negris F, D’Armiento FP, Casini A, et al. Chronic treatment with sulhydryl angiotensin converting enzyme inhibitors reduce susceptibility of plasma LDL to in vitro oxidation, formation of oxidation-specific epitopes in the arterial wall, and atherogenesis in apolipoprotein E knockout mice. Int J Cardiol 2001; 81: 107–15.

21. Evangelista E. Антиатеросклеротическое действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Cons Med 2007; 5: 24–6.

Каптоприл-ФПО (Captopril-FPO)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Каптоприл-ФПО

10 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, что приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников). Кроме того, каптоприл, по-видимому, оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя распаду брадикинина. Гипотензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы, снижение АД отмечают при нормальной и даже сниженной концентрации гормона, что обусловлено воздействием на тканевую РААС. Увеличивает коронарный и почечный кровоток.

Благодаря сосудорасширяющему действию, уменьшает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах; повышает минутный объем сердца и толерантность к нагрузке. При длительном применении уменьшает выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Способствует снижению содержания натрия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Понижает тонус выносящих артериол клубочков почек, улучшая внутриклубочковую гемодинамику, препятствует развитию диабетической нефропатии.

Фармакокинетика

После приема внутрь не менее 75% быстро абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи уменьшает всасывание на 30-40%. C max в плазме крови достигается через 30-90 мин. Связывание с белками, преимущественно с альбумином, составляет 25-30%. Выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени с образованием дисульфидного димера каптоприла и каптоприл-цистеиндисульфида. Метаболиты фармакологически неактивны.

T 1/2 составляет менее 3 ч и увеличивается при почечной недостаточности (3.5-32 ч). Более 95% выводится почками, 40-50% в неизмененном виде, остальная часть - в виде метаболитов.

При хронической почечной недостаточности кумулирует.

Показания активных веществ препарата Каптоприл-ФПО

Артериальная гипертензия (в т.ч. реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии), нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии. Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 1 типа (при альбуминурии более 30 мг/сут).

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

При приеме внутрь начальная доза - по 6.25-12.5 мг 2-3 раза/сут. При недостаточном эффекте дозу постепенно увеличивают до 25-50 мг 3 раза/сут. При нарушениях функции почек суточную дозу следует уменьшить.

Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

Побочное действие

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, чувство усталости, астения, парестезии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия; редко - тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, снижение аппетита, нарушение вкусовых ощущений; редко - боли в животе, диарея или запор, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия; признаки гепатоцеллюлярного повреждения (гепатит); в отдельных случаях - холестаз; в единичных случаях - панкреатит.

Со стороны системы кроветворения: редко - нейтропения, анемия, тромбоцитопения; очень редко у пациентов с аутоиммунными заболеваниями - агранулоцитоз.

Со стороны обмена веществ: гиперкалиемия, ацидоз.

Со стороны мочевыделительной системы: протеинурия, нарушение функции почек (повышение концентрации мочевины и креатинина в крови).

Со стороны дыхательной системы: сухой кашель.

Аллергические реакции: кожная сыпь; редко - отек Квинке, бронхоспазм, сывороточная болезнь, лимфаденопатия; в отдельных случаях - появление антиядерных антител в крови.

Противопоказания к применению

Беременность, период лактации, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ.

Применение при беременности и кормлении грудью

Следует иметь в виду, что применение каптоприла во II и III триместрах беременности может вызывать нарушения развития и гибель плода. При установленной беременности каптоприл следует немедленно отменить.

Каптоприл выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью следует применять при состоянии после трансплантации почек, почечной недостаточности.

При нарушениях функции почек суточную дозу следует уменьшить.

Следует избегать одновременного применения калийсберегающих диуретиков и препаратов калия у пациентов с почечной недостаточностью.

Применение у детей

Противопоказан в возрасте до 18 лет. Применение каптоприла у детей возможно только в случае неэффективности других препаратов.

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

C осторожностью следует применять при указаниях в анамнезе на ангионевротический отек на фоне терапии ингибиторами АПФ, наследственный или идиопатический ангионевротический отек, при аортальном стенозе, церебро- и кардиоваскулярных заболеваниях (в т.ч. при недостаточности мозгового кровообращения, ИБС, коронарной недостаточности), тяжелых аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. СКВ, склеродермия), при угнетении костномозгового кроветворения, при сахарном диабете, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, состоянии после трансплантации почек, почечной и/или печеночной недостаточности, на фоне диеты с ограничением натрия, состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. при диарее, рвоте), у пациентов пожилого возраста.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью каптоприл применяют под тщательным медицинским контролем.

Возникающую во время хирургического вмешательства артериальную гипотензию на фоне приема каптоприла устраняют восполнением объема жидкости.

Следует избегать одновременного применения калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

При приеме каптоприла может наблюдаться ложноположительная реакция при анализе мочи на ацетон.

Применение каптоприла у детей возможно только в случае неэффективности других препаратов.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Необходима осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, т.к. возможно головокружение, особенно после начальной дозы каптоприла.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с иммунодепрессантами, цитостатиками повышается риск развития лейкопении.

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками (в т.ч. спиронолактоном, триамтереном, амилоридом), препаратами калия, заменителями соли и БАД к пище, содержащими калий, возможно развитие гиперкалиемии (особенно у пациентов с нарушениями функции почек), т.к. ингибиторы АПФ уменьшают содержание альдостерона, что приводит к задержке калия в организме на фоне ограничения выведения калия или его дополнительного поступления в организм.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и НПВС повышается риск развития нарушений функции почек; редко наблюдается гиперкалиемия.

При одновременном применении с "петлевыми" диуретиками или тиазидными диуретиками возможна выраженная артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы диуретика, по-видимому, за счет гиповолемии, которая приводит к транзиторному усилению антигипертензивного действия каптоприла. Имеется риск развития гипокалиемии. Повышение риска развития нарушений функции почек.

При одновременном применении со средствами для наркоза возможна тяжелая артериальная гипотензия.

При одновременном применении с азатиоприном возможно развитие анемии, что обусловлено угнетением активности эритропоэтина под влиянием ингибиторов АПФ и азатиоприна. Описаны случаи развития лейкопении, что может быть связано с аддитивным угнетением функции костного мозга.

При одновременном применении с аллопуринолом повышается риск развития гематологических нарушений; описаны случаи развития тяжелых реакций повышенной чувствительности, включая синдром Стивенса-Джонсона.

При одновременном применении алюминия гидроксида, магния гидроксида, магния карбоната уменьшается биодоступность каптоприла.

Ацетилсалициловая кислота в высоких дозах может уменьшать антигипертензивное действие каптоприла. Окончательно не установлено, уменьшает ли ацетилсалициловая кислота терапевтическую эффективность ингибиторов АПФ у пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью. Характер этого взаимодействия зависит от течения заболевания. Ацетилсалициловая кислота, ингибируя ЦОГ и синтез простагландинов, может вызывать вазоконстрикцию, что приводит к уменьшению сердечного выброса и ухудшению состояния пациентов с сердечной недостаточностью, получающих ингибиторы АПФ.

При одновременном применении с индометацином, ибупрофеном уменьшается антигипертензивное действие каптоприла, по-видимому, вследствие ингибирования под влиянием НПВС синтеза простагландинов (которые, как полагают, играют определенную роль в развитии гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ).

При одновременном применении с инсулинами, гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно развитие гипогликемии за счет повышения толерантности к глюкозе.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и интерлейкина-3 существует риск развития артериальной гипотензии.

При одновременном применении с интерфероном альфа-2а или интерфероном бета описаны случаи развития тяжелой гранулоцитопении.

При переходе с приема клонидина на каптоприл антигипертензивное действие последнего развивается постепенно. В случае внезапной отмены клонидина у пациентов, получающих каптоприл, возможно резкое повышение АД.

При одновременном применении лития карбоната увеличивается концентрация лития в сыворотке крови, сопровождающаяся симптомами интоксикации.

При одновременном применении с миноксидилом, нитропруссидом натрия усиливается антигипертензивное действие.

При одновременном применении с орлистатом возможно уменьшение эффективности каптоприла, что может привести к повышению АД, гипертоническому кризу, описан случай кровоизлияния в мозг.

При одновременном применении ингибиторов АПФ с перголидом возможно усиление антигипертензивного эффекта.

При одновременном применении с пробенецидом уменьшается почечный клиренс каптоприла.

При одновременном применении с прокаинамидом возможно повышение риска развития лейкопении.

При одновременном применении с триметопримом возникает риск развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушениями функции почек.

При одновременном применении с хлорпромазином возникает риск развития ортостатической гипотензии.

Полагают, что возможно уменьшение эффективности антигипертензивных средств при одновременном применении с эритропоэтинами.

Каптоприл (Captoprilum)

Кристаллический порошок от белого до почти белого цвета со слабым запахом серы, растворимый в воде (около 160 мг/мл), метаноле и этаноле и малорастворимый в хлороформе и этилацетате. Молекулярная масса составляет 217,29.

Фармакологическое действие

Фармакология

Механизм действия

Механизм действия каптоприла полностью не выяснен. Его положительные эффекты при гипертензии и сердечной недостаточности, по-видимому, являются результатом ингибирования РААС . Однако нет устойчивой корреляции между уровнем ренина и реакцией на каптоприл. Ренин, фермент, синтезируемый почками, попадает в кровоток, где он воздействует на субстрат глобулина плазмы с образованием ангиотензина I относительно неактивного декапептида. Затем ангиотензин I превращается с помощью АПФ в ангиотензин II — сильнодействующее эндогенное сосудосуживающее вещество. Ангиотензин II также стимулирует секрецию альдостерона из коры надпочечников, способствуя задержке натрия и жидкости.

Каптоприл предотвращает превращение ангиотензина I в ангиотензин II путем ингибирования АПФ . Это ингибирование было продемонстрировано как у здоровых людей, так и у животных, когда повышение АД , вызванное экзогенно введенным ангиотензином I, ослаблялось или устранялось каптоприлом. В исследованиях на животных каптоприл не влиял на прессорные реакции ряда других агентов, включая ангиотензин II и норэпинефрин, что указывает на специфичность его действия. АПФ идентичен брадикининазе, поэтому каптоприл может также влиять на деградацию брадикинина — вазодепрессорного пептида. Повышенные концентрации брадикинина или ПГE2 также могут вносить вклад в терапевтический эффект каптоприла. Ингибирование АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в плазме, что влечет за собой увеличение активности ренина плазмы крови (вследствие устранения отрицательной обратной связи в ответ на высвобождение ренина) и уменьшение секреции альдостерона и, как следствие, небольшое повышение уровня калия в сыворотке одновременно с потерей натрия и жидкости.

Фармакодинамика

Применение каптоприла приводит к снижению ОПСС у пациентов с артериальной гипертензией без изменения или увеличения сердечного выброса. После приема каптоприла наблюдается увеличение почечного кровотока, СКФ обычно не изменяется. Снижение АД обычно происходит максимально через 60–90 мин после перорального приема индивидуальной дозы каптоприла. Продолжительность эффекта зависит от дозы. Снижение АД может прогрессировать, поэтому для достижения максимального терапевтического эффекта может потребоваться несколько недель терапии. Каптоприл и тиазидные диуретики оказывают аддитивное действие на снижение АД . В противоположность этому, каптоприл и бета-адреноблокаторы при совместном применении оказывают меньший, чем аддитивный, эффект.

АД снижается примерно в одинаковой степени как в положении стоя, так и в положении лежа на спине. Ортостатические эффекты и тахикардия развиваются нечасто, но могут возникать у пациентов с гиповолемией. Резкая отмена каптоприла не была связана с быстрым повышением АД . У пациентов с сердечной недостаточностью было продемонстрировано значительное снижение ОПСС и АД (постнагрузка), снижение давления заклинивания в легочных капиллярах (предварительная нагрузка) и легочного сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса и времени переносимости физической нагрузки. Эти гемодинамические и клинические эффекты возникают после приема первой дозы и, по-видимому, сохраняются на протяжении всей терапии. Плацебо-контролируемые исследования продолжительностью 12 нед с участием пациентов без адекватного ответа на прием диуретиков и дигиталиса и открытые исследования продолжительностью до 18 мес показали сохранение положительного действия на переносимость физической нагрузки. Клиническое улучшение наблюдалось у некоторых пациентов, когда немедленные гемодинамические эффекты были минимальными.

Проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению выживаемости и увеличения объема желудочков (SAVE) с участием 2231 пациента (в возрасте от 21 до 79 лет), перенесших острую фазу инфаркта миокарда и не имевших ИБС в стадии обострения. Пациенты имели дисфункцию левого желудочка, определяемую как фракция выброса левого желудочка в покое ≤40%, но на момент рандомизации симптоматика была недостаточной, чтобы требовать терапии ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности. Около половины пациентов в прошлом имели симптомы сердечной недостаточности. Пациенты получали тестовую дозу 6,25 мг каптоприла перорально и были рандомизированы в течение 3–16 дней после инфаркта для получения либо каптоприла, либо плацебо в дополнение к традиционной терапии. Прием каптоприла начинался с дозы 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день, и через 2 нед дозу титровали до достижения целевой поддерживающей дозы 50 мг 3 раза в день. Около 80% пациентов получали целевую дозу в конце исследования. Пациенты наблюдались как минимум 2 года и до 5 лет, средний период наблюдения составил 3,5 года.

Исходное АД составляло 113/70 и 112/70 мм рт.ст. в группах плацебо и каптоприла соответственно. АД незначительно повысилось в обеих группах лечения во время исследования и было несколько ниже в группе пациентов, получавших каптоприл (119/74 против 125/77 мм рт.ст. через 1 год). Терапия каптоприлом улучшила долгосрочную выживаемость и клинические результаты по сравнению с плацебо. Снижение риска смертности от всех причин составило 19% (p=0,02), а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — 21% (p=0,014). У пациентов, получавших каптоприл, было на 22% (p=0,034) меньше случаев первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. По сравнению с плацебо, в группе получавших каптоприл было на 22% меньше пациентов, у которых развились симптомы клинически выраженной сердечной недостаточности. Не выявлено значительных различий между группами по общему количеству госпитализаций по всем причинам (2056 в группе плацебо, 2036 в группе получавших каптоприл). Каптоприл хорошо переносился в сочетании с другими ЛС, такими как ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, нитраты, вазодилататоры, БКК и диуретики.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 409 пациентов в возрасте от 18 до 49 лет любого пола, с гипертензией или без нее, инсулинзависимым сахарным диабетом (ювенильный тип, начало в возрасте до 30 лет), ретинопатией, протеинурией ≥500 мг/сут и креатинином сыворотки ≤2,5 мг/дл были рандомизированы в группу плацебо или получающих каптоприл (25 мг 3 раза в день) и наблюдались в течение максимум 4,8 года (в среднем 3 года). Для достижения контроля АД пациенты в обеих группах по мере необходимости получали дополнительные гипотензивные ЛС (диуретики, бета-адреноблокаторы, средства центрального действия или вазодилататоры).

В двух многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях в общей сложности 235 пациентов с нормальным АД и инсулинзависимым сахарным диабетом, ретинопатией и микроальбуминурией (от 20 до 200 мкг/мин) были рандомизированы в группы плацебо или получающих каптоприл (50 мг 2 раза в день) и наблюдались в течение максимум 2 лет. Каптоприл задерживал прогрессирование заболевания до выраженной нефропатии (протеинурия ≥500 мг/день) в обоих исследованиях (снижение риска на 67–76%, p<0,05). Каптоприл также снижал скорость выведения альбумина. Однако долгосрочный клинический успех от замедления развития заболевания от микроальбуминурии до протеинурии не установлен.

Исследования на крысах и кошках показывают, что каптоприл не проникает через ГЭБ в значительной степени.

Фармакокинетика

После перорального приема терапевтических доз каптоприл быстро всасывается, Tmax в крови достигается примерно через 1 ч. Присутствие пищи в ЖКТ снижает абсорбцию примерно на 30–40%, поэтому каптоприл следует принимать за 1 ч до еды. По результатам измерения радиоактивности 14 C-меченного каптоприла, средняя минимальная абсорбция составляет примерно 75%. В течение 24 ч более 95% абсорбированной дозы выводится с мочой, в т.ч. 40–50% в неизмененном виде, остальное главным образом в виде димера дисульфида каптоприла и дисульфида каптоприлцистеина.

Примерно от 25 до 30% циркулирующего каптоприла связывается с белками плазмы. Кажущийся T1/2 для общей радиоактивности в крови, вероятно, составляет менее 3 ч. Точное определение T1/2 неизмененного каптоприла в настоящее время невозможно, но, вероятно, он составляет менее 2 ч. У пациентов с почечной недостаточностью, однако, возникает задержка каптоприла.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Двухлетние исследования на мышах и крысах с применением доз от 50 до 1350 мг/кг/сут не выявили канцерогенного потенциала каптоприла. Самая высокая доза в этих исследованиях в 150 раз превышала МРДЧ , равную 450 мг для пациента с массой тела 50 кг. В расчете на площадь поверхности тела высокие дозы для мышей и крыс соответственно в 13 и 26 раз превышали МРДЧ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента длительного действия в лечении артериальной гипертензии

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

  • по химической структуре (наличие или отсутствие сульфгидрильной группы);
  • фармакокинетическим свойствам (наличие активного метаболита, особенность элиминации из организма, продолжительность действия, тканевая специфичность).

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст­вующей с активным центром АПФ, различают:

  • содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
  • содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл);
  • содержащие фосфинильную/фосфорильную группу (фозиноприл).

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст­вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар­ства:

  • Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки (квинаприл, эналаприл, периндоприл и др.).
  • Подкласс IIВ — препараты, активные метаболиты которых имеют печеночный и почечный пути элиминации (фозиноприл, моэксиприл, рамиприл, трандолаприл).

Класс III — гидрофильные лекар­ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

  • короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
  • средней продолжительности дейст­вия, которые необходимо принимать 2 раза в сутки (эналаприл, спираприл, беназеприл);
  • длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты, обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

  • кардиопротекторное действие: регрессия миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действие;
  • ангиопротекторное действие: усиление эндотелийзависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий, цитопротекторное действие, анти­тромбоцитарный эффект;
  • нефропротекторное действие: увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротекторной активности, которая, по крайней мере, частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст­вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ­ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ (табл. 1).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие­ся в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10–20 мг изучена у 81 больного АГ I–II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р < 0,05.

На фоне монотерапии лизиноприлом в суточной дозе 10 мг антигипертензивный эффект был отмечен у 59,3% больных. При увеличении дозы лизиноприла до 20 мг/сут эффективность составила 65,4%.

По данным СМАД при длительной непрерывной терапии наблюдалось достоверное снижение среднесуточного АД и показателей гипертонической нагрузки. Снижение показателей гипертонической нагрузки является немаловажным, если принимать во внимание подтвержденную прогностическую значимость этих показателей в отношении поражения органов-мишеней, включая гипертрофию миокарда левого желудочка. Сопоставление результатов, полученных при СМАД, через 4 и 12 нед терапии позволяет сделать вывод о том, что при долгосрочной терапии лизиноприлом не наблюдается развития толерантности к препарату и снижения его антигипертензивной эффективности.

Важным является то, что на фоне терапии лизиноприлом увеличилось число лиц с нормальным суточным профилем АД, значительно снизилось количество больных с профилем АД типа non-dipper. Ни у одного больного не отмечалось чрезмерного снижения САД или ДАД в ночные часы.

Переносимость терапии лизиноприлом в целом была хорошей. У большинства больных на фоне лечения улучшалось самочувствие: уменьшились головные боли, повысилась толерантность к физическим нагрузкам, улучшилось настроение, что свидетельствует о повышении качест­ва жизни больных. Сухой кашель был отмечен в 11,1% случаев, диспепсия — в 1,2%, преходящие умеренные голов­ные боли — в 4,9%. Отмена препарата из-за плохой переносимости потребовалась в 2,4% случаев.

Клинически значимых изменений по данным лабораторных методов исследования на фоне терапии лизиноприлом не отмечено.

Для больных АГ в сочетании с ХОБЛ важным является факт отсутствия негативного влияния антигипертензивных средств на показатели ФВД. Ухудшения показателей ФВД не отмечено, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния препарата на тонус бронхов.

Итак, лизиноприл в суточной дозе 10–20 мг характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов, отсутствием влияния на процессы метаболизма, благоприятным действием на суточный профиль АД. Возможность применения лизиноприла 1 раз в день повышает приверженность больных к терапии и снижает стоимость лечения.

Эффективность и переносимость фозиноприла у больных АГ

Торговые названия препаратов фозиноприла, доступных в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ фозиноприла в суточной дозе 10–20 мг была изучена у 26 больных АГ I–II степени. Фозиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки с последующим повышением до 20 мг/сут при недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД. В дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения составила 8 нед.

Методы оценки эффективности и переносимости длительного лечения больных мягкой и умеренной АГ фозиноприлом были сравнимы с методами, перечисленными выше в исследовании лизиноприла.

СМАД проводилось больным с использованием портативных регистраторов TONOPORT IV, осуществляющих регистрацию АД, либо аускультативным, либо осциллометрическим методом до начала лечения и через 8 нед терапии фозиноприлом по общепринятой методике и с последующим анализом полученных результатов.

На фоне терапии фозиноприлом через 2 нед антигипертензивный эффект был отмечен у 15 (57,7%) больных: у 5 (19,2%) — АД нормализовалось, у 10 (38,5%) — ДАД снизилось более чем на 10% от исходного уровня. Недостаточную эффективность антигипертензивной терапии наблюдали у 11 больных (42,3%), что послужило поводом для увеличения первоначальной дозы фозиноприла. Через 8 нед монотерапии фозиноприлом нормализация ДАД была отмечена у 15 (57,7%) больных. Комбинированная терапия фозиноприлом и гидрохлортиазидом позволила достаточно контролировать АД еще у 8 (30,8%) больных. Неудовлетворительный эффект отмечен у 3 (11,6%) больных. По нашим данным, эффективность монотерапии фозиноприлом зависела от длительности и степени АГ. Так, в группе с низкой эффективностью монотерапии преобладали пациенты с более длительным анамнезом АГ.

По данным СМАД терапия фозиноприлом у больных АГ в течение 2 мес приводила к достоверному уменьшению среднесуточных показателей САД и ДАД без изменения ЧСС. Характер суточных кривых АД после лечения фозиноприлом не изменился. Показатели нагрузки «гипертоническими» величинами в период бодрствования достоверно снизились: для САД — на 39%, для ДАД — на 25% (p < 0,01). В период сна данные показатели уменьшились на 27,24 и 23,13% соответственно (p < 0,01).

Анализ безопасности терапии фозиноприлом свидетельствует об отсутст­вии клинически значимых изменений функции почек и печени на фоне терапии фозиноприлом.

Результаты нашего исследования согласуются с данными многочисленных контролируемых исследований эффективности и переносимости терапии фозиноприлом в суточной дозе 10–20 мг и в сочетании с гидрохлортиазидом у больных АГ.

Поиск индивидуального подхода к лечению АГ остается актуальной проблемой кардиологии.

Для практикующего врача важно уметь правильно применить тот или иной препарат в той или иной клинической ситуации. Пролонгированные иАПФ удобны для длительного лечения больных АГ, так как возможность однократного приема препарата в сутки значительно повышает приверженность больных к выполнению назначений врача.

Результаты многочисленных исследований показали, что комбинация иАПФ с диуретиком (либо гипотиазид, либо индапамид) позволяет увеличить эффективность антигипертензивной терапии, особенно у больных с умеренной и выраженной АГ, без ухудшения ее переносимости, при этом возможно снижение суточных доз обоих препаратов.

Достоинствами иАПФ являются мягкое постепенное снижение АД без резких колебаний антигипертензивного эффекта в сочетании с широким спектром органопротекторных эффектов и положительным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ж. М. Сизова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Каптоприл, тбл 50мг №40


Фармакологическое действие
препарат является ингибитором ангиотензин превращающего фермента (АПФ); уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I; снижает концентрацию ангиотензина II, что ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона, при этом снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление (АД), пост- и преднагрузка на сердце; расширяет артерии в большей степени, чем вены; вызывает уменьшение деградации брадикинина и увеличение синтеза простагландина; антигипертензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы крови, снижение АД отмечают при нормальной и даже сниженной активности гормона, что обусловлено воздействием на тканевую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, усиливает коронарный и почечный кровоток; при длительном применении снижает выраженность гипертрофии миокарда и стенок артерий резистивного типа, улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; уменьшает агрегацию тромбоцитов, способствует снижению содержания ионов натрия у пациентов с сердечной недостаточностью

Показания к применению
артериальная гипертензия, в том числе реноваскулярная; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (в составе комбинированной терапии); нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда при клинически стабильном состоянии; диабетическая нефропатия на фоне сахарного диабета 1 типа (при альбуминурии более 30 мг/сут)

Состав
1 таблетка содержит: каптоприл (50,0 мг); вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный) (94,0 мг), целлюлоза микрокристаллическая (49,0 мг), крахмал кукурузный (5,0 мг), магния стеарат (2,0 мг); вспомогательные вещества у разных производителей могут отличаться

Взаимодействие
у пациентов, принимающих диуретические средства, каптоприл может потенцировать антигипертензивное действие, подобное действие оказывают также строгое ограничение поступления поваренной соли в организм (бессолевые диеты), гемодиализ, обычно выраженное снижение АД происходит в течение 1-го часа после приема первой дозы каптоприла; вазодилататоры в сочетании с каптоприлом следует применять в самых низких эффективных дозах ввиду риска избыточного снижения АД, следует соблюдать осторожность при одновременном применении каптоприла (без или с диуретиком) и лекарственных препаратов, оказывающих влияние на симпатическую нервную систему; при одновременном применении каптоприла и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может отмечаться снижение антигипертензивного действия, особенно при артериальной гипертензии, сопровождающейся низкой активностью ренина, у пациентов с факторами риска (пожилые пациенты, пациенты с гиповолемией, принимающие диуретики, с нарушением функции почек), одновременное применение НПВП и ингибиторы АПФ, включая каптоприл, может приводить к ухудшению функции почек, вплоть до острой почечной недостаточности, обычно нарушения функции почек в таких случаях бывают обратимыми, следует периодически контролировать функцию почек у пациентов принимающих каптоприл и НПВП; при терапии каптоприлом калийсберегающие диуретики, препараты калия, калиевые добавки, заменители пищевой соли следует назначать только при доказанной гипокалиемии, т.к. их одновременное применение увеличивает риск развития гиперкалиемии; при одновременном применении ингибиторов АПФ (особенно в сочетании с диуретиками) и солей лития возможно увеличение концентрации лития в плазме крови, и, следовательно, токсичности препаратов лития, следует периодически определять концентрацию лития в плазме крови; при назначении каптоприла на фойе приема аллопуринола или прокаинамида повышает риск развития нейтропении и/или синдрома Стивенса-Джонсона; применение каптоприла у пациентов, принимающих иммунодепрессанты (например, циклофосфамид или азатиоприн), повышает риск развития гематологических нарушений; каптоприл может усиливать эффект инсулина и гипогликемических средств, назначаемых внутрь, что может потребовать снижения дозы гипогликемических препаратов при одновременном применении с каптоприлом; каптоприл может быть причиной ложноположительного теста мочи на ацетон; при одновременном применении с тиазидными диуретиками, вазодилататорами (миноксидил), верапамилом, бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами или этанолом усиливается антигипертензивный эффект; симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивный эффект каптоприла и ингибиторов АПФ; эстрамустин: одновременное применение может привести к повышению риска побочных эффектов, таких как ангионевротический отек; баклофен: усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, следует тщательно контролировать АД и, в случае необходимости, снижать дозу каптоприла; глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) совместное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития ангионевротического отека вследствие подавления активности дипептидилпептидазы IV (ДПП-IV) глиптином; при применении ингибиторов АПФ, в том числе, каптоприла, пациентами, получающими внутривенно препарат золота (натрия ауротиомалат), был описан симптомокомплекс, включающий в себя гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию; трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики) и средства для общей анестезии; одновременное применение с ингибиторами АПФ может приводить к усилению антигипертензивного действия

Противопоказания
повышенная чувствительность к каптоприлу или другим ингибиторам АПФ, а также к любому из вспомогательных веществ препарата; ангионевротический отек в анамнезе на фоне применения ингибиторов АПФ, наследственный и/или идиопатический ангионевротический отек; тяжелые нарушения функции почек и/или печени, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз единственном почки с прогрессирующей азотемией, состояние после трансплантации почки, рефрактерная гиперкалиемия, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет, непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек

Дозировка
каптоприл назначают внутрь за час до еды, режим дозирования устанавливается индивидуально; при мягкой и умеренной степени артериальной гипертензии максимальная доза 50 мг 2 раза в сутки; при тяжелой артериальной гипертензии начальная доза составляет 12,5 мг 2 раза в сутки, дозу постепенно увеличивают до максимальной суточной дозы 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки); при ХСН применяют вместе с другими диуретиками и/или r комбинации с сердечными гликозидами (во избежание начального чрезмерного снижения АД, перед назначением препарата отменяют прием диуретика, необходимо исключить наличие выраженного снижения ОЦК); начальная суточная доза составляет 6,25 мг 3 раза в сутки, в дальнейшем, при необходимости дозу увеличивают постепенно; средняя поддерживающая доза составляет 25 мг 2-3 в сутки, а максимальная 150 мг в сутки; в случае симптоматической артериальной гипотензии при сердечной недостаточности дозы диуретиков и/или других одновременно назначаемых вазодилататоров могут быть уменьшены для достижения устойчивого эффекта каптоприла; при нарушениях функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии, применение каптоприла можно начинать уже через 3 дня после инфаркта миокарда, начальная доза составляет 6,25 мг в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать до 37,5-75 мг за 2-3 приема (в зависимости от переносимости препарата) вплоть до максимальной дозы 150 мг в сутки; при сахарном диабете 1 типа с микроальбуминурией доза препарата составляет 50 мг 2 раза в сутки; пациентам с нарушением функции почек следует корректировать дозу каптоприла: следует уменьшать дозу препарата или увеличивать интервалы между приемом, при необходимости, дополнительно назначают "петлевые" диуретики, а не диуретики тиазидного ряда

Применение при беременности
каптоприл не следует применять в I триместре беременности; воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа) и гибели плода, а также развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия)

Побочные действия
со стороны системы крови и лимфатической системы: нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, лимфаденопатия, эозинофилия, тромбоцитопения, анемия, аутоиммунные заболевания; со стороны метаболизма и питания: анорексия, гиперкалиемия, гипогликемия; со стороны психики: расстройства сна, спутанность сознания, депрессия; со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия или тахиаритмия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, стенокардия, синдром Рейно, "приливы" крови к лицу, бледность, периферические отеки; остановка сердца, кардиогенный шок; со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, бронхоспазм, ринит, аллергический альвеолит, эозинофильная пневмония, отек легких; со стороны центральной нервной системы: расстройство вкуса, головокружение, сонливость, головная боль, парестезия; нарушение мозгового кровообращения, включая инсульт и синкопальные состояния; со стороны органов чувств: нарушение остроты зрения; со стороны пищеварительной системы: сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, запор, стоматит, афтозный стоматит, гиперплазия десен, ангионевротический отек кишечника; глоссит, пептическая язва, панкреатит, нарушение функции печени, холестаз, желтуха, гепатит (включая редкие случаи гепатонекроза), повышение активности "печеночных" ферментов; со стороны кожи и подкожных тканей: кожный зуд с высыпаниями и без высыпаний, алопеция, ангионевротический отек, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, фоточувствительность, эритродермия, эксфолиативный дерматит, пемфигоидные реакции, со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгии; со стороны мочеполовой системы: нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, полиурия, олигурия, увеличение частоты мочеиспусканий, нефротический синдром, сексуальная дисфункция, гинекомастия; общие расстройства и симптомы: боли в груди, повышенная утомляемость, недомогание, лихорадка; лабораторные показатели: протеинурия, эозинофилия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, повышение концентрации азота мочевины в плазме крови, ацидоз, повышение концентрации креатинина и билирубина в сыворотке крови, снижение гемоглобина и гематокрита, снижение числа лейкоцитов, тромбоцитов, повышение титра на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ

Передозировка
симптомы: выраженное снижение артериального давления, вплоть до коллапса, шок, ступор, брадикардия, нарушения водно-электролитного баланса, почечная недостаточность

Условия хранения
в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С; в недоступном для детей месте

Особые указания
перед началом, а также регулярно в процессе лечения препаратом каптоприл следует контролировать АД и функцию почек, у пациентов с ХСН препарат применяют под тщательным медицинским контролем; при применении препарата пациентам с сахарным диабетом, получающим гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови; при применении каптоприла может наблюдаться ложноположительная реакция при анализе мочи на ацетон; в период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы

Читайте также: