Ингибиторы ароматазы при эндометриозе. Побочные эффекты
Добавил пользователь Cypher Обновлено: 21.12.2024
Наилучших результатов удается добиться, используя комбинированное лечение. Выбирая метод лечения, принимаются во внимание, главным образом, возраст, жалобы и планы на беременность.
К медикаментозным методам относятся:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
- гормональные контрацептивы,
- гормональные препараты, направленные на подавление функции яичников,
- гестагены.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
- это болеутоляющие средства, которые помогают облегчить боль, вызванную эндометриозом. Механизм действия заключается в блоке продукции простагландинов - основных химических веществ, ответственных за боль в целом, и являющихся причиной болезненных менструаций. Прием этих препаратов за один-два дня до менструации лучше всего предотвращает выработку простагландинов и, следовательно, уменьшает боль. Важно помнить, что НПВП не уменьшают и не предотвращают рост эндометриоза. Это симптоматическое лечение. Эти препараты не всегда облегчают боль, связанную с эндометриозом. Иногда приходится комбинировать НПВП с контрацептивами.
Важно помнить, что бывают серьезные побочные эффекты от НПВП, хотя и нечастые, включающие расстройство желудка, проблемы с почками и т.д. Поэтому лечение должен назначать доктор. Самостоятельное лечение не рекомендуется!
Гормональные противозачаточные средства (контрацептивы)
могут применяться в любых формах (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо). Они часто помогают в лечении боли, поскольку уменьшают интенсивность менструаций.
Гестагены
в виде ежедневных таблеток, а также инъекционные и имплантируемые формы длительного действия могут быть эффективными при лечении боли, связанной с эндометриозом. Внутриматочное устройство, содержащее гестагены, является, пожалуй, самым частым в назначениях врачей. Прием гормональных препаратов рекомендуется в непрерывном режиме, друг за другом, без плацебо, то есть без менструально-подобной реакции в течение 3-6 и более месяцев. Это позволяет уменьшить кровопотерю и интенсивность болей. Однако лечение должен назначать врач, и важно помнить о побочных эффектах - тошнота, напряжение в молочных железах, скудные кровяные выделения из половых путей. Эти побочные эффекты обычно проходят в течение 3-4мес.
Прогестины
- синтетическая форма природного гормона прогестерона. Лечение препаратами этой группы рекомендуется женщинам, которые не получают обезболивания или не могут принимать гормональные противозачаточные средства, содержащие эстроген (например, курильщики). Прогестины назначаются на период комбинированной терапии, далее переходят на натуральные формы прогестерона, если планируется беременность. Внутриматочное устройство, содержащее прогестин, доставляет очень низкие уровни гестагена непосредственно в матку и приводит к заметно более легким и менее болезненным эпизодам кровотечения с меньшим количеством системных побочных эффектов. Предпочтение такой форме лечения отдается в случае если женщина не планирует беременность.
Побочные эффекты прогестинов включают: вздутие живота, увеличение веса, нерегулярные скудные кровяные выделения из половых путей, прыщи, и редко депрессии.
Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов
Это лекарства, которые вызывают временную менопаузу, то есть подавляют функцию яичников. Лечение приводит к тому, что яичники перестают вырабатывать эстроген, что приводит к уменьшению очагов эндометриоза. Это лечение позволяет уменьшить боль более чем у 80% женщин, включая женщин с интенсивным уровнем боли (более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)).
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
не используются при планировании беременности, но используются в составе комбинированной терапии или при планировании ЭКО сразу после лечения эндометриоза. Это препараты в различных формах - назальный спрей, внутримышечные инъекции 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца. Есть новая форма препарата антагониста ГтРГ- в таблетированном виде, принимаемая 2 раза в день, но в нашей стране она пока недоступна. Срок лечения такими препаратами обычно составляет 6-12мес. Но положительный эффект при лечении эндометриоза ограничен в связи с серьезными побочными эффектами - при длительном применении снижается минеральная плотность тканей. Один из способов минимизировать потерю костной массы состоит в том, чтобы принимать дополнительно гормональную «возвратную» терапию (малые дозы эстрогенов и прогестинов). Такая возвратная терапия не позволяет проявиться другим побочным эффектам агонистов ГнРГ, таких как симптомы менопаузы (приливы, сухость влагалища, снижение либидо, бессонница).
Ингибиторы ароматазы
- препараты, которые блокируют фермент (ароматазу), который повышает уровень эстрогена в ткани. Появляется все больше доказательств того, что ткань эндометриоза производит свою собственную ароматазу. И эта группа препаратов является патогенетически оправданной в лечении эндометриоза. Но в нашей стране эти препараты для лечения эндометриоза применяются редко.
Хирургическое лечение эндометриоза
Хирургия является золотым стандартом диагностики эндометриоза и является основным компонентом комбинированного лечения. Обычно хирургическое лечение показано пациенткам при хронической тазовой боли, бесплодии, эндометриоидных кистах яичников, неэффективности проводимой консервативной терапии, увеличении размеров образования за период наблюдения.
Целью операции при эндометриозе является максимальное удаление эндометриоидных имплантов при максимальном сохранении функции органов. Более 80% женщин, перенесших операцию, отмечают снижение интенсивности или полное отсутствие боли в течение нескольких месяцев после операции. Тем не менее, есть большая вероятность рецидива боли и самого эндометриоза, если не проводится дополнительная медикаментозная поддержка.
Лапароскопия является одним из способов проведения операции при эндометриозе. Во время лапароскопии врач делает несколько небольших надрезов, чтобы поместить инструменты внутрь брюшной полости. Один из этих инструментов имеет осветительную систему и камеру, которая позволяет врачу видеть органы на экране. Операцию при эндометриозе можно выполнять и с помощью роботической системы ДаВинчи.
Во время операций по поводу эндометриоза важно использовать противоспаечные барьеры для профилактики послеоперационных спаек как дополнительного источника боли.
В связи с частым сочетанием эндометриоза любой локализации с внутриматочной патологией, хирургия эндометриоза часто сочетается с гистероскопией для оценки эндометрия и проверкой проходимости маточных труб, особенно у пациенток с бесплодием.
Кисты яичников. Любое образование в области яичников должно быть удалено, так как нельзя быть уверенным до операции, что образование не является злокачественным. Кроме того, часто при наличии кист яичников появляются проблемы, связанные с ненаступлением беременности, или так называемым эндометриоз-ассоциированным бесплодием.
Эндометриомы яичников. Лечение только хирургическое. Исключение составляют рецидивирующие формы при малых размерах до 3 см. Операция по удалению эндометриомы позволяет подтвердить диагноз, предотвратить осложнения (такие, как разрыв эндометриомы) и тазовые боли.
Удаление любых эндометриом малых размеров, в том числе ранее оперированных и с точно известными параметрами, не рекомендуется, поскольку их связь с бесплодием неясна, а операция на яичнике со временем уменьшит его способность производить яйцеклетки. Небольшие эндометриомы могут увеличиваться со временем и приводить к появлению симптомов - тогда они могут быть удалены. Хорошо, если к этому времени женщина сможет забеременеть и родить ребенка, даже с помощью ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий). В противном случае стремление к удалению всех очагов эндометриоза может привести к истощению овариального резерва, и пациентка уже не сможет родить собственного ребенка. Останется только прибегать к программам с использованием донорских яйцеклеток для реализации репродуктивных планов.
Удаление матки или яичников - крайняя мера, применяется редко, но её можно рассматривать, например, при аденомиозе, если: пробовали другие методы лечения, но по-прежнему сохраняются серьезные симптомы, нет репродуктивных планов, есть необходимость в постоянном лечении и серьезные противопоказания к гормональной терапии. Операция по удалению матки называется гистерэктомией. Операция по удалению яичников и маточных труб называется сальпингоофорэктомией. Удалять яичники для лечения эндометриоза приходится очень редко, объем операции зависит от возраста и репродуктивных планов.
Что делать после операции по поводу эндометриоза
Оптимальный подход к ведению эндометриоза заключается в комбинированном лечении с учетом возраста, репродуктивных планов, хирургического заключения во время операции, гистологической верификации эндометриоза, овариального резерва перед операцией.
В случае планирования беременности и при распространенном эндометриозе со стадиями 3-4 обычно рекомендуют дальнейшее лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов и консультацию врача-репродуктолога для лечения бесплодия. В длинном протоколе в процессе супрессивной терапии пациентка вступает в программу вспомогательных репродуктивных технологий.
Если пациентка заинтересована в беременности, а стадия заболевания после операции установлена как 1-2, то либо без гормонов, либо с поддержкой второй фазы женщина может планировать беременность при отсутствии других выявленных причин бесплодия. Второй способ с гормональной поддержкой препаратами прогестерона более предпочтителен, опираясь на патогенез заболевания и в соответствии с клиническими рекомендациями.
В случае отсутствия заинтересованности в беременности, возраста до 30 лет и оптимального овариального резерва рекомендуется прием контрацептивов (назначить должен врач). Но если пациентке около 35 лет, или овариальный резерв оценивается с тенденцией к снижению независимо от возраста, лучше провести витрификацию яйцеклеток и эмбрионов, т.е. вступить в программу отсроченного материнства.
В некоторых случаях при сочетании наружных форм эндометриоза с аденомиозом и обильных менструаций, как альтернативу пероральному приему предлагается установка внутриматочных систем с содержанием левоноргестрела - препарата группы гестагенов, обладающих антипролифератинвым действием, и непосредственно контактирующего со слизистой матки.
Конечно, прием гормональных препаратов требует оценки сопутствующих заболеваний, оценки анамнеза, статуса курения, наследственности, противопоказаний, побочных эффектов и т.д. Поэтому грамотный подход к ведению послеоперационного периода позволяет снизить частоту рецидивов эндометриоза, реализовать ожидания пациентки в плане контроля боли, репродуктивных планов, контрацепции и т.д.
Динамическое наблюдение эндометриоза с правильным мониторингом при сотрудничестве врача с пациенткой – залог сохранения здоровья!
Эндометриоз: гормональная терапия с позиций патогенеза
В статье представлены современные данные о гормональной терапии эндометриоза. Приведено патогенетическое обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов при лечении эндометриоза с целью коррекции данной патологии.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндометриоз, Бусерелин-лонг ФС, гормональная контрацепция
В статье представлены современные данные о гормональной терапии эндометриоза. Приведено патогенетическое обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов при лечении эндометриоза с целью коррекции данной патологии.
По мнению отечественных и зарубежных авторов, наружный генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям. Оценить его истинную частоту невозможно, поскольку вопросы нехирургической верификации диагноза остаются открытыми [1], а клиническая значимость неинвазивных маркеров, например Са-125, согласно данным Кохрановского исследования, до конца не установлена [2]. Кроме того, не изучены полностью этиология и патогенез заболевания [3]. Между тем очевидно, что эндометриоз развивается в условиях повышенной способности эктопических клеток к выживанию и неспособности тканей, подвергшихся инвазии, обеспечить уничтожение этих клеток [4].
Единственным радикальным способом лечения эндометриоза можно считать удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального источника рецидивов. Не случайно эндометриоз является третьей по распространенности причиной гистерэктомии [5]. Все остальные методы лечения – оперативные и консервативные – обеспечивают временный эффект и требуют индивидуального подхода [4].
Основной целью органосохраняющего хирургического лечения эндометриоза является как удаление (механическое или с помощью лазера, ультразвука, крио- и электровоздействия и др.) морфологического субстрата эндометриоза, так и восстановление фертильности (при нарушении репродуктивной функции, вызванном гетеротопическим разрастанием эндометриоидной ткани на яичниках, брюшине, органах малого таза, крестцово-маточных связках). Лапароскопический метод с использованием современных технологий (лазерных, электрических и ультразвуковых) позволяет проводить полное иссечение всех очагов эндометриоза [6].
При полном удалении эндометриоидных гетеротопий (в частности, эндометриоидной кисты яичника, очагов на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках) можно ограничиться хирургическим лечением [1]. Хирургическое лечение пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом необходимо проводить с максимальным сохранением овариального резерва [7].
Несмотря на то что целесообразность подготовки больных эндометриозом к оперативному лечению подвергается сомнению рядом авторов [8], общепризнанным считается современный подход, состоящий из двух этапов – хирургического и медикаментозного.
Согласно российским клиническим рекомендациям, для лечения эндометриоза используются в основном гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), антигонадотропины, ингибиторы ароматазы и агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) [9].
Универсального метода лечения эндометриоза не существует. Согласно данным Королевской коллегии акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologist) (2006) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) (2008), исследованные гормональные препараты (КОК, гестагены, даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат и аГнРГ) одинаково эффективно подавляют овариальную функцию, уменьшая выраженность симптомов эндометриоза (уровень доказательности А) [10]. Таким образом, выбор препарата зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний.
КОК являются препаратом выбора у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в контрацепции. При использовании КОК запускается каскад процессов. В гипоталамусе блокируется выработка ГнРГ. В гипофизе не происходит секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в циклическом режиме. В яичниках подавляется овуляция. В эндометрии наблюдается децидуализация стромы, эндометриоидные гетеротопии подвергаются атрофии [7].
Целесообразность приема КОК при эндометриозе доказана результатами ряда исследований, продемонстрировавшими эффективность КОК при лечении дисменореи по сравнению с плацебо. Однако существует мнение о потенцирующем влиянии КОК на прогрессирование и рецидивирование заболевания.
C. Chapron и соавт. оценивали случаи хирургического подтверждения эндометриоза и временные характеристики приема КОК у 566 пациенток с глубокой инфильтрирующей формой эндометриоза. Авторы сделали вывод, что прием КОК не повышает риск развития эндометриоза. Однако применение КОК пациентками в анамнезе при тяжелой форме первичной дисменореи ассоциировано с хирургически подтвержденным диагнозом эндометриоза, особенно его глубокой инфильтрирующей формы [11].
Согласно данным P. Vercellini и соавт., применение КОК приводит лишь к отсрочке хирургического лечения вследствие подавления болевого синдрома при уже существующем, но не диагностированном эндометриозе [12].
Обоснованным является не циклический, а пролонгированный прием КОК [13]. При длительном непрерывном использовании КОК возможны прорывные кровотечения. Обратите внимание: КОК противопоказаны курящим пациенткам старше 35 лет из-за увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений. При выборе КОК для лечения эндометриоза следует учитывать ряд факторов, в том числе особенности гестагенного компонента.
Кроме того, возможно проведение монотерапии гестагенами [9]. Однако надо отметить, что при монотерапии гестагенами возможны побочные эффекты: напряжение молочных желез, прибавка массы тела, возникновение отеков, появление ациклических кровяных выделений [9].
В настоящее время в России для лечения эндометриоза разрешены диеногест в непрерывном режиме 2 мг/сут и дидрогестерон 10–60 мг/сут. Механизм действия гестагенов при эндометриозе аналогичен таковому КОК. Кроме того, гестагены активируют фермент 17-бета-гидростероид-дегидрогеназу, преобразующий эстрадиол в слабый эстрон, что меняет соотношение половых гормонов в сторону снижения эстрогенного влияния на локальном уровне [9].
На сегодняшний день применение антигонадотропинов при эндометриозе ограничено высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксического, андрогенного, анаболического, гипоэстрогенного) [9].
В последнее время обращает на себя внимание факт экспрессии эпителиальными и стромальными клетками эндометрия при эндометриозе фермента ароматазы цитохрома Р450 [14]. У здоровых женщин этот фермент в эндометрии не выявляется. По данным Л.В. Адамян и соавт., фермент обнаруживается в большинстве эпителиальных и части стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия при эндометриозе, в том числе ретроцервикальном [4].
Проводятся исследования ингибиторов ароматаз. Имеются определенные сложности, связанные с их использованием у молодых женщин. Дело в том, что перед применением ингибиторов ароматаз должна быть выключена функция яичников, а при длительной терапии это приводит к потере костной массы. Обоснованной считается комбинация ингибиторов ароматаз с КОК, гестагенами. Однако это значительно удорожает стоимость лечения [9].
С начала 1980-х гг. для лечения эндометриоза используются аГнРГ [15]. По заключению Международного консенсуса по лечению эндометриоза в Зальцбурге (2005), основанному на данных рандомизированных исследований, аГнРГ – более эффективно подавляют эндометриоидные очаги по сравнению с гестагенами и оральными контрацептивами [16].
Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных миомой и эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [17]. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией. Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста полностью восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [18, 19].
Бусерелин-лонг ФС (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) – аГнРГ, рекомендованный при всех видах пролиферативных процессов матки. При внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг препарат обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Возможно эндоназальное использование препарата Бусерелин ФСинтез (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) 300 мкг три-четыре раза в сутки. Рекомендованная длительность лечения – до шести месяцев. Пролонгированные формы более удобны для обеспечения длительного поступления препарата [20].
Активное вещество препарата Бусерелин-лонг ФС заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно. После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала – в течение первых суток – приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси. Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови. Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот.
Бусерелин-лонг ФС рекомендован для лечения эндометриоза: при распространенных формах, эндометриозе и бесплодии, наличии клинической симптоматики, аденомиозе в сочетании с миомой матки, гиперпластических процессах эндометрия, отказе пациенток от операции и т.д. Длительность терапии – шесть месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут). В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [21].
При комбинированной терапии эндометриоза лечение осуществляется в течение трех месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут). На втором этапе проводится хирургическое лечение. Дальнейшая терапия агонистом продолжается в течение трех циклов (в прежнем режиме). Возможно выполнение хирургического лечения на первом этапе с дальнейшей шестимесячной послеоперационной терапией [22].
Предоперационная подготовка Бусерелином снижает интенсивность симптомов заболевания, нормализует гематологические показатели, уменьшает эндометриоидные очаги, облегчает проведение оперативного вмешательства и способствует благоприятному течению послеоперационного периода [23].
Состояние медикаментозной псевдоменопаузы в сочетании с активизацией апоптоза и блокированием ряда ростовых факторов в гетеротропных имплантатах при эндометриозе способствует устранению болевого синдрома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений примерно у 75–92% больных [19].
Необходимость гормонального лечения при эндометриозе яичников в пред- и послеоперационном периодах обусловлена высоким процентом рецидива заболевания даже после радикальной операции [15]. По мнению ряда авторов, если нет метода, обеспечивающего точную оценку радикальности хирургического удаления эндометриоидного образования во время операции, отсутствие рецидива не может быть гарантировано, равно как и при использовании только медикаментозной терапии. К тому же не следует забывать о роли системных нарушений (изменения иммунитета, генетическая предрасположенность) в патогенезе эндометриоза. При рассмотрении эндометриоза как доброкачественной опухоли все случаи рецидивирования надо расценивать либо как ранее не диагностированный эндометриоз яичников, либо как неполное удаление эндометриоидной ткани из яичника.
Появление в клинической практике аГнРГ позволило сохранить репродуктивную функцию у больных, отказаться от выполнения радикальных операций, улучшить результаты консервативной терапии.
Несмотря на перечисленные преимущества, широкое применение аГнРГ ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов и не может продолжаться более шести месяцев. Сроки лечения ограничены также из-за выраженности побочных эффектов, в частности снижения минеральной плотности костной ткани. С целью уменьшения тяжести побочных эффектов при приеме аГнРГ рекомендуют заместительную гормональную терапию (add-back-терапия). Обоснованием тому служит гипотеза пороговой концентрации эстрогенов, согласно которой концентрация эстрогенов в пределах определенного диапазона может частично предотвращать снижение минеральной плотности костной ткани при длительном лечении аГнРГ и в то же время не оказывать стимулирующего воздействия на рост эндометриоидных имплантатов. Add-back-терапию рекомендуется проводить вместе с курсом лечения аГнРГ не менее шести месяцев [24].
С учетом многочисленных данных о рецидивировании эндометриоза по окончании гормональной терапии, невозможности длительного использования аГнРГ оправданным считается использование аГнРГ в течение шести месяцев с последующей длительной терапией диеногестом. Уменьшение интенсивности тазовых болей при данном курсе сопоставимо с 12-месячным применением аГнРГ. Кроме того, данный режим снижает вероятность ациклических кровяных выделений, обеспечивая хороший контроль менструального цикла и делая комбинацию диеногеста и аГнРГ многообещающей в терапии эндометриоза [25].
По окончании терапии аГнРГ можно назначать КОК (с учетом показаний и противопоказаний). Предпочтение следует отдавать КОК, содержащим диеногест.
Гормональная терапия эндометриоза многообразна и сложна, требует индивидуального подхода с учетом возраста, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Особая роль принадлежит медикаментозной терапии. Уточнение патогенетических аспектов развития заболевания позволяет применять новые группы препаратов и внедрять новые комбинации лекарственных средств. Дальнейшее изучение этиологических и патогенетических особенностей эндометриоза позволит разработать новые консервативные методы его лечения [26].
Лечение эндометриоза
Лечение эндометриоза осуществляется медикаментозно или при помощи хирургического вмешательства. Метод лечения зависит от того, насколько выражены признаки и симптомы заболевания и от желания пациентки забеременеть. Обычно, врачи начинают с консервативного лечения, а к хирургическому вмешательству прибегать только в крайнем случае.
Обезболивающие средства при эндометриозе
Гинеколог может назначить приём болеутоляющих средств отпускаемых без рецепта, таких как ибупрофен и др., для того, чтобы устранить выраженные менструальные боли. Однако если даже при принятии максимальной дозы препарата боль полностью не утихает, можно применить другие варианты лечения, чтобы снять симптомы.
Гормонотерапия при эндометриозе
Прием дополнительных гормонов является эффективным средством борьбы с болью при эндометриозе. Так как во время менструального цикла выработка гормонов увеличивается и снижается, эндометриальные разрастания увеличиваются, их клетки начинают делиться, и происходит кровотечение. В сущности, если гормонотерапия дает слабый эффект или не действует совсем, следует задуматься связаны ли проявляющиеся симптомы с эндометриозом и правильно ли был поставлен диагноз.
Для лечения эндометриоза применяются следующие препараты:
Гормональные контрацептивы
Противозачаточные таблетки, контрацептивный пластырь и влагалищное кольцо помогают контролировать уровень гормонов, которые отвечают за ежемесячный рост эндометриальной ткани. У большинства женщин применяющих гормональные контрацептивы менструация протекает легче и быстрее. Благодаря гормональным контрацептивам, особенно при постоянном приёме, боль при легком или умеренном эндометриозе снижается или проходит совсем.
Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
Данные препараты блокируют выработку гормонов стимулирующих работу яичников. Этот процесс предотвращает начало менструации и значительно снижает уровень эстрогена, вследствие чего происходит сжатие эндометриальных разрастаний. Агонисты и антагонисты ГнРГ способствуют ремиссии эндометриоза во время лечения и иногда в последующие несколько месяцев или лет. Благодаря препаратам наступает искусственная менопауза, которая в некоторых случаях влечет за собой нежелательные побочные эффекты, например, ощущение жара и вагинальную сухость. Для снижения действия побочных эффектов, вместе с препаратами принимается небольшая доза эстрогена.
Даназол
Еще одним препаратом, который блокирует выработку гормонов стимулирующих работу яичников, препятствует началу менструации и проявлению симптомов эндометриоза, является даназол. Он также предотвращает рост эндометрия. Тем не менее, даназол не является наиболее предпочтительным вариантом лечения, так как может вызвать нежелательные побочные эффекты, например угревую болезнь или рост волос на лице.
Медроксипрогестерон
Препарат в форме инъекций применяется для предотвращения менструации и роста эндометриальных разрастаний, благодаря чему прекращается проявление признаков и симптомов эндометриоза. К побочным эффектам относят увеличение массы тела, уменьшение плотности костей и плохое настроение.
Ингибиторы ароматазы
Данные вещества эффективны в лечении рака молочной железы. Кроме того, они могут применяться в лечении эндометриоза. Ингибиторы ароматазы блокируют превращение таких гормонов как андростендион и тестостерон в эстроген и препятствуют выработке эстрогена эндометриальными разрастаниями. Благодаря этому снижается уровень эстрогенов, необходимых для развития эндометриоза. По результатам проведенных исследований ингибиторы ароматазы действуют не хуже других гормональных препаратов и лучше переносятся.
Эффект от применения гормональных препаратов не постоянен. После завершения терапии возможно возобновление симптомов.
Хирургическое лечение эндометриоза
Лапароскопия
Если Вы страдаете эндометриозом и пытаетесь забеременеть, операция по удалению спаек значительно повышает Ваши шансы на успех. Кроме того, оперативное лечение позволяет избавиться от сильных болей при эндометриозе.
Благодаря малоинвазивной лапароскопической операции можно удалить эндометриальные образования, рубцовую ткань и спайки, не удаляя репродуктивные органы. При лапароскопии через небольшой прокол рядом с пупком вводится оптический прибор (лапароскоп). Врач вводит другие инструменты в еще один небольшой прокол, с помощью лапароскопа обнаруживает эндометриальные образования и удаляет их. Врач может использовать лазер, небольшие хирургические инструменты или каутер - инструмент для прижигания тканей.
Обращение к вспомогательным репродуктивным технологиям для зачатия иногда предпочтительнее проведения малоинвазивной операции. Врачи часто рекомендуют именно такое решение, если операция не помогла.
Гистерэктомия
При тяжелой степени эндометриоза лучшим вариантом лечения является гистерэктомия (удаление матки) и удаление обоих яичников. Проведение только гистерэктомии также эффективно, но удаление яичников предотвращает риск повторного возникновения эндометриоза. Операции проводятся только в крайних случаях, особенно женщинам репродуктивного возраста. После гистерэктомии невозможно забеременеть.
При наличие эндометриоза диагностическая лапароскопия поможет установить количество, размер и расположение эндометриальной ткани за пределами матки. Данная информация позволит врачу предложить возможные варианты лечения. Иногда признаки и симптомы являются настолько очевидными, что проведение диагностической лапароскопии необязательно.
Образ жизни и лечение эндометриоза в домашних условиях
Если боль не проходит или если для того, чтобы подобрать эффективный метод лечения требуется некоторое время, можно попробовать избавиться от неприятных ощущений в домашних условиях. Теплая ванна и грелка помогут расслабить мышцы малого таза и облегчат боль.
Наблюдаться лучше у врача, с которым Вы чувствуете себя уверенно. Перед началом лечения можно также получить заключение другого врача, чтобы знать все возможные варианты и последствия.
Без своевременной диагностики и начала лечения, эндометриоз может иметь серьезные последствия. Болезненные менструации могут стать причиной отсутствия женщины на работе или учебе, а также напряженности в отношениях. Из-за возобновляющихся болей может развиться депрессия, возбудимость, тревожность, раздражительность и чувство беспомощности. Бесплодие, возникшее по причине эндометриоза, может также повлечь за собой эмоциональные расстройства. Вот почему необходимо обратиться к врачу, если существуют подозрения на эндометриоз. Если Вы уже страдаете эндометриозом или боретесь с его осложнениями, можно записаться в группу поддержки женщин страдающих эндометриозом или проблемами бесплодия. Иногда простой разговор с теми, кто может разделить Ваши чувства и опыт, может очень помочь. Если Вы не можете найти группу поддержки в своём городе, поищите информацию о таких группах в интернете.
Профилактика
Так как точные причины возникновения эндометриоза не установлены, не существует специальных рекомендаций, способных снизить риск появления заболевания. Хотя и создается впечатление, что у рожавших женщин эндометриоз случается реже, чем у нерожавших.
Альтернативное лечение эндометриоза
По мнению некоторых женщин, после лечения иглоукалыванием боль от эндометриоза ослабляется. Тем не менее, существует мало научных доказательств того, что альтернативное лечение, например иглоукалывание, эффективно помогает. Если Вы считаете, что такое лечение Вам поможет, попросите своего лечащего врача рекомендовать Вам опытного иглотерапевта. Заранее узнайте о стоимости процедуры.
Более подробную информацию о эндометриозе Вы можете получить у гинеколога клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Современные возможности медикаментозного контроля эндометриоза
Цель обзора: представить современные сведения о возможностях медикаментозного контроля эндометриоза.
Эндометриоз является хроническим эстрогензависимым заболеванием, которое поражает около 10% женщин репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 25–30 лет [13, 23, 32, 35, 38, 48] .
Эндометриоидные очаги могут разрастаться вне матки, в том числе в яичниках и других органах малого таза. Эти повреждения вызывают хроническую воспалительную реакцию, которая может привести к образованию рубцовой ткани и спаек [19] . У каждой четвертой женщины с эндометриозом наблюдаются симптомы дисменореи, предменструальная боль, диспареуния и хроническая усталость [7, 42] . Эндометриоз может нарушать функцию кишечника или мочевого пузыря, до 50% женщин с данным заболеванием страдают бесплодием [17, 45] .
Тем не менее клинические проявления эндометриоза могут варьировать в широких пределах, многие женщины с эндометриозом могут не иметь никаких симптомов болезни [14] . Не установлено четкой взаимосвязи между степенью эндометриоидных поражений и симптомами [18] .
Исследования качества жизни у пациенток с эндометриозом показывают, что проявления заболевания влияют на многие аспекты жизни женщины, в том числе на работу, получение образования, социальные взаимоотношения [16] . При усугублении клиники эндометриоза отмечается снижение качества жизни. Установлено, что у женщин, страдающих эндометриозом, производительность труда снижена на 38%, что объясняется прежде всего уменьшением эффективности работы при наличии синдрома тазовой боли [33] .
В исследовании R. P. Sepulcri и соавт. (2009) показано, что 87% женщин с эндометриозом страдают депрессивными симптомами, 88% из них — тревогой. Тяжесть симптомов тревожности коррелирует с интенсивностью боли [41] .
Эндометриоз сегодня представляет собой значительное экономическое бремя для семьи и общества. Задержка в диагностике, высокая частота госпитализаций, необходимость хирургических процедур, случаи сопутствующих заболеваний делают эндометриоз более дорогостоящей проблемой общественного здоровья, чем другие хронические заболевания, такие как мигрень, болезнь Крона и т. д. [29] .
В настоящее время однозначный подход к лечению эндометриоза отсутствует [39] . По мнению Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз должен рассматриваться как хроническая болезнь, требующая пожизненного плана лечения с целью максимально использовать медикаментозные методы и избежать повторных хирургических вмешательств [36] . Хирургическое вмешательство включает абляцию эндометриоидных поражений, удаление эндометриоидных кист, разделение спаек, что может уменьшить боль и восстановить фертильность. Однако даже хорошо выполненный оперативный этап не дает полного излечения: без медикаментозной терапии частота рецидивов достигает 40–50% в течение 5 лет. Применение лекарственных препаратов уменьшает риск рецидива [39] . Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к лечению больных эндометриозом. Двухэтапная схема (деструкция очагов эндометриоза с последующей медикаментозной терапией) является патогенетически оправданной. Результаты исследования М. И. Ярмолинской (2009) показали, что после лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза у 42,9% женщин с овариальной недостаточностью происходит восстановление овуляторного менструального цикла, однако без гормональной терапии через 1–1,5 года у 56,3% из них вновь отмечается овариальная недостаточность [3] .
Анализ литературных данных о современных способах терапии эндометриоза свидетельствует о том, что существующие методы далеки от совершенства и не обеспечивают достижения стойких клинических эффектов и научно доказанных положительных результатов. Разработка новых методов лечения эндометриоза возможна только с учетом патогенетических вариантов течения заболевания [2] . При эндометриозе используется широкий спектр гормональных препаратов: гестагены, антигонадотропины, агонисты ГнРГ (аГнРГ). Однако эффективность его лечения не всегда предсказуема. Между тем хорошо известно, что своевременное назначение адекватной терапии позволяет значительно улучшить качество жизни и сохранить репродуктивную функцию пациенток. В последние годы установлено, что результативность лечения эндометриоза может определяться также генетическими факторами, в частности функциональным состоянием генов, контролирующих активность ферментов системы детоксикации ксенобиотиков и лекарственных препаратов [2] .
В последнее время для лечения эндометриоидной болезни наиболее широко применяются аГнРГ [9] . По мнению некоторых авторов, сочетанное применение аГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофталатов при наружном генитальном эндометриозе характеризуется бо’льшим снижением уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови, чем монотерапия аГнРГ [2] . Однако из-за выраженных эстрогендефицитных побочных эффектов (приливы, сухость во влагалище, остеопороз и др.) применение аГнРГ ограниченно. Актуальным является поиск новых препаратов для лечения эндометриоза, которые не имели бы выраженных побочных эффектов [10] .
В работе K. Chwalisz и соавт. (2005) показана эффективность применения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов для лечения эндометриоза [10] .
В настоящее время для лечения тазовой боли, обусловленной эндометриозом, широко применяются НПВП. Проведены исследования, показавшие их эффективность, однако многие авторы не считают эти исследования убедительными [5, 39] , НПВП невозможно применять длительно. В единичных работах изучена эффективность электроакупунктуры для купирования болевого синдрома при эндометриозе [50] .
По данным Г. Д. Погосян (2009), применение антагонистов ГнРГ существенно уменьшает частоту дисменореи средней и тяжелой степени. С точки зрения автора, антагонист ГнРГ цетрореликс является препаратом выбора ввиду его наиболее высокой результативности при тазовых болях и диспареунии, в то время как аГнРГ (бусерелин) предпочтителен при лечении бесплодия у женщин с эндометриозом [1] .
Существуют исследования, посвященные применению антигестагена мифепристона при эндометриозе. Показано, что мифепристон и аГнРГ гозерелин (Золадекс) сходны по клинической эффективности в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза. Однако частота и тяжесть побочных эффектов при лечении аГнРГ (50%) в 2 раза выше, чем при применении антигестагена (29%) [2] .
Ранее другими авторами также указывалось, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность [26, 37] . Таким образом, результаты доступных на сегодняшний день контролируемых исследований показали, что препаратами первой линии у пациенток с болевым синдромом, обусловленным эндометриозом, по-прежнему являются КОК, используемые непрерывно. КОК широко применяются для лечения симптомов эндометриоза, хотя в большинстве стран это показание для них не одобрено из-за отсутствия качественных клинических испытаний. По той же причине практические руководства могут предложить ограниченное число схем применения КОК при эндометриозе. Клинический опыт показывает, что КОК могут быть использованы у многих женщин для долгосрочной терапии эндометриоза. Но общая проблема долгосрочных непрерывных схем применения КОК — прорывные маточные кровотечения. Решением этой проблемы, вероятно, является периодическая их отмена [39] .
Прогестины с пероральным и парентеральным путями введения, а также имплантаты используются в лечении эндометриоза на протяжении десятилетий [39] .
Однако для многих препаратов этой группы не доказана эффективность в контролируемых клинических испытаниях. Прогестины, одобренные для лечения эндометриоза в разных странах, различаются. Ярким примером является медроксипрогестерона ацетат (Депо-SubQ Провера 104™, компания Pfizer, Нью-Йорк), который утвержден в последнее время Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (Food and Drug Administration) США для лечения эндометриоза. В Европе этот препарат внесен в черный список в связи с возможностью потери костной ткани [39] .
У многих женщин непрерывное применение прогестинов эффективно для лечения боли и других симптомов эндометриоза. Тем не менее некоторые прогестины приводят к положительному результату при эндометриозе только при высоких дозах, а это может увеличить вероятность побочных эффектов, таких как нарастание веса и андрогенные проявления, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Диеногест (Визанна) представляет собой синтетический оральный прогестаген с уникальными фармакологическими свойствами для лечения эндометриоза. Структурная формула диеногеста в сравнении с прогестероном представлена на рисунке .
Рис. Структурная формула диеногеста в сравнении с прогестероном
Фармакологически диеногест представляет собой комбинацию преимуществ 19-норпрогестинов и препаратов прогестерона. Связывание диеногеста с эстрогенными, глюкокортикоидными, минералокортикоидными рецепторами незначительно. В отличие от других 19-норпрогестинов, он не проявляет андрогенных эффектов и скорее обладает антиандрогенными свойствами, типичными для дериватов прогестерона, которые связаны с минимальными изменениями в липидном и углеводном обмене. Диеногест почти полностью абсорбируется и обладает высокой биодоступностью при пероральном применении, сходной с таковой у других 19-норпрогестинов. Относительно короткий период полураспада (10 часов) означает отсутствие риска аккумуляции при введении повторных доз. Более 85% дозы диеногеста, полученного перорально, выводится с мочой в течение 24 часов [39] .
Диеногест подавляет эндометриоидные очаги путем влияния на различные биологические механизмы. Он умеренно подавляет секрецию гонадотропинов, что приводит к незначительному снижению продукции эстрадиола. При постоянном применении диеногест оказывает гипоэстрогенное и гиперпрогестагенное локальное эндокринное воздействие, приводящее к децидуализации эндометриальной ткани с последующей атрофией эндометрия. В экспериментальной модели эндометриоза диеногест демонстрирует антипролиферативный, противовоспалительный и антиангиогенный эффекты [39] . В настоящее время доказано, что он снижает пролиферацию, экспрессию ароматазы и ангиогенез и повышает апоптоз при эндометриозе [30] .
Экспериментальное исследование, проведенное в Японии, показало, что индукция декорина диеногестом, вероятно, играет ключевую роль в подавлении эндометриоза благодаря антипролиферативному эффекту и остановке клеточного цикла продукцией р21 человеческих эктопических и эутопических эндометриальных клеток [34] .
Диеногест хорошо изучен в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях и одобрен для монотерапии эндометриоза в Европе, Японии, Австралии и Сингапуре. Он имеет умеренное сродство к рецепторам прогестерона и в дозе 2 мг/сут только незначительно подавляет уровень эстрадиола [39] . Лечение диеногестом хорошо переносится: в 80% случаев против 58% при использовании норэтиндрона ацетата [46] .
В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях доказана эффективность диеногеста в купировании тазовых болей у женщин с подтвержденным эндометриозом [28] .
В 24-недельном рандомизированном исследовании T. Strowitzki и соавт. (2010, 2012) показано, что диеногест так же эффективен в отношении облегчения болей, обусловленных эндометриозом, как аГнРГ лейпролида ацетат [43, 44] . В проспективном многоцентровом исследовании M. Cosson и соавт. (2002), где проводилось сравнение с трипторелином, доказана сходная эффективность диеногеста в лечении эндометриоза после лапароскопической хирургии при значительно меньших побочных эффектах [11] .
Эффективность и безопасность диеногеста подтверждены во время длительного лечения (в течение 52 месяцев). Диеногест, как правило, хорошо переносился и не считался связанным с клинически значимыми андрогенными эффектами. При его использовании отмечалось значительно меньше гипоэстрогенных эффектов, чем при применении аГнРГ [39] .
В исследовании J. Kitawaki и соавт. (2011) 38 женщин с эндометриозом получали лечение аГнРГ в течение 4–6 месяцев с последующим назначением диеногеста в дозе 1 мг/сут на протяжении 12 месяцев. При этом доза диеногеста повышалась до 1,5 или 2 мг/сут, когда возникало неконтролируемое маточное кровотечение (у 33 женщин). Еще 33 женщины получали лечение только диеногестом в дозе 2 мг/сут в течение 12 месяцев. Уменьшение болевого синдрома было значительным в обеих группах и не имело значимых различий. Показано, что при приеме 1 мг диеногеста в сутки сохраняется как минимум в течение 12 месяцев эффект агонистов в отношении облегчения тазовой боли, обусловленной эндометриозом, и уменьшается количество нерегулярных маточных кровотечений, которые случаются в начале приема диеногеста [22] . Ранее J. Kitawaki и соавт. (2008) показали эффективность низких доз даназола и оральных контрацептивов в сохранении эффекта агонистов в отношении ассоциированных с эндометриозом тазовых болей [21] .
U. Leone Roberti Maggiore и соавт. (2014) описан случай успешного лечения диеногестом 32-летней пациентки с эндометриозом мочевого пузыря и недержанием мочи [25] .
С учетом того, что каждой пациентке с эндометриозом требуется выработка индивидуального плана ведения с планированием хирургического вмешательства (при необходимости) и медикаментозного лечения, обладающего максимальной эффективностью, незначительными побочными эффектами и сохраняющего возможность реализовать репродуктивную функцию, необходимо очень тщательно выбирать препараты для терапии эндометриоза. Современные препараты обладают разной степенью эффективности и безопасности, но большинство из них невозможно применять длительно, поэтому следует оценивать соотношение рисков и пользы выбранного класса лекарственных средств.
Результаты доступных на сегодняшний день контролируемых исследований показывают, что препаратами первой линии у пациенток с болевым синдромом, обусловленным эндометриозом, по-прежнему являются комбинированные оральные контрацептивы, используемые непрерывно. Прогестины представляют разумную, приемлемую альтернативу и также относятся к терапии первой линии. У женщин с ректовагинальным и колоректальным эндометриозом следует отдавать предпочтение норэтистерона ацетату в низкой дозе. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) обладают высокой эффективностью, но лекарственные средства этой группы целесообразно рассматривать в качестве терапии второй линии по причине их значительных побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются, однако доказательства их эффективности в облегчении тазовой боли, связанной с эндометриозом, неубедительны. Такие средства, как антагонисты ГнРГ, ингибиторы ароматазы, иммуномодуляторы, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, видимо, очень перспективны, но на данном этапе нет достаточных доказательств, чтобы поддержать их внедрение в повседневную клиническую практику [51] .
Новые рекомендации ESHRE по эндометриозу: диагностика и лечение болевого синдрома
Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) обновило клинические рекомендации по лечению эндометриоза. «МВ» представляет обзор методов диагностики и лечения болевого синдрома, связанного с заболеванием.
Полный текст документа опубликован на официальном сайте общества.
Определение и симптомы
Эндометриоз — хроническое заболевание, когда сходный с эндометрием эпителий и/или строма, появляются вне эндометрия или миометрия; процесс обычно сопровождается воспалением.
Эндометриоз следует заподозрить при наличии дисменореи, выраженной диспареунии, дизурии, дисхезии, болезненного ректального кровотечения или гематурии, пневмоторакса, циклического кашля, кровохарканья, боли в груди, боли и набухания рубцов, усталости и бесплодия.
Основным симптомом эндометриоза является боль, которая может отличаться по интенсивности, локализации, времени возникновения и длительности.
Диагностика
Что нового
Проведение лапароскопии больше не считается золотым стандартом диагностики. Диагностическая лапароскопия рекомендуется только в случае, если методы визуализации дают отрицательный результат, а эмпирическое лечение неэффективно.
Рекомендуемые методы
Клинический осмотр должен включать влагалищное исследование, в том числе осмотр в зеркалах, бимануальную пальпацию и влагалищно-прямокишечную пальпацию для выявления глубоких узлов или эндометриоидных кист. При подозрении на эндометриоз и при отсутствии изменений при осмотре рекомендуется дальнейшее обследование. Исследование биомаркеров не показано.
При подозрении на эндометриоз возможно использование методов визуализации, которые включают УЗИ и МРТ, при этом отрицательный результат не позволяет полностью исключить эндометриоз, в особенности при перитонеальном расположении очагов.
Если методы визуализации дают отрицательный результат, а эмпирическое лечение не эффективно, показано проведение лапароскопии. Очаги эндометриоза, выявленные в ходе лапароскопического исследования, следует подтверждать гистологически.
Облегчение боли при эндометриозе
Последние исследования показали низкую эффективность НПВС для облегчения боли, связанной с эндометриозом, однако при желании пациенток возможно назначение НПВС и других анальгетиков при подозрении на эндометриоз и при подтвержденном диагнозе.
Гормональная терапия
Что нового
Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона рекомендуется назначать в качестве второй линии терапии из-за выраженных побочных эффектов. Не следует использовать даназол и антипрогестины.
Основные рекомендации
Одним из методов лечения боли при эндометриозе является гормональная терапия.
При выборе препарата необходимо учитывать предпочтения пациента, возможные побочные эффекты, эффективность и доступность лечения.
Для сокращения болезненности полового акта, дисменореи и неменструальной боли рекомендовано назначение комбинированных гормональных контрацептивов (оральных, вагинальных или трансдермальных). Пациентам с дисменореей, вызванной эндометриозом, показан длительный прием препаратов.
При назначении прогестинов необходимо учитывать возможные нежелательные явления. Для сокращения болевого синдрома рекомендуется назначать внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел, или подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел.
В качестве второй линии терапии (если гормональные контрацептивы и прогестины не эффективны) рекомендуется назначать агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. При использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона следует назначать комбинированную гормональную терапию прикрытия, чтобы предотвратить потерю костной массы и симптомы гипоэстрогении.
Назначение ингибиторов ароматазы показано в случае, если другая медикаментозная терапия и хирургическое лечение не эффективны. Ингибиторы ароматазы можно назначать совместно с оральными контрацептивами, прогестинами и антагонистами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.
Хирургическое лечение
Что нового
Не рекомендуется применение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва и пресакральной неврэктомии. Женщинам, которые не планируют беременность, показана послеоперационная гормональная терапия.
Основные рекомендации
Для сокращения болевого синдрома показано проведение хирургического лечение, при этом иссечение предпочтительнее абляции.
Выполнение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва (LUNA) в дополнение к традиционному лапароскопическому хирургическому лечению не несет дополнительного преимущества.
Выполнение пресакральной неврэктомии оказывает благоприятное действие при болевом синдроме, связанном с эндометриозом, однако следует помнить, что его выполнение требует высокой квалификации хирурга и связано с риском операционных и послеоперационных осложнений.
Удаление (цистэктомия) эндометриоидных кист яичников эффективнее дренирования и коагуляции, поскольку позволяет сократить риск рецидива. Помимо цистэктомии возможно выполнение вапоризации СО2 лазером, однако частота ранних рецидивов несколько ниже после цистэктомии. При проведении хирургического лечения необходимо минимизировать повреждение яичников.
Возможно использование хирургического лечения глубокого эндометриоза (если заболевание выходит за пределы брюшины и поражает крестцово-маточные связки, стенки брюшной полости, прямокишечно-влагалищную перегородку, влагалище, кишечник, мочевой пузырь и мочеточники) для сокращения боли и улучшения качества жизни. Перед назначением оперативного лечения, в особенности глубокого эндометриоза, женщин необходимо информировать о возможных осложнениях, рисках и пользе терапии.
Если женщина не планирует беременность и не отвечает на консервативные методы лечения, возможно выполнение гистерэктомии с сохранением или без сохранения яичников. Однако следует уведомить пациенток, что гистерэктомия не всегда излечивает симптомы заболевания.
Если планируется гистерэктомия без сохранения яичников, необходимо объяснять возможные последствия раннего наступления менопаузы. Выполнение тотальной гистерэктомии предпочтительно.
Предоперационная гормональная терапия не улучшает исходы оперативного лечения. Если женщина не планирует беременность в ближайшее время, рекомендуется проведение послеоперационной гормональной терапии для повышения эффективности сокращения болевого синдрома.
Читайте также: