Инсульт. Тромболитическая терапия инсульта

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Ишемический инсульт – грозная патология, возникающая вследствие ослабления или полного прекращения кровообращения в одном из участков мозга. Самая частая причина такого состояния – закупорка (окклюзия) сосудов тромбом.

Тромболизис при ишемическом инсульте используется, чтобы быстро растворить перекрывающий артерию тромб, возобновить кровоснабжение ещё живых клеток и активизировать их функционирование.

Что такое тромболизис?

В основу тромболитической терапии (далее - ТЛТ) заложено медицинское понятие так называемой пенумбры.При развитии апоплексического удара необратимые повреждения получает только часть клеток – ишемическое ядро – участок омертвевших тканей, к которому полностью был перекрыт кровоток. В зоне ядра ишемии клетки головного мозга остаются жизнеспособными на протяжении 6-8 минут. Вокруг самого ядра расположена объемная область – пенумбра, функционирование которой нарушено, но клетки этой области сохраняют жизнеспособность ещё 3-6 часов, а иногда и несколько суток. И если в этот период кровоток будет восстановлен, восстановят свои функции и нейроны.

Показания к проведению тромболизиса при инсультеПроведение процедуры ТЛТ при острой ишемии мозга имеет четкие показания:

Отсутствие заметного улучшения состояния пациента до начала процедуры.
Возрастная группа – от 18 до 80 лет.
Временной интервал не более 4,5 часов от первых проявлений до проведения процедуры.
Исключение диагноза геморрагического инсульта (отсутствие кровоизлияния согласно данным компьютерной томографии).

Чем меньше прошло времени от начала болезни до начала процедуры тромболизиса, тем выше вероятность полного рассасывания тромба и восстановления мозгового кровоснабжения. Временной интервал до 2 часов – наилучшее время, чтобы спасти близких.

Основы терапии

Проводить ТЛТ следует не позднее, чем через 4,5 часа после начала ишемического инсульта. Своевременное проведение ТЛТ способствует быстрому растворению тромба в пораженном сосуде и возвращению кровотока к нормальному состоянию, что приводит к регрессу неврологического дефицита, который может проявляться речевыми расстройствами, слабостью в конечностях, нарушением координации движения, а также онемением различных частей тела.

Согласно последним рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) и Американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия, проводимая при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза), является наиболее эффективным методом терапии при ишемическом инсульте (класс I, уровень доказательности А).
Использование ТЛТ при ишемическом инсульте требует строгого выполнения целого ряда мероприятий организационного характера: госпитализация пациентов с инсультом в самые быстрые сроки. В первые часы после развития ишемического инсульта требуется провести все необходимые диагностические исследования. Для пациентов требуется наличие специальных палат интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.

Также как и показания, проведение ТЛТ при ишемическом инсульте имеет и целый ряд существенных противопоказаний, которые обязательно учитывает лечащий врач.

Виды тромболитической терапии

Неселективный тромболизис - этот метод подразумевает введение лекарственного препарата, играющего роль тромболитика, непосредственно в вену.
Селективный - при таком типе тромболизиса лекарственный препарат вводится непосредственно в бассейн пораженного сосуда. Данная процедура выполняется рентгенэндоваскулярным хирургом в специальной ангиографической операционной.

ПОМНИТЕ!У врача есть только 4,5 часа, чтобы провети тромболитическую терапию! При первых признаках инсульта срочно вызывайте скорую помощь!

Своевременное проведение тромболитической терапии – это возможность не только спасти жизнь человека с инсультом, но и вернуть ему надежду на полнейшую реабилитацию и возвращение к нормальной жизни.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: предикторы безопасности и эффективности

Системная тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена алтеплазой в настоящее время является наиболее оптимальным методом реперфузии при ишемическом инсульте. В статье рассмотрены основные предикторы эффективности и безопасности данного метода терапии, а также возможности его использования у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, тромбоз, ишемический инсульт, алтеплаза, Актилизе

Ишемический инсульт является медико-социальной проблемой вследствие широкой распространенности и тяжести последствий (высокая частота смертности и инвалидизации). Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator – rt-PA) алтеплазы – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузии при ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от начала развития ишемического инсульта [1, 2].

Алтеплаза: исследование фармакокинетики, безопасности и эффективности

Алтеплаза быстро выводится из циркулирующей плазмы: скорость процесса – 380–570 мл/мин [9]. Фармакокинетика алтеплазы изучена у здоровых добровольцев, а также у пациентов с инфарктом миокарда [10]. Показано, что начальный период полувыведения составляет менее пяти минут (аналогично естественному активатору плазминогена). В ходе двух открытых дозопоисковых исследований безопасности препарата установлена оптимальная доза препарата для лечения ишемического инсульта [11, 12].

Исследование NINDS стало первым многоцентровым рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ с использованием rt-PA в первые три часа от начала развития заболевания [13]. В следующих рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях ECASS I и II [14, 15] оценивалась безопасность и эффективность применения разных доз rt-PA (ECASS I – 1,1 мг/кг, ECASS II – 0,9 мг/кг) в первые шесть часов от начала развития инсульта. Результаты исследований ECASS I и II, касающиеся безопасности препарата, были сопоставимы с результатами исследования NINDS. В отношении эффективности достоверных различий между основной группой и группой плацебо не выявлено.

В двух частях исследования ATLANTIS (А и В) оценивались безопасность и эффективность применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в период до пяти часов от начала развития заболевания. Существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо не отмечено [16].

В исследовании ECASS III [17] продемонстрированы безопасность и эффективность системного тромболизиса в первые 4,5 часа после появления симптомов. Результаты работы послужили поводом к пересмотру европейских и американских рекомендаций по лечению ишемического инсульта. Было предложено увеличить терапевтическое окно для проведения системной ТЛТ до 4,5 часов [1, 2]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкции к препарату алтеплазы были внесены 25 мая 2011 г.

В наиболее крупном исследовании IST III [18] оценивались безопасность и эффективность системной ТЛТ rt-PA при ишемическом инсульте в первые шесть часов от его начала. Результаты работы признаны нейтральными, поскольку не была достигнута первичная конечная точка – преобладание лиц с хорошим восстановлением нарушенных функций по Оксфордской шкале в группе ТЛТ.

Таким образом, в настоящее время положительная доказательная база в отношении алтеплазы получена только в двух крупных исследованиях – NINDS и ECASS III.

Факторы, влияющие на эффективность и безопасность ТЛТ

Возможными вариантами течения инсульта и его исходов при проведении реперфузионной терапии являются регресс неврологического дефицита при успешности реканализации и реперфузии, отсутствие каких-либо изменений (вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге поражения), а также клиническое ухудшение. Последнее проявляется развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реокклюзии или реэмболии или нарастанием отека головного мозга в случае незначительного эффекта ТЛТ.

На безопасность и клиническую эффективность (или отсутствие таковой) реперфузионной терапии при ишемическом инсульте влияют:

время начала проведения терапии;

наличие и размер области мозга с потенциально обратимыми изменениями;

особенности системной и локальной гемодинамики;

чувствительность вещества головного мозга к ишемии;

степень повреждения гематоэнцефалического барьера.

Зависимость эффективности и безопасности фибринолитической терапии от времени ее начала была продемонстрирована в ряде крупных исследований. Объединенный анализ результатов исследований NINDS, ECASS I и II, ATLANTIS (n = 2775) показал, что отношение шансов (ОШ) благоприятного исхода заболевания при начале тромболизиса в первые 90 минут инсульта составило 2,81 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,75–4,5), от 90 до 180 минут – 1,55 (95% ДИ 1,12–2,15). При начале ТЛТ в период от 181 до 270 минут ОШ благоприятного исхода равнялось уже 1,40 (95% ДИ 1,05–1,85), через 271–360 минут – 1,15 (95% ДИ 0,90–1,47) [19]. Таким образом, время – это наиболее важное условие эффективности ТЛТ [20]. Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению пациентов с инсультом подчеркивается необходимость сокращения всех задержек с началом терапии [1, 2].

Помимо временного фактора при проведении ТЛТ важно учитывать и возраст пациентов. Согласно инструкции по применению препарата алтеплазы и рекомендациям Европейской организации по борьбе с инсультом (European Stroke Organisation) больным моложе 18 лет проводить ТЛТ не следует, а пациентам старше 80 лет – с особой осторожностью [1].

Если мировой опыт применения rt-PA у детей и подростков с ишемическим инсультом ограничен (насчитывается несколько случаев) [21], то тромболизис у пациентов старшей возрастной группы (от 80 лет) является рутинной практикой как в США, так и в ряде стран Европы [22, 23]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что проведение ТЛТ у лиц старше 80 лет не ассоциировано с увеличением осложнений, например геморрагической трансформацией очага поражения головного мозга, и, следовательно, не приводит к увеличению смертности [22]. Необходимо отметить, что в данной возрастной группе наблюдаются более высокие показатели летальности и инвалидизации, чем среди пациентов до 80 лет, поскольку возраст является независимым фактором увеличения риска смерти в результате инсульта [24].

F. Mateen и соавт. проанализировали данные канадского регистра ТЛТ в отношении пациентов от 80 до 89 лет и от 90 до 99 лет [23]. Обе возрастные группы характеризовались преобладанием лиц женского пола (61% в группе 80–89-летних и 77% в группе 90–99-летних) и исходно тяжелым инсультом (более 15 баллов по шкале тяжести инсульта, разработанной Национальным институтом здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale), у 52 и 58% соответственно). В обеих группах отмечалась аналогичная частота симптомной геморрагической трансформации (4 и 7% соответственно), трехмесячной летальности (33 и 52% соответственно) и хорошая степень восстановления нарушенных неврологических функций (26 и 30% соответственно). Таким образом, проведение тромболизиса у пациентов как в возрасте от 80 до 89 лет, так и от 90 до 99 лет одинаково безопасно и эффективно.

Несмотря на полученные данные о безопасности ТЛТ у лиц старше 80 лет, в Кокрейновском систематическом обзоре (26 рандомизированных контролируемых исследований, 7152 пациента с инсультом) отмечался недостаток убедительных данных, позволяющих поднять верхнюю возрастную границу при выполнении фибринолитической терапии [25]. Причина – небольшое количество пациентов старше 80 лет (приблизительно 1%), включенных в метаанализ.

Ряд исследований был посвящен безопасности и эффективности ТЛТ у пациентов с инсультом молодого возраста (до 45 лет) [26, 27]. Их результаты представляют особый интерес вследствие иного соотношения факторов риска и патогенетических вариантов ишемического инсульта в указанной возрастной группе.

Подгрупповой анализ данных регистра SITS-MOST показал, что у больных молодого возраста после проведенной ТЛТ наблюдается более благоприятный исход заболевания с низкой частотой симптомной геморрагической трансформации [26]. В исследовании J. Putaala и соавт. также продемонстрирована лучшая степень восстановления нарушенных неврологических функций у лиц до 45 лет (40 против 22% в группе больных старше 45 лет). При этом частота случаев геморрагической трансформации между группами значимо не различалась [27]. Следовательно, ТЛТ эффективна и безопасна во всех возрастных группах. Однако чем старше больные, тем выше количество функционально неблагоприятных исходов и смертей.

Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга при ишемическом инсульте относится к серьезным осложнениям, особенно при проведении ТЛТ. M. Pessin и соавт., основываясь на данных компьютерной томографии, предложили ввести различия между геморрагическим инфарктом и паренхиматозными гематомами [28].

Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволили установить, что геморрагическая трансформация по типу петехиальных кровоизлияний происходит у 15–45% пациентов [29], а с образованием симптомной паренхиматозной гематомы – у 5% [30].

В исследовании NINDS были четко сформулированы различия между типами геморрагической трансформации. Геморрагический инфаркт – участок гиподенсивности с гиперденсивными точечными включениями с нечеткими контурами в пределах зоны ишемии. Паренхиматозные гематомы – типичные гомогенные гиперденсивные образования с четкими контурами с масс-эффектом или без него [31].

Исследовательская группа ECASS внесла свои поправки в классификацию геморрагической трансформации. Было предложено различать геморрагический инфаркт первого и второго типа, а также паренхиматозные гематомы первого и второго типа [32]. Геморрагический инфаркт определен как петехиальное пропитывание зоны ишемического повреждения без объемного эффекта. При первом типе наблюдаются небольшие петехии в зоне ишемии, втором – сливающиеся петехиальные кровоизлияния. Паренхиматозные гематомы определены как кровоизлияния с масс-эффектом. При первом типе гематомы составляют 30% объема ишемии со значительным масс-эффектом. В отдельную группу выделены геморрагии, удаленные от очага ишемического повреждения (мультифокальные или единичные). В исследовании NINDS данное осложнение наблюдалось у 1,3% пациентов. В исследованиях ECASS I и II – у 23 (3,7%) из 620 и у 16 (2,0%) из 800 пациентов соответственно.

Любые факторы, приводящие к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, могут стать причиной геморрагической трансформации при ТЛТ. T. Neumann-Haefelin и соавт. оценивали влияние степени выраженности лейкоареоза на развитие геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом при проведении ТЛТ [33]. Симптомные внутричерепные кровоизлияния значительно чаще отмечались у пациентов с лейкоареозом – 2 или 3 балла по шкале Фазекаса (Fazekas) имели 12 (10,5%) из 114 пациентов, чем у пациентов с незначительным лейкоареозом – у 13 (3,8%) из 335 (ОШ 2,9 (95% ДИ 1,29–6,59), р = 0,015). Логистический регрессионный анализ показал, что лейкоареоз – независимый прогностический фактор развития системной геморрагической трансформации в результате ТЛТ у пациентов с ишемическим инсультом.

Признаки ранней ишемии на компьютерной томограмме головного мозга (гиподенсивные изменения вещества мозга, утрата контраста между серым и белым веществом в области конвекситальной коры, признаки набухания вещества головного мозга – сглаженность борозд и компрессия желудочков мозга) также ассоциировались с повышением риска развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при ТЛТ [34, 35].

Высокие технологии в неврологии: Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Максимов Радислав Серафимович
член Научно-Медицинского Общества неврологов Чувашской Республики, член Российского Общества врачей восстановительной медицины, заведующий первичного сосудистого отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1»

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это острое грозное заболевание головного мозга, обусловленное разрывом или закупоркой сосуда. В зависимости от этого возникает кровоизлияние в головной мозг или инфаркт мозга. Во всём мире инсульт переносят до 6 миллионов человек в год. В нашей стране эта катастрофа настигает 450тысяч человек в год, т.е. каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Заболевание занимает одно из первых мест по причине смертности и первое место по причине инвалидности.

Фармакологическая составляющая лечения ишемического инсульта предусматривает выполнение двух главных задач – реперфузии и цитонейропротекции. Одним из современных и эффективных методов реперфузии при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия. В США тромболизис при инсульте применяется в течение 10 лет, в России - широкое распространение получилс внедрением программы борьбы с инсультом в 2007г. Применение тромболитической терапии даёт возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения. У больных, получивших тромболитическую терапию, возможность благоприятного исхода с минимальными неврологическими нарушениями или их полным отсутствием через 3 месяца увеличивается на 30-50%. Для проведения тромболизиса в неврологии разрешён тканевой активатор плазминогена (альтеплаза). Альтеплаза стимулирует переход связанного с фибрином плазминогена в активный плазмин, действует непосредственно на фибриновый сгусток и способствует его растворению. Препарат доказал свою эффективность при незначительном риске развития осложнений. Однако, при несоблюдении протокола процедуры тромболизиса, риск развития осложнений значительно превышает возможную пользу. Основными осложнениями тромболитической терапии при инсульте являются кровоизлияния в головной мозг, симптомная (клининчески-выраженная) геморрагическая трансформация ишемического инфаркта мозга и отёк Квинке, значительно ухудшающие течение инсульта. Частота этих осложнений достигает в среднем 5-6%.

Для выполнения тромболитической терапии важно соблюдение ряда условий, одним из которых является временной критерий. Процедура тромболизиса должна проводиться не позднее 3 часов от начала инсульта, т. е. в так называемый период «терапевтического окна».

Первичное сосудистое отделение для лечения ОНМК открыто 1 марта 2010г. Пациентов, поступивших в первые 3 часа («терапевтическое окно») оказалось 24,3%. Системную тромболитическую терапию получили 6 пациентов (4 мужчины и 2 женщины), что составило 1,5% от общего количества лиц с ишемическим инсультом, и 6,3% из лиц, доставленных в первые 3 часа от начала заболевания. Целевым показателем для проведения тромболитической терапии от числа лиц с ишемическим инсультом считается 2,5%. Средний возраст больных, получивших тромболизис – 63,6лет. Работающие составили 40%.

Оценка эффективности лечения проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) и шестибальной шкале оценки нарушения жизнедеятельности Рэнкина.

Ишемический инсульт подтверждался данными магнитно-резонансной томографии. Средний показатель по шкале NIHSS при поступлении в больницу составил 11 баллов, а по шкале Рэнкина – 3,6 балла.

Эффективность лечения составила 100%, однако в 1 случае эффект расценивался как малозначительный. Все пациенты, получившие альтеплазу, выписаны в удовлетворительном состоянии. Один пациент из шести (16%) выписан с тяжёлым гемипарезом (по шкале Рэнкина 3 балла). Клинически значимых осложнений тромболитической терапии у нас в отделении не наблюдалось. Бессимптомная геморрагическая трансформация возникла у одного больного, однако это осложнение никак не повлияло на течение реабилитационного процесса и течение восстановительного периода после инсульта. На фоне лечения симптоматика инсульта уменьшилась в среднем на 5,1 балла по шкале NIHSS, и 1,83 балла по шкале Рэнкина.

Инсульт. Тромболитическая терапия инсульта

Избежать трагических последствий ишемического инсульта помогает новый уникальный метод лечения – тромболизис. Но проводить его можно только в течение 3-х часов от начала заболевания.

Инсульт – это не просто болезнь, а огромная социальная и медицинская проблема. Каждые полторы минуты в России кто-то становится жертвой этого недуга.

Ежегодно мозговую катастрофу переносят около полумиллиона человек. Более 200 тысяч больных умирают в течение первого года, а из числа выживших лишь каждый четвертый человек возвращается к прежней жизни, остальные превращаются в беспомощных инвалидов, бремя ухода за которыми перекладывается на плечи несчастных родственников. Даже если больного удается спасти, часто последствия инсульта необратимы. Вместе с пораженной частью головного мозга многие пациенты безвозвратно теряют различные функции: двигательную, координацию, чувствительность, речь, интеллект, память. Тем не менее, на Западе статистика смертности и инвалидности от этого страшного недуга не настолько устрашающая.

Летальным исходом там заканчивается всего 10-20% заболеваний. Отчасти это происходит потому, что за рубежом давно уже используется методика тромболизиса (использование препаратов, растворяющих тромб). Это наиболее эффективный способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде, который дает наиболее быстрое и полное восстановление нарушенных неврологических функций. Сегодня тромболитическая терапия стала доступна и российским пациентам.

Втиснуться в «окно»

Существуют две разновидности недуга: инсульт геморрагический и наиболее распространенный – ишемический. Симптомы обеих форм заболевания очень схожи, хотя механизмы развития у них разные. В первом случае из-за разрыва артерии происходит кровоизлияние в мозг – патология, которая эффективно лечится хирургическим путем. Ишемическим инсультом называют острое нарушение мозгового кровообращения, при котором происходит закупорка артерии, снабжающей кровью мозг. В связи с появлением тромба часть головного мозга перестает функционировать и впоследствии погибает. Но, к счастью, происходит это не сразу, а в течение определенного времени, которое в медицине называется «терапевтическим окном». Для ишемического инсульта этот временной отрезок составляет до 6 часов. Если за столь небольшой период успеть восстановить кровоток в артерии, можно предотвратить страшные последствия недуга. «Окно», в течение которого можно прибегнуть к методу тромболизиса – еще более узкое: оно составляет всего 3 часа, считая от момента начала заболевания. Именно поэтому крайне важно не пропустить первые симптомы недуга.

Есть ограничения

Несмотря на то, что сам метод тромболитической терапии технически не очень сложен – пациенту внутривенно вводятся специальные препараты, способствующие растворению тромбов – проводить его можно только после тщательных исследований. Дело в том, что помимо ограничения во времени есть и другие противопоказания. Например, прибегать к тромболизису нельзя, если незадолго до инсульта пациент перенес любые хирургические операции, травмы, страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Существуют и другие специфические ограничения. Кроме того, этот метод может применяться только при ишемическом инсульте, тогда как при геморрагической форме недуга он только ухудшит ситуацию, способствуя продолжению кровотечения. Но поскольку симптомы той и другой формы заболевания одинаковы, тромболитическую терапию проводят только после того, как будет сделана компьютерная томография, позволяющая исключить наличие кровоизлияния.

Для осуществления тромболизиса, к сожалению, требуется много условий. Помимо круглосуточно работающего кабинета компьютерной томографии в стационаре должна быть нейрореанимация и лаборатория, где можно было бы проводить необходимые анализы (например, сделать общий анализ крови, коагулограмму и т. д.).

Метод дает хорошие результаты, но в некоторых случаях, увы, приводит к осложнениям. Одно из них (встречается в 6-8% случаев) – переход ишемического инсульта в геморрагическую форму, когда борьба с тромболизацией артерий заканчивается кровоизлиянием в мозг. Риск подобных осложнений тем выше, чем больше времени прошло с момента начала заболевания. Поэтому если врач не уверен в том, что острое нарушение мозгового кровообращения развилось у пациента менее, чем 3 часа назад, тромболизис применяться не будет. Впрочем, сегодня появился альтернативный метод – селективного тромболизиса, который позволяет помочь больному в течение 6 часов после начала инсульта. В этом случае лекарство вводится пациенту не внутривенно, а через пункцию бедренной артерии, откуда микро-катетер доставляет лекарство в мозговую артерию.

Бдительность не повредит

Заподозрить неладное можно по таким внезапно возникшим признакам:

слабость или онемение в конечностях с одной стороны (например, в левой руке и ноге);
перекошенное лицо (или онемение половины лица);
расстройство речи (неразборчивая речь, ощущение «каши во рту», полная потеря способности говорить).

Если вам кажется, что несчастье произошло с кем-то из ваших близких, постарайтесь с помощью несложных тестов проверить ваши худшие предположения. Попросите вашего родственника улыбнуться, затем – вытянуть руки и подержать их несколько секунд. И, наконец, попросите его сказать «тридцать три». Если, по крайней мере, с одним из заданий человек не справится, немедленно звоните «03». Выигрыш во времени умножает ваши шанс выиграть гораздо большее – жизнь и здоровье.

Вовремя взяться за голову!

К сожалению, не существуют четких симптомов, которые бы помогли распознать нарушение мозгового кровообращения на самой ранней стадии. Такие признаки, как головокружения, головные боли, ухудшение зрения, памяти и внимания, которые часто наблюдаются в предынсультном периоде, вполне могут наблюдаться и у людей со здоровыми сосудами головного мозга. Поэтому после 40 лет раз в год всем нужно исследовать состояние мозгового кровообращения с помощью дуплексного сканирования сонных артерий или ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга

Благодарим за консультацию, врача невролога ГКБ №31, профессора кафедры фундаментальной и клинической неврологии РНИМУ, доктора медицинских наук Николая Анатольевича Шамалова.

Тромболизис при ишемическом инсульте возможен у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты?

Своевременное введение альтеплазы – краеугольный камень в лечении ишемического инсульта. За последние 20 лет был несколько пересмотрен список противопоказаний к введению тромболитика: из него был исключен возраст более 80 лет, судороги при манифестации инсульта, в настоящее время допустимо введение тромболитика получающим варфарин пациентам, если МНО менее 1,7. Что касается ПОАК, то согласно действующим рекомендациям, проведение тромболизиса возможно лишь через 48 часов спустя после приема последней дозы этих препаратов у пациентов с сохраненной почечной функцией, либо в случае отсутствия препарата в плазме. Т.о., комплаентные пациенты с фибрилляцией предсердий фактически лишаются возможности получить тромболитическую терапию, которая могла бы улучшить их прогноз. Действительно ли проведение тромболизиса у пациентов, которые продолжают прием ПОАК, ассоциируется с увеличением частоты клинически значимых кровотечений, прежде всего – геморрагического инсульта, не известно.

Соответствующих рандомизированных исследований не проводилось, в литературе доступны описания единичных кейсов проведения тромболизиса у принимавших ПОАК пациентов.

В журнале JAMA Network опубликованы результаты ретроспективного анализа двух регистров, включивших пациентов с ишемическим инсультом, которым проведен тромболизис, а также пациентов на антикоагулянтах, у которых развился инсульт. Всего было включено 163038 пациентов; из них 1,4% получали ПОАК в течение 7 суток до инсульта. Точных данных о приеме ПОАК в течение последних 48 часов не представлено. Пациенты, получающие варфарин, были исключены из анализа. Тромболизис проводили в течение 4,5 часов от момента манифестации инсульта.

Пациенты на ПОАК были старше, в среднем, на 5 лет, у них было больше сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт был тяжелее (10 против 7 баллов по NIHSS). Было показано, что у пациентов, которые получали ПОАК до инсульта, частота симптомного внутричерепного кровоизлияния в течение 36 часов после тромболизиса достоверно не превышает таковую у пациентов, не получающих ПОАК (3,7% против 3,2%). По данным многофакторного анализа с учетом дополнительных параметров, которые могут оказывать влияние на риск ВЧК, ОШ для приема ПОАК составило 0.88 [95% ДИ 0.7 - 1.10]. Госпитальная смертность между пациентами, которые принимали или не принимали ПОАК перед тромболизисом, не различалась, а вот 4 из 7 конечных точек, отражающих функциональный статус и, соответственно, потенциальную инвалидизацию пациента на момент выписки, были в пользу приема ПОАК.

Это исследование, несмотря на все свои ограничения, является еще одним шагом в оптимизации ведения пациентов, перенесших инсульт на фоне терапии антикоагулянтами.

Kam W, Holmes DN, Hernandez AF, et al. Association of Recent Use of Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA. 2022;327(8):760–771. doi:10.1001/jama.2022.0948

Читайте также: