Интоксикационное психотическое расстройство
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ»
Варианты психотических расстройств у пациентов, употребляющих синтетические каннабиноиды (спайс)
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(8): 23‑26
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение психопатологической структуры психозов, развивающихся при употреблении синтетических каннабиноидов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наблюдали 46 больных мужчин 18—35 лет в психотическом состоянии, развившемся в абстинентном периоде, и затем катамнестически в течение 2 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выделено четыре клинических варианта интоксикационных психозов: с преимущественно делириозной симптоматикой (27%), с преимущественно галлюцинаторной симптоматикой (19%), с аффективно-бредовой симптоматикой (21%), с преобладанием психических автоматизмов (33%). Среди них по результатам катамнеза выделены случаи манифестации шизофренического процесса (17%). Описаны клинические особенности и дифференциально-диагностические признаки всех вариантов психотических состояний при употреблении синтетических каннабиноидов.
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ»
Дата принятия в печать:
Каннабиноиды — это наиболее широко и часто употребляемые психоактивные вещества (ПАВ) [1]. В настоящее время отмечается увеличение доли синтетических наркотиков среди всех употребляемых ПАВ, увеличилась и доля лиц, употребляющих синтетические каннабиноиды (СК), наиболее широко известные под собирательным названием «спайс» (он же «юкатан», (Ucatan-Fire), «зум» (Zoom), «гидра» (Gidra), «К2» и еще несколько десятков торговых марок курительных смесей) [2].
Для синдрома зависимости от каннабиноидов, в том числе и синтетических, характерно развитие психотических состояний: в большей степени интоксикационных, в меньшей — абстинентных [3—7].
Дифференциальный диагноз этих психотических состояний и первичного эндогенного психотического эпизода весьма труден, и зачастую только длительное катамнестическое наблюдение позволяет установить правильный диагноз.
Особенности клинической картины и течения таких психозов в доступной научной литературе описаны скудно, в связи с чем и было предпринято настоящее исследование.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении структуры психотических расстройств, развившихся у больных с зависимостью от СК. Кроме того, при проведении данного исследования была сделана попытка ответить на вопрос о том, насколько часто развитие психоза может быть сопряжено с наличием шизофренического процесса и, существуют ли отличия в клинической структуре и течении психозов у больных с эндогенной психической патологией и без таковой.
Материал и методы
Исследование является обсервационным лонгитудинальным когортным. В него включены 46 пациентов, проходивших лечение в отделениях неотложной наркологической помощи или реанимации в связи с развившимся интоксикационным психозом.
Для изучения отбирали только тех пациентов, у которых развитие психотического расстройства было сопряжено с употреблением СК, его устанавливали по результатам химико-токсикологического исследования мочи, а в исследование включали только тех пациентов, у которых СК были выявлены. Набор пациентов осуществляли в период с 2013 по 2017 г. Длительность катамнестического наблюдения составила до 2 лет.
Все пациенты — мужчины в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 23,2±3,5 года). Преобладали (63%) больные со средним и среднеспециальным образованием. Студентами вузов числились 33% пациентов, а законченное высшее образование имели лишь 4%. Большинство пациентов — безработные; работающих только 12%.
Из 46 пациентов у 29 человек установлен диагноз «синдром зависимости от синтетических каннабиноидов (F12.2)», а у остальных 17 — «пагубное (с вредными последствиями) употребление синтетических каннабиноидов (F12.1)». Эти формулировки диагноза говорят о том, что в случае употребления СК психотическое состояние может развиться и при разовых, эпизодических употреблениях наркотика.
Развитие галлюцинаторно-бредовой симптоматики в состоянии интоксикации сближает СК с галлюциногенами, однако до настоящего времени считается, что данные расстройства развиваются вследствие передозировки СК, но не являются базовым проявлением интоксикации, как в случае галлюциногенов. Это наводит на мысли о следующем: во-первых, СК обладают высоким токсикогенным действием, о чем свидетельствует частота случаев развития передозировок; во-вторых, СК обладают высоким психоделическим потенциалом, о чем свидетельствует тот факт, что из всей изученной когорты больных в 37% случаев психотическое расстройство развилось в процессе эпизодического употребления наркотика.
Исходя из анамнестических данных, 27 пациентов в качестве первого ПАВ употребляли природные каннабиноиды, 16 пациентов — алкоголь и только 3 пациента сразу начали употребление СК.
Формирование и течение синдрома зависимости от СК подчинялось общим закономерностям, свойственным синдрому зависимости. Длительность употребления СК в изучаемой выборке составила период от 5 мес до 2 лет. Прослеживался рост толерантности, выражающийся как в увеличении кратности употреблений (от эпизодических приемов к ежедневному употреблению, а далее — к многократному в течение дня), так и в увеличении дозы наркотика. Время формирования абстинентного синдрома (АС) от начала систематического употребления СК составляло от полугода до полутора лет.
Данных о наличии сформированного синдрома зависимости от других ПАВ (каннабиноиды, алкоголь, психостимуляторы, опиоиды и пр.) в изученной выборке больных не было. Никто из них не наблюдался у врача-психиатра, ни у кого не было диагностировано определенное психическое заболевание.
Результаты и обсуждение
Развитие АС в наших наблюдениях было постепенным. Сначала появлялось навязчивое ощущение, что «чего-то не хватает», которое сопровождалось общим дискомфортом и нарастанием внутреннего напряжения. Через 1,5—2 дня присоединялись вегетативные расстройства: появлялась тошнота, часто разрешающаяся рвотой, возникали приступы потоотделения, эпизодически учащалось сердцебиение, повышалось артериальное давление. На этом фоне нарастала тревога, развивалась бессонница, зачастую пациенты отмечали судорожные подергивания в мышцах конечностей. Поведение в этот период было направлено только на удовлетворение нарастающего желания и поиск наркотика. Длительность АС составляла от 5 до 9 дней.
У 4 (8,7%) пациентов психотическое расстройство развилось в структуре АС: на высоте нараставшей тревоги к 3-му дню воздержания от употребления ПАВ на фоне бессонницы у больных появлялись галлюцинаторные зрительные переживания, как правило, устрашающего характера 1 . По психопатологической структуре это был делирий. Если в соответствующих наблюдениях были другие экзогенные факторы в качестве причины развития делириозной симптоматики, то такие случаи в общий анализ не включали.
Таким образом, предварительное заключение сводилось к тому, что при употреблении СК встречаются осложнения АС в виде делирия — ведущего психопатологического синдрома, механизм развития которого требует дальнейшего изучения. Было выделено 4 клинических варианта интоксикационных психозов при употреблении СК.
Психоз с преимущественно делириозной симптоматикой
Этот психоз имел место у 11 (27%) обследуемых.
На фоне характерной для делириозного синдрома триады (дезориентировка в месте, времени, сохранность ориентировки в собственной личности, психомоторное возбуждение или аффект тревоги, истинные, преимущественно зрительные галлюцинации) в структуре психоза еще встречались осязательные и вербальные галлюцинации. К особенностям течения психоза можно отнести присоединение элементов синдрома Кандинского—Клерамбо: бреда воздействия, психических автоматизмов. Например, больные говорили, что они лишены собственной воли, их действия им навязываются кем-то, их «прослушивают через специальные приборы» (как правило, это были различные варианты спецслужб), часть больных говорили об открытости своих мыслей. В последующем у части больных наблюдали расширение структуры бреда с высказыванием идей преследования: они говорили, что за ними «охотятся», их «преследуют». В большинстве случаев в структуре психоза идеи воздействия и преследования переплетались друг с другом, сохраняя общую сюжетную направленность. Длительность психоза составляла в среднем до 10—14 дней. Критика к пережитому формировалась не так быстро, как при классическом алкогольном делирии. А некоторые элементы психического автоматизма сохранялись до 4—6 нед.
Психоз с преимущественно галлюцинаторной симптоматикой
Таких больных в нашей выборке было 8 (19%).
В этих случаях после непродолжительного продромального периода (от нескольких часов до 1 сут), наполненного тревогой, безотчетным страхом, психической гиперестезией, у больных развивался острый вербальный галлюциноз. Галлюцинации были сценоподобного характера: как правило, больной слышал монолог или диалог угрожающего характера откуда-то из-за стены или из-за спины. Сюжет, как правило, узконаправленный и чаще всего связан с боязнью больного попасть в поле зрения правоохранительных органов по причине употребления или приобретения ПАВ. Галлюцинации сопровождал чувственный бред, монотематический, с галлюцинациями. Поведение также соответствующее: больные отвечали, пытались вступать в диалог, убежать от «голосов», спрятаться, а в некоторых случаях проявляли агрессию к предполагаемым «врагам».
Психоз с преимущественно аффективно-бредовой симптоматикой
В эту группу вошли 9 (21%) пациентов.
У них на фоне остро развившегося аффекта страха сначала появлялись идеи толкования и отношения, которые впоследствии сменялись бредом преследования. При этом в начале психоза для больных была характерна двигательная заторможенность (со слов больных, «залипание»), часто с элементами кататонии, которая в дальнейшем резко сменялась двигательным возбуждением. Бред на этапе манифестации становился политематическим. В тематику бреда преследования вплетались бредовые идеи философского и эзотерического толка. Так, например, больные рассказывали, что сознание их расширилось, границы его стерлись и им «стало понятно, как создан мир». Большинство пациентов начинали отождествлять себя с центром Вселенной, говорили, что им открылись тайны мироздания и устройство мира 2 . Эти «озарения» сопровождались непродолжительным успокоением и даже эйфорией. Однако связного объяснения, хотя бы в рамках болезненной логики, получить ни от одного больного не удалось. Характер повествования был больше неопределенным, с пространными рассуждениями и резкими переходами с одной темы на другую, что было похоже на специфические расстройства мышления при шизофрении и требовало проведения дифференциальной диагностики.
К особенностям течения описанных вариантов психозов можно отнести отсутствие выраженного ускорения мышления типа ментизма и «вихря идей», а также отсутствие раптоидных состояний.
Психоз с преобладанием психических автоматизмов
Такой психоз наблюдали у 14 (33%) пациентов. У данной группы больных на фоне эмоционального напряжения, выраженной тревоги, растерянности в короткие сроки развивалось бредовое настроение, возбуждение, появлялись бредовые переживания преследования, присоединялись психические, двигательные и сенестопатические (реже) автоматизмы. Чаще всего это были открытость мыслей, вкладывание мыслей в голову или их отнятие, сделанные эмоции, речедвигательные автоматизмы. В динамике психоза формировался развернутый синдром Кандинского—Клерамбо с вербальными псевдогаллюцинациями, бредом преследования и воздействия, а также автоматизмами.
Длительность галлюцинаторно-бредовых вариантов психозов составляла в среднем 1—1,5 мес. Выход из психоза был литическим, с поступательным восстановлением у больных критики к перенесенному состоянию. Характерными для пациентов были эмоциональные колебания от легких проявлений гипомании до тревожно-депрессивных состояний. Кроме того, в последующие 3—4 мес после выхода из психоза у больных наблюдали короткие рецидивы психотической симптоматики с неполной потерей критики, которые требовали медикаментозного вмешательства.
Для диагностической интерпретации наблюдавшихся интоксикационных психозов важно было выявить возможность манифестации шизофренического процесса. Катамнестическое наблюдение показало, что о манифестации шизофрении можно говорить в 8 (17%) случаях из 46. В пользу этого заболевания свидетельствовала не столько структура пережитого психоза, сколько состояние больных после него. У этих пациентов отмечали стойкую утрату интереса к общению с окружающими, снижение энергетического потенциала, отсутствие побуждений и интересов, нежелание, а иногда и неспособность продолжать работать 3 . У всех больных отмечены нарушения памяти и внимания, что говорит об изменении когнитивных функций, но грубых, специфических для шизофренического процесса нарушений мышления у пациентов на тот период времени не обнаруживали. По совокупности признаков данные состояния были оценены как негативная симптоматика в структуре шизофренического дефекта.
Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты показывают, что для интоксикации СК развитие психотических состояний является характерным. Несмотря на экзогенную природу психоза, по структуре они зачастую являются эндоформными. Так, например, даже делирий протекает атипично, с элементами синдрома Кандинского—Клерамбо. По психопатологической структуре преобладают галлюцинаторно-бредовые варианты (с преимущественно галлюцинаторной или аффективно-параноидной симптоматикой — в совокупности до 40%). Следует отметить, что доля психозов с развернутым синдромом Кандинского—Клерамбо была достаточно большой — 33%. Развитие интоксикационного психоза нередко сопряжено с манифестацией шизофренического процесса (в данном исследовании — 17%). Дифференциальный диагноз таких психозов и первичного эндогенного психотического эпизода затруднителен. Решающее значение в этих случаях приобретает катамнестическое наблюдение, позволяющее констатировать появление специфической для шизофрении дефицитарной симптоматики.
Что касается собственно интоксикационных психозов при употреблении СК, то они имеют ряд особенностей: 1) в структуре экзогенного типа психозов присутствуют эндоформные проявления (например, вербальные псевдогаллюцинации, кинестетические автоматизмы, идеи величия, бред воздействия); 2) их характеризует затяжное течение: в зависимости от структуры психоза — от 10—14 дней до 4—6 нед; 3) литический выход из психоза с длительным сохранением астенодепрессивной симптоматики и стойкими когнитивными нарушениями — до 4—8 нед и более.
В пользу интоксикационного психоза могут свидетельствовать следующие признаки: 1) сюжет психоза тесно связан с наркотической тематикой (т.е. все примитивно, просто, фабула психологически объяснима, нет вычурности, фантазийности, нелепости психотических переживаний, которые имеют место при шизофренических психозах); 2) формирование полной критики к пережитому состоянию, отсутствие признаков эмоционально-волевого снижения и других специфических проявлений дефектного состояния при шизофрении. Однако зачастую поставить окончательный диагноз позволяет только катамнестическое наблюдение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Из рассказа одного из пациентов: «Видел, как незнакомый человек пришел ко мне, сказал, что долго меня искал, чтобы убить меня, потом говорил, что меня надо посадить в тюрьму, потом за секунду превратился в полицейского, стал меня допрашивать, руки связал. Я стал убегать от него, потому что очень сильно боялся, что он меня убьет. Кричал, звал на помощь. А он все время меня настигал и руки заковывал в наручники. »
Из рассказа другого пациента: «Видел, как стали из всех щелей лезть тараканы. Сначала испугался, потом начал их рассматривать. Стало интересно, куда они ползут. Потом мыши появились. Синие. Мыши были злые. Пытались меня укусить. Понял, что что-то происходит плохое. Был сильный страх. Увидел, что нахожусь не дома, хотел понять, где я. Но куда-то двинуться боялся — мыши покусают. Начал кричать, звать на помощь. Голос свой слышал в голове, как через трубу — гулкий такой, глухой. Понял, что никто меня не услышит. Понял, что это конец. Так и съедят меня мыши синие. »
По этическим причинам сленг, употребляемый пациентами, заменен литературной речью.
2 Из рассказа одного из пациентов: «…И вдруг я все понял. Вот так, на раз. Все стало ясно. Я — пупок. »
Из рассказа другого пациента: «. Я могу стать президентом любой страны. есть много (целая армия) людей, которые работают на меня, они этого даже не знают. но они меня обогащают и дают мне все блага — женщин, деньги, еду. я очень богатый человек, могу каждому врачу подарить машину. Или дом. Хотите дом?»
По этическим причинам сленг, употребляемый пациентами, заменен литературной речью.
3 Так, например, один пациент после перенесенного психоза по возвращении домой был малоразговорчив, залеживался в постели, манкировал ежедневным утренним туалетом (чистка зубов, расчесывание), перестал заботиться о чистоте своей одежды, забросил учебу. Другой пациент перестал разговаривать с родителями, стал проявлять раздражение, когда к нему подходили с какими-то просьбами или вопросами, начал сторониться друзей, много спал, постоянно жаловался на усталость и нежелание что-то делать. При этом физически был здоров.
Интоксикационный психоз
Интоксикацио́нный психо́з — психическое расстройство, возникающее вследствие острых и хронических отравлений разными ядами, а также при передозировке наркотических или других веществ, в том числе лекарственных), иногда — при особой чувствительности к последним [3] . Металкогольные психозы некоторые исследователи также относят к интоксикационным психозам [3] .
| Интоксикационный психоз | |
|---|---|
| МКБ-11 | 6C4G.6 |
| МКБ-10 | F06 (T36—T65†), F10.5—F19.5 |
| МКБ-9 | 292, 293 (960–989) |
| МКБ-9-КМ | 293.89 [1] [2] |
Содержание
Острые и хронические отравления
Для острой интоксикации характерно развитие синдромов помрачения сознания, чаще в форме делирия, онейроида, иногда переходящего в сопор и кому. Сопровождаются рядом соматических и неврологических расстройств. Острые интоксикационные психозы после окончания действия яда или его токсических последствий обычно заканчиваются выздоровлением, но иногда, в случае тяжёлого токсического воздействия на мозг, они приводят к органическим психотическим и непсихотическим расстройствам [3] .
При длительной хронической интоксикации развиваются депрессивный, параноидный, кататонический синдромы, иногда — амнестический (Корсаковский синдром). Далее наступают снижение интеллекта, нарушение памяти, постепенно нарастает органическое слабоумие.
Особенности по типу вещества
При отравлении тетраэтилсвинцом нередки ощущения попавших в рот волос (парестезии), для монооксида углерода — обонятельные галлюцинации, при отравлении анилином описан мусситирующий делирий [3] . При отравлении спорыньёй и фосфорорганическими соединениями развивается аменция с дезориентировкой, недоумением и непониманием происходящего вокруг. Отравление свинцом может вызвать эпилептиформные припадки, делирий, транзиторную афазию и гемианопсию.
Интоксикационный психотические расстройства встречаются также:
- при отравлении антифризом (смесью этиленгликоля и других гликолей; T51.8†) оглушение сочетается с эйфорией; возможно сумеречное помрачение сознания;
- отравлении зарином и другими нервно-паралитическими газами [4] ;
- отравлении фосфорорганическими соединениями (инсектицидами, пестицидами) (T60.0†) [4] ;
- отравлении мышьяком и его компонентами (T57.0†) [3] ;
- интоксикационные маниакальноподобные психотические расстройства описаны при передозировке мепакрином (T37.2†) и отравлении сероуглеродом (T65.4†) [3] .
Терапия
Лечение — симптоматическое, дезинтоксикационное. Необходимы госпитализация больных, постельный режим [5] . С осторожностью применяются антипсихотические препараты, а при отравлении барбитуратами и монооксидом углерода они вообще категорически противопоказаны [3] .
См. также
Примечания
Это «статья-заготовка» по психиатрии. Вы можете помочь проекту, дополнив эту статью, как и любую другую в Википедии. Нажмите и узнайте подробности.
🔥 Top trends keywords Русский Wiki:
Related topics
Психоз
выраженная форма психического расстройства, при которой окружающий мир воспринимается с грубыми искажениями
Мепакрин
лекарственное средство, обладающее противопаразитарным действием.
Интоксикационный психоз
психическое расстройство, возникающее вследствие злоупотребления психоактивным веществом
Банщиков, Василий Михайлович
Печерникова, Тамара Павловна
Интоксикационные психозы Русский Wiki: Online encyclopedia
Интоксикационный психоз - Wiki Русский
Интоксикацио́нный психо́з — психическое расстройство, возникающее вследствие острых и хронических отравлений разными ядами, а также при передозировке наркотических или других веществ, в том числе лекарственных), иногда — при особой чувствительности к последним. Металкогольные психозы некоторые исследователи также относят к интоксикационным психозам.
⚠️ Disclaimer: Content from Wikipedia Русский language website. Text is available under the Creative Commons Attribution-Share Alike License; additional terms may apply.
Wikipedia does not encourage the violation of any laws, and cannot be responsible for any violations of such laws, should you link to this domain, or use, reproduce, or republish the information contained herein.
Психоз
Психозы могут возникать как на фоне психических заболеваний, так и самостоятельно. Это острое состояние, которое характеризуется неадекватными поведением и реакциями человека на окружающую действительность. Психоз часто встречается на фоне перенесенных черепно-мозговых травм, развивается вследствие заболеваний головного мозга или употребления некоторых лекарств, алкоголя и наркотиков. Всегда необходимо проводить тщательную диагностику, чтобы установить причины острого состояния.
Психоз (psihosis—нарушение души) — ярко выраженное нарушение психической деятельности, которое выражается в искаженном восприятии реальности и дезорганизационном поведении, часто с возникновением галлюцинаций, психомоторных и аффективных расстройств, бреда и других, не свойственных здоровой психике явлений. Психотическое расстройство довольно распространенное явление, около 5% населения мира страдают той или иной его формой. Психоз имеет биологическую природу, он возникает в результате нарушения процессов обмена в головном мозге. Однако повышенная активация или снижение действия некоторых центров головного мозга по сравнению с обычными «нормальными» людьми, может приводить как к безумию, так и гениальности. Ведь множество гениальных художников, музыкантов, писателей, математиков, физиков страдали душевными заболеваниями, но человечество до сих пор восхищается результатами их труда.
Как распознать психоз. Симптомы психоза
- Галлюцинаторные расстройства. Разговоры с невидимым собеседником, резкое замолкание и прислушивание к чему-то невидимому для окружающих — могут служить признаком наличия у человека галлюцинаций. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, тактильными и обонятельными.
- Бредовые расстройства. Идеи, суждения, умозаключения, которые овладевают разумом человека, отключая критическое мышление, в таком состоянии человеку нельзя ничего разъяснить, доказать или переубедить. Наиболее часто встречается: бред преследования, ревности, ипохондрический бред, бред ущерба, реформаторства, сутяжнический бред.
- Эмоциональные расстройства.
- Изменение характера (нервозность, беспокойство, повышенная чувствительность, расстройство питания или сна, отсутствие интереса, энергетический спад).
- Изменение ощущений (колебание настроения, примитивные чувства, страхи, депрессия).
- Изменение работоспособности и поведения в социуме (нарушение внимания, недоверие, отсутствия устойчивости к стрессу, проблемы в общении, изоляция, уход в себя, резкая смена интересов);
- Изменения в восприятии и переживании (искаженное восприятие цвета, звука, обоняния, ощущение всеобщего недоверия, постороннего влияния)
Возможные варианты клинической картины
- инволюции гормонально значимых структур;
- хронической алкогольной интоксикации;
- регулярного употребления отдельных групп медпрепаратов;
- однообразного рациона питания;
- недостаточности пребывания на свежем воздухе с ограничением объёма активных движений.
Причины возникновения расстройства
Именно поэтому ведущие психиатры мира признают мультифакторную систему механизмов, дающую старт психотическим расстройствам. Эта модель подразумевает, что один и тот же вид психоза может стартовать у разных людей по различным причинам. Одной из таких систем выступает модель, условно именуемая «стресс – уязвимость». Данная теория базируется на следующем: существуют определенные генетические факторы, предрасполагающие к формированию у индивидуума психотических расстройств. Наличие такой обусловленной склонности к психозам вкупе со специфическим характерологическим портретом личности выступает почвой для высокой восприимчивости особы к воздействию стрессовых факторов, как положительного спектра, так и отрицательного окраса. На определенных жизненных отрезках, например: в пубертатный период или при беременности, субъект становится особенно уязвимым при наступлении психотравмирующих событий из-за его склонности к чрезмерным реакциям психики и неспособности противостоять стрессу. Именно этот момент и является отсчетом для формирования психоза. При этом не всегда факторы, имеющие защитный эффект (например: финансовая стабильность человека и счастливый брак) могут противодействовать психотравмирующим обстоятельствам. В некоторых ситуациях, когда интенсивность стрессоров слишком велика, такие «защитники» лишь отодвигают момент развития психоза, смягчают тяжесть демонстрируемых симптомов. Если рассматривать каждую из предложенных учеными версий по-отдельности, следует выделить наиболее проверенные теории, описывающие причины развития психоза.
Виды психозов
- Эндогенные, которые возникают под влиянием внутренних, нейроэндокринных факторов, к ним относят шизоафективные психозы, биполярное расстройство личности, депрессивный психоз
- Экзогенные возникают под влиянием внешних факторов, например в результате приема токсических средств (наркотики, алкоголь, лекарственные препараты), психической травмы — тяжелая стрессовая ситуация (потеря или болезнь близких, угроза жизни, насилие, потеря работы и др.),
- Органические, возникают как следствие соматических патологий (возникают как осложнения после заболеваний, таких как: инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, опухоль головного мозга и др.).
Депрессивный психоз
Длится от 3 месяцев до года и связан с патологией головного мозга, депрессия при этом начинается незаметно и медленно. Основные признаки заболевания: постоянно сниженное настроение, физическая и психическая заторможенность. Эта форма психоза свойственна высокоморальным, хорошим людям. Больной думает только о себе, винит себя, ищет «промахи» и недостатки. Мысли человека сосредоточены вокруг своей личности, своих ошибок и своих недостатков. Человек не сомневается, что ничего хорошего в его жизни не было и не будет, в таком состоянии он может наложить на себя руки. При депрессивном психозе состояние хуже всего утром, а к вечеру оно поднимается, этим заболевание противоположно неврозу, при котором, напротив, настроение ухудшается к ночи.
Послеродовый психоз
Развивается редко, первые симптомы заболевания формируются в среднем через 5 недель после родов. Это психическое нарушение проявляется галлюцинациями, паранойей, бредом и желанием причинить вред ребенку или себе. Расстройство может начаться также еще во время беременности, например из-за невнимания, непонимания и жестокого обращения любимого мужчины.
Массовый психоз
Это эпидемия толпы, основанная на внушаемости и подражаемости. Болезнь затрагивает группу людей, из-за чего они становятся одержимыми. Самыми популярными массовыми психозами в наши дни считаются: вирусофобия, компьютерная игромания, халявомания, апгрейдомания, чатомания и аэрофобия. Примерно такой же является индуцированная форма заболевания отличие лишь в том, что здесь один человек, обычно психически нездоровый, целенаправленно внушает бредовые идеи окружающим.
Поздний психоз
Развивается по причине долгого приема метоклопрамида или нейролептиков. Может также сформироваться на фоне его отмены.
Инволюционный психоз
Возникает у пожилых людей, чаще у женщин. Могут развиваться депрессии, меланхолия, галлюцинозы и параноиды позднего возраста. Чаще заболевание встречается у пациентов, проживающих в домах престарелых.
Амфетаминовый психоз
Амфетамин и его производные при регулярном приеме или высоких дозировках вызывают постоянную тревогу и напряжённость, бред, зрительные и слуховые галлюцинации.
Сосудистый психоз
Источник образования заключается в сосудистых нарушениях мозга (гипертония, атеросклероз, тромбоз, гипотония). При этом больные жалуются на звон в ушах, утреннюю головную боль в затылочной области, подергивание лицевых мышц и онемения в районе подбородка, щек, носа.
Эпилептический психоз
Часто встречается как осложнение эпилепсии особенно в детском и подростковом возрасте. Он обычно быстро проходит, но на позднем этапе может продолжаться в течение года.
Параноидальный психоз
Протекает тяжелее паранои, но благоприятнее бредового расстройства. При этом аффективные нарушения сопровождаются идеей преследования, возможен псевдогаллюциноз.
Интоксикационные психозы
Нарушение развивается в результате токсического влияния на организм промышленных и пищевых ядов, лекарственных средств, пестицидов, алкоголя. При этом наблюдается делирий, переходящий в сопор и кому. В будущем нарушается память, снижаются интеллектуальные способности, развивается слабоумие.
Послеоперационный психоз
Появляется у больных после хирургического вмешательства, главным образом на фоне интоксикации. При этом человек беспокоен, пытается сбежать, выпрыгнуть из окна, бредит.
Профилактическая и поддерживающая терапия психозов
Психозы имеют тенденцию рецидивировать, и за пациентами с таким диагнозом требуется осуществлять регулярное профилактическое наблюдение. Поэтому международные психиатрические конвенции дают чёткие рекомендации по продолжительности основного лечения, а также профилактического и поддерживающего. Тем пациентам, которые перенесли первый приступ острого психоза, в течение двух лет нужно принимать малые дозы антипсихотиков в качестве профилактической терапии. Если у них возникает повторное обострение, то срок профилактической терапии увеличивается на 2 - 3 года. При непрерывном течении заболевания проводится поддерживающая терапия, сроки которой устанавливаются лечащим врачом. Практикующие психиатры считают, что при первичной госпитализации пациента с острым психозом следует как можно более обширно охватить схемы лечения и провести полноценные, длительные социально-психологические реабилитационные мероприятия с тем, чтобы снизился риск рецидива заболевания.
Снижение риска рецидива психоза
- Размеренный упорядоченный стиль жизни.
- Здоровые физические нагрузки, гимнастика.
- Сбалансированное питание и отказ от алкоголя и курения.
- Регулярное применение назначенных поддерживающих препаратов.
Лечение психоза и реабилитация больных
Лечение, точнее купирование, психоза проводится с помощью специальных лекарственных средств – нейролептиков (антипсихотиков), а также антидепрессантов и ноотропов. Лечение врач-психиатр подбирает строго индивидуально, учитывая особенности проявлений заболевания, состояние здоровья пациента и ряд других факторов. Попытка самостоятельного купирования состояния психоза может привести к катастрофическим последствиям. Как правило, даже после купирования состояния острого психоза пациенту требуется дальнейшее лечение и длительное наблюдение у врача-психиатра. Наиболее позитивен прогноз у реактивных психогенных психозов – есть случаи полного исчезновения симптомов уже через несколько часов даже без лечения. Однако в целом ряде случаев симптомы становятся хроническими, изменяют личность больного, что требует иногда пожизненного лечения.
Как вылечить психоз
Нужно сразу оговорить, что лечение психозов в домашних условиях, самолечение или лечение с помощью нетрадиционной медицины невозможно. Диагностировать причины возникновения психоза может только квалифицированный врач-психиатр. Частная клиника Israclinic предлагает эффективную программу лечения психозов различной этиологии. Мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и полную конфиденциальность. Методы лечения подбираются на основании диагностики пациента и корректируются по мере выздоровления. Лечение психоза нельзя запускать, это может привести к переходу заболевания в хроническую форму. Смотрите также: Психиатрическая клиника, лечение хронической боли Психиатрическая анонимная клиника, лечение амбулаторно Психиатрическая анонимная клиника, лечение в стационаре
Клинический пример психоза, развившегося на фоне острой интоксикации синтетическими каннабиноидами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ракитин Сергей Андреевич, Курушкин Михаил Владимирович, Мищенко С.В., Зубкова Т.А.
В статье приводится описание случая развития интоксикационного психоза на фоне первого однократного употребления синтетических каннабиноидов (« спайсов »). Обращается внимание на полиморфизм психопатологической симптоматики, длительную редукцию остаточных явлений перенесенного психоза , на необходимость дифференцирования с первым эпизодом шизофрении .The article describes a case of intoxication psychosis on the background of the first single use of synthetic cannabinoids (" spice "). Attention is drawn to the polymorphism of psychopathological symptoms, the long-term reduction of residual phenomena of psychosis , the need to differentiate with the first episode of schizophrenia .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ракитин Сергей Андреевич, Курушкин Михаил Владимирович, Мищенко С.В., Зубкова Т.А.
Анализ клинических проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей дизайнерских наркотиков
Особенности дифференциальной диагностики шизофрении, интоксикационных психозов вследствие употребления синтетических каннабиноидов и органических психозов на современном этапе
Текст научной работы на тему «Клинический пример психоза, развившегося на фоне острой интоксикации синтетическими каннабиноидами»
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ПСИХОЗА, РАЗВИВШЕГОСЯ НА ФОНЕ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ КАННАБИНОИДАМИ
С.А. Ракитин 12, М.В. Курушкин 2, С. В. Мищенко3, Т.А. Зубкова1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет»
2 Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Наркологический диспансер»
В статье приводится описание случая развития интоксикационного психоза на фоне первого однократного употребления синтетических каннабиноидов («спайсов»). Обращается внимание на полиморфизм психопатологической симптоматики, длительную редукцию остаточных явлений перенесенного психоза, на необходимость дифференцирования с первым эпизодом шизофрении.
Ключевые слова: психоз, синтетические каннабиноиды, спайс, шизофрения.
A CLINICAL EXAMPLE OF PSYCHOSIS DEVELOPED AGAINST THE BACKGROUND OF ACUTE INTOXICATION WITH SYNTHETIC CANNABINOIDS Rakitin S. A., Kurushkin M. V., Mishchenko S. V., Zubkova T. A.
Abstract. The article describes a case of intoxication psychosis on the background of the first single use of synthetic cannabinoids ("spice"). Attention is drawn to the polymorphism of psychopathological symptoms, the long-term reduction of residual phenomena of psychosis, the need to differentiate with the first episode of schizophrenia.
Keywords: psychosis, synthetic cannabinoids, spice, schizophrenia.
В настоящее время одними из популярных неинъекционных наркотиков являются синтетические каннабиноиды (т.н. «спайсы») [1]. В отличии от растительных каннабиноидов, вопросы, связанные с употреблением данных психоактивных веществ (ПАВ) на сегодняшний день изучены недостаточно [2 ,3]. Исследования показывают о более быстром развитии синдрома зависимости, иной динамике течения наркологического заболевания и более высокой частоте, в сравнении с растительными каннаби-ноидами, развития психозов [3,4]. Схожесть клинических проявлений психотического расстройства при употреблении данных ПАВ с симптомами шизофрении, создает трудности в дифференциальной диагностике, а равно и в выборе тактики лечения [2 ,5,6,7,8]. Нетипичная картина психозов, молодой возраст потребителей, многообразие и нестойкость психопатоло-гичеких симптомов имеет схожесть с первым эпизодом шизофрении или острым полиморфным психотическим расстройством [9,10] и усложняет клиницистам постановку диагноза, а равно и выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов [7,8,11].
Больной М., 21 год, проживает в г. Омске. Поступил в отделения реанимации и интенсивной терапии для лечения острых отравлений у психиатрических больных БУЗ Омской области городская клиническая «Больница скорой медицинской помощи №1». Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов (синтетических аналогов- «спай-сов»). Употребление с вредными последствиями. Психотическое расстройство, преимущественно полиморфное. ^ 1 2 .1; F1 2 .53)
Анамнестические сведения. Наследственность отягощена алкоголизмом деда со стороны отца. Родился первым ребёнком от первой по счету беременности. Матери на момент родов было 37 лет, отцу 44 года. Беременность протекала неблагоприятно, с угрозами прерывания на сроках 11, 2 3 и 30 неделях. Роды путём кесарева сечения. Раннее развитие без особенностей. В детстве болел ОРВИ, ветряной оспой, ангиной. ДДУ посещал. Адаптировался с трудом, тяжело переживал разлуку с матерью. С другими детьми практически не общался, не участвовал в коллективных играх, предпочитал тихие уединенные занятия. В школу пошёл в 7 лет, учеба давалась легко, успевал по всем предметам, обнаруживал развитое логиче-
ское мышление, нравились точные науки: математика, физика. Избегал общения с одноклассниками, однако отмечает, что испытывал потребность в коммуникации, но контакты с окружающими были сопряжены для него с чувством неловкости, напряжением - «не знал, как к ним подойти, о чем разговаривать».
Свободное время проводил за чтением книг, увлекался историей. Близких друзей не имел, был тесно привязан к матери. Мать описывает, как добрую, понимающую, «помогала всегда, заботилась». Об отношениях с отцом говорит неохотно, «он из меня пытался мужчину вырастить, спортом заставлял заниматься, а я не хотел».
Когда пациенту было 10 лет, мать развелась с отцом. Развод пережил тяжело, отмечался энурез, стал бояться темноты, спал вместе с матерью. Стал ещё более замкнутым, снизилась успеваемость в школе, на уроках был рассеянным, не мог сосредоточиться. Стал больше времени проводить за компьютером, общался в соц. сетях. «Там у меня друзья были, с ними можно было говорить обо всем, а в жизни я не знаю, о чем с людьми разговаривать».
После окончания 11 классов, поступил в технический университет. С учебой справлялся легко, «мне нравилось, интересно учиться было». «Даже друзья появились, группа хорошая». Под влиянием новых знакомых в возрасте 18 лет впервые попробовал курить табачные изделия, «не очень понравилось, но я ходил с ними курить между парами, потому что все ходили». Алкогольные напитки впервые попробовал в 19 лет, ощущение опьянения понравилось, «эйфория была, так сразу легко общаться стало, хотя раньше всегда было трудно». Со слов, выпивал 1 раз в 1- месяца, в основном пиво и слабоалкогольные напитки, в компании «на квартире одногруппники собирались, играли в карты, немного выпивали, компания хорошая была». Допьяна никогда не напивался, не стремился достичь опьянения, «пил, чтобы пообщаться, чувствовал, что так меня в компании принимают и мне можно поговорить». Проблем с алкоголем не испытывал, «мама в пьяном виде меня никогда не видела». Влечение к спиртному отрицал «мне первоначально даже мерзковато было от запаха алкоголя, поэтому покупал себе коктейли сладкие, больше всего со вкусом арбуза нравился».
Обучаясь уже на 3 курсе университета, познакомился с двумя студентами, которые учились на год младше. «Эти парни приехали к нам в Омск из Казахстана учиться, общительные, часто на улице их видел, когда курили, нас общий приятель познакомил, они и предложили спайса курнуть». Под нажимом окружения согласился попробовать наркотик, хотя испытывал страх перед этим «я не с первого раза согласился, так как в интернете видел, что это опасные вещества, но потом решился, они-то давно употребляли и нормально все». Принял синтетические каннабиноиды ингаляционным путём «я не очень хотел, но не смог отказаться». Через несколько минут после
употребления испытал сильное головокружение и потерял сознание, в таком состоянии был обнаружен недалеко от остановки общественного транспорта. Случайными прохожими была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В машине скорой помощи пришёл в сознание, однако текущую ситуацию не осмысливал, пытался встать, но был сильно ослаблен. Бригадой скорой помощи был доставлен в «токсикоцентр» БСМП №1.
Соматическое состояние. Общее состояние средней тяжести. В сознании. Внешний вид опрятный, правильного телосложения, пониженного питания, мышечный тонус снижен. Положение пассивное, находится на кушетке, двигательной заторможен, движения медленные, неловкие. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конечности холодные. Температура тела 36,1. Язык обложен белым налетом, саливация повышена. Склеры глаз инъецированы, зрачки расширены. Артериальное давление 85/40, пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, расширены, одинаковые, реакция их на свет сохранена, содружественная, вялая. Менинге-альных симптомов не выявлено. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы без существенной разницы сторон, снижены. Парезов и параличей нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Болевая чувствительность снижена.
Психическое состояние. При поступлении пациент находился в сознании, не понимал, где находится, но смог сообщить свое имя и возраст. Был заторможен, крайне астенизирован, лежал пассивно на кушетке, иногда безуспешно пытался встать. На обращённую речь реагировал с задержкой, на вопросы отвечал односложно, речь замедлена. Внимание привлекалось только на короткое время громким окликом. Мышление малопродуктивное, поглощен внутренними переживаниями, что-то бормотал, куда-то всматривался.
Динамика состояния. В отделении состояние ухудшилось: стал моторно заторможен, продуктивный речевой контакт затруднен, зрительный контакт не поддерживал. Растерян, на лице выражение недоумения сменялось благодушием или страхом. Безучастно лежал на постели, что-то разглядывал на потолке, бормотал, периодически вскрикивал отдельные фразы, стереотипно совершал движения руками, безуспешно пытался встать. Внимание было полностью поглощено обманами восприятия. Была назначена фиксация, инфузионная терапия (стерофундин 400 мл, ре-максол 400 мл, ШО 0,9% 400 мл), раствор фе-назепама 0,1%- мл в/м, метаболические препараты (мексидол, цитофлафин, аспаркам). Через -3 часа наступил глубокий сон, который продолжался 14 часов. При поступлении в стационар был произведен забор мочи, для проведения анализа методом ИХА (иммунохроматометрии) и
ГХ/МС (газовой хроматомасс-спектрометрии) и выявления связи психоза с приемом ПАВ. В моче были обнаружены вещества группы 5F-AB-PINACA, относящиеся к синтетическим каннабиноидам («спайсам»).
После пробуждения состояние удовлетворительное. Смог назвать свое имя, адрес и контакты матери. Не понимал, как попал в больницу. Был ослаблен, растерян, амнезировал состояние интоксикации. После купирования острых симптомов психоза, на 3 сутки, при согласии пациента, был переведен в 3 отделение БУЗОО «Наркологический диспансер», для дальнейшего лечения. Астенические симптомы сохранялись на протяжении 7 дней. В дальнейшем смог описать галлюцинаторные переживания, перенесенные ранее «мне казалось, что нашу планету захватили воины из параллельной вселенной, и я с ними воевал, все было похоже на компьютерную игру, фантастика какая-то». В отделении получал сертралин 50 мг утро, хлорпротиксен 5 мг на ночь, феназепам 1 мг на ночь. Курс стационарного лечения составил 14 дней. За это время астенические симптомы полностью купировались. Однако критика к перенесенным переживаниям в полной мере не сформировалась «не думаю, что это из-за спайса было», был замкнут, мало общался с другими пациентами отделения, с настороженностью делился сведениями о себе, избегал занятий групповой психотерапии, но индивидуальные посещал. Был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, в сопровождении матери с рекомендациями дальнейшего лечения у участкового врача нарколога. Рекомендовано обследование у психиатра, для исключения эндогенного заболевания.
К психиатру по месту жительства на консультацию идти отказался. Нарколога по месту жительства посещал регулярно «надо же наблюдаться, чтобы с учета сняли», однако от поддерживающей терапии отказывался (причины не пояснял). Около 3 месяцев жаловался на ощущение «что в мире все как-то не так». Данные ощущения четко вербализовать не мог, бредовых идей не высказывал. Так же отмечал изменения восприятия со стороны зрения «когда смотрю телевизор, а потом отвожу глаза, картинка плывет по ходу движения головы». Самостоятельно консультировался у окулиста и невролога, патологии не было выявлено. Через 3 месяца жалобы подобного рода прекратились, но отмечал подавленность и ощущение ангедонии «не хочу ничего, радости нет». Со слов, «спайс» больше не употреблял, однако общаться с прежними знакомыми не прекратил. Учебу в университете продолжал, трудностей не испытывал.
Наследственность пациента отягощена алкоголизмом деда по линии отца. Родился поздним ребенком от неблагоприятно протекающей беременности. С детства у пациента наблюдались шизоидные черты личности: тяжелая адаптация в
детском саду и школе, замкнутость, предпочтение уединенных занятий, отсутствие стремления к активному общению с другими детьми, застенчивость и трудность в коммуникации. После развода родителей отмечались невротические симптомы: ночные страхи, энурез. Первые пробы алкоголя и сигарет произошли под влиянием знакомых и были связаны с желанием влиться в коллектив. Спайс употребил накануне поступления по таким же причинам, что привело к развитию психоза, на фоне острой интоксикации. Синдромов зависимости от психоактивных веществ у пациента выявлено не было.
К числу особенностей перенесенного М. психоза следует отнести: 1) развитие психотического состояния на фоне первого однократного употребления синтетического ПАВ; 2) проявление клиники в начале коллаптоидным состоянием и проявлениями вегето-сосудистой дисфункции; 3) усложнение в дальнейшем симптоматики с формированием онейроидного помрачения сознания с наплывом фантастических зрительных галлюцинаций, кататонических включений; 4)критический выход из психоза через длительный сон; 5)продолжительность психотического состояния менее 1 суток; 6) наличие амнезии с последующим частичным восстановлением воспоминаний картины галлюцинаторных переживаний; 7) медленный регресс остаточной психопатологической симптоматики в течение -3 месяцев.
Своеобразием случая следует считать кратковременность данного состояния, продолжительностью несколько часов, и критический выход из психоза, через глубокий длительный сон, что свидетельствует об экзогенном (интоксикационном) характере данного процесса. По выходу из психоза наблюдалась амнезия (полностью амнезировал состояние опьянения и поступление в больницу), однако сохранились воспоминания галлюцинаторных образов. На протяжении длительного времени сохранялись остаточные проявления обманов восприятия и мышления «ощущение что в мире что-то не так». Наличие онейроидного помрачения сознания и кататонческих симптомов могут указывать на возможный эндогенный процесс, поэтому, учитывая преморбид пациента и данные катамнеза, необходимо дальнейшее наблюдение психиатра.
Таким образом, в данном клиническом наблюдении продемонстрировано, что при употреблении синтетических каннабиноидов возможно развитие психотических состояний даже при первичном однократном употреблении, со сложной полиморфной симптоматикой и длительной редукцией остаточных психопатологических симптомов. Необходимо отметить важность проведения анализа биологических сред, для установления взаимосвязи возникновения психоза и приема ПАВ.
Автор заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией этой статьи.
Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.
СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ
Работа соответствует нормам современных этических стандартов, разработанных в соответствии с Хельсинской декларацией ВМА.
1. Доклад о наркоситауции в Российской Федерации в 2018 году (выдержка) / Москва, 2019. - 17 с.
2. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 376 с.
4. Овчинников А.А., Патрикеева О.Н., Кормилина О.М. Синтетические каннабиноиды (состояние проблемы, региональный аспект, побочные эффекты употребления). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015; №1. - С. 5661.
5. Патрикеева О.Н., Овчинников А.А., Кормилина О.М. Интоксикационные психозы у потребителей синтетических каннабиноидов. Наркология. 2015; №1. - С. 41-44.
6. Дубатова И.В. Стоякин И.В., Карнаух К.А., Сафро-ненко А.В. Структурно-динамический анализ клинических проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; №1. - С. 36-41
7. Шмуклер А.Б. Комплексная помощь пациентам с впервые возникшим психотическим состоянием // В сборнике: Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы Научно-практическая конференция. Сборник материалов. Под редакцией Г.П. Костюка. М., 2018. С. 273-285.
9. Wunderink, L., Sytema, S., Nienhuis, F.J., Wiersma, D. Clinical recovery in first-episode psychosis. Schizophr. Bull. 2009; 35: 362-369.
10. Усов Г.М., Науменко Е.А., Гасенко К.А. Клинико-социальная характеристика лиц, перенесших психоз в связи с употреблением синтетических психоактивных веществ. Сборник тезисов XVI съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 года, г. Казань / под ред. Н.Г. Незнанова. - СПб.: Альма Астра, 2015. - С. 432-433.
11. Васильченко К.Ф. Дроздовский Ю.В. Социальное функционирование и адаптация пациентов с первым психотическим эпизодом: внутренняя стигма и социально психологические факторы. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; 3(100): 10- 15
Читайте также: