Интраамниотическая инфекция

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Воспаление плодных оболочек (хориоамнионит) приводит к развитию у женщины разнообразных тяжелых осложнений, включая патологические роды, требующие дополнительных вмешательств, послеродовые атонические кровотечения, эндометрит, перитонит, респираторный дистресс-синдром, иногда и летальный исход. Кроме того, хориоамнионит ассоциируется с развитием острых заболеваний у новорожденного, в т.ч. неонатальной пневмонии, менингита, сепсиса или смерти.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций, разработанных экспертами комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в сотрудничестве со специалистами Общества медицины матери и плода и Американской академии педиатрии.

Ключевые положения рекомендаций ACOG:

Интраамниотическая инфекция, или хориоамнионит, является инфекционным заболеванием, возникающим в результате воспаления амниотической жидкости, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки.
Хориоамнионит может быть ассоциирован с развитием у новорожденного острых заболеваний, включая неонатальную пневмонию, менингит, сепсис и смерть, а также отдаленных осложнений у младенца, таких как бронхолегочная дисплазия и церебральный паралич.
Подозрение на интраамниотическую инфекцию возникает при повышении температуры тела матери ≥ 39,0 °C или в пределах 38,0-38,9 °C при наличии еще одного клинического фактора риска.
Изолированная материнская лихорадка определяется как гипертермия в пределах 38 и 38,9 °C без дополнительных факторов риска.
Во время родов необходимо назначение антибиотиков как при подозрении, так и при подтверждении внутриамниотической инфекции. Антибиотики рекомендованы и при изолированной материнской лихорадке, кроме случаев, когда установлена другая причина повышения температуры помимо хориоамнионита.
Интраамниотическая инфекция сама по себе редко или почти никогда не является показанием к операции кесарева сечения.
Независимо от локального протокола при установлении диагноза хориоамнионита акушером-гинекологом или при наличии во время родов факторов риска развития раннего неонатального сепсиса (материнская лихорадка, затянувшийся разрыв плодного пузыря или преждевременные роды) необходимо совместное ведение роженицы с командой неонатологов для оптимизации диагностики состояния и лечения новорожденного.

Интраамниотическая инфекция – полимикробное заболевание, которое вызывается и аэробными, и анаэробными бактериями, часто бывает обусловлено вагинальной микрофлорой. Как правило, она возникает вследствие проникновения патогенов восходящим путем из нижних отделов генитального тракта в обычно стерильную амниотическую полость. Хориоамнионит (хотя и редко) также может возникать после инвазивных манипуляций (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) или гематогенным путем при системных инфекциях у матери (например при листериозе).

В большинстве случаев интраамниотическая инфекция диагностируется во время родов. По оценкам ряда авторов, приблизительно 2-5% срочных родов осложняются клинически явной интраамниотической инфекцией. В недавно проведенных исследованиях (Escobar G. J., 2014; Kim C. J. et al., 2015) продемонстрировано, что относительный риск развития хориоамнионита и неонатальной инфекции повышается по завершении 40 нед гестации.

Акушерские факторы риска интраамниотической инфекции включают:

низкий паритет;
многократные влагалищные исследования;
использование внутренних мониторов состояния плода;
окрашенную меконием амниотическую жидкость;
наличие патогенов генитального тракта (в частности стрептококков группы В, инфекций, передающихся половым путем).

Следует признать, что многие из этих факторов ассоциированы с длительным безводным периодом, продолжительными затянувшимися родами, с развитием инфекции.

Предварительный диагноз интраамниотической инфекции

Для диагностики хориоамнионита проводятся культуральное исследование амниотической жидкости, окрашивание мазков по Граму или оба метода, а также биохимический анализ. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливают во время родов на основании клинических критериев.

Специалисты Общества медицины матери и плода, Американской академии педиатрии и ACOG рекомендуют разделять интраамниотическую инфекцию на три категории:

изолированная материнская лихорадка;
предполагаемая интраамниотическая инфекция;
подтвержденная интраамниотическая инфекция.

Новое определение позволяет различать предполагаемый и подтвержденный хориоамнионит на основании результатов клинического и лабораторного/патогистологического исследований, а также представляет стандартизированные критерии оценки температуры для диагностики интранатальной лихорадки.

Подозрение на хориоамнионит возникает при наличии клинических критериев, включающих лихорадку у матери во время родов в сочетании с одним или более признаков: лейкоцитоз, гнойные выделения из цервикального канала или тахикардия у плода.

Обоснованием для подтверждения диагноза интраамниотической инфекции являются положительные результаты исследования амниотической жидкости (окрашенные по Граму мазки, уровень глюкозы или бактериальный посев) или наличие патологии плаценты (гистологические данные, свидетельствующие об инфицировании/воспалении). В клинической практике диагноз хориоамнионита подтверждается уже после родов путем патогистологического исследования плаценты.

В данных рекомендациях ACOG оптимизирована чувствительность диагностических критериев с учетом того, что значительное повышение температуры у матери с наибольшей вероятностью вызвано инфекцией, тогда как транзиторная гипертермия может быть связана с инфекцией или может быть случайной, или ассоциированной с неинфекционными факторами (обезвоживание, эпидуральная анестезия).

Лечение предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции

Согласно результатам рандомизированного клинического исследования (Gibbs R. S. et al., 1988), антибактериальная терапия, назначенная по поводу хориоамнионита во время родов, способствует снижению частоты неонатальной бактериемии, пневмонии и сепсиса. Также доказано, что в результате применения антибиотиков уменьшается число фебрильных состояний у женщин и сокращается период их пребывания в стационаре.

Поэтому в отсутствие доказанных противопоказаний интранатальное назначение антибиотиков рекомендуется независимо от того, предполагается или подтверждена интраамниотическая инфекция.

Дополнительно к антибактериальным следует назначать жаропонижающие средства. Учитывая связь между хориоамнионитом и патологическим течением родов, необходимо обеспечить женщине надлежащее родовспоможение. При отсутствии противопоказаний целесообразно ускорение (аугментация) затянувшихся родов. Однако сама по себе внутриутробная инфекция не является показанием к немедленному родоразрешению, и выбор способа родов в большинстве случаев основан на стандартных акушерских показаниях.

Лечение изолированной материнской лихорадки

Изолированная материнская лихорадка достаточно часто встречается в повседневной практике акушеров-гинекологов. Даже при отсутствии дополнительных критериев или постоянной гипертермии клиницисты проводят лечение по поводу внутриутробной инфекции. Изолированная интранатальная лихорадка, обусловленная инфекцией или нет, ассоциирована с кратко- и долгосрочными неонатальными осложнениями. Точный механизм такого влияния до конца не изучен, хотя предполагается, что фетальная гипертермия (и соответствующие изменения метаболизма) усугубляет негативные эффекты тканевой гипоксии.

С учетом потенциальной пользы для женщины и новорожденного следует рекомендовать применение антибиотиков в случаях изолированной материнской лихорадки, если не идентифицирована причина, отличная от интраамниотической инфекции. Независимо от принятия решения о начале антибиотикотерапии при появлении интранатальной лихорадки у матери следует обязательно привлечь к сотрудничеству бригаду неонатологов.

Ведение послеродового периода

Применение антибактериальных препаратов, начатое во время родов для лечения предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции, не должно автоматически продолжаться в послеродовом периоде. Пролонгация антибиотикотерапии осуществляется при наличии факторов риска развития постпартального эндометрита.

В литературных источниках имеются сведения, что после вагинального родоразрешения менее вероятно возникновение эндометрита, и таким женщинам не требуется назначение антибиотиков после родов. После операции кесарева сечения рекомендуется как минимум однократное назначение противомикробного средства. Однако наличие у женщины других факторов риска (бактериемия, персистирующее повышение температуры в послеродовом периоде) может быть показанием для продолжения антибиотикотерапии независимо от способа родоразрешения.

Перечень антибиотиков, используемых для лечения предполагаемой интраамниотической инфекции, представлен в таблице.

Таблица. Схемы антибиотикотерапии для лечения интраамниотической инфекции

Рекомендованные схемы

Антибиотики

Доза

2 г в/в каждые 6 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При легкой аллергической реакции на пенициллины:

2 г в/в каждые 8 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При тяжелой аллергической реакции на пенициллины:

900 мг в/в каждые 8 ч

1 г в/в каждые 12 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем – 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: добавить как минимум однократно клиндамицин 900 мг в/в или метронидазол 500 мг в/в.

После вагинальных родов: дополнительный прием препаратов не требуется, однако в случае необходимости клиндамицин не показан.

Альтернативные схемы

3 г в/в каждые 6 ч

3,375 г в/в каждые 6 ч или 4,5 г в/в каждые 8 ч

2 г в/в каждые 12 ч

2 г в/в каждые 8 ч

1 г в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: показана одна дополнительная доза препаратов по выбранной схеме. Дополнительное введение клиндамицина не требуется.

* Ванкомицин применяется в случае колонизации резистентными либо к клиндамицину, либо к эритромицину штаммами стрептококка группы В (за исключением случаев, когда определение устойчивости к клиндамицину доступно, и результат отрицательный).

Акушеры-гинекологи также должны учитывать альтернативные режимы антибиотикотерапии с учетом регионарных показателей бактериальной устойчивости к антибиотикам.

Выводы

Интраамниотическая инфекция (хориоамнионит) достаточно часто встречается у женщин как при преждевременных, так и при срочных родах. Ее развитие ассоциировано с осложнениями родовой деятельности и послеродового периода, а также с острой патологией у новорожденного и тяжелыми заболеваниями у младенца. Диагностика интранатальной внутриамниотической инфекции и имплементация рекомендаций по ее лечению являются значимыми опциями, с помощью которых можно эффективно снизить уровень материнской и детской заболеваемости и смертности.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2).

Хориоамнионит ( Амниотический инфекционный синдром , Интраамниотическая инфекция )

Хориоамнионит — это инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, вызванное полимикробными ассоциациями. Проявляется гипертермией, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища. Возможно субклиническое течение заболевания с минимальной симптоматикой. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, КТГ плода, лабораторных исследований, УЗИ малого таза. Тактика ведения беременной предполагает срочное родоразрешение через естественные родовые пути или путем кесарева сечения с одновременным назначением интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Хориоамнионит (интраамниотическая инфекция, амниотический инфекционный синдром) чаще возникает во II триместре и, по данным разных авторов, выявляется у 0,9-10,5% беременных. Развитие заболевания в III триместре обычно связано с длительным безводным периодом после преждевременного излития вод. Патологию чаще обнаруживают у женщин, страдающих хроническими генитальными и экстрагенитальными инфекциями. Актуальность своевременной диагностики и лечения антенатального инфицирования обусловлена тем, что хориоамнионит является одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности, повышает вероятность возникновения угрожающих жизни осложнений для плода и женщины.

Причины хориоамнионита

Воспаление окружающих плод оболочек — полимикробное инфекционное заболевание, вызванное ассоциацией из двух и более патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. Непосредственными возбудителями хориоамнионита могут стать стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. Для начала воспалительного процесса, как правило, требуется сочетание нескольких предрасполагающих условий, основными из которых являются:

Наличие инфекционного очага. Инфицирование амниотических оболочек обычно происходит восходящим путем. Риск развития хориоамнионита повышается при наличии бактериального вагиноза, вульвовагинита, кольпита, эндоцервицита, эндометрита. Нисходящее инфицирование возможно при сальпингитах, оофоритах, аднекситах. Не исключен гематогенный занос микроорганизмов из существующих экстрагенитальных очагов хронической инфекции.
Доступ к матке и плодному пузырю. В 98% случаев физиологической беременности амниотическая жидкость стерильна. От инфицирования ее защищают плодные оболочки и слизь, замыкающая канал шейки матки. Действие этих защитных механизмов ослабляется при истмико-цервикальной недостаточности, подтекании околоплодных вод, разрыве плодного пузыря. Вероятность воспаления особенно возрастает в родах с безводным промежутком более 24 часов.
Инвазивные диагностические и лечебные манипуляции. В некоторых случаях при осложненном течении беременности, подозрении на аномалии развития или болезни плода выполняют исследования с проникновением в полость матки и плодный пузырь. Наиболее опасными в плане развития хориоамнионита являются амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Инфицирование также возможно в ходе амниоинфузии и внутриутробного переливания крови.
Снижение иммунитета. Более активное размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит при ослаблении защитных сил организма. Провоцирующими факторами иммунной недостаточности становятся простудные заболевания, обострения экстрагенитальной патологии, длительные или интенсивные физические и психические нагрузки, прием медикаментов с прямым или вторичным иммуносупрессорным эффектом.

Риск возникновения хориоамнионита также возрастает с началом естественных родов, особенно если в их ходе многократно проводятся пальцевые влагалищные исследования после вскрытия плодных оболочек или выполняется внутренняя кардиотокография плода для получения объективных данных о его состоянии и характеристиках сократительной активности матки.

Патогенез

При нормальном течении беременности развитию воспалительных изменений в хорионе и других плодных оболочках препятствуют естественные плацентарные механизмы защиты, представленные несколькими видами Toll-подобных рецепторов, которые определяют присутствие лигандов микроорганизма и инициируют протективную реакцию в ответ на повреждение эпителия. Выделение дефензинов, секреторных лейкоцитарных ингибиторов протеиназ, элафинов способствует лизису бактерий и инактивации их повреждающих факторов. Массивное восходящее, нисходящее или гематогенное поступление инфекционных агентов провоцирует срыв местного иммунитета, а вырабатываемые ими протеазы разрушают волокна коллагена, входящего в состав плодных оболочек, оказывают прямое повреждающее действие на плаценту.

Опосредованные эффекты, способствующие развитию воспалительного процесса при хориоамнионите, связаны с выделением цитотоксичных цитокинов и матриксных металлопротеаз, апоптозом. Повышенная концентрация микробных фосфолипаз в околоплодной жидкости способствует усиленному синтезу простагландинов из тканевых фосфолипидов, что сопровождается преждевременным началом родовой деятельности. Заглатывая инфицированную амниотическую жидкость, плод внутриутробно заражается. Более чем в 80% случаев заболевания страдает фетоплацентарный комплекс – воспаление распространяется на межворсинчатое пространство, тромбируются сосуды базальной децидуальной оболочки.

Классификация

При систематизации клинических форм хориоамнионита учитывают течение патологического процесса — скорость его развития и выраженность клинических проявлений. С остротой воспаления напрямую связаны морфологические изменения, происходящие в тканях околоплодных оболочек, и вероятность возникновения осложнений. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии, различают два вида хориоамнионита:

Острый. Наиболее распространенная форма заболевания. Воспаление развивается быстро, проявляется выраженной симптоматикой. В оболочках, окружающих плод, формируются лейкоцитарные инфильтраты, в процесс обычно вовлечены плацента, хорион, амнион, пуповина. Характерно поражение сосудов в виде хориональных васкулитов, фуникулита.
Хронический. Наблюдается крайне редко, преимущественно у пациенток с герпесом, сифилисом, токсоплазмозом. Сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, Rh-конфликтом. Определяется по наличию осложнений. Морфологически обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация внеплацентарных оболочек и хронический виллит.

Симптомы хориоамнионита

При остром течении заболевания у беременной появляются боли различной интенсивности в нижней части живота. Она могут иррадиировать в паховую область, крестец, усиливаться при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку. Температура тела зачастую повышена до 38° С и выше, у пациентки возникает выраженный озноб, пульс учащается до 100 сокращений в минуту и выше. Общее самочувствие женщины ухудшается, она испытывает слабость, быструю утомляемость. Могут наблюдаться патологические влагалищные выделения с неприятным запахом — серо-зеленые (гнойные) или с примесью крови. В ряде случаев хориоамнионит протекает бессимптомно и диагностируется после внезапно прервавшейся беременности или по наличию характерных осложнений послеродового периода.

Осложнения

Наиболее серьезными осложнениями хориоамнионита являются фетоплацентарная недостаточность, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслоение нормально расположенной плаценты, досрочные роды во 2-3 триместрах. У таких беременных чаще возникают бактериемия, слабость родовой деятельности, атонические послеродовые кровотечения, тромбоэмболии, послеродовые эндометриты, акушерские перитониты, тазовые абсцессы, инфекционные осложнения травматических ран, полученных в родах. Возможны коагулопатии, септический шок, респираторный дистресс-синдром.

Нарушение нормального функционирования фетоплацентарного комплекса при хориоамнионите может спровоцировать задержку развития плода. У новорожденных повышен риск получения травм в родах, развития врожденных неонатальных инфекций (пневмонии, сепсиса, менингита), церебрального паралича и смерти.

Диагностика

Поскольку хориоамнионит представляет серьезную угрозу дальнейшему течению беременности, при подозрении на развитие заболевания все обследования выполняются в экстренном порядке. Диагностический поиск направлен на выявление признаков локального воспаления околоплодных оболочек, оценку состояния плода и определение возможных возбудителей. Наиболее информативны для постановки диагноза:

Осмотр на кресле. Бимануальное влагалищное исследование позволяет обнаружить болезненность маточной стенки, расширение цервикального канала. За счет отека тканей размеры беременной матки могут быть больше гестационного срока. При осмотре в зеркалах заметны характерные выделения.
Кардиотокография плода. Признаком нарушения работы фетоплацентарного комплекса и возможного внутриутробного инфицирования ребенка при хориоамнионите считается компенсаторная тахикардия. Частота сердечных сокращений плода при воспалении оболочек превышает 160 ударов в минуту.
Лабораторные анализы. Типичными лабораторными признаками расстройства являются лейкоцитоз свыше 15∙10 9 /л и ускорение СОЭ в общем анализе крови. Об общевоспалительных изменениях также свидетельствует сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уровень C-реактивного белка превышает 5,0 мг/л.
УЗИ матки и плода. УЗ-критерии хориоамнионита включают утолщение плацентарной ткани, расширение межворсинчатого и субхориального пространств. Хориальная пластинка обычно гипоэхогенна. Выявляются признаки преждевременного созревания плаценты, изменено количество и качество околоплодных вод.
Бактериологические исследования. Микроскопия и бактериальный посев влагалищного мазка дают возможность определить возможных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса. По показаниям микробиологические анализы дополняют специальными методами выявления инфекций (РИФ, ИФА, ПЦР).

Дополнительными признаками воспалительного поражения плодных оболочек служат падение уровня эстриола, увеличение содержания хорионического гонадотропина, усиление тромбоагрегации в сочетании с нарушениями плазменного звена гемостаза. После родов наличие воспаления обнаруживается при гистологическом исследовании плодных оболочек. Дифференциальная диагностика проводится с эндометритом, другими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, острой хирургической патологией брюшной полости. При необходимости назначают консультации хирурга, инфекциониста, уролога, неонатолога.

Лечение хориоамнионита

Воспаление оболочек плода является показанием для экстренной госпитализации беременной и ее перевода на постельный режим. Тактика ведения пациентки предполагает как можно более быстрое родоразрешение (стимулированные роды или кесарево сечение) с назначением массивной антибактериальной и симптоматической терапии, которые продолжаются в послеродовом периоде. Выбор метода родоразрешения зависит от выраженности воспалительных изменений, срока безводного периода (при преждевременном излитии околоплодных вод), состояния женщины и плода. Схема медикаментозного лечения направлена на решение таких терапевтических задач, как:

Борьба с инфекционными агентами. Обычно при хориоамнионите еще до получения результатов антибиотикограммы применяют антибиотики широкого спектра действия, воздействующие в том числе на хламидии и микоплазмы. В последующем возможна коррекция назначений в зависимости от чувствительности флоры.
Профилактика осложнений антибиотикотерапии. С учетом фаркотерапевтических и фармакодинамических характеристик антибактериальных средств пациентке могут быть рекомендованы противогистаминные, противокандидозные препараты. Для восстановления нормальной микрофлоры используют эубиотики.
Инфузионная терапия. При выраженных нарушениях гемодинамики, признаках общей интоксикации назначают дезинтоксикационные, коллоидные и солевые растворы. По показаниям возможно капельное введение препаратов, улучшающих сердечную деятельность, периферическую микроциркуляцию, показатели гемостаза.
Воздействие на воспалительные процессы. Применение нестероидных противовоспалительных средств позволяет уменьшить секрецию медиаторов воспаления, снизить температуру тела при значительной гипертермии. НПВС также способны ослабить боль за счет повышения порога болевой чувствительности рецепторов.

Назначение пациенткам с хориоамнионитом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих средств ускоряет процесс выздоровления и снижает вероятность осложнений. Во время восстановительного периода показано физиотерапевтическое лечение с использованием УВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии, электроимпульсной терапии.

Прогноз и профилактика

При своевременной постановке диагноза прогноз хориоамнионита для беременной благоприятный. Вероятность положительного исхода для плода повышается по мере увеличения гестационного срока, на котором возникло заболевание. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации для выявления и лечения генитальных инфекций, экстрагенитальной патологии. Рекомендованы обоснованный подход к назначению инвазивной пренатальной диагностики, экстренная госпитализация и выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Интраамниотическая инфекция

Интраамниотическая инфекция представляет собой инфекционное поражение хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты или их комбинацию. Инфекции повышают риск развития акушерских осложнений и заболеваний у плода и новорожденного. Симптомы включают лихорадку, болезненность матки, наличие гнилостного запаха амниотической жидкости, гнойные выделения из шейки матки, тахикардию у матери или плода. Диагноз устанавливают по перечисленным клиническим критериям или, при субклиническом течении, путем анализа амниотической жидкости. Лечение включает антибиотики широкого спектра, жаропонижающие и ускоренное родоразрешение.

Интраамниотическая инфекция, как правило, является восходящей из генитального тракта.

Факторы риска

Факторы риска внутриамниотической инфекции включают следующее:

Амниотическая жидкость, окрашенная меконием

Внутренний мониторинг состояния плода

Наличие возбудителей заболеваний половых путей (например, стрептококки группы В)

Множественные пальцевые влагалищные исследования в родах при вскрытых плодных оболочках

Пролонгированный разрыв оболочек (промежуток между разрывом и родами от 18 до 24 часов)

Осложнения

Интраамниотическая инфекция может быть следствием или сама вызывать преждевременный разрыв оболочек или преждевременные роды. Эта инфекция оказывается причиной 50% случаев родов на сроках до 30 недель беременности. Инфекции встречаются у 33% женщин с преждевременными родами при целых оболочках, у 40% – с преждевременным разрывом плодных оболочек и схватками при поступлении и у 75% пациенток, которые вступают в роды после госпитализации по поводу ПРО.

Осложнения у плода включают повышенный риск следующего:

Оценка по шкале Апгар 3

Осложнения у матери включают повышенный риск следующего:

Необходимости кесарева сечения

Септический шок, коагулопатия и острый респираторный дистресс-синдром Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ОГДС, ОРДС) Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность представляет собой острую артериальную гипоксемию, которая является стойкой к дополнительной подаче кислорода. Это вызвано внутрилегочным шунтированием. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки внутриамниотической инфекции

Интраамниотическая инфекция вызывает лихорадку. Другие возможные признаки: тахикардия у матери, тахикардия у плода, болезненность матки, амниотическая жидкость с гнилостным запахом и/или гнойное отделяемое из влагалища. Иногда инфекция не проявляется типичными симптомами (субклиническая инфекция).

Диагностика внутриамниотической инфекции

Амниоцентез при подозрении на субклиническую инфекцию

(См. также American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Подозрение на внутриамниотическую инфекцию, основанное на лихорадке у матери и клинических критериях (повышенный уровень лейкоцитов (БКТ) у матери, тахикардия у плода, гнойные выделения из цервикального канала)

Подтвержденная внутриамниотическая инфекция: подозрение на внутриамниотическую инфекцию, подтвержденное согласно результатам исследования амниотической жидкости (окрашивание по Граму, бакпосев, уровень глюкозы - см. ниже) или гистологические признаки инфекции или воспаления плаценты

Наличие одного симптома или признака, которые могут иметь другие причины, недостаточно для постановки диагноза. Например, тахикардия у плода может быть вызвана употреблением матерью лекарственных средств или фетальной аритмией. Однако в отсутствие интраамниотической инфекции частота сердечных сокращений возвращается к норме после купирования перечисленных состояний.

Внутриамниотическая инфекция обычно подтверждается после родов.

Субклиническая инфекция

Преждевре-менные роды (развивающиеся, несмотря на токолиз) могут быть вызваны субклинической инфекцией. При ПРО также следует оценить возможность субклинической инфекции, с тем чтобы определить необходимость индукции родов.

Амниоцентез с последующим посевом амниотической жидкости может помочь в диагностике субклинической инфекции. Следующие данные исследования жидкости позволяют заподозрить инфекцию:

Выявление любых бактерий или лейкоцитов при окрашивании по Граму

Положительный результат посева

Уровень глюкозы 15 мг/дл

Лейкоцитоз > 30 клеток/мкл

Изучаются возможности других тестов для диагностики субклинической инфекции.

Справочные материалы по диагностике

1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246

Лечение внутриамниотической инфекции

Введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих и родоразрешение

(См. также American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Лечение внутриамниотической инфекции рекомендуется, когда

Внутриамниотическая инфекция предполагается или подтверждена.

Женщины в родах имеют изолированную температуру ≥ 39 ° C и другие клинические факторы риска лихорадки.

Если температура у женщин составляет от 38 до 39 ° C и отсутствуют факторы риска лихорадки, можно рассмотреть лечение.

Соответствующее лечение антибиотиками снижает процент смертности матери и новорожденного.

В случае подтверждения внутриамниотической инфекции назначают лечение внутривенными антибиотиками широкого спектра и родоразрешение.

Типичная схема интранатальной антибиотикотерапии состоит из двух следующих препаратов:

Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов

Гентамицин 2 мг/кг в/в (нагрузочная доза), а затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов или гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа.

Кроме того, если родоразрешение производится путем кесарева сечения, после пережатия пуповины можно назначить одну дополнительную дозу из выбранной схемы плюс дозу клиндамицина 900 мг в/в или метронидазола 500 мг в/в.

Женщинам с легкой степенью аллергии на пенициллин можно назначить

Цефазолин плюс гентамицин

Женщинам с тяжелой степенью аллергии на пенициллин можно назначить один из следующих препаратов:

Клиндамицин плюс гентамицин

Ванкомицин плюс гентамицин

Ванкомицин следует использовать у женщин, у которых наблюдается колонизация стрептококками группы В (GBS), если

GBS устойчивы к клиндамицину или эритромицину, кроме случаев, когда результат исследования на наличие резистентности к клиндамицину является отрицательным.

Нет данных относительно чувствительности к антибиотикам.

Срок введения антибиотиков различный, и определяется индивидуально (например, в зависимости от высоты лихорадки, связи последнего повышения температуры с родами).

Антибиотики не следует автоматически продолжать после родов; применение должно основываться на клинических результатах (например, бактериемия, продолжительная лихорадка) и на факторах риска послеродового эндометрита, независимо от способа родоразрешения. У женщин с вагинальным родоразрешением эндометрит развивается с меньшей вероятностью и введение антибиотиков после родов им может не понадобиться. После кесарева сечения рекомендуется по крайней мере одна дополнительная доза антибиотиков.

Антипиретики, предпочтительно ацетаминофен, перед родами следует назначать в дополнение к антибиотикам.

Внутриамниотическая инфекция сама по себе редко является показанием для кесарева сечения. Информирование группы по оказанию помощи новорожденным при подозрении или подтверждении внутриамниотической инфекции, а также о наличии факторов риска, имеет важное значение для оптимизации оценки и лечения новорожденных.

Профилактика внутриамниотической инфекции

Антибиотики широкого спектра действия назначают при ПРО с целью продлить безводный промежуток до родоразрешения и снизить риск развития осложнений и смерти младенца.

Ключевые моменты

Интраамниотическая инфекция может быть субклинической и относительно бессимптомной.

Диагноз следует заподозрить при тахикардии у плода или матери или при рефрактерной преждевременной родовой деятельности, а также при наличии более классических симптомов инфекции у женщины (например, лихорадки, выделений, боли, болезненности при пальпации).

Анализ и посев амниотической жидкости показаны при рефрактерной преждевременной родовой деятельности или ПРО.

Лечение подозреваемой и подтвержденной интраамниотической инфекции включает введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих средств и родоразрешение.

Также следует лечить женщин в родах, если у них наблюдается изолированная температура ≥ 39 °C при отсутствии других клинических факторов риска лихорадки.

Хориоамнионит

Хориоамнионит — это воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование амниотической жидкости (околоплодных вод) или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов.

Заболевание также известно как

Синдром амниотической инфекции.
Интраамниотическая инфекция.
Эндометрит во время родов.

На английском заболевание называется Chorioamnionitis.

Причины

Непосредственными причинами воспалительного процесса при хориоамнионите чаще всего являются бактерии (стафилококки, микоплазмы, гонококки, трихомонады, хламидии, актиномицеты, микобактерии), вирусы (герпес-вирус, цитомегаловирус и др.), грибы (кандиды и др.). Заражение плодных оболочек обычно происходит восходящим путем при преждевременном излитии околоплодных вод. Под влиянием выделяемых бактериями веществ инфицированные ткани продуцируют медиаторы воспаления (интерлейкин-6, простагландины), вызывающие сокращения матки или местный воспалительный процесс с последующим разрывом плодного пузыря. Примерно в 20 % случаев хориоамнионит в дальнейшем переходит в эндометрит.

Кто в группе риска

Факторы риска для женщин:

бактериальный вагиноз;
безводный промежуток (время после отхождения околоплодных вод после разрыва плодного пузыря) более 24 часов;
заболевания, передающиеся половым путем;
неспецифические воспалительные заболевания влагалища (вульвовагинит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит), придатков (сальпингоофорит);
естественные роды и кесарево сечение (родоразрешение при помощи операции);
инвазивные диагностические и лечебные манипуляции (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез, амниоинфузии и внутриутробное переливание крови);
острые инфекционные и хронические заболевания, иммунодефицит.

Как часто встречается

Хориоамнионит чаще возникает во 2-м триместре и выявляется у 0,9-10,5 % беременных. Развитие заболевания в 3-м триместре обычно связано с длительным безводным периодом после преждевременного излития вод. Хориоамнионит с одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.

Симптомы

Боли внизу живота различной интенсивности, иногда с распространением в пах, крестец, болезненность при пальпации (прощупывании) матки.
Повышение температуры тела, иногда с ознобами.
Гнойные (серо-зеленые) или сукровичные (с примесью крови) выделения из половых путей с неприятным запахом.
Прерывание беременности на разных сроках.

В ряде случаев хориоамнионит может протекать без клинических признаков, приводя к развитию осложнений в послеродовом периоде у матери и новорождённого.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врач проводит опрос женщины о давности ухудшения самочувствия, подъема температуры, болевого синдрома и выделений из половых путей. Собираются подробные сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, операциях, заболеваниях, передающихся половым путем, менструальной функции женщины, количестве беременностей, недавних абортах, медицинских манипуляциях во время беременности, времени отхождения околоплодных вод, инфекционных заболеваниях во время беременности.

Проводится объективный и гинекологический осмотр женщины обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Врач двумя руками пальпаторно определяет размеры матки, ее тонус, возбудимость и болезненность при пальпации, состояние и размеры шейки матки, степень раскрытия шеечного канала, также важен характер выделений из половых путей (консистенция, запах, цвет).

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и СОЭ для оценки анемии и воспалительного синдрома.
Общий анализ мочи с микроскопией осадка для исключения острых и хронических заболеваний мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит).
Микроскопия гинекологического мазка для обнаружения в отделяемом половых путей возможных возбудителей хориоамнионита.
Бактериологический метод — посев отделяемого половых путей с последующим определением возбудителя хориоамнионита и его чувствительности к антибиотикам.
С-реактивный белок в сыворотке крови для оценки степени выраженности воспалительного синдрома.
Молекулярно-биологический метод диагностики (ПЦР) возбудителей инфекций, передающихся половым путем (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, T. pallidum), грибов рода Candida, вируса простого герпеса (ВПГ1/ВПГ2) с их количественной оценкой.
Гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов для установления признаков воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, плода и околоплодных вод для диагностики хориоамнионита.
Кардиотокография (КТГ) плода, во время которой проводится оценка сердцебиений плода и сократительной функции матки во время беременности.

Лечение

Цели лечения

Снижение материнской, неонатальной (новорождённой) смертности/заболеваемости от сепсиса.

Образ жизни и вспомогательные средства

При появлении симптомов хориоамнионита необходимо как можно скорее обратиться за экстренной медицинской помощью. До приезда бригады врачей беременной необходимо соблюдать постельный режим, рекомендовано обильное питье. Показано срочное родоразрешение (через естественные родовые пути после стимуляции родовой деятельности или хирургическое родоразрешение посредством кесарева сечения) во избежание развития осложнений со стороны матери и плода.

Лекарства

Медикаментозное лечение хориоамнионита включает в себя назначение антибактериальных и противоаллергических лекарственных средств. Проводится противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия и общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов и т.д.).

Процедуры

Физиотерапия (УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, электроимпульсная терапия).

Хирургические операции

Хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) при хориоамнионите проводится по показаниям.

Восстановление и улучшение качества жизни

В восстановительном периоде показаны проведение физиотерапевтических процедур и общеукрепляющая терапия.

Возможные осложнения

Внутриутробное инфицирование плода.
Гибель плода или новорождённого.
Судороги новорождённого.
Детский церебральный паралич.
Угроза прерывания беременности.
Преждевременные роды.
Распространение воспаления по всей толще стенки матки (панметрит), в маточные трубы (сальпингит), яичники (оофорит), придатки (сальпингоофорит), брюшину (перитонит), что без своевременного медицинского вмешательства может привести к смерти женщины.
Послеродовой эндометрит.
Сепсис.
Кровотечения в послеродовом периоде.

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены.
Исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах.
Своевременное и достаточное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.
Общеукрепляющие процедуры: закаливание, здоровое питание, активный образ жизни, контроль массы тела, отказ от вредных привычек.
Обязательное предварительное обследование беременной женщины на заболевания, передающиеся половым путем, и другие урогенитальные инфекции.
Регулярное посещение акушера-гинеколога на протяжении беременности.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз для женщины при хориоамнионите благоприятный. Вероятность положительного исхода для плода повышается по мере увеличения гестационного срока, на котором возникло заболевание.

Доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ДПО.

Председатель региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов Омской области», зам. Председателя аттестационной комиссии по специальности акушерство и гинекология, член Ученого совета ОмГМУ, член диссертационного совета, зам. Председателя проблемной комиссии.Член редакции журнала «Вестник МАНЭБ (международной академии наук экологии и безопасности) Омской области».

Лариса Владимировна Куклина ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск
Россия

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1

Кравченко Е.Н., Куклина Л.В.

Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ХОРИОАМНИОНИТЕ

Проблема хориоамнионита остается актуальной и обсуждаемой в последние десятилетия: были предложены новые термины, обозначены критерии диагностики. Предложенные изменения, касающиеся хориоамнионита, относятся, в большей степени, к перинатальным аспектам, в частности, к вопросу о ведении новорожденных от беременных с подозрением на внутриутробную инфекцию и от матерей с клинически выраженным хориоамнионитом. Основное направление: наблюдать, а не лечить, родившихся в удовлетворительном состоянии доношенных и недоношенных новорожденных при поздних преждевременных родах. Безусловно, в дальнейшем потребуются крупные проспективные эпидемиологические исследования, чтобы установить значимое влияние этих новых практических рекомендаций на исходы у младенцев, подвергшихся внутриутробной инфекции или воспалению. Повышение точности клинической диагностики внутриутробной инфекции и внедрение в практику данных, полученных в результате последних исследований, должны улучшить перинатальные исходы.

Ключевые слова: инфекции амниотической полости и плодных оболочек; хориоамнионит

Kravchenko E.N., Kuklina L.V.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, 644099, Russian Federation

OBSTETRIC TACTICS AND PERINATAL OUTCOMES IN CHORIOAMNIONITIS

The problem of chorioamnionite remains relevant and discussed in recent decades, so new terms have been proposed, diagnostic criteria have been identified. The proposed changes regarding chorioamnionitis relate more to perinatal aspects, in particular, to the management of newborns from pregnant women with suspected intrauterine infection and from mothers with chorioamnionitis. The main direction: to observe, not to treat, born in a satisfactory condition of full-term and premature ines on outcomes in infants exposed to intrauterine infection or inflammation. Improving the accuracy of clinical diagnosis of intrauterine infection should improve both the quality and reproducibility of data from future studies.

Key words: infections of the amniotic cavity and fetal membranes; chorioamnionitis

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Корреспонденцию адресовать:

Сведения об авторах:

Information about authors:

Читайте также: