Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Текст научной работы на тему «Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва слева (клиническое наблюдение)»

Bulletin of Medical internet Conferences (ISSN 2224-6150) 2013. Volume 3. issue 3

ID: 2013-03-23-A-2094 Клинический случай

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва слева (клиническое наблюдение)

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра нервных болезней Научный руководитель: д.м.н. профессор Шоломов И. И.

Ключевые слова: ишемическая невропатия, скорость кровотока, центральная артерия сетчатки, задняя короткая цилиарная артерия

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва - одна из самых частых причин внезапной слепоты или резкого снижения зрения у лиц старше 50 лет. Распространённость заболевания составляет 2,3-10,2 на 100 000 населения старше 50 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще, чем женщины. К развитию передней ишемической нейропатии могут привести многие причины: васкулиты, заболевания крови, острая гипотензия, гипертоническая болезнь, глазные причины: глаукома с нормальным ВГД, эндокринная офтальмопатия, операция по поводу катаракты.

Цель: представить клинический случай передней ишемической невропатии зрительного нерва слева

В неврологическое отделение обратилась пациентка Х.М.З с жалобами на снижение зрения на левый глаз в течение нескольких дней. За 3-4 дня до госпитализации, после стрессовой ситуации ( конфликт с мужем , соседкой ) впервые отметила появление «ощущения тумана, бури, песка в левом глазу». В течение нескольких дней постепенно нарастало снижение зрения. За 2 дня до госпитализации со слов пациентки, уже не видела окружающих , ориентировалась по голосу .

Была консультирована офтальмологом, исключена офтальмологическая причина заболевания, рекомендовано проведение МРТ головного мозга. Заключение МРТ головного мозга: данные за инсульт, объемное образование головного мозга отсутствуют. Консультирована нейрохирургом, было высказано предположение о демиелинизирующем заболевании ЦНС, рекомендована госпитализация в неврологический стационар.

Со слов пациентки, правый глаз не видит уже 20 лет, когда внезапно, через 4 месяца после вторых родов, пропало зрение на этот глаз. Получала лечение у офтальмолога по м/ж (курс из 7-8 ретробульбарных инъекций, назвать препарат, диагноз затрудняется).

В дальнейшем у офтальмолога не наблюдалась.

В неврологическом статусе выявлялось снижения зрения до уровня светоощущения, отсутствие реакции зрачков на свет, ограничение движения глазного яблока справа кнаружи (сходящееся косоглазие). Признаков альтернации, нарушения чувствительности, пирамидных симптомов, мозжечковых , менингеальных знаков выявлено не было. Пациентка может точно определить источник звука. При поступлении был установлен диагноз: Инфаркт мозга в бассейне ЗМА справа. Амавроз. Назначено обследование и лечение.

Допплерография сосудов бассейна сонной артерии выявила снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задней короткой цилиарной артерии. При повторном проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением данные за инсульт , объемное образование головного мозга отсутствуют, зрительных вызванных потенциалов - выраженные изменения в зрительных путях. Повторная консультация офтальмолога - амавроз центрального генеза.

Дифференциальный диагноз проводился со следующими заболеваниями:

Нарушением кровообращения в бассейне ЗМА должно проявится гомонимной (правосторонней или левосторонней ) гемианопсией . Зрачковые реакции сохранены, имеется сосудистый анамнез.

Истерическим амаврозом: такие больные (чаще молодые женщины) утверждают, что все вокруг них погружено во тьму. В анамнезе, как правило, выявляются другие истерические симптомы (ком в горле, псевдопарезы, истерические припадки, мутизм, астазия-абазия). Зрачковые реакции в норме, нет стволовых симптомов. Больные демонстративно спокойны. ЭЭГ и ЗВП не обнаруживают изменений.

Наследственной невропатией зрительных нервов Лебера - встречается главным образом у молодых мужчин и характеризуется происходящей в течение нескольких недель утратой центрального зрения на один глаз с почти неизбежным вовлечением второго глаза через несколько недель или месяцев. При исследовании глазного дна выявляется поверхностные капиллярные телеангиоэктазии, в последующем постепенно развивается атрофия зрительного нерва. Заболевание связано с мутацией в митохондриальном геноме, которую больные наследуют от матери. В большинстве случаев потеря зрения необратима.

Токсической невропатией зрительных нервов - проявляется внезапной утратой зрения, двусторонним отеком диска зрительного нерва, наличием центральных скотом. Связана с отравлением метиловым спиртом, антифризом.

Ретробульбарным невритом - определяют как снижение или потерю зрения, связанные с первичной демиелинизацией зрительного нерва. У большинства больных , помимо острого падения зрения, отмечается боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его движении. После первого эпизода почти всегда отмечается хорошее спонтанное восстановление. Заболевание может рецидивировать, а у многих больных в последующем развивается рассеянный склероз.

Бюллетень медицинских Интернет-конференций (^БЫ 2224-6150) 2013. Том 3. № 3

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва вызывается недостаточностью кровотока по задней цилиарной артерии, кровоснабжающей ДЗН. Характерна внезапная утрата зрения на один глаз, не сопровождающаяся болью в глазном яблоке. Иногда бывают предвестники в виде кратковременных эпизодов нарушения зрения. Исследование глазного дна выявляет отек и геморрагии в области ДЗН. Причиной в большинстве случаев является артериосклероз, развивающийся на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Оптико-пирамидным синдромом - наблюдается при тромбозе ВСА в месте ответвления от нее глазной артерии. Развивающийся при этом синдром включает слепоту или резкое снижение остроты зрения глаза на стороне поражения или гемипарез на противоположной. На глазном дне определяется ишемический отек ДЗН, сменяющийся через 2-3 недели атрофией зрительного нерва. Наиболее частой причиной данного синдрома является сочетание атеросклероза и гипертонической болезни.

После проведения дополнительных инструментальных исследований, дифференциального диагноза пациентке был установлен диагноз: Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва слева.

К особенностям данного клинического случая можно отнести - отсутствие в анамнезе системного заболевания, гипертонической болезни; сахарного диабета; отсутствие изменений на глазном дне при проведении офтальмологического исследования; не совсем ясная причина амавроза справа (что заставило в начале заподозрить демиелинизирующее заболевание); ведущую роль в патогенезе данной ишемической невропатии зрительного нерва слева сыграло снижение скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА; наличие провоцирующего фактора - психотравмирующая ситуация.

В случае передней ишемической невропатии зрительного нерва не всегда удается выявить причинный фактор (системные заболевания, гипертоническая болезнь, болезни крови и др.), изменения со стороны глазного дна. Иногда решающее значение может играть допплерография сосудов бассейна сонной артерии с выявлением снижения скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА.

1. Акимов Г.А и др. Дифференциальная диагностика нервных болезней. - СпБ., 2004

2. Берлит П. Неврология. Справочниник. М., 2010

3. Гусев Е.И. и др. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. - М., 2006

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой поражение зрительных нервов и выражается в серьёзном расстройстве кровообращения в интраорбитальном или интрабульбарном отделе. Данная патология характеризуется резким снижением зрительных функций, значительным сужением полей зрения, а также монокулярной слепотой.

Общие сведения

Ишемическая нейропатия зрительного нерва является болезнью людей зрелого возраста. Чаще всего она встречается у пациентов в возрасте 40-60 лет, и чаще всего у мужчин. Это достаточно опасное для здоровья состоянии, способное вызывать серьёзное падение зрения, вплоть до полной слепоты. Ишемическая нейропатия самостоятельным заболеванием не является, возникает как проявление разнообразных процессов в организме. Причиной нейропатии могут стать, как офтальмологические проблемы, так и отклонения кардиологические, неврологические, ревматологические, гематологические и эндокринологические.

Классификация

Заболевание диагностируется в двух формах – задней и передней ишемической нейропатии. Обе эти формы способны протекать в ограниченном или тотальном варианте.

Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва обусловлена острыми расстройствами кровотока в интрабульбарном отделе. Задняя развивается гораздо реже и связана с нарушениями, возникающими в ретробульбарном отделе по ходу зрительного нерва.

Причины

Передняя ишемическая нейропатия выражается в нарушении кровотока в задних ресничных артериях и вследствие этого развивается ишемия ретинального, хориоидального и склерального слоев ДЗН. Задняя ишемическая нейропатия возникает в процессе расстройства кровообращения в задних отделах зрительного нерва и стенозам сонных и позвоночных артерий.

Заболевание обусловлено разными поражениями и связанными с ними нарушениями, поражающими изменениями в сосудистом русле, нарушении микроциркуляции. Развивается нейропатия на фоне общих сосудистых заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, височный гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит, облитерирующий артериит, сахарный диабет, дископатия шейного отдела позвоночника с нарушениями в вертебробазилярной системе, тромбоз магистральных сосудов.

В индивидуальных случаях болезнь может проявляться вследствие серьёзной кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях, хирургических вмешательствах, травмах, анемии, артериальной гипотонии, после наркоза, гемодиализа, болезнях крови.

Симптомы

При развитии заболевания чаще всего поражается один глаз, двусторонние нарушение наблюдается только у трети пациентов. Как правило, второй глаз начинает вовлекаться в ишемический процесс спустя время, от нескольких дней, до нескольких лет. В среднем, на процесс уходит от двух до пяти лет.

Как правило, болезнь развивается совершенно внезапно. Спусковым крючком, чаще всего, выступает вполне обыденные действия: после пробуждения, физической нагрузки, или горячей ванны. Резко снижается зрительная функция (вплоть до слепоты). Происходит это за короткий промежуток времени, от нескольких минут до часов. Часто предшествуют симптомы-предвестники, такие как систематическое затуманивание зрения, боли в области за глазом, сильные мигрени.

Патология также выражается в серьёзном нарушении периферического зрения. Также могут проявляться отдельные дефекты, как например, выпадение в нижней, височной и носовой половине поля зрения, сужение полей зрения.

Острая ишемия длится порядка четырёх - пяти недель. Далее отек ДЗН начинает постепенно спадать, кровоизлияния понемногу рассасываются, а далее наступает атрофия зрительного нерва.

Диагностика

Офтальмологическое обследование проходит в комплексе и включает в себя проведение функциональных тестов, осмотров структур глаза, УЗИ, рентгенологические исследования, электрофизиологические исследования.

Лечение

Лечение ишемической нейропатии зрительного нерва крайне необходимо начинать с первых часов от начала развития патологии, так как длительное нарушение кровообращения в обязательном порядке вызывает массовую гибель нервных клеток. Первичная, безотлагательная помощь, в случае резкого развития ишемии включает срочное введение раствора эуфиллина внутривенно, прием нитроглицерина под язык, а также вдыхание паров медицинского нашатырного спирта. Далее лечение нейропатии осуществляется стационарно.

Лечение в стационаре направлено непосредственно на снятие отека и последующую нормализацию функциональности зрительного нерва путём создания обходных путей кровотока. Большое значение в успешном лечении имеет решение проблемы основного заболевания, нормализация показателей свертывающей системы и липидного обмена, коррекция уровня АД.

В случае возникновения ишемической нейропатии зрительного нерва в обязательном порядке назначается курс мочегонных препаратов, таких как диакарба и фуросемида, ноотропных и сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов и тромболитических препаратов, кортикостероидов, обязательно курс витаминов групп В, С и Е. Далее проводится электростимуляция, магнитотерапия, лазерстимуляция волокон зрительного нерва.

Прогноз и профилактика

Несмотря на своевременное и правильно назначенное лечение прогноз, чаще всего, неблагоприятен. Зачастую сохраняется сильное снижение зрительных функций и устойчивые дефекты периферии зрения, обусловленные атрофией зрительных нервов. Повышение остроты зрения всего на 0,1-0,2 удается достичь только в 50% случаев. В случае поражения сразу двух глаз высока вероятность развитие слабовидения или полной слепоты.

Профилактика ишемической нейропатии зрительных нервов имеет важное значение и заключается в терапии сосудистых и системных заболеваний. Пациенту, перенесшему ишемическую нейропатию зрительного нерва только на одном глазу, крайне необходимо диспансерное наблюдение у офтальмолога с проведением соответствующей профилактической терапии.

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва — заболевание зрительного нерва, которое развивается из-за недостаточного кровоснабжения.

Причины и патогенез передней ишемической невропатии зрительного нерва

Среди причин передней ишемической невропатии зрительного нерва следующие:

гипертония
атеросклероз
сахарный диабет
ревматизм
офтальмологические заболевания (например, катаракта глаукома)
васкулит
васкулопатии
заболевания крови
эндокринная патология
осложнения после хирургического вмешательства

К факторам риска относятся физическое и психическое переутомление, стрессы.

Симптомы передней ишемической невропатии зрительного нерва

Пациенты жалуются на снижение остроты зрения, выпадение сектора поля зрения, возможно наступление слепоты. Обычно зрение ухудшается резко, в течение нескольких минут или часов. Наблюдается отечность диска зрительного нерва, возможны кровоизлияния. Все это может привести к атрофии зрительного нерва.

Диагностика передней ишемической невропатии зрительного нерва в Клиническом госпитале на Яузе

Специалисты отделения офтальмологии Клинического госпиталя на Яузе для диагностики передней ишемической невропатии зрительного нерва выполняют следующие исследования:

анализы крови
визометрия
исследование цветового зрения
офтальмоскопия
периметрия
КТ
МРТ
УЗИ

Кроме того в случае необходимости офтальмолог направит вас на консультацию к другим специалистам нашего медицинского центра — неврологу, эндокринологу, кардиологу.

Лечение передней ишемической невропатии зрительного нерва в Клиническом госпитале на Яузе

Наши специалисты подходят к лечению заболевания комплексно, с учетом сосудистой патологии больного. Мы назначаем спазмолитические, тромболитические препараты, антикоагулянты, витамины группы В и др. Эффективными методами лечения являются электростимуляция, магнитотерапия, лазерстимуляция волокон зрительного нерва.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги офтальмолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 3 500 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога 5 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 7 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 2 500 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (1 степень сложности) 7 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (2 степень сложности) 10 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (3 степень сложности) 15 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), сфера, 1 шт. 7 500 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), торика, 1 шт. 10 000 руб.
Комплекс приемов (осмотров, консультаций) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна длительностью 1 год 15 000 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-офтальмолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-офтальмолога повторная 2 500 руб.
Обследования
Скиаскопия 1 200 руб.
Ультразвуковое исследование новообразования орбиты в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
Определение времени разрыва слезной пленки 800 руб.
Исследование аккомодации 1 200 руб.
Авторефрактометрия с узким зрачком 1 000 руб.
Проведение гониоскопической компрессионной пробы Форбса 300 руб.
Исследование диплопии 500 руб.
Тонометрия бесконтактная Icare 1 100 руб.
Проведение пробы с лекарственными препаратами 900 руб.
Видеокератотопография 1 200 руб.
Измерение угла косоглазия 300 руб.
Тонометрия бесконтактная 1 000 руб.
Комплекс исследований для диагностики нарушения зрения 3 600 руб.
Скотометрия (тест Амслера-Маринчева) 300 руб.
Визометрия 600 руб.
Тест Ширмера 800 руб.
Массаж век 700 руб.
Экзофтальмометрия 500 руб.
Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения 600 руб.
Исследование цветоощущения 900 руб.
Исследование сред глаза в проходящем свете 600 руб.
Гониоскопия 1 200 руб.
Осмотр глазного дна на расширенном зрачке 2 000 руб.
Компьютерная периметрия 2 400 руб.
Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата 1 000 руб.
Флюоресцеиновая инстилляционная проба 1 200 руб.
Пупилометрия 300 руб.
Комплекс исследований для диагностики глаукомы 3 600 руб.
Кератоэстезиометрия 1 200 руб.
Ультразвуковое исследование слезной железы в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
Канальцевая проба (носовая проба, слезно-носовая проба) 1 200 руб.
Ультразвуковое исследование глаза В-режим (один глаз) 1 300 руб.
Определение характера зрения, гетерофории 800 руб.
Дуплексное сканирование экстраокулярных сосудов (ЦДК) (один глаз) 2 300 руб.
Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана 2 400 руб.
Ультразвуковое исследование содержимого орбиты (зрительный нерв, экстраокулярные мышцы) в B-режиме (один глаз) 2 100 руб.
Кератопахометрия 800 руб.
Манипуляции
Биомикроскопия глазного дна 800 руб.
Промывание слезных путей 3 600 руб.
Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей 1 100 руб.
Удаление инородного тела конъюнктивы 1 200 руб.
Удаление инородного тела роговицы 2 400 руб.
Эпиляция ресниц 800 руб.
Зондирование слезно-носового канала 4 800 руб.
Соскоб конъюнктивы 1 700 руб.
Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек 4 800 руб.
Промывание конъюнктивной полости 1 200 руб.
Иссечение пингвекулы (1 элемент) 7 200 руб.
Удаление птеригиума (1 элемент) 9 600 руб.
Субконъюнктивальная инъекция (1 инъекция) 2 600 руб.
Пара- и ретробульбарные инъекции (1 инъекция) 3 500 руб.
Оперативные вмешательства
Удаление халязиона 12 900 руб.
Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 4 700 руб.
Лазерэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 5 900 руб.
Удаление контагиозного моллюска, вскрытие малых ретенционных кист век и конъюнктивы, ячменя, абсцесса века (1 элемент) 3 500 руб.
Удаление новообразования век (1 элемент) 7 200 руб.
Удаление ксантелазм век (1 веко) 5 900 руб.
Иссечение, репозиция основания ресниц (1 элемент) 7 000 руб.
Иссечение обызвествленной мейбомиевой железы (1 элемент) 6 600 руб.
Эндовитреальная пункция (1 глаз) 19 100 руб.
Подбор контактной коррекции зрения
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза дизайна ESA), 1 шт. 9 600 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), 1 шт. 14 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза асферического дизайна), 1 шт. 11 900 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза торического дизайна), 1 шт. 18 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная минисклеральная линза индивидуального дизайна), 1 шт. 22 800 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity (3 линзы) 2 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity XR (3 линзы) 3 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity FA (3 линзы) 3 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity MF (3 линзы) 3 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежедневной замены MyDay DD (30 линз) 3 100 руб.
Подбор медицинских очков
Определение рефракции с помощью набора пробных линз 1 500 руб.
Подбор очковой коррекции зрения (1 рецепт), включен в стоимость заказа очков 1 500 руб.
Медицинские очки 0 руб.
Организация изготовления медицинских очков 1 200 руб.
Получение средств оптической коррекции 1 800 руб.
Организация ремонта очков 0 руб.
Определение параметров контактной коррекции (1 рецепт) 0 руб.
Подбор ортокератологических линз (1 рецепт) 3 400 руб.
Подбор минисклеральных линз (1 рецепт) 3 600 руб.
Подбор жестких газопроницаемых линз (1 рецепт) 3 200 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (1 рецепт) с обучением 2 000 руб.
Подбор оптических аксессуаров
Подбор футляра для очков 1 700 руб.
Окклюдер ORTOPAD (50 шт.) 5 800 руб.
Подбор салфетки безворсовой (Бельгия) (1 упаковка) 400 руб.
Контейнер для жестких газопроницаемых линз (1 шт.) 400 руб.
Манипулятор для жестких контактных линз (1 шт.) 600 руб.
Растворы и средства ухода
Уход за линзами с использованием препарата AoSept 360 мл. 600 руб.
Уход за линзами с использованием препарата OptiFree 300 мл. 600 руб.
Уход за линзами с использованием препарата Artelac 10 мл. 900 руб.
Уход за линзами с использованием препарата Гилан 0,3% №30 900 руб.
Использование препарата Ever Clean SELF ACTION 225 мл. + 30 таблеток 1 000 руб.
Комплексный уход за линзами с использованием препаратов AoSept + OptiFree + NaCl 1 400 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ИбрагимоваРаиса Рафиговна Врач-офтальмолог
Стоимость приема: 3900 ₽

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

ДедиашвилиНатия Георгиевна Врач-офтальмолог
Принимает пациентов с 7 лет
Стоимость приема: 3900 ₽

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

МельниковаЛилия Павловна Врач-офтальмолог, офтальмохирург
Стоимость приема: 3900 ₽

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой инфаркт диска зрительного нерва. Она может быть артеритной или неартеритной. Единственный характерный синдром – резкое безболезненное ухудшение зрения. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение неартеритных форм неэффективно. Лечение артеритных форм заболевания не восстанавливает зрение, но помогает защитить непораженный глаз.

Существует 2 разновидности инфаркта зрительного нерва: обусловленная артериитом и не обусловленная артериитом.

Неартеритная форма заболевания встречается чаще, обычно поражая лиц в возрасте около 50 лет и старше. Потеря зрения при этом не настолько серьезна, как при артеритной форме, которая обычно поражает пациентов более старшего возраста, как правило, около 70 лет и старше.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва носит обычно односторонний характер. Одновременное двустороннее поражение для ишемической нейропатии несвойственно, а последовательное поражение возникает лишь в 20% случаев. Двусторонний патологический процесс чаще всего встречается в пациентов с артериитом, чем у других пациентов.

Атеросклеротическое сужение задних цилиарных артерий может предрасполагать к не связанному с артериитом инфаркту зрительного нерва, особенно на фоне эпизода пониженного давления. В то же время любое воспалительное заболевание артерий, особенно гигантоклеточный артериит Гигантоклеточный артериит Гигантоклеточный артериит поражает преимущественно грудную аорту, крупные артерии, идущие от аорты на шею, экстракраниальные ветви сонных артерий. Часто наблюдаются симптомы ревматической полимиалгии. Прочитайте дополнительные сведения может спровоцировать артериитную форму инфаркта.

Острая ишемия вызывает отек диска зрительного нерва, ответно усугубляющий ишемию. Малые размеры экскавации относительно общих размеров диска зрительного нерва являются фактором риска для неартериитной формы. Также к развитию неартериитного инфаркта приводят все процессы, провоцирующие атеросклероз Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения , синдром обструктивного апноэ во сне Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (период апноэ или гипопнии более. Прочитайте дополнительные сведения , некоторые лекарства (амиодарон и, предположительно, ингибиторы фосфодиэстеразы-5), гиперкоагуляция. Резкое ухудшение зрения при пробуждении позволяет предположить, что определенную роль в развитии неартериитного инфаркта играет ночная гипотония.

Симптомы и признаки ишемической нейропатии зрительного нерва

Потеря зрения при обоих вариантах инфаркта зрительного нерва, как правило, развивается быстро (в течении минут, часов или дней) и безболезненно. Некоторые пациенты отмечают ухудшение зрения при пробуждении. Такие симптомы как общее недомогание, мышечные боли, головная боль в височной области, боли при расчесывании волос, хронический подвывих нижней челюсти и болезненность по ходу височной артерии свидетельствуют о гигантоклеточном артериите; однако указанные симптомы могут возникать уже после ухудшения зрения. Острота зрения падает, появляется афферентный дефект зрачка.

Диск зрительного нерва отекает и увеличивается в размерах, а отекшие нервные волокна скрывают мелкие поверхностные сосуды зрительного нерва. Часто возникают кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва при артериите может быть бледного цвета, а вне связи с артериитом – гиперемирован. В обоих случаях, осмотр поля зрения часто показывает дефект вертикального и/или центрального зрения.

Диагностика ишемической нейропатии зрительного нерва

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ крови:

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), если потеря зрения прогрессирует

Диагноз инфаркта зрительного нерва ставится в основном на основании клинических данных, но могут понадобиться и дополнительные методы обследования. Наиболее важно исключить артериит, так как высока вероятность развития патологического процесса на другом глазу, если немедленно не начать лечение. Неотложные тесты включают СОЭ, общий анализ крови и С-реактивный белок. СОЭ обычно значительно превышает норму в случае артериита, часто > 100 мм/час, и не превышает норму в неартериитном варианте. Общий анализ крови проводится для выявления тромбоцитоза (> 400 × 10 3 /мкл), который дополняет положительную и отрицательную прогностическую ценность определения только СОЭ.

При подозрении на гигантоклеточный артериит должна выполнятся биопсия височной артерии как можно скорее (по крайней мере в течение 1-2 недель, поскольку к этому времени эффект от терапии преднизолоном может уменьшить диагностическую значимость результатов гистопатологии). Изменения уровня С-реактивного белка могут быть полезными для мониторинга активности заболевания и ответа на лечение. В некоторых случаях прогрессирующей потери зрения рекомендуется выполнить КТ или МРТ для исключения повреждения в результате сдавления структур.

Для неартериитной ишемической нейропатии зрительного нерва рекомендуется провести дополнительные исследования, основываясь на предполагаемых факторах риска. Например, если у пациента наблюдается повышенная сонливость в дневное время, храп или избыточная масса тела, рекомендуется провести полисомнографию. Если у пациента ухудшилось зрение при пробуждении, рекомендуется суточный мониторинг артериального давления.

Прогноз при ишемической нейропатии зрительного нерва

Эффективного лечения неартериитного варианта инфаркта зрительного нерва не существует; почти у 40% пациентов наблюдают спонтанное частичное восстановление зрения.

При артеритных формах, вызванных гигантоклеточным артериитом, потеря остроты зрения и сужение полей зрения обычно больше. Немедленное лечение не восстанавливает зрение в пораженном глазу, но защищает незатронутый глаз. Неадекватное лечение имеет риск рецидивов и дополнительной потери зрения.

Лечение передней ишемической нейропатии зрительного нерва

Кортикостероиды и тоцилизумаб при артериитных вариантах

При артериитном варианте для профилактики инфаркта на втором глазу целесообразно назначение пероральных кортикостероидов (преднизон по 80 мг перорально 1 раз в день, с постепенным снижением дозы под контролем скорости оседания эритроцитов). Если потеря зрения неизбежна, следует рассмотреть внутривенное введение кортикостероидов. Терапию не стоит откладывать до биопсии или получения ее результатов. Предварительные результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что без применения глюкокортикоидов тоцилизумаб, по сравнению с кортикостероидами, способен поддерживать состояние ремиссии только при гигантоклеточном артериите ( 1 Справочные материалы по лечению Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой инфаркт диска зрительного нерва. Она может быть артеритной или неартеритной. Единственный характерный синдром – резкое безболезненное. Прочитайте дополнительные сведения ). Назначение аспирина или кортикостероидов при неартериитном инфаркте не показало результатов. Следует контролировать факторы риска. Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы).

Здравый смысл и предостережения

Системные кортикостероиды назначают как можно скорее пациентам 55 лет и старше с внезапной, безболезненной потерей зрения до тех пор, пока гигантоклеточный артериит не будет исключен.

Справочные материалы по лечению

1. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 377:317-328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613849

Основные положения

Ишемическая нейропатия зрительного нерва обычно вызывается гигантоклеточным артериитом или атеросклерозом.

Следует заподозрить ишемическую оптическую нейропатию у пациентов возрастом 55 лет и старше с внезапной безболезненной потерей зрения.

Пока диагноз гигантоклеточного артериита не исключен, пролечите его кортикостероидами, чтобы снизить риск вовлечения в патологический процесс сустава с противоположной стороны.

Прогноз для зрения неблагоприятный.

Ишемическая нейропатия

Патология зрительного нерва, связанная с расстройством кровообращения в интраорбитальном или интрабульбарном отделе, называется ишемической нейропатией зрительного нерва. Это заболевание обычно диагностируется в возрасте от 40 до 60 лет (чаще у мужчин) и характеризуется внезапным ухудшением зрения, выпадением зрительных полей, а также монокулярной слепотой.

Причины ишемической нейропатии

Существует две основных формы заболевания — передняя и задняя нейропатии. Первая форма обусловлена нарушением кровотока и последующим развитием ишемии склерального, хориоидального и ретинального отделов диска зрительного нерва; задняя ишемическая нейропатия вызывается расстройством кровообращения в задних отделах зрительного нерва, а также сужением сонных и позвоночных артерий.

Кровоток может нарушаться как вследствие функциональных патологий (спазм артерий) или изменений органического характера (склероз, тромбоэмболия). Таким образом, к заболеванию могу привести различные факторы. Очень часто ишемическая нейропатия зрительного нерва отмечается на фоне заболеваний сосудистой системы:

гипертонической болезни;
атеросклероза;
облитерирующего или узелкового артериита;
тромбоза магистральных сосудов и т.д.

Нередко патология зрительного нерва развивается у больных сахарным диабетом, дископатиями шейного отдела позвоночного столба, анемией. Возможны ишемические явления, поражающи зрительный нерв, после травм, операций, гемодиализа и наркоза.

Симптомы ишемической нейропатии

Чаще всего при указанном заболевании поражается только один глаз, но примерно у 1/3 больных могут отмечаться и проблемы двустороннего характера. В некоторых случаях патология поражает второй глаз по прошествии некоторого времени (обычно в течение 2-5 лет).

Как правило, патология проявляется внезапно — после горячей ванны, физической нагрузки или даже после сна. Резко падает острота зрения (иногда сохраняется только светоощущение, а при тотальном поражении нерва наступает слепота). Зрение может ухудшиться за несколько минут. Предшествовать ухудшению зрения может его затуманивание, боль за глазным яблоком или головные боли.

Особенностью данного заболевания является то, что при его развитии всегда нарушается периферическое зрение. При этом могут отмечаться скотомы, концентрическое сужение зрительных полей, выпадения в различных сегментах (нижняя, носовая, височная половины).

Продолжительность острой ишемии составляет несколько недель. Затем отек диска зрительного нерва постепенно спадает, рассасываются кровоизлияния. Сохраняется атрофия диска зрительного нерва, имеющая различную степень выраженности. Дефекты зрения также сохраняются, но могут сокращаться.

Диагностика заболевания

Чтобы выявить истинную причину проблемы, пациента обследуют специалисты в различных областях медицины — офтальмолог, невролог, кардиолог, эндокринолог и другие. Назначается комплексное обследование, офтальмологическую часть которого составляют следующие диагностические мероприятия:

функциональные тесты;
осмотр различных структур глазного яблока;
УЗИ глаза; ;
электрофизиологические исследования и т.д.

Исследование остроты зрения демонстрирует его существенное снижение. Характер дефектов поля зрения укажет на повреждение определенных участков зрительного нерва. В процессе офтальмоскопии офтальмолог отметит увеличение диска зрительного нерва, его отечность и бледность. Имеются признаки сосудистых нарушений (очаговые кровоизлияния, суженные или расширенные вены), может накапливаться экссудат.

Ангиографическое исследование позволит выявить ретинальный ангиосклероз, неравномерность диаметра вен и артерий, фиброз. Электрофизиологические исследования покажут снижение функциональности зрительного нерва.

Лечение ишемической нейропатии зрительного нерва

Лечение данной патологии должно быть начато как можно раньше, желательно в первые часы после ее выявления, потому что продолжительное отсутствие кровообращения приводит к гибели нервных клеток. После оказания неотложной медицинской помощи лечение ишемической нейропатии проводится в условиях стационара.

Основные цели лечения заключаются в снятии отека диска зрительного нерва и нормализации его питания. Нельзя обойтись и без терапии основного заболевания, вызвавшего ишемическую нейропатию. Принимаются меры к нормализации свертываемости крови, липидного обмена, показателей артериального давления.

Проводится медикаментозная терапия:

мочегонными препаратами;
ноотропами;
сосудорасширяющими средствами;
ромболитиками и антикоагулянтами;
котикостероидами;
витаминами (В,С,Е).

Хороший эффект дают электро- и лазерстимуляция зрительного нерва, магнитотерапия.

Пациенты, которые перенесли ишемическую нейропатию зрительного нерва, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-офтальмолога и получать профилактическую терапию.

Читайте также: