Ишемический колит - диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Ишемический колит (ИК) – заболевание, характеризующееся преходящим нарушением кровоснабжения толстой кишки.

Слово «ишемия» на древнегреческом означало «останавливаю кровь», а «колит» с латыни – воспаление толстой кишки.

Эпидемиология

Ишемический колит встречается у 18/100 тыс. госпитализированных лиц, являясь причиной 9-24% всех случаев кишечных кровотечений у стационарных больных. Однако истинная распространенность болезни неизвестна – не всегда она приводит к выделению крови.

ИК встречается у взрослых лиц любого возраста, особенно часто после 50 лет. 57-76% больных – это женщины, возможно, мужчины просто реже обращаются за медицинской помощью.

Причины

ИК может быть следствием разных причин (нарушение системного кровотока, анатомических или функциональных изменений сосудов, кровоснабжающих толстую кишку). Результат один – количество крови, поступающее к кишке, оказывается недостаточным для обеспечения её нормальной функции, и возникает повреждение.

Факторы риска

Описаны следующие факторы риска развития ишемического колита:

1) сопутствующие заболевания:

сердечно-сосудистые болезни (включая фибрилляцию предсердий, атеросклероз);
сахарный диабет;
синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора;
хроническая болезнь почек;
хроническая обструктивная болезнь лёгких;
тромбофилия (при ИК у молодых лиц) и другие заболевания, сопровождающиеся повышенным риском тромбозов;
серповидно-клеточная анемия (с кризовым течением).

2) хирургические операции на аорте

3) прием некоторых лекарственных препаратов:

алосетрон;
нестероидные противовоспалительные препараты;
анальгетики (опиоидные);
химиотерапия (описаны случаи для таксанов, цисплатины, схемы R-CHOP) и т.д.

4) Интенсивные нагрузки (марафонский бег)

5) Возраст старше 60 лет

Клиническая картина

Типичные симптомы (и типичная последовательность) заболевания – остро возникшие боль и спазмы в животе  неотложные позывы на дефекацию  выделение крови из прямой кишки или кровавая диарея в течение 24 часов после дебюта болей. Конечно, такие симптомы требуют исключить и другие заболевания.

Важно – кровь в стуле отмечается не у всех больных, некровавая диарея диагноз ИК не исключает!

Боль в животе отмечается у 87% больных, кровь в стуле или выделения крови — у 84% лиц, диарея — в 56% случаев.

А какие симптомы могут быть еще?

тошнота (30% больных)
головокружение (10%)
потеря сознания (6%)

Над участком пораженной кишки может быть локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (но не обязательно). Повышение температуры тела нехарактерно, однако в случае лихорадки нельзя исключить развитие осложнений ИК (см. ниже).

Несмотря на вышеописанные серьезные клинические проявления болезни, многие случаи ИК расцениваются как лёгкие: симптомы купируются в течение 2-3 дней, а кишка заживает в течение пары недель. При более тяжелом ИК кровь в стуле сохраняется дольше, и кишка заживает небыстро (до 6 месяцев).

Тяжелые кровопотери при ИК встречаются нечасто, менее 5% лиц требуют переливания крови.

Симптомы ИК, сохраняющиеся более 2 недель, повышают риск развития осложнений: сегментарного язвенного поражения кишки, гангрены, перфорации или стриктуры. Иногда ИК имеет вариант тяжелого молниеносного колита, в этом случае типичная последовательность симптомов (боль, позывы, кровавая диарея) может отсутствовать.

Локализация поражения при ишемическом колите

Типичная локализация ИК — левые отделы толстой кишки (примерно 75%), в 25% случаев поражается селезеночный угол кишки, у 10% лиц наблюдается изолированное вовлечение правых отделов толстой кишки.

Причина такого распределения зон поражения органа — анатомические особенности толстой кишки. Как правило, наиболее часто поражаются зоны, находящиеся на стыке разных сосудистых бассейнов, т. е. те, которые имеют наименее надежное коллатеральное кровоснабжение. Селезеночный изгиб особенно чувствителен к ишемии. В это зоне находится так называемая точка Гриффита — зона скудного кровоснабжения (где встречаются средняя ободочная артерия из бассейна верхней брыжеечной артерии и правая ободочная артерия из бассейна нижней брыжеечной артерии). Точно так же уязвима точка Зудека в ректосигмоидной области (см.рисунок).

Сеть мелких кровеносных сосудов (краевая ветвь Драммонда), возникающая при формировании анастомоза между правой и средней ободочной артериями и снабжающая кровью правые отделы толстой кишки, может быть недоразвита, в связи с чем некоторые пациенты более предрасположены к правосторонним поражениям.

Изолированное поражение слепой кишки может возникать редко ввиду её неплохого кровоснабжения.

Прямая кишка при ИК обычно не вовлечена, поскольку она получает хорошее коллатеральное кровоснабжение из средней и нижней прямокишечных артерий, а это уже совсем другой источник питания.

Рисунок – кровоснабжение ободочной кишки человека

Диагностика

Все пациенты с подозрением на ИК должны пройти базовое обследование, включая общий анализ крови, оценку показателей работы печении и почек, исследование коагуляции (свёртывания). Первоначальные исследования также должны включать бактериальный посев кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Clostridium difficile, а также оценка цист, яиц и паразитов в кале. Фекальные маркеры воспаления (например, кальпротектин) не играют никакой роли в диагностике заболевания, так как могут быть и повышенными, и нормальными.

К сожалению, не существует анализов, которые бы подтвердили диагноз ИК, а рекомендованные международными экспертами показатели крови (гемоглобин, С-реактивный белок, альбумин и лактат в крови) необходимы лишь для прогнозирования течения и исхода заболевания.

Визуализирующие методы диагностики включают компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием. Диагноз ИК можно предположить на основании результатов КТ (например, утолщение стенки кишечника, отёк и другие признаки).

КТ-ангиография проводится с подозрением на острую мезентериальную ишемию или изолированный ишемический колит с вовлечением правых отделов.

Дополнительным метод диагностики может быть ультразвуковое исследование кишечника.

Колоноскопия предлагается как один из наиболее достоверных методов, подтверждающих диагноз ИК. Американская коллегия гастроэнтерологов в своих клинических рекомендациях от 2015 года рекомендует выполнение колоноскопии в течение 48 часов после появления симптомов вероятного ИК.

При проведении исследования можно выявить пораженный сегмент кишки, при этом в зоне поражения отмечаются отек, гиперемия, эрозии, язвы (поверхностные или глубокие, а также длинные язвенные дефекты, которые в англоязычной литературе называются «colon single-stripe sign»), сине-чёрные узелки (могут быть признаком некроза). Изменённые участки обычно имеют чёткую границу, за пределами которой слизистая в норме. В случае рецидивирующего течения ИК нередко могут быть найдены признаки стеноза (сужения) просвета кишки.

Объем эндоскопического обследования зависит от степени тяжести ИК, в тяжёлых случаях достаточно достижения границы зоны ишемии без дальнейшего продвижения по толстой кишки.

Гистологические признаки ИК обычно неспецифичны. Патогномоничные признаки включают инфаркт и клетки-призраки, т. е. сохраненные контуры отдельных клеток без клеточного содержимого, которые встречаются нечасто. Чаще можно увидеть явления внутрислизистых и подслизистых кровоизлияний, а также отёк и капиллярные тромбы.

Таким образом, диагноз ИК скорее будет построен на присутствии типичных симптомов заболевания и совокупности данных визуализирующих методов исследования.

Лечение

Большинство случаев ИК разрешаются спонтанно в течение 2-3 дней, при этом заживление кишки продолжается ещё в течение 1-2 недель. Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует обеспечить покой кишке на 2-3 дня (голод), проводить коррекцию электролитных нарушений и нарушений углеводного обмена (при наличии), восполнять объём циркулирующей крови. Также предлагается использование антибиотиков широкого спектра действия не менее 7 дней (выбор препарата и длительность терапии зависит от течения ИК).

Другие методы воздействия будут определяться сопутствующей патологией или фоновым состоянием, которое привело к развитию ИК.

Парентеральное питание с введением растворов в вену показано при необходимости длительного (более 3 дней) обеспечения покоя кишки.

На сегодняшний день нет убедительных данных пользы месалазина, сульфасалазина, стероидных гормонов в лечении ИК.

Хирургическое лечение с различным объемом вмешательств обычно рассматривается при формировании осложнений (гангрена, перфорация кишки и т. д.).

Прогноз

Случившись раз, ИК может рецидивировать: риск повторных случаев через 1 год – 3%, через 5 лет – 7,5-10%. В настоящее время отсутствуют данные о повышении риска колоректального рака при ИК: поскольку это в большинстве своём острое повреждение кишки, риск мало отличается от популяционного.

Лечение ишемического колита

Ишемический колит – серьезнейшее воспалительное заболевание, вызванное поражением сосудов брюшной полости, часто сочетаемое с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Причины ишемического колита

поражение мелких сосудов в результате диабета, ревматоидного артрита;
атеросклероз;
тромбоз вен, эмболия;
изменение размеров питающих сосудов;
хроническая сердечная недостаточность;
закупорка артерий по причинам различного характера – травма, хирургическое вмешательство.

Симптомы ишемического колита

внезапные и повторяющиеся приступы болей в животе;
явление кишечной диспепсии;
кишечные кровотечения;
рвота, понос с выделением слизи;
боли в животе.

Возможные осложнения заболевания:

Сапунов В.В., эндоскопист. Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта в ОН КЛИНИК

Лечение ишемического колита в ОН КЛИНИК

При обратимой ишемии кишечника специалист назначает индивидуальное диетическое питание, слабительные мягкого действия, спазмолитики.
При более выраженной форме применяется парентеральное питание, гемотрансфузия, коррекция водно-электролитного баланса.
В случае гангренозной ишемии показана срочная хирургическая операция по удалению пораженной части кишки.

ОН КЛИНИК – современный медицинский центр, где диагностика и лечение ишемического колита проходит на самом высоком уровне, доступном мировой современной медицине. Основная информация, которую следует знать пациентам с заболеваниями ЖКТ:

Что такое ишемический колит и чем он опасен?

Ишемический колит – сложный воспалительный процесс толстой кишки, вызванный поражением сосудов. Хроническая ишемия вызывает многочисленные патологические состояния, включая гангрену.

Что делать, если проявились признаки ишемического колита?

При проявлении любых признаков, указывающих на наличие колита или других заболеваний ЖКТ, необходимо немедленно посетить гастроэнтеролога. В ОН КЛИНИК существует специализированное отделение гастроэнтерологии и гепатологии, где прием ведется профильными специалистами высшей категории ежедневно.

Как диагностируется заболевание?

На приеме гастроэнтеролог собирает анамнез, после чего назначает необходимую диагностику. Специалист может предложить пройти ирригоскопию, эндоскопическое исследование, УЗДГ; сдать анализы крови, кала. Обследование выполняется на современном качественном оборудовании импортных производителей: «Stephanix» (Франция), «Olympus» (Япония), «Siemens» (Германия), "Pentax" (Япония).

Как сдать анализы?

В клинике имеется собственная лаборатория, оснащенная самым современным оборудованием. Пройти даже комплексное обследование можно за один день.

Как проходит лечение колита?

Программа лечения ишемического колита подбирается индивидуально, на основании результатов обследования. Врачи ОН КЛИНИК применяют авторские методики лечения, включающие специализированные диеты. Диагностика и лечение проходят без боли, в комфортных условиях, позволяя достичь самых высоких результатов.

Насколько доступно лечение колита в ОН КЛИНИК?

Лечение в ОН КЛИНИК доступно пациентам с любым уровнем дохода. Действуют программы скидок и льгот, есть возможность лечения в кредит.

Лечение ишемического колита

Ишемическим колитом называется воспаление толстой кишки, спровоцированное поражением кровеносных сосудов. При переходе заболевания в хроническую форму довольно часто проявляются серьезные патологические осложнения.

Платные гастроэнтерологи медицинского центра ЮНИОН КЛИНИК являются одними из лучших специалистов Санкт-Петербурга. Высокая квалификация врачей, большой клинический опыт и современное медицинское оснащение нашего центра позволяет успешно диагностировать и лечить многочисленные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе и ишемический колит.

При появлении признаков колита наши специалисты рекомендуют сразу же обращаться за медицинской помощью. Специализированное отделение гастроэнтерологии нашей клиники принимает пациентов ежедневно.

Причины развития заболевания

венозный тромбоз;
атеросклероз;
эмболия;
сердечная недостаточность;
закупорка или поражение артерий и мелких сосудов из-за ревматоидного артрита, диабета, оперативного вмешательства или травмы;
врожденная аномалия чревного ствола.

Ишемический колит является очень опасным заболеванием воспалительного характера, которое без соответствующего лечения может повлечь за собой даже летальный исход. Причиной его появления может быть сочетание хронических патологий сердечно-сосудистой системы и поражения сосудов брюшной полости. При этом могут проявляться следующие симптомы:

кишечная дисперсия;
внезапные и систематические боли приступообразного характера в области живота;
кровотечения в кишечнике;
тошнота и рвота;
расстройство стула;
наличие слизи и крови в каловых массах.

На ранних этапах болезнь может протекать абсолютно бессимптомно.

Диагностика и лечение ишемического колита

Прежде чем приступить к непосредственному лечению заболевания врачи медицинского центра ЮНИОН КЛИНИК проводят комплексную диагностику. Она может включать в себя следующие исследования:

ирригоскопия;
УЗИ брюшной полости;
эндоскопическое исследование;
лабораторные анализы крови и кала.

При необходимости могут назначаться дополнительные диагностические процедуры.

Современное оборудование и инновационные методы диагностики позволяют быстро получать достоверные результаты исследований и на основании их ставить точный диагноз. Это существенно упрощает лечение различных заболеваний ЖКТ (метеоризм, язва, дисбактериоз и т.д.).

Врачи нашей клиники при выявлении ишемического колита разрабатывают для пациентов индивидуальную диету, подбирают оптимальную терапию. На более поздних стадиях развития патологии может понадобиться гемотрансфузия, парентеральное питание и нормализация водно-электролитного баланса. При наличии сопутствующих инфекционных заболеваний проводится курс медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство применяется только для лечения запущенного колита, характеризующегося некротическими процессами. В этом случае полностью удаляется пораженный участок кишечника.

Первичный прием гастроэнтерологаЗаписаться	1800р.
Повторный прием гастроэнтерологаЗаписаться	1800р.
Прием профессора - гастроэнтеролога (доктора медицинских наук, главного гастроэнтеролога Северо-Западного федерального округа России Барановского А.Ю.)Записаться	4500р. 4000р.
Ишемический колитЗаписаться	45000р.

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Медицинский директор клиники
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, диетолог
высшей квалификационной категории,
доктор медицинских наук, профессор
Главный гастроэнтеролог
Северо-западного федерального округа России

Врач-гастроэнтеролог
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Руководитель отделения функциональной диагностики

Врач-гастроэнтеролог
Врач-терапевт
Врач высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук

Мы гордимся нашими врачами, ведь среди них есть специалисты мирового.

Часто задаваемые вопросы и ответы специалистов клиники "Юнион Клиник".

Альтернатива полису Добровольного медицинского страхования.

воспаление кожи, проявляющееся очерченным покраснением с зудом. Поражения проходят 3 стадии.

доброкачественная сосудистая опухоль, может развиваться в любом возрасте и в любом месте в организме.

воспалительный процесс предстательной железы. Обусловлен рядом причин: инфекционные.

Хроническое повышение уровня сахара в крови, развивающееся в результате воздействия многих факторов.

График работы на праздничные дни 2021-2022
График работы в предновогодние и новогодние праздники 2021-2022

СПб, ул. Марата, 69-71, БЦ «Ренессанс-Плаза»

Пн - Пт: 09:00 – 20:00
Сб, Вс: 09:00 – 17:00
Колл-центр: 09:00 – 20:00 (ежедневно)

Цветной бульвар, д. 30, корп. 2

ул. Б. Молчановка, д. 32, стр. 1

Трехгорный Вал, д.12, стр. 2

ул. Воронцовская, д. 8, стр. 5

Зубовский бульвар, д. 35, стр. 1

ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6

г. Рязань ,
ул. Кудрявцева, д. 56

Онлайн оплата

Если вы не дозвонились по городскому номеру,
звоните по телефонам
(812) 600-67-67
(981) 990-67-67
(981) 989-67-67
(981) 700-71-16 (менеджер по пластической хирургии)

Продвижение сайта — АБВ сайт Многопрофильный медицинский центр ЮНИОН КЛИНИК © 2022. Лицензии и сертификаты.
Возможны противопоказания. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Ишемический колит

Ишемический колит — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

Термин «ишемический колит» был предложен Магtson в 1966 г. На долю ишемического колита приходится не менее трети всех диагностируемых воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста, однако истинная частота ишемических изменений не установлена.

Этиология и патогенез

Среди наиболее частых причин ишемической болезни толстой кишки можно выделить следующие: атеросклероз брыжеечных сосудов, тромбозы и эмболии нижней брыжеечной артерии, сердечная недостаточность, шок, интоксикация медикаментозными препаратами, васкулиты, пероральные контрацептивы, паразитарная инвазия, травматическое повреждение органов брюшной полости, аллергические реакции, хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, реконструкция аортоподвздошных сосудов, гинекологические операции, переливание несовместимой крови, операции на желудке, ободочной и прямой кишке.

Развитие ишемической болезни толстой кишки при тромбозах и эмболиях, травме сосудов, аллергических реакциях связано с окклюзией сосудов и, как правило, сопровождается развитием гангрены, хотя не исключается и переход в хроническую форму с постепенным формированием стриктуры или длительным течением язвенного колита. Развитие той или иной формы заболевания в данной ситуации обусловлено состоянием коллатерального кровообращения, диаметром повреждаемого сосуда, полнотой и длительностью окклюзии, темпами реваскуляризации и т. д.

Наряду с этим существуют неокклюзионные поражения, возможность развития которых связана с анатомо-функциональными особенностями толстой кишки. Помимо того, что в толстой кишке кровоток, по сравнению с другими органами, самый низкий, существуют еще и наиболее уязвимые места — анастомозы между ветвями магистральных сосудов толстой кишки. Также необходимо учитывать, что функциональная активность этого органа и в норме сопровождается снижением кровотока в нем. В связи с этим становится понятным, что любые патологические процессы, сопровождающиеся гиповолемией, такие как хронические заболевания сердца с застойной сердечной недостаточностью, аневризмы брюшной аорты, шок, инсульты, массивные кровотечения, протекающие с синдромом гипотензии, — являются важными предрасполагающими факторами в развитии хронических форм ишемической болезни толстой кишки.

Ограничение кровотока на почве атеросклероза аорты и артерий толстой кишки может приводить к ишемии, особенно в левом изгибе и проксимальной части сигмовидной кишки.

Поэтому хронические формы ишемического колита чаще проявляются сегментарным поражением.

Описаны нарушения брыжеечного кровоснабжения под действием таких вазопрессорных средств, как эфедрин, адреналин, ва-зопрессин, эстрогенсодержащих контрацептивов.
При ишемическом колите прежде всего поражается слизистая оболочка, так как она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. По-видимому, это обусловлено высокой активностью происходящих в ней метаболических процессов.

При легких и среднетяжелых формах ишемического колита не только серозная и мышечная оболочки остаются жизнеспособными, но и изменения слизистой оболочки, если они не представляют собой некроза, могут почти полностью подвергаться обратному развитию. Только при тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур.

Клиника и диагностика

Клиническая картина ишемического колита не отличается особой специфичностью и характеризуется болевым синдромом, повторяющимися кишечными кровотечениями и неустойчивым стулом с патологическими примесями. Степень выраженности тех или иных симптомов во многом определяется характером течения и формой заболевания.

По течению ишемический колит может быть острым или хроническим, а в зависимости от степени нарушения кровоснабжения и повреждения тканей выделяют две формы — обратимую (преходящая ишемия) и необратимую с формированием либо стриктуры, либо гангрены стенки кишки.

Обратимая (преходящая) форма. При этой форме заболевания патологические изменения в толстой кишке наблюдаются лишь в течение непродолжительного времени и быстро подвергаются полному обратному развитию. Основным симптомом болезни является боль в левой половине живота, возникающая внезапно и так же быстро самопроизвольно исчезающая. Приступы боли могут повторяться в течение суток, причем интенсивность ее бывает различной. Чаще она не резко выражена или настолько незначительна, что больные о ней забывают и только при тщательном расспросе удается ее выявить. Она иногда напоминает коронарную боль или боль при перемежающейся хромоте и связана с функциональной активностью кишечника, вызванной процессами пищеварения. Тот факт, что боль нередко возникает через 15—20 мин после приема пищи, стихает через несколько часов и локализуется по ходу толстой кишки, имеет важное диагностическое значение, указывая на возможный ишемический характер. Боль нередко сопровождается тенезмами и примесью крови к стулу. В ряде случаев кровотечение возникает через несколько дней или даже недель от начала заболевания. Кровь носит смешанный характер и бывает как темной, так и ярко-красной. Количество ее, как правило, незначительно, а массивные кровотечения обычно свидетельствуют против ишемического поражения кишки.

Наряду с примесью крови для ишемического колита характерно частое выделение слизи из заднего прохода, особенно после болевого приступа.
Лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз служат признаками про-грессирования ишемического колита.

Пальпация живота определяет умеренную болезненность по ходу ободочной кишки. Могут также обнаруживаться признаки раздражения брюшины. При этом усиление перитонеальных явлений указывает на наступающие необратимые ишемические изменения в толстой кишке.

Ректороманоскопия при остром эпизоде ишемии лишь в редких случаях обнаруживает типичные подслизистые кровоизлияния; определенное диагностическое значение имеет ректальная биопсия, при которой определяются характерные для ишемии изменения.

Колоноскопия выявляет подслизистые кровоизлияния и эрозивный процесс на фоне неизмененной или же бледноватой (следствие нарушения кровоснабжения) слизистой оболочки. Изменения носят очаговый характер и наиболее выражены на верхушках гаустр.

Большое значение в диагностике обратимой ишемической болезни толстой кишки имеет рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой. Важным рентгенологическим признаком ищемического колита является симптом так называемых «пальцевых вдавлений». Он представляет собой овальные или округлые дефекты наполнения, которые проецируются подсли-зистыми кровоизлияниями в стенке кишки. Однако достоверным признаком сосудистых поражений служит их появление только при тугом заполнении толстой кишки барием. Кровоизлияния обычно рассасываются в течение нескольких дней, и симптом «пальцевых вдавлений» исчезает. При более выраженной степени ишемии слизистая оболочка над участком кровоизлияния отторгается, образуя язвенный дефект.

Отсрочка выполнения указанных методов исследования, особенно ирригоскопии, может помешать установить правильный диагноз, так как поражения при обратимой форме нередко исчезают и без лечения.

Возможны два исхода обратимого (преходящего) ишемического колита — разрешение или прогрессирование процесса с переходом в необратимую форму с развитием ишемической стриктуры.

При дальнейшем развитии ишемического колита на месте дефектов слизистой оболочки образуются язвы и в кале появляется примесь гноя. В связи с экссудацией в просвет кишки каловые массы становятся жидкими. При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете может быть темная кровь и гной. В подобных случаях ректороманоскопия может выявить язвенные дефекты неправильной формы с резкой границей, покрытые фибринозным налетом. Эти изменения видны на фоне неизмененной или же бледноватой слизистой оболочки.

При ирригоскопии отмечается значительная вариабельность зон поражения толстой кишки — от коротких до длинных участков. В измененных сегментах определяются явления спазма, раздражимости, потеря гаустрации, гладкий или неравномерный, зубчатый контур кишки. Спазм и отек выражены значительно больше, чем при преходящей ишемии. При резком спазме, локализованном в коротком сегменте, рентгенологические изменения похожи на опухолевый процесс. Если имеется стойкое сужение, выявляющееся при повторных исследованиях, показана колоноскопия или лапаротомия для исключения диагностической ошибки.

Колоноскопия обнаруживает эрозивно-язвенный процесс, локализующийся чаще всего в левой половине толстой кишки, особенно в проксимальной ее части. Язвы имеют разнообразную форму, часто извиты и покрыты гнойной пленкой сероватого цвета. При более тяжелом поражении определяются некроз и отторжение слизистой оболочки. В этом случае внутренняя поверхность кишки представлена обширными язвенными дефектами с четкими границами.

Необратимая форма ишемического колита. Эта форма чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста с заболеваниями сердца или атеросклерозом и диагностируется при отсутствии в анамнезе указаний на хронические расстройства кишечника. Наиболее характерным проявлением ее является формирование стриктуры толстой кишки.

В клинической картине при формировании стриктуры доминируют симптомы нарастающей кишечной непроходимости: схваткообразная боль, выраженное урчание и периодическое вздутие живота, чередование запора и поноса.

Рентгенологическими проявлениями необратимой формы наряду с симптомом «пальцевых вдавлений» являются нерегулярность контуров слизистой оболочки, обусловленная стиханием отека и появлением язв, трубчатые сужения и мешковидные выпячивания на противоположной брыжейке стенке кишки, которые могут быть ошибочно приняты за дивертикулы. Ишемическая стриктура редко принимает вид опухолевого поражения с четко очерченными границами, однако при наличии стойкого сужения толстой кишки необходимо исключить злокачественное заболевание.

Колоноскопия выявляет сужение просвета кишки, обычно неправильной формы, с Рубцовыми перемычками, слизистая оболочка до стриктуры обычно не изменена или с незначительными воспалительными проявлениями, что отличает ее от стриктуры при болезни Крона.

Гистологические изменения часто ограничиваются только слизистой оболочкой, но могут охватывать всю толщу кишечной стенки. Наряду с типичными кровоизлияниями встречаются явления мембранозного и псевдомембранозного колита, при котором патологические участки располагаются в виде пятен. Наиболее характерным микроскопическим признаком ишемического колита, помимо кровоизлияний и изъязвлений, считается наличие множества гемосидеринсодержащих макрофагов.

Наибольшее диагностическое значение имеет ангиография нижней брыжеечной артерии, хотя по показаниям возможно проведение исследования кровотока в правых отделах ободочной кишки путем катетеризации верхней брыжеечной артерии. Ангиографическое исследование сосудов кишечника производится по общепринятой методике.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ишемического колита проводится с язвенным колитом, болезнью Крона, раком, дивертикулитом и кишечной непроходимостью.

Сосудистую природу заболевания следует прежде всего подозревать у пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, с проявлением язвенного колита атипичного характера и непродолжительным анамнезом. В тех случаях, когда больной пожилого возраста жалуется на кишечные кровотечения, появившиеся вскоре после коллаптоидного состояния, гипертонического криза и др., диагноз ишемического колита не представляет особых затруднений. Следует считать, что язвенный колит почти неизменно протекает с поражением прямой кишки и в активной стадии процесса ректальная биопсия выявляет характерные изменения.

От болезни Крона ишемический колит отличается постоянством локализации процесса в селезеночном изгибе и отсутствием анальных и перианальных поражений. Помогают и данные гистологического исследования с обнаружением типичных гранулем.

Дифференциальная диагностика ишемической болезни толстой кишки, язвенного колита и болезни Крона приведена в таблице.

Лечение

Правильное лечение обратимой формы ишемической болезни толстой кишки требует ранней диагностики и непрерывного наблюдения за больным с тщательным повторным рентгенологическим контролем. Терапия обратимой ишемии заключается в назначении диеты, легких слабительных, сосудорасширяющих средств и антиагрегантов. В дальнейшем с профилактической целью больным рекомендуется принимать продектин по 0,6 г 4 раза в сутки, трентал по 0,48 г 3 раза в сутки, курантил 200—400 мг/сут для улучшения реологических свойств как антиагрегант или другие средства, улучшающие кровообращение. В ряде случаев этому может способствовать назначение гаммалона по 25—50 мг 3 раза в сутки в сочетании со стугероном по 0,25 мг 3 раза в сутки.

Важное значение имеет витаминотерапия: аскорбиновая кислота, аскорутин, витамины группы В, поливитаминные препараты (ундевит, гендевит, ферроплекс) и др.

При более выраженной клинике, не сопровождающейся шоком и картиной перитонита, к лечению добавляют трансфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, гемотрансфузии, парентеральное питание. Следует отметить, что парентеральное питание создает физиологический покой толстой кишке и поэтому является важным пунктом лечения. Анальгетики нужно назначать с осторожностью, чтобы не пропустить возможное развитие перитонита вследствие прогрессирования заболевания. В случае присоединения вторичной инфекции необходимо применять антибиотики и сульфаниламиды с учетом чувствительности флоры.

При дилатации толстой кишки проводится декомпрессия ее с помощью колоноскопа, газоотводной трубки. Кортикостероиды, в противоположность язвенному колиту и болезни Крона, при которых они эффективны, при ишемической болезни толстой кишки противопоказаны.

В комплексном лечении ишемической болезни толстой кишки особое место занимает гипербарическая оксигенация, поскольку позволяет дозировано повышать степень кислородной перфузии за счет физически растворенного кислорода и тем самым корригировать тканевую гипоксию. Опыт применения гипербарической оксигенации в лечении ишемического колита показывает, что уже после 2—4 сеансов больные отмечают улучшение сна и настроения, прилив бодрости. В сравнительно короткие сроки ликвидируется болевой синдром, ускоряются репаративные процессы в толстой кишке. Гипербарическая оксигенация потенцирует действия противовоспалительных средств.

Обычно достаточно 1 курса лечения из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно с 40—60-минутной экспозицией при оптимальном уровне кислородной компрессии, индивидуально подобранном титровании, т. е. путем постепенного, от сеанса к сеансу повышения давления кислорода в интервале 1,3—2 атм. под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, кислотно-щелочного состояния, клинических, электрокардиографических и рео-энцефалографических данных.

Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении положительного клинического эффекта в течение 3—5 мес., после чего целесообразно курс гипербарической оксигенации повторить.

Необходимо подчеркнуть, что при продолжительности ишемических повреждений в течение 7—10 дней, несмотря на лечение, или при нарастании симптоматики следует применять хирургическое лечение.

После стихания симптомов ишемической болезни толстой кишки в течение года проводят двукратное рентгенологическое исследование с бариевой клизмой, которое облегчает диагностику формирующихся стриктур или показывает обратное развитие изменений в толстой кишке.

При наличии стриктуры показанием к операции служат признаки кишечной непроходимости или подозрение на злокачественное перерождение в зоне сужения. Операцию лучше производить в плановом порядке, что создает условие для резекции толстой кишки с одновременным восстановлением ее проходимости.

При гангренозной форме ишемической болезни толстой кишки единственным методом лечения является экстренная операция, заключающаяся в резекции некротизированной кишки по Микуличу или Гартману. Одновременное восстановление проходимости толстой кишки нежелательно, так как очень трудно определить истинную распространенность ишемического поражения. Ошибочное определение границ резекции приводит к повторным оперативным вмешательствам в связи с продолжающимся некрозом и расхождением швов анастомоза. Вполне понятна, учитывая пожилой возраст больных, важность тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода, а также профилактики гиповолемии, сепсиса, нарушения функции почек.

Прогноз при ишемической болезни толстой кишки в случаях адекватного терапевтического или хирургического лечения благоприятный.

Ишемический колит - диагностика

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ишемический колит является наиболее частым поражением желудочно-кишечного тракта ишемического генеза. Снижение кровотока в толстой кишке может быть обусловлено органическими, функциональными и комбинированными причинами. Самым распространенным этиологическим фактором является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий у пожилых больных с манифестными формами атеросклероза. Чаще поражается селезеночный изгиб толстой кишки. Истинная заболеваемость неизвестна ввиду сложностей в диагностике. Основными клиническими проявлениями являются болевой абдоминальный синдром различной интенсивности и локализации, диарея с гематохезией. Выделяют транзиторную, стриктурирующую и гангренозную формы ишемического колита. Важным неинвазивным скрининговым исследованием является ультразвуковая доплерография брюшной аорты и ее ветвей. В первые 24-48 часов от момента появления клиники целесообразно проводить колоноскопию с биопсией. Выявляют бледность, отечность слизистой оболочки, подслизистые геморрагии, легкую контактную кровоточивость. При выраженных нарушениях гемодинамики образуются множественные эрозии и язвы, при трансмуральном поражении с некрозом выявляется серо-зеленая или черная слизистая, могут быть псевдополипы и псевдомембраны. Уточняет характер поражения кровеносных сосудов компьютерно-томографическая ангиография. Тактика ведения больных зависит от клинической формы ишемического колита, остроты процесса и тяжести клинических симптомов. В большинстве случаев показана консервативная медикаментозная терапия. Назначаются препараты для стабилизации гемодинамики и восстановления кровотока в стенке кишки, антибиотики, проводится коррекция дислипидемии и моторных нарушений кишки, купирование диспепсии, восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки и ее микробиоты. При осложненных формах острой ишемии (перитонит, сепсис, гангренозный колит, массивное кишечное кровотечение) проводится экстренное оперативное лечение. При ряде форм хронической ишемии (бессимптомные стриктуры с подозрением на онкопроцесс, хронический сегментарный колит с клиническим рецидивами сепсиса, стриктуры с формированием кишечной непроходимости) – хирургическое лечение в плановом порядке.

1. Omar H., Siglin S., Fine M. Ischemic Colitis After Routine Colonoscopy. Digestive Endoscopy. 2015. Vol.27(6). P. 710-710.

2. Yadav S, Dave M, Edakkanambeth Varayil J, S. Harmsen , W. Tremaine, A. Zinsmeister, S. Sweetser, J. Melton, Sandborn, E. Loftus. A Population-based Study of Incidence, Risk Factors, Clinical Spectrum, and Outcomes of Ischemic Colitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2015. Vol.(4). P. 731-738.

3. Самсонова Н.Г., Звенигородская Л.А., Парфенов А.И., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические критерии микроскопического ишемического колита у больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №12. С. 64-67.

4. Журавлева Л.В., Цивенко О.И., Лахно О.В. Современные представления о диагностике и лечении ишемического колита // Практикуючий лiкар. 2015. №2. С. 29-35.

5. Ачкасов С.И., Назаров И.В., Майновская О.А., Семёнова И.И., Орлова Л.П., Скридлевский С.Н. Ишемический колит (клиническое наблюдение) // Колопроктология. 2016. №3. С. 61-67.

6. Корочанская Н.В., Дурлештер В.М. Ишемический колит: современные подходы к диагностике и лечению: учебно-методическое пособие для врачей. М.: ПримаПринт, 2016. 48 с.

8. Ahmed M. Ischemic bowel disease in 2021. World Journal of gastroenterology. 2021. Vol.27(29). P. 4746-4762.

10. Brandt L., Fuerstadt P., Longstreth P., Boley S. ACG Clinical Guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia. American Journal of Gastroenterology. 2015. vol.110(1). Р. 18–44.

13. Favier C., Bonneau H., Tran Minh V., Devic J. Diagnostic endoscopique des colites ischémiques régressives Correspondance endoscopique, histologique et artériographique. Nouv Presse Med. 1976. Vol.5(2). Р. 77-79.

14. Iacobellis F, Narese D, Berritto D, Brillantino A, Di Serafino M, Guerrini S, Grassi R, Scaglione M, Mazzei MA, Romano L. Large Bowel Ischemia/Infarction: How to Recognize It and Make Differential Diagnosis? A Review. Diagnostics (Basel). 2021. Vol.11(6). P. 998.

Ишемический колит (ИК) – наиболее часто встречающееся поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ишемического генеза. Считается, что на его долю приходится не менее трети всех выявленных по колоноскопии различных изменений толстой кишки (ТК) у лиц старше 60 лет [1; 2]. Однако своевременная диагностика ИК представляет трудности ввиду разнообразия его клинических и эндоскопических проявлений. Страдают заболеванием полиморбидные пациенты. С проявлениями ИК в своей клинической работе могут встретиться врачи различных специальностей: хирурги, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, колопроктологи, гастроэнтерологи. В связи с этим крайне важно взаимодействие врачей различного профиля и мультидисциплинарный подход в ведении пациентов с ИК. В нашей статье представлены современные представления о клинике, диагностике и лечении ИК.

Настоящее исследование проведено с целью выяснить особенности клинического течения такого заболевания, как ишемический колит, инструментальную и гистологическую диагностику ишемического поражения кишечника, а также возможности консервативного и оперативного методов лечения данной патологии.

Определение. ИК представляет собой форму циркуляторно-гипоксического поражения кишечника и характеризуется структурными изменениями слизистой оболочки (СО) и других слоев ТК [3]. Заболевание приводит к ишемическому некрозу различной степени тяжести и может варьировать от некроза поверхностных слоев СО до трансмурального ее поражения. Чаще поражается область селезеночной кривизны, реже – поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки [4].

Эпидемиология. Истинная заболеваемость ИК неизвестна ввиду сложностей в диагностике. По литературным данным, ежегодная заболеваемость ИК составляет от 15,6 до 44 случаев на 100000 человек [5; 6]. Следует обратить внимание, что за последние 30 лет отмечен четырехкратный рост заболеваемости ИК. Среди женщин заболеваемость в 2 раза выше, чем у мужчин. 90% случаев диагностируют у пациентов старше 60 лет. Есть сведения о том, что курение, запоры, приём оральных контрацептивов и бег на длинные дистанции могут повысить риск возникновения ИК и у молодых пациентов [5]. У 9-24% пациентов, госпитализированных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, причиной является ишемическое поражение [6]. Летальность от этого заболевания колеблется, по разным данным, от 4 до 12% [5].

Этиология. Причиной ИК является острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в отдельных участках или во всех отделах ТК. Снижение кровотока в ТК может быть обусловлено органическими, функциональными и комбинированными причинами [7]. Самым частым органическим фактором является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий у пожилых больных с манифестными формами атеросклероза. Также ИК может развиваться вследствие тромбоза и эмболии указанных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий, различными формами тромбофилии (дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III), при проведении реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошных сосудах, травматическом повреждении органов брюшной полости, гинекологических операциях и операциях на ТК. Причиной функциональных изменений кровотока в верхней и нижней брыжеечных артериях могут быть снижение сердечного выброса, нарушение микроциркуляции, гиповолемия, наблюдающиеся при острой и хронической сердечной недостаточности, нарушениях ритма, транзиторной гипотензии и шоках различного генеза, системных васкулитах и приеме некоторых медикаментов (вазопрессоров, сердечных гликозидов, диуретиков, контрацептивов, психотропных препаратов) [6; 7].

Особенности патогенеза ИК. Необходимо отметить, что ТК предрасположена к развитию ишемии в связи с относительно низким кровотоком и менее развитыми микроваскулярными сплетениями по сравнению с тонкой кишкой. Ишемическое поражение зависит от состояния брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает восходящую и поперечно-ободочную кишку, а нижняя брыжеечная артерия - нисходящую и сигмовидную кишку. Прямая кишка имеет двойное кровоснабжение из нижней брыжеечной и подвздошной артерий, в связи с чем редко наблюдается ее ишемическое повреждение. ТК защищена от ишемии коллатеральным кровотоком через систему аркад, соединяющих две основные артерии. Селезеночный изгиб – зона, в которой две системы кровоснабжения встречаются между собой, она имеет наиболее ограниченные коллатерали, в связи с чем ишемические поражения наиболее часто встречаются именно в этом сегменте ТК [3; 6]. Мезентериальная ишемия возникает, когда объем кровотока уменьшается более чем на 50%. Значительного повреждения ТК может не произойти, даже если снижение кровотока на 75% происходит в течение 12 часов, но полная окклюзия артерии вызовет инфаркт стенки кишки в течение 6 часов [8]. По литературным данным, локализация повреждения ТК при ИК следующая: селезеночный изгиб поражается в 40% всех случаев, восходящая ободочная кишка – в 15%, поперечно-ободочная кишка – в 20%, ректосигмоидальный отдел – в 25%.

Физиологической особенностью ТК является то, что ее моторная активность сопровождается снижением кровотока, в то время как кровоснабжение тонкой кишки усиливается в процессе пищеварения и перистальтической активности [6; 8]. Таким образом, сочетание в норме сниженного кровоснабжения и уменьшения кровотока во время функциональной активности выделяет ТК в качестве уникального органа [6].

Важным фактором, способствующим возникновению и усилению ишемии, является запор. Регулярное натуживание при хроническом запоре повышает внутрикишечное давление и уменьшает кровоток в стенке ТК [6].

При ишемии ТК прежде всего поражается СО, поскольку она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. При усилении ишемии повреждение распространяется от СО в сторону подслизистого и мышечного слоев. При тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур.

Классификация. Единой общепринятой классификации ИК в настоящее время не существует. Наиболее известной и удобной в практическом использовании является классификация А. Martson (1964). Согласно указанной классификации выделяют транзиторную, стриктурирующую (псевдотуморозную) и гангренозную формы ИК.

Транзиторная форма – наиболее частый вариант ИК. В ее основе – преходящая ишемия, в результате которой развивается некроз СО ТК с воспалением [9]. Указанные изменения являются обратимыми. Обычно страдает кровоснабжение по нижней брыжеечной артерии. Больных беспокоят периодические схваткообразные или ноющие абдоминальные боли в левых верхних отделах живота (проекция селезеночного угла ТК), левой подвздошной области после еды, физической нагрузки или при длительном запоре. Возможны метеоризм, примесь крови в кале и кишечные кровотечения. Объем кровопотери зависит от тяжести и распространенности поражения СО ТК.

При стриктурирующей (псевдотуморозной) форме поражается СО, подслизистый и мышечный слой. Указанные повреждения развиваются постепенно в результате повторяющихся эпизодов ишемии. Этот процесс протекает медленно, с развитием грануляционной ткани и рубцеванием, которое приводит к образованию стриктур, напоминающих изменения при болезни Крона или эндофитном раке. Чаще эти изменения локализуются в селезеночном изгибе и нисходящем отделе ТК. Боли в животе ноющего характера становятся постоянными, усиливаются при физической нагрузке и приеме пищи. Интенсивность боли зависит от степени нарушения кровоснабжения ТК. Болевой абдоминальный синдром, как правило, сопровождается поносом с примесью крови, тенезмами. Часто через несколько дней от начала заболевания возникают кишечные кровотечения, кровопотеря чаще умеренная. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются стойкие запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Самой тяжелой является гангренозная форма ИК. Она возникает при полной обтурации мезентериального сосуда вследствие тромбоза или эмболии с последующим развитием некроза всех оболочек обескровленного участка ТК. Эта форма характеризуется внезапным началом, острой интенсивной болью в животе, диареей с выделением темной крови [7]. Развивается шоковое состояние, появляются тошнота, рвота, лихорадка, признаки перитонита и интоксикации.

Хотим представить еще несколько действующих классификаций ИК.

За рубежом используется классификация ИК по Brandt и Boley [10].

Классификация ИК (Brandt и Boley):

– обратимая ишемическая колопатия;

– с формированием стриктур;

Отечественными колопроктологами также используется нижепредставленная клиническая классификация ИК, согласно которой выделяют две основные формы – гангренозную и негангренозную.

Читайте также: