Исследование подвижности в шейном отделе позвоночника

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Исследование активных, пассивных движений шейного и грудного отделов позвоночника

а) Исследование активных движений. Пациент находится в хорошо освещенной части смотрового кабинета сидя на табурете. Тени от плохого освещения искажают восприятие движений. Попросите пациента обнажить шею и верхнюю часть грудного отдела позвоночника для осмотра. Любое движение оценивается спереди, сзади и с боковых сторон. Наблюдая за движениями пациента, обратите особое внимание на его готовность двигаться, уверенность движений и их амплитуду.

Линии на полу могут служить пациенту в качестве визуальных ориентиров при выполнении сложных движений. Поэтому может оказаться полезным попросить его повторить движения с закрытыми глазами.

Перед началом обследования шейного отдела позвоночника пациенту следует интенсивно «размять» суставы верхних конечностей. Попросите пациента полностью поднять руки кверху в положении внутренней ротации в плевом суставе, а затем выполнить максимальные отведения и разгибания в локтевом и запястном суставах. Это позволит оценить амплитуду движений всей верхней конечности. Если движения в суставах верхней конечности безболезненны, можно приступить к осмотру шейного отдела позвоночника.

Попросите пациента выполнить следующие движения: сгибание головы вперед и назад, наклоны головы вправо и влево, повороты головы вправо и влево. Следует оценить равномерность и симметрию изгибов позвоночника. Когда пациент наклоняется в сторону, можно заметить уплощение в определенной области или отклонение в одну из сторон при сгибании вперед. Такие отклонения должны Вас насторожить и заставить провести более тщательное обследование вовлеченной области.

Если движения безболезненны, можно приложить дополнительное давление, чтобы немного «нагрузить» сустав (Супах, 1982). Можно также попросить пациента сохранять определенное положение в течение 15 сек., чтобы определить, возникают ли при этом новые симптомы.

В таком положении выраженность признаков компрессии нервных корешков может увеличиться. Если пациент испытывает боль при движении, следует отметить положения, при которых болевые ощущения усиливаются или ослабевают.

Рисунок 1. Исследование активных движений: а) наклон шеи вперед; б) наклон шеи назад; в) сгибание шеи вбок; г) поворот шеи.

1. Сгибание вперед. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Обратите внимание на позу пациента в покое, поскольку изменения нормальных изгибов в грудном и шейном отделах позвоночника могут влиять как на положение тела в состоянии покоя, так и на подвижность шейного отдела позвоночника. Для получения лучшего представления о выраженности шейного лордоза полезно также осмотреть пациента с боков.

Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его опустить голову и прижать подбородок к груди (рис. 1а). Оцените амплитуду движений и отметьте любое отклонение головы вправо или влево. Отметьте плавность, с которой открывается каждый межпозвоночный промежуток при сгибании и разгибании в шейном отделе позвоночника. Ограничен ли объем движений болью или ожиданием боли? Достигается ли полное сгибание, когда подбородок касается груди при закрытом рте. В норме при полном сгибании между подбородком и грудью допустимо пространство шириной в 1-2 пальца. Нормальная амплитуда сгибания составляет 80-90° (Magee, 2008).

Амплитуда движений может быть представлена в виде диаграммы. Также можно зарегистрировать отклонения в стороны и появление симптомов. Существует несколько способов объективизации измерения амплитуды движений. Один из методов заключается в измерении расстояния от подбородка до яремной вырезки линейкой. При другом методе фактическая амплитуда движений в градусах измеряется стандартным или утяжеленным пузырьковым угломером, специально разработанным для шейного отдела позвоночника.

2. Сгибание назад. Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии приблизительно 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите его поднять подбородок и посмотреть на потолок (рис. 1б). Нормальная амплитуда достигнута, если лоб и нос пациента лежат в горизонтальной плоскости. Оцените плавность, с которой закрывается каждый межпозвоночный промежуток. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ее ожиданием.

Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Другой метод регистрации заключается в измерении расстояния от подбородка пациента до яремной вырезки при разгибании шеи. Для точной оценки амплитуды движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений составляет 70° (Magee, 2008).

3. Наклоны вбок (боковое сгибание). Попросите пациента сесть на табурет и поставить стопы на пол на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента нагнуть голову и дотронуться ухом до плеча (рис. 1в). Не позволяйте пациенту поднимать плечо, чтобы дотронуться до уха. Боковое сгибание следует выполнить в правую и левую стороны. Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон.

Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Искривление может указывать на область гипер или гипомобильности. Оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения болью или ожиданием боли.

Объем движений легче всего регистрировать в виде диаграммы. Можно измерить расстояние от сосцевидного отростка до верхушки акромиального отростка линейкой. Сравните результаты, полученные с обеих сторон. Для оценки фактического объема движений можно использовать стандартный угломер или специальное устройство для шейного отдела позвоночника. В норме амплитуда движений— 20-45° (Magee, 2008).

4. Повороты. Попросите пациента сесть на табурет, поставив стопы на пол, на расстоянии 15 см друг от друга. Встаньте позади пациента, чтобы наблюдать за его движениями со спины. Прежде чем начать обследование, попросите пациента выпрямиться. Затем попросите пациента повернуть голову, не наклоняя ее, так чтобы подбородок был развернут к плечу (рис. 1г). Пациент может попытаться помочь себе поворотом туловища. Повороты должны быть выполнены в правую и левую стороны.

Сравните объем и равномерность движений с обеих сторон. Отметьте любое нарушение плавности контуров шейного отдела позвоночника. Также оцените плавность, с которой открываются межпозвоночные промежутки. Отметьте, не ограничены ли движения пациента болью или ее ожиданием.

5. Верхняя треть шейного отдела позвоночника. Плотное прижатие подбородка к груди обеспечивается сгибанием в верхней и разгибанием в нижней трети шейного отдела позвоночника. При подъеме подбородка происходит разгибание в верхней и сгибание в нижней трети шейного отдела.

6. Движения в грудном отделе позвоночника. Активные движения в верхней части грудного отдела позвоночника могут быть оценены при разгибании шейного отдела. После того, как пациент выполнит все движения в шейном отделе позвоночника, попросите его продолжать движения с большей степенью сгибания, разгибания, наклонов и поворотов до тех пор, пока Вы не ощутите движения средних грудных позвонков. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить при разгибании поясничного отдела. Помните, что из-за прикрепления ребер грудной отдел является наименее подвижным сегментом позвоночника.

б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать элементы, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие элементы (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, твердая мозговая оболочка и нервные корешки) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступной амплитуды движения.

В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он, так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, является ли оно капсулярным. Капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника — это равномерно ограниченные боковое сгибание и повороты с последующим менее ограниченным разгибанием (Magee, 2008). Этот характер четко определяется только при участии в движении многочисленных суставов. Paris описал капсулярный характер ограничения движений в шейном отделе позвоночника, наблюдающийся при поражении фасеточных суставов. Так, при патологических изменениях фасеточных суставов справа, боковое сгибание и повороты ограничены с левой стороны, а при сгибании вперед туловище отклоняется вправо (Paris, 1991).

Так как структуры шейного и грудного отдела позвоночника могут легко повреждаться, до начала исследования необходимо ознакомиться с историей болезни пациента и рентгенологическими данными. Имеющиеся переломы, подвывихи и вывихи бывает достаточно трудно диагностировать при первичном клиническом исследовании. При травматических повреждениях проведение обследования может привести к ухудшению состояние здоровья пациента.

в) Исследование дополнительных движений. Оценка дополнительных движений дает информацию о тонусе сустава и о движении в его конечный момент. Пациент должен быть полностью расслаблен и находиться в удобном для него положении, что позволит Вам выполнить все движения в суставе и получить наиболее точную информацию. Прежде чем начать исследование, необходимо убедиться в том, что риск повреждения позвоночной артерии отсутствует, а шейный отдел позвоночника стабилен.

г) Движения в грудном отделе позвоночника. Пассивную подвижность в верхней части грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование шейного отдела. После оценки движений, выполненных в каждом направлении, увеличьте степень сгибания, разгибания, наклонов вбок и поворотов и продолжайте исследование до тех пор, пока не почувствуете движение средних грудных позвонков. Средний сегмент грудного отдела позвоночника можно исследовать в положении пациента сидя. Обхватите пациента, положив свою руку на его скрещенные верхние конечности и сжав противоположное плечо. Расположение Вашей руки и метод пальпации те же, что и при исследовании шейного отдела позвоночника. Нижнюю часть грудного отдела позвоночника можно оценить, продолжая исследование поясничного отдела позвоночника. При этом необходимо добиться такой амплитуды пассивных движений, чтобы ощутить движение нижних грудных позвонков.

Исследование подвижности в шейном отделе позвоночника

Тесты на сопротивление в шейном и грудном отделах позвоночника

Движениями, выполняемыми в шейном отделе позвоночника, являются сгибание, разгибание, ротация и наклоны вбок. Оценивать силу шейных мышц лучше в положении пациента сидя. Исследование шейных мышц с нагрузкой выполняется в положении пациента лежа на спине. Значительная слабость шейных мышц может указывать на нейромышеч-ные заболевания, такие как тяжелая миастения или полимиозит.

Рисунок 1. Исследование сгибания шеи.

а) Сгибание в шейном отделе. Главным сгибателем шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца. В сгибании шеи также учувствуют передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, а также внутренние мышцы шеи (см. рис. А).

• Положение пациента: сидя.

• Тест на сопротивление (рис. 1). Положите одну руку на грудину пациента, что позволит не допустить сгибания шейного отдела при сгибании грудного отдела позвоночника. Положите ладонь другой руки на лоб пациента и попросите его опустить голову вниз, посмотрев на пол. Оказывайте сопротивление этому движению рукой по мере того, как пациент упирается в нее головой.

Рисунок 2. Разгибатели шеи.

б) Разгибание в шейном отделе. Основными разгибателями шейного отдела позвоночника являются трапециевидная мышца (верхняя порция), полуостистая мышца головы, ременные мышцы головы и шеи (рис. 2). Функция этих мышц дополняется мышцей, поднимающей лопатку, и глубокими мышцами шеи.

• Положение пациента: сидя. Встаньте позади него.

Рисунок 3. Исследование разгибания шеи.

• Тест на сопротивление (рис. 3): для стабилизации туловища пациента положите свою руку на его плечо над лопаткой. Другую руку положите на затылок и на теменную область. Попросите пациента отклонить голову назад, чтобы посмотреть на потолок, одновременно преодолевая Ваше сопротивление. Пациент может попытаться отклонить назад туловище, но этому движению следует воспрепятствовать «стабилизирующей» рукой.

в) Повороты. Грудино-ключично-сосцевидная мышца является главным ротатором шейного отдела позвоночника. Левая мышца ротирует голову вправо (рис. А).

• Положение пациента: сидя. Вы стоите перед ним.

Рисунок 4. Исследование латеральной ротации. Ротация головы влево при сопротивлении позволяет оценить силу правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Тест на сопротивление (рис. 4). Чтобы оценить силу сокращения левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, следует воспрепятствовать повороту головы вправо. Положите правую руку на левое плечо пациента для стабилизации его туловища. Охватите левой рукой голову пациента таким образом, чтобы его подбородок находился в Вашей ладони, а пальцы располагались на щеке. Попросите пациента повернуть голову в горизонтальной плоскости, преодолевая сопротивление Вашей левой руки.

Слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть вызвана повреждением добавочного нерва. Сравните силу ротационных движений справа и слева.

г) Наклоны вбок. Основными мышцами, отвечающими за боковое сгибание, являются лестничные мышцы. Им помогают глубокие мышцы шеи. Боковое сгибание не является изолированным движением и выполняется в сочетании с ротацией шейного отдела позвоночника (см. рис. А).

• Положение пациента: сидя. Вы находитесь сбоку от него.

Рисунок 5. Исследование бокового сгибания.

• Тест на сопротивление (рис. 5): чтобы оценить наклон влево, положите свою левую руку на левое плечо пациента для стабилизации его туловища. Положите правую руку на височную область выше уха пациента и попросите его склонить голову к плечу. Оказывайте сопротивление этому движению. Сравните данные, полученные с обеих сторон.

Рисунок 1. Исследование мобильности шейного отдела позвоночника при сгибании.

а) Исследование подвижности при сгибании. Попросите пациента сесть на табурет или низкий стол, при этом его голова и шея должны находиться в нейтральном положении. Встаньте рядом с пациентом, чтобы наблюдать за его движениями сзади. Поддерживайте голову пациента, положив свою руку на его лоб. Поместите средний палец другой руки на промежуток между С2 и С3.

Сгибайте голову и шею пациента до тех пор, пока не почувствуете движение в пальпируемом сегменте. Оцените открытие межпозвоночного промежутка. Чтобы лучше ощутить моменты открытия и закрытия можно слегка разогнуть шею пациента. Немного увеличьте степень сгибания, чтобы пропальпировать следующий межпозвоночный промежуток, и продолжайте исследование в каудальном направлении (рис. 1).

Во время пассивного сгибания также можно пропальпировать фасеточные суставы. Исследование необходимо выполнить с обеих сторон.

Рисунок 2. Исследование мобильности шейного отдела позвоночника при боковом сгибании.

б) Исследование подвижности при разгибании. Разгибание в шейном отделе позвоночника оценивается таким же образом, как и сгибание. Отличие заключается в том, что по мере разгибания шеи пациента Вы должны ощутить закрытие промежутка между остистыми отростками.

в) Исследование подвижности при наклонах в стороны. Попросите пациента сесть на табурет или низкий стол, при этом его голова и шея должны находиться в нейтральном положении. Встаньте рядом с пациентом, чтобы наблюдать за его движениями сзади. Поддерживайте голову пациента, положив свою руку на его теменную область. Начните исследование, расположив средний палец другой руки над фасеточным суставом между С2 и С3.

Сгибайте голову и шею пациента в сторону до тех пор, пока не почувствуете движение в пальпируемом сегменте. Отметьте закрытие фасеточного сустава. Чтобы лучше ощутить открытие и закрытие можно согнуть шею и немного наклонить голову в противоположную сторону. Слегка увеличьте степень бокового сгибания, чтобы пропальпировать следующий межпозвоночный промежуток, и продолжайте обследование в каудальном направлении (рис. 2).

Это движение можно также ощутить над фасеточными суставами противоположной стороны. В этом случае Вы должны оценить открытие фасеточного сустава. Исследование необходимо выполнить с обеих сторон.

Рисунок 3. Исследование мобильности шейного отдела позвоночника при поворотах головы.

г) Исследование подвижности при поворотах. Попросите пациента сесть на табурет или низкий стол, при этом его голова и шея должны находиться в нейтральном положении. Встаньте рядом с пациентом, чтобы наблюдать за его движениями сзади. Поддерживайте голову пациента, положив свою руку на его лоб. Расположите средний палец другой руки над латеральным сегментом остистого отростка С2.

Поворачивайте голову и шею пациента в сторону, противоположную той, на которой лежит Ваш палец, пока не почувствуете в пальпируемом сегменте прикосновение к остистому отростку. Чтобы пропальпировать следующий межпозвоночный сегмент, слегка увеличьте степень ротации, и продолжайте обследование в каудальном направлении (рис. 3). Также можно выполнить пальпацию при повороте головы в сторону пальпирующего пальца.

Вы почувствуете, как остистый отросток движется в противоположную от Вас сторону. Исследование необходимо выполнить с обеих сторон.

Рисунок 4. Тракция шейного отдела позвоночника.

д) Тракция шеи. Пациент находится в положении лежа на спине. Расположитесь за его головой. Положите свои руки таким образом, чтобы кончики пальцев охватили затылок пациента. Используйте свой вес, отклоняясь от пациента назад с усилием, достаточным для тракции шеи в этом направлении (рис. 4).

Рисунок 5. Исследование подвижности при центральной компрессии отростков в передне-заднем направлении.

е) Центральная компрессия остистых отростков в передне-заднем направлении (вентральное скольжение). Пациент находится в положении лежа на животе, его шея в нейтральном положении (среднем между сгибанием и разгибанием). Встаньте сбоку от пациента напротив его поясничной области лицом к голове пациента. Положите кончики больших пальцев друг на друга и на остистый отросток. Надавите непосредственно на отросток, так чтобы он немного сместился (рис. 5).

Рисунок 6. Исследование мобильности суставной дужки при компрессии в передне-заднем направлении.

ж) Односторонняя компрессия суставной дужки в передне-заднем направлении. Пациент находится в положении лежа на животе, его шея в нейтральном положении (среднем между положением сгибания и разгибания). Встаньте сбоку от пациента напротив его поясничной области лицом к голове пациента. Положите кончики больших пальцев друг на друга и на суставную дужку с ближайшей к Вам стороны. Надавливайте непосредственно на дужку до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. Это вызовет ротацию тела позвонка в сторону, противоположную обследуемой стороне (рис. 6).

Рисунок 7. Исследование мобильности остистых отростков при поперечной компрессии.

з) Поперечная компрессия остистых отростков. Пациент находится в положении лежа на животе, его шея в нейтральном положении (среднем между сгибанием и разгибанием). Встаньте сбоку от пациента напротив его поясничной области лицом к голове пациента. Положите большие пальцы рук на боковую поверхность остистого отростка. Надавите на остистый отросток до ощущения выраженного сопротивления. Это вызовет ротацию тела позвонка в сторону компрессии (рис. 7).

Рисунок 8. Исследование вентрально-каудального смещения первого ребра.

и) Компрессия первого ребра в вентрально-каудальном направлении. Пациент сидит на табурете или низком столе. Его голова повернута направо. Встаньте позади пациента. Поддерживайте пациента, положив свою левую руку на его голову и опустив локоть на его плечо. Расположите указательной палец правой руки боковой стороной на дорсальной половине первого ребра. Оказывайте давление в вентральном и каудальном направлениях до ощущения сопротивления (рис. 8). Затем эту манипуляцию, для пальпации первого левого ребра, необходимо повторить при голове повернутой направо.

Обследование шейного отдела

Основной целью диагностики является определение наиболее эффективной тактики лечения, основанной на клинической картине пациента. Т.е. диагностика позволяет определить, что с пациентом и какие лечебные мероприятия ему необходимы. Здесь можно выделить три важных компонента:

Исключение любого серьезного патологического состояния, которое может потребовать направления к врачу для дальнейшего обследования или хирургического лечения.
Идентификация нарушений паттерна движений, двигательного контроля, проприоцептивной чувствительности, а также соединительно-тканных и невральных дисфункций, и, если возможно, других связанных внутренних и внешних факторов.
Выявление других особенностей, которые могут влиять на течение заболевания.

Субъективное обследование

Сбор анамнеза имеет важное значение. Проанализируйте историю заболевания пациента и текущую ситуацию. Жалобы пациента, содержат большую часть информации, необходимой для исключения красных флагов и руководства к последующему обследованию.

Расспрашивая пациента, необходимо уточнить, имеется ли симптоматика в других регионах (область плеча, грудной отдел).

Уже на этом этапе можно использовать индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (The Neck Disability Index) и специфическую функциональную шкалу пациента (Patient-Specific Functional Scale).

Специальные вопросы

Пациенты с болью в шее должны быть опрошены на предмет наличия так называемых красных и желтых флагов. Тщательный сбор анамнеза и, возможно, использование разнообразных форм медицинского скрининга являются первым шагом в процессе обследования.

Специальные вопросы

Дополнительное обследование в отношении красных флагов: радиологические аспекты

Желтые флаги являются факторами, которые приводят к нарушению дееспособности пациента в долгосрочной перспективе. Психосоциальные факторы могут способствовать возникновению у пациента стойкой боли и инвалидности, а могут способствовать переходу острого состояния в хроническое, инвалидизирующее состояние. Некоторые признаки и убеждения пациента, на которые следует обратить внимание:

пассивное отношение к терапии;
боль должна быть устранена до возвращения к активности;
необходимость длительного отдыха, снижение функциональной активности и уход от повседневной деятельности;
пациент сообщает о крайней степени интенсивности боли;
потребление алкоголя или других веществ.

Опросник страха и избегания (The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ) является хорошим инструментом для выявления желтых флагов. Для выявления депрессии можно использовать опросник депрессии Бека (The Beck Depression Inventory, BDI) или скрининговую шкалу тревоги и депрессии (The Depression Anxiety Screening Scale, DASS). Также можно применять шкалу катастрофизации боли (The Pain Catastrophizing Scale), которая помогает определить, не преувеличивает ли пациент свои симптомы и тяжесть ситуации в целом. Например, в популяции пациентов с хлыстовой травмой выявлена умеренная корреляция между порогом болевой чувствительности к давлению и значениями по шкале катастрофизации боли.

Объективное обследование

Осмотр

Осматривайте пациента в положении стоя и сидя. В рамках обследования могут быть скорректированы постуральные отклонения для определения их влияния на симптоматику пациента. Наиболее частые постуральные нарушения:

Протракция шейного отдела или переднее положение головы.
Протракция плечевого пояса.
Верхний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.
Средний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.

Тесты движений

Прежде всего попросите пациента продемонстрировать то движение, которое наиболее легко воспроизводит его симптомы. Движение, которое демонстрирует пациент, может дать много ключей к основной причине проблемы и быть критерием эффективности лечения.

Активные движения, пассивные движения, дополнительное давление

Перед проведением оценки движения терапевт уточняет у пациента локализацию боли и ее интенсивность. Во время тестирования отмечаются любые изменения симптомов.
Терапевт должен оценить наличие симптомов централизации и периферизации во время тестирования. В рамках этой оценки могут выполняться повторяющиеся движения.
Тестирование активных движений шейного отдела (флексия, экстензия, ротация и латерофлексия) проводится в положении сидя с прямой спиной.
Амплитуду движений шейного отдела можно измерять с помощью инклинометра. Универсальный гониометр можно использовать для измерения ротации шейного отдела в положении сидя.
В конце амплитуды активного движения можно применять дополнительное давление с целью оценки болевого ответа и жесткости конца амплитуды.
Комбинированные движения:
- флексия верхнего шейного отдела и экстензия нижнего шейного отдела оцениваются во время ретракции шеи;
- экстензия верхнего шейного отдела и флексия нижнего шейного отдела оцениваются во время протракции шеи;
- шейный квадрант представляет собой комбинацию экстензии и ипсилатеральной ротации с латерофлексией.

Сегментарная мобильность шейного и грудного отделов (PPIVMs и PAIVMs)

Пациент в положении лежа на животе. Терапевт оценивает сегментарную мобильность шейного и грудного отделов позвоночника.
Большими пальцами осуществляется воздействие (осцилляции) на остистые отростки шейного отдела в задне-переднем направлении.
Таким же способом можно оценивать подвижность межпозвонковых суставов с каждой стороны.
Каждый сегмент оценивается на предмет болевого ответа.
Подвижность сегментов оценивается как нормальная, гипермобильная или гипомобильная. Интерпретация мобильности основана на восприятии и опыте клинициста.
Психометрические данные для комбинированной оценки болевой провокации и подвижности.

Тестирование пассивных движений в атлантозатылочном суставе (флексия/экстензия)

Пациент в положении на спине, при этом голова пациента может располагаться на столе, либо за краем кушетки.
Терапевт стоит у изголовья.
Тестирование движения (правая фасетка):
- поверните голову на 20-30° вправо для того, чтобы расположить правую фасетку в сагиттальной плоскости;
- выполните трансляцию затылочной кости кпереди, это позволяет оценить экстензию в правой фасетке;
- выполняя трансляцию затылочной кости кзади, можно оценить флексию в этом же сочленении;
- повторите то же самое с левой стороны.
Тестирование подвижности атлантоаксиального сустава (ротация во флексии)
1. Возьмите голову пациента в обе руки (как в люльку).
2. При этом кончики пальцев должны контактировать с задней поверхностью атланта.
3. Выполните сгибание шейного отдела.
4. В этом положении оцените амплитуду ротации в каждую сторону.
Протестируйте мышцы в положении лежа на спине и сидя.

Пальпация

Положение лежа на спине
- Пальпация грудино-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
- Пальпация акромиально-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
- Пальпация подзатылочных мышц, верхней порции трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку и малых грудных мышц для оценки укорочения или болезненности.
Положение лежа на животе
- Пальпация позвонков шейного и грудного отделов центрально и унилатерально.
- Пальпация 1-7 ребер верхнего и среднего грудного отделов.
- Оценка вспомогательных движений 1-7 ребер в задне-переднем направлении.
- Пальпация с целью оценки текстуры тканей на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.
- Пальпация с целью оценки сколиотических нарушений.
Неврологическая оценка

Шкала ASIA

Необходимо выполнять неврологическое исследование, если пациент сообщает об онемении или покалывании в спине, области плечевого пояса или верхних конечностях, а также если у пациента есть очаговая слабость, которая указывает на вовлечение нерва.

Рефлексы
- C5-C6 – двуглавая мышца плеча.
- C5-C6 – плечелучевая мышца.
- C7 – трёхглавая мышца плеча.
Мышечное тестирование
- Флексия (C5).
- Экстензия (C6, C7, C8).
- Отведение (C5).
- Флексия (C7-C8).
- Экстензия (C7-C8).
- Отведение (T1).
Чувствительность
- C3 – затылок.
- C4 – надключичное пространство.
- C5 – передняя поверхность плеча.
- C6 – боковая поверхность плеча.
- С7 – задняя поверхность руки.
- С8 – 4-5 фаланги.
- T1 – медиальная поверхность руки и подмышечная впадина.
Оценка краниальных нервов

Вестибулярная и зрительная функции (черепные нервы 2, 3, 4, 6 и 8):
- Таблица Снеллена для проверки остроты зрения.
- Оценка зрачковой реакции (сужение) на свет. Отсутствие реакции указывает на нарушение функции зрительного или глазодвигательного нерва.
- Движения глаз можно проверить, попросив пациента следить за движениями пальца в горизонтальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. Если глазное яблоко отклоняется от своего нормального положения, нарушаются движения глаз или пациент сообщает о двоении в глазах, то имеет место дисфункция глазодвигательного, блокового и/или отводящего нерва.
- Чувствительность. Оценка болевой и поверхностной чувствительности осуществляется на лбу, щеках и челюсти пациента. Снижение чувствительности или онемение могут быть связаны с поражением тройничного нерва.
- Двигательная функция. Попросите пациента сжать зубы. Слабость, гипотрофия мышц или одностороннее отклонение челюсти указывают на поражение тройничного нерва.
- Попросите пациента поднять брови, нахмуриться, показать зубы, улыбнуться, плотно закрыть глаза и надуть обе щеки.
- Паралич проявляется неспособностью пациента закрыть глаза, опущением уголка рта или затруднением артикуляции.
- Одностороннее поражение нижнего двигательного мотонейрона (НДМ): паралич Белла.
- Двустороннее поражение НДМ: синдром Гийена-Барре.
Языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы
- Изменение голоса и произношения.
- Дисфония: охриплость означает слабость голосовых связок; гнусавость указывает на парез (слабость) мягкого неба.
- Дизартрия: плохая артикуляция речи.
- Попросите пациента пожать плечами. Неспособность поднять плечи вверх против сопротивления может указывать на поражение добавочного нерва.
Специальные тесты

Тестирование кранио-цервикального сгибания
1. Пациент находится в положении лежа на спине с головой и шеей в нейтральном положении. Чтобы заполнить пространство между шейным лордозом и поверхностью стола, под шею необходимо положить пневматическую манжету и надуть ее до 20 мм рт.ст.
2. Сохраняя затылок неподвижным (не поднимая и не опуская), пациент поэтапно (всего 5 этапов: 22, 24, 26, 28 и 30 мм рт. ст.) выполняет кранио-цервикальное сгибание и старается удерживать каждое положение в течение 10 секунд. 10 секунд отводится на отдых межу подходами.
  - Кранио-цервикальное сгибание представляет собой «кивание» головой, как будто пациент говорит «да». Это движение сглаживает шейный лордоз и меняет давление в пневматической манжете.
  - В то время как пациент выполняет кранио-цервикальное сгибание, терапевт пальпирует шею спереди, чтобы контролировать нежелательную активацию более поверхностных мышц шеи, например, таких как грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
  - Тестирование градуировано в соответствии с уровнем давления, которое может «осилить» пациент, выполняя концентрическое и изометрические сокращения мышц.
  - Тест прекращается, когда давление снижается более чем на 20% или когда пациент не может выполнить кранио-цервикальное сгибание правильно.
3. В норме пациент должен быть способен достичь уровня в 26-30 мм рт.ст. и удержать данное положение в течение 10 секунд без использования компенсаторных стратегий.
4. Ненормальная реакция, когда пациент:
  - не в состоянии генерировать минимально допустимый уровень давления;
  - не может удерживать положение в течение 10 секунд;
  - при выполнении кранио-цервикального сгибания использует поверхностные мышцы;
  - выполняет необычное движение подбородком или разгибает шею, оказывая таким образом давление на пневматическую манжету.
  Тест на выносливость сгибателей шейного отдела
  1. Пациент в положении лежа на спине. Подбородок максимально втянут, голова приподнята над поверхностью стола на 2.5 см (данное положение поддерживается изометрически).
  2. Терапевт контролирует переднюю поверхность шеи (складки кожи) и положение затылка (под него он кладет свою руку). Когда складки кожи начинают расправляться, а затылок пациента вот-вот опустится на руку терапевта, он дает вербальные команды, такие как «втяните подбородок» и/или «поднимите голову выше».
  3. Тест прекращается, когда подбородок отходит вверх и/или пациент опускает голову на руку терапевта более чем на 1с.
  4. Надежность:
    - субъекты без боли в шее: 8.0-15.3 секунд;
    - субъекты с болью в шее: 11.5 секунд.
    Тест натяжения для верхней конечности
    1. Пациент лежит на спине. Во время выполнения теста натяжения для верхней конечности терапевт последовательно осуществляет следующие движения:
      - депрессия лопатки;
      - отведение плеча под 90° с согнутым локтем;
      - супинация предплечья, разгибание запястья и пальцев;
      - латеральная ротация плеча;
      - разгибание локтя;
      - наклон шеи в контралатеральную и ипсилатеральную сторону.
    2. Тест считается положительным в следующих случаях:
      - воспроизведение всех или части симптомов пациента;
      - разница между сторонами в 10° при разгибании локтя или запястья;
      - на симптоматической стороне контралатеральный наклон шеи усиливает симптомы пациента, а ипсилатеральный наклон – уменьшает.
      Тест Спурлинга
      1. Пациент располагается в положении сидя. Голова наклонена и немного ротирована в болезненную сторону.
      2. С целью сужения межпозвонковых отверстий терапевт оказывает на голову пациента компрессионное давление по оси с усилием в 7 кг.
      3. Тест считается положительным, если он воспроизводит симптомы пациента. Тест не показан, если у пациента нет симптомов, затрагивающих плечевой пояс (лопатку) или верхнюю конечность.
      Тест дистракции (используется для выявления шейной радикулопатии)
      1. Пациент лежит на спине. Терапевт захватывает подбородок и затылок пациента, выводит шею в нейтральное (комфортное) положение и оказывает тракционное усилие, постепенно увеличивая натяжение до 14 кг.
      2. Тест считается положительным, если происходит уменьшение или полное исчезновение боли в лопатке или верхней конечности. Данный тест не показан, если у пациента отсутствуют симптомы шейной радикулопатии.
      Тест Вальсальвы
      
      Тест Вальсальвы
      
      Пациента усаживают и просят сделать глубокий вдох и задержать его при попытке выдоха на 2-3 секунды. Тест считается положительным при воспроизведении симптомов.
      
      Нестабильность шейного отдела позвоночника - симптомы и лечение
      
      Что такое нестабильность шейного отдела позвоночника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитиной Светланы Сергеевны, невролога со стажем в 13 лет.
      
      Над статьей доктора Никитиной Светланы Сергеевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
      
      Определение болезни. Причины заболевания
      
      В скелетно-мышечном аппарате есть суставы, которые от природы являются неподвижными, то есть стабильными. Это свойство может быть утеряно, тогда суставы и сочленения становятся "нестабильными". Например, лонное сочленение или крестцово-подвздошные суставы могут утратить свою неподвижность после родов или ввиду травм данной анатомической области. Сегменты позвоночника также относятся к образованиям, которые могут утратить свою неподвижность, что и называется в медицинской практике термином «нестабильность». [1] Стоит отметить, что у детей до 10-ти лет нестабильность считается нормой, так как структуры, отвечающие за стабильность позвоночника, в их возрасте находятся в фазе активного роста.
      
      Позвоночник взрослого человека состоит из 33-х или 34-х позвонков (встречается вариант нормы с шестью поясничными позвонками), что составляет 25 или 26 двигательных сегментов. [1]
      
      Сегмент позвоночника — это анатомическая и функциональная единица позвоночника. Анатомически сегмент состоит из межпозвонкового диска, нижней половины вышележащего позвонка, верхней половины нижележащего позвонка, передней и задней продольной связки, жёлтой связки, межпозвонковых суставов, а также всех мягких и нервных тканей, находящихся на этом уровне. [1]
      
      За стабильность сегмента отвечают следующие структуры (перечислены в порядке убывания): межпозвонковый диск, связки и фасеточные суставы, тела позвонков.
      
      Соответственно, и причины развития нестабильности воздействуют именно на перечисленные структуры.
      
      Причинами являются:
      - травмы родовые, спортивные, автодорожные и др. (связки, диски и тела позвонков);
      - дегенерация дисков (протрузии и грыжи);
      - оперативные вмешательства на позвоночнике (диски, связки и фасетки);
      - аномалии развития позвоночника и его структур (любая структура).
      При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
      
      Симптомы нестабильности шейного отдела позвоночника
      
      Смещение диска как проявление нестабильности сегмента не всегда может порождать какие-то симптомы и жалобы. Вызывающую определенную симптоматику нестабильность называют "клинически значимой".
      
      1. Боль. Сюда же относится и головная боль. Является самым частым симптомом, возникает периодически. Часто появляется после физической нагрузки, нередко уже во время нагрузки. Также возникает после сна в неудобном положении, длительном сидении при наклонённой вперёд и вниз голове, также при сгибании и разгибании головы. При повороте головы в стороны и наличии нестабильности может появиться онемение конечностей и головокружение. Также часто появляется при выполнении неверно подобранных упражнений, не подходящих для пациента, или при неправильном их выполнении. [2]
      
      2. Мышечная симптоматика. Постоянное ощущение напряжения мышц шеи, усталости. Повседневная нагрузка вызывает напряжение, боль и требует отдыха. [2]
      
      3. Очаговая неврологическая симптоматика. По своим проявлениям напоминает корешковую симптоматику — простреливающие боли, онемение и слабость верхних конечностей. При пальпации паравертебральных точек определяется боль.
      
      4. Гипертензионный синдром. Проявляется повышением внутричерепного давления, что, в свою очередь, усиливает головную боль, головокружение. Также проявляется повышением артериального давления. Многие авторы считают, что оба эти проявления чреваты развитием панических атак. [1] [3]
      
      5. Вестибуло-кохлеарные и окуло-кохлеарные нарушения. К ним относятся шум в ушах и головокружение, нарушение зрения. Пациенты часто обращаются к врачам-офтальмологам или врачам-отоларингологам, но при обследовании органов зрения и слуха не обнаруживается сколь значимых нарушений. Симптомы вызываются сдавлением позвоночной артерии, что возможно при изменении высоты межпозвонковых дисков и спондилоартроза, или артроза межпозвонковых суставов. [5]
      
      6. Деформация позвоночника. Боль уменьшается при фиксированной шее, часто при наклоне на бок. Длительное пребывание в таком положении изменяет форму шеи, вызывает формирование или усиление кифоза (искривление позвоночника в форме горба). Кстати, тот самый нарост, который многие именуют «скоплением жира», может быть симптомом нестабильности. [5]
      
      7. Нарушение сна. Развивается при хронизации боли. Постоянное ощущение дискомфорта, невозможность найти удобную позу для сна, вынужденная поза при выполнении повседневной нагрузки — всё это способствует невротизации, и, как следствие, развивается нарушение сна. [2] [3] [4]
      
      Патогенез нестабильности шейного отдела позвоночника
      
      Вопросом изучения патогенеза нестабильности сегментов шейного отдела позвоночника занимался Krismer и его ученики. [1] Опытным путём они доказали, что волокна фиброзного кольца межпозвонкового диска ограничивают ротацию позвонков даже сильнее, чем межпозвонковые и фасеточные суставы. Они также перечислили различные определения нестабильности, описали её, как состоящую из следующих механических аномалий:
      - избыточное поступательное движение в дорсолатеральном направлении, что является результатом разрушения диска и нарушения его структуры;
      - патологические синкинезии (или сдвоенное движение), которые развиваются как следующий этап при невозможности выполнения диском своей стабилизирующей функции и переноса центра тяжести на соседние позвонки + диски + связки;
      - увеличение нейтральной зоны, что является результатом предыдущего этапа. Любое движение патологично и затрагивает многие позвонки.
      - патологический центр ротации (движения вокруг продольной оси). В ситуации постепенного разрушения диска, что наблюдается при протрузиях и грыжах дисков, межпозвонковые суставы берут на себя функцию ограничения ротации. Для этих суставов такая функция является чрезмерной, и в них развивается артроз. Именно таким путём прогрессирует дегенеративная (или дискогенная) нестабильность. Итогом становится развитие спондилоартроза (дегенеративного заболевания межпозвоночных суставов).
      Вопросы развития других видов нестабильности в настоящий момент являются дискутабельными. Хотя, рассматривая патогенез послеоперационной нестабильности, многие авторы сходятся во мнении, что сама операция является фактором, усиливающим нестабильность. Ведь сложно представить ситуацию, когда потребовалось удалить здоровый диск.
      
      Классификация и стадии развития нестабильности шейного отдела позвоночника
      1. Посттравматическая нестабильность. Самый часто встречающийся вид, диагностируется в любой возрастной категории. Бывает следствием родов, когда оказывается акушерское пособие (например, выдавливание ребёнка при слабости родовой деятельности или нарушении расхождения лонного сочленения и/или крестцово-подвздошных сочленений). В такой ситуации нестабильность может сформироваться у матери и у ребёнка, но в разных отделах: у ребенка — в шейном, у матери — в пояснично-крестцовом. Также посттравматическая нестабильность является следствием переломов и вывихов шейных позвонков, например после ДТП или при занятиях спортом, в основном профессиональным. [3][4][5]
      2. Дегенеративная (или дискогенная) нестабильность. О ней подробно мы говорили в разделе «патогенез». Следует также отметить, что первым признаком такого вида является боль. Она вызвана давлением диска на заднюю продольную связку. Давление диска, в свою очередь, является результатом разрушения и нарушения питания диска ввиду постоянной его перегрузки. [1][5]
      3. Послеоперационная нестабильность. При выполнении оперативного вмешательства на позвоночнике часто приходится резецировать или удалять фасетки. Это требуется технически. Впоследствии нагрузка на позвонки и межпозвонковые суставы увеличивается в разы, что может потребовать дополнительной операции. [1][3][5]
      4. Диспластическая нестабильность. Развивается ввиду нарушения внутриутробного развития позвоночника и его структур, например врождённая асимметрия межпозвонковых суставов, конкресценция позвонков (т.е. сращение), недоразвитие хряща и др. Клинически и рентгенологически эти аномалии будут проявляться в виде выраженной нестабильности. [5]
      5. Сочетанный вид нестабильности, характеризующийся сочетанием различных видов. [1][3][5]
      Различают три стадии нестабильности: [1]
      - Первая стадия. Развивается в возрасте 2-20 лет. На этой стадии может беспокоить острая боль, локализующаяся около позвоночника, или корешковая боль. Рентгенологически часто не выявляется.
      - Вторая стадия. Развивается в возрасте 20-60 лет. На этой стадии беспокоит частая рецидивирующая боль, возникающая в межпозвонковых суставах и/или связках. Рентгенологически, наряду с признаками нестабильности, определяются спондилоартроз различной степени и уменьшение высоты дисков.
      - Третья стадия. Развивается после 60-ти лет. На этой стадии подвижность межпозвонковых суставов значительно уменьшается, что способствует стабилизации позвоночника. Это вызывает уменьшение частоты и интенсивности болевого синдрома. Следует помнить, что болевой синдром может быть достаточно интенсивным при развитии реактивных системных заболеваний.
      Осложнения нестабильности шейного отдела позвоночника
      
      Самыми частыми осложнениями являются сдавление позвоночной артерии (или синдром позвоночной артерии) и интенсивный болевой синдром.
      
      Синдром позвоночной артерии развивается в двух ситуациях:
      - когда артерия сдавливается в межпозвонковых пространствах остеофитами при развитии спондилоартроза;
      - на экстравертебральном уровне нижней косой мышцей.
      Сдавление артерии чревато развитием общемозговой и вестибулярной симптоматики в виде головной боли, головокружения и шумовых эффектов. При остром сдавлении, как правило, развивается острый приступ в виде выраженного головокружения с тошнотой и рвотой, нарушение вестибулярной функции. При длительном сдавлении развивается хроническое нарушение мозгового и спинального кровообращения. [4]
      
      Интенсивный болевой синдром встречается достаточно часто (либо в ситуации отсутствия лечения, либо невыполнения рекомендаций доктора по ограничению физических нагрузок). Нарастание мышечного тонуса, постоянный недостаток питательных веществе в силу нарушения кровообращения способствуют также хронизации боли. [1] [2] [5]
      
      Расстройство двигательной функции и чувствительности развивается при сдавлении мышц и нервов, залегающих в межмышечных пространствах. Характеризуется ограничением функции мышц и онемением в зоне иннервации нервов. [1] [3] [4] [5]
      
      К самым серьезным осложнениям нестабильности относят стеноз позвоночного канала и компрессию спинного мозга. [1] [4] [5]
      
      Оба расстройства опасны нарушением кровообращения, признаком которого является поражение проводящих нервных волокон, что клинически проявляется парезом (параличом) верхних и нижних конечностей, нарушением функции органов малого таза и кожной чувствительности.
      
      Справедливости ради стоит отметить, что подобные осложнения при современном уровне диагностики и лечения возникают крайне редко.
      
      Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника
      
      Сбор жалоб и анамнеза заболевания является неотъемлемым этапом обследования пациента. При этом врач обращает внимание на характеристики и описания болевого синдрома, его локализацию, сопутствующие симптомы, такие как головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе и др.
      
      Неврологический осмотр. При осмотре врач-невролог определяет болезненность паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника, напряжение и болезненность мышц, зоны отражённой и иррадиирующей боли, нарушения чувствительности, объём движений мышц и суставов, объём движений в шейном отделе позвоночника.
      
      Рентгенографическое исследование. В стандартных проекциях признаки нестабильности обнаруживаются редко. Обязательным является выполнение функциональных рентгенологических исследований. Это самая важная методика, которой в последнее время, к сожалению, пренебрегают. При выполнении определяется переднезаднее смещение тела одного позвонка относительно другого позвонка. Общепринятой толщиной этого размера является 4 мм. Одной из возможных причин, по которой методику всё чаще игнорируют, является тот факт, что не обнаруживается корреляции между выраженностью симптомов и размерами смещения.
      
      Компьютерная томография применяется для исследования всего шейного отдела или одного позвонка. На КТ шейного отдела можно определить ширину позвоночного канала, степень спондилоартроза.
      
      Магнитно-резонансная томография применяется для исследования всего шейного отдела, особенно тщательно позволяет рассмотреть межпозвонковые диски.
      
      Лечение нестабильности шейного отдела позвоночника
      
      При наличии нестабильности лечение должно быть комплексным. Огромную роль играет профилактика.
      
      Лечение строится из нескольких этапов.
      
      Медикаментозное лечение:
      - нестероидные противовоспалительные препараты имеют своей целью купировать воспаление, уменьшить и излечить боль;
      - миорелаксанты позволяют уменьшить мышечный спазм и тонус, способствуют уменьшению сдавления нервных корешков;
      - витамины группы В питают нервную ткань, восстанавливая и защищая её;
      - витамины группы Д и препараты кальция назначаются пациентам с остеопорозом.
      Физиотерапевтическое лечение. [1] [2] [5]
      
      Является эффективным средством лечения боли, купирования воспаления, восстановления нервной и мышечной ткани. Также физиотерапевтическое лечение позволяет доставить в очаг лекарственное вещество посредством электрического тока. При физиотерапевтическом лечении применяют:
      - методики, купирующие воспаление: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ-терапия;
      - методики, способствующие регенерации тканей: лазеротерапия, грязелечение.
      Новокаиновая блокада [1] [2]
      
      Является способом купирования острой боли за счёт доставки лекарственного вещества непосредственно к её очагу. Проводится врачом-неврологом в медицинском учреждении (не на дому!) после специального курса обучения. Лекарственным веществом может выступать раствор Новокаина 0,5% или раствора Лидокаина 2%. Также можно добавить растворы витаминов или гормонов. Состав вводимого вещества подбирает доктор в соответствии с клиническими показаниями в отсутствии противопоказаний к вводимым препаратам. Следует учесть, что врач-невролог не должен вводить вещество в межпозвонковые суставы, эту процедуру могут проводить только врачи-нейрохирурги.
      
      Иммобилизация позвоночника. [2] [3] [5]
      
      Является одним из первых средств помощи при обострении. Осуществляется специальным воротником, ограничивающим подвижность. Назначается только врачом, подбирается строго индивидуально по размерам шеи. Рекомендовано подбор проводить в специализированных ортопедических салонах. Режим ношения воротника также рекомендуется в зависимости от причины, вызвавшей обострение.
      
      Мануальная терапия. [3] [5]
      
      Является средством мобилизации позвонков. Запрещено выполнять в острый период травмы. Выполняется мануальным терапевтом по рекомендации невролога после осмотра.
      
      Лечебная гимнастика. [3]
      
      Является одним из самых эффективных средств профилактики и лечения. Курс разрабатывается для пациента в зависимости от причины, вызвавшей нестабильность, а также состояния позвоночника. Цель гимнастики — это укрепления мышечной ткани (связок и мышц). Если гимнастика проводится после травмы или оперативного вмешательства, то проводится только под контролем врача-невролога или инструктора-методиста в кабинете ЛФК. После обучения курс проводится дома самостоятельно.
      
      Рефлексотерапия, в частности акупунктура.
      
      Является средством купирования боли, восстановления мышечной и нервной ткани, лечения сопутствующих симптомов: улучшение кровообращения, улучшение сна. Выполняется только врачом-рефлексотерапевтом при помощи специальных игл.
      
      Хирургическое лечение. [1] [5]
      
      Является редкой практикой. Выполняется в детском возрасте в случае доказанных аномалий строения. Во взрослой практике чаще выполняется операция «спондилодез». Она заключается в имплантации конструкции из металлических пластин и фиксирующих элементов. Её задача — препятствовать избыточной подвижности позвоночника. Операция применяется после травм, дискотомий и ламинэктомий. Последние две проводятся при грыжах позвоночника.
      
      Читайте также: