Исследование поперечной ободочной кишки. Пальпация толстой кишки

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Пальпация поперечной ободочной кишки проводится четырьмя сложенными и несколько согнутыми пальцами правой и левой рук (бимануально), расположенных по обе стороны от средней линии живота (билатерально) (рис. 6 A, В и рис. 12). Положение поперечной ободочной кишки непостоянно. Поэтому, прежде, чем пальпировать этот отдел кишечника, следует перкуторно по методике В.П. Образцова найти нижний край желудка и проводить пальпацию на 2 – 3 см ниже границы желудка.

Начиная пальпацию, врач кладёт свои руки по бокам от белой линии живота, слегка сгибает сложенные вместе пальцы, смещает вверх кожную складку и постепенно погружает руки в живот, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса во время выдоха больного. Достигнув задней брюшной стенки, врач начинает движение руками книзу (рис. 12). Кишка ощущается в виде поперечно лежащего дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 – 2,5 см. и легко смещающегося вверх и вниз. В норме она безболезненна и не урчит.

Рис. 12. Пальпация поперечной ободочной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения пальпирующих рук указано стрелками

Рис. 13. Пальпация опущенной поперечной ободочной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Направление движения рук врача указано стрелкой.

Если на обычном месте кишка не пальпируется, что не так уж и редко, то обследуют брюшную полость ниже и в боковых областях, размещая руки так, как это представлено на схемах Ф.О. Гаусмана на рис. 14. При опущенной кишке, руки исследователя располагаются так, как представлено на рис. 13. Обычно поперечную ободочную кишку удаётся прощупать у 60 – 70% обследуемых людей.

Рис. 14. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.

Стрелкой указано направление движения руки врача.

Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса.

Для расслабления мышц передней брюшной стенки при пальпации подвздошной кишки и аппендикса полезно лучевым краем кисти левой руки надавить в области пупка. Это вызовет расслабление мышц передней брюшной стенки (рис. 15). Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса осуществляется четырьмя согнутыми пальцами правой руки в правой подвздошной области. Здесь у 80 – 85% людей удаётся прощупать отрезок подвздошной кишки pars coecalie ilii, идущий снизу и слева вверх и вправо и подходящий к ileum terminale. Он располагается в правой подвздошной ямке в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра диаметром от 0,5 до 1 см и громко урчащего при пальпации.

Пропальпировав участок подвздошной кишки, выше или ниже его можно найти аппендикс. Легче определить его на напряжённом брюшке m. psoas. Для этого просят больного приподнять и удерживать в приподнятом положении вытянутую правую ногу. В это время проводят пальпацию аппендикса на сокращённом брюшке m. psoas. Пропальпировать его удаётся лишь у 20 – 25% людей. Он определяется в виде тоненького, менее 0,5 см, безболезненного цилиндра, относительно плотного и не урчащего. Однако даже при пальпации его нельзя быть уверенным, что это именно аппендикс, а не дупликатура брыжейки или лимфатические протоки.

Рис. 15. Пальпация подвздошной кишки, выполняемая В.П. Образцовым (1915). Стрелкой указано движение пальпирующей руки.

Кроме перечисленных отделов кишечника иногда удаётся пропальпировать горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, отдельные петли тонкой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в коленно-локтевом положении больного после тщательной очистки её с помощью клизм или после приёма специальных лекарственных препаратов, позволяющих получить полную очистку всей толстой кишки ("Fortrans"). Врач надевает резиновую перчатку и вводит в прямую кишку указательный палец, смазанный вазелином. Для облегчения процесса введения можно попросить больного слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку кишки, поворачивают руку и обследуют боковые и заднюю стенки её. При этом врач составляет впечатление о состоянии слизистой оболочки кишки (наличие опухолей, варикозно расширенных узлов, отёчность слизистой, рубцовые сужения и т.п.), а также состояние клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки и её придатков, костей таза.

При пальпации кишечника выявляется расположение каждого из пальпируемых органов, состояние стенки кишки, её поверхности (ровная или бугристая), болезненность, смещаемость кишки. Так, например, при туберкулезе терминальный отдел подвздошной кишки становится плотным, бугристым, сливается в один конгломерат со слепой кишкой и воспринимается как глыба. При пальпации кишечника может выявиться плеск из-за наличия в нём газов и жидкого содержимого. При спазме кишечника кишка становится плотная. В ней могут прощупываться, каловые массы в виде комочков. При этом пальпаторно кишка напоминает четки.

При осмотре анальной части кишки могут быть обнаружены геморроидальные узлы, трещины, выпадение кишки. После осмотра области заднего прохода выполняют проникающую пальпацию её пальцем.

Исследование болевых точек: точка Поргеса – зона гипогастрального сплетения (на биссектрисе на 2 см левее и ниже пупка).

Точка Штернберга находится на верхней трети прямой, соединяющнй пупок и середину левой дуги. Её обнаружение свидетельствует о вовлечении в воспалительный процессе забрюшинных лимфатических узлов.

Пальпация поджелудочной железы у здорового человека обычно невозможна. Лишь у редких худых лиц с дряблой брюшной стенкой удаётся пропальпировать поджелудочную железу. Вероятность пальпации поджелудочной железы возрастает при её опухолях и хроническом панкреатите. Нередко при этом больной отмечает болезненность с иррадиацией боли в позвоночник. При пальпации поджелудочной железы, по мнению Н.Д. Стражеско, ощущается передаточная пульсация аорты и боль, иррадиирующая в спину, плечи, левое подреберье. Н.А. Скульский (1932) рекомендовал для исследования поджелудочной железы использовать толчкообразную "пальпаторную перкуссию" кончиками слегка согнутых четырёх пальцев правой руки. Уплотнённая и увеличенная поджелудочная железа может быть определена через желудок на 2 – 3 см выше большой кривизны желудка или на 4 – 5 см выше пупка левее передней срединной линии.

Для пальпации поджелудочной железы предложен ряд специальных методик.

Метод Гротта имеет 3 модификации. При первой больной лежит на спине с подложенными под поясницу руками, которые попеременно сжимает в кулак. Врач проводит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем. По второй модификации больной стоит, слегка наклонившись вперёд и влево. Врач стоит сзади от него и правой рукой стремится проникнут в живот между пупком и левым подреберьем. По третьей модификации этого метода больной лежит на правом боку со слегка приведенными к животу коленями. Врач правой рукой пальпирует живот между пупком и левым подреберьем.

Метод Мейо-Робсона и Малле-Ги. Больной лежит на правом боку с наклоном туловища до 45˚. Правая нога больного вытянута, а левая согнута в коленном суставе и лежит на правой ноге. Врач пальпирует поджелудочную железу пальцами левой руки, а правой фиксирует левую реберную дугу пациента также, как при пальпации селезёнки по методу Сали.

Исследование поперечной ободочной кишки. Пальпация толстой кишки

Перистальтика поперечной ободочной кишки. Пальпация при патологии толстой кишки

Что касается перистальтических сокращений в поперечной ободочной кишке, которые могут быть подмечены при ощупывании, то из всего сказанного раньше о перистальтике кишек на IV лекции a priori следует, что при пальпации уловить их очень трудно, в виду относительной редкости нормальных перистальтических сокращений. Само ощупывание при нормальном состоянии кишки или не может, повидимому, вовсе вызвать перистальтики, или же вызывает ее лишь в слабой степени.

Однако у субъектов нервных или у лиц, страдающих острым или хроническим воспалением кишки, пальпация несомненно вызывает оживленную перистальтику, сопровождающуюся нередко болевыми ощущениями. По этой живой и болезненной перистальтике, вызываемой прощупыванием, можно судить о наличности в кишке воспалительного, resp., язвенного процесса. Такую же живую перистальтику мы наблюдаем при спастических запорах, при чем во время спазма толщина кишки доходит чуть ли не до диаметра карандаша.

Напротив, при атонии кишек мы прощупываем colon transversum в виде трубки с вялыми расслабленными стенками, и заставить ее сократиться очень трудно, даже при помощи грубой пальпации.

Итак, как мы сказали, консистенция, объем и форма поперечной ободочной кишки зависит, с одной стороны, от тонуса и степени напряжения ее мускулатуры, с другой от характера и свойств ее содержимого. Но это, конечно, относится только к такой кишке, где в толще ее стенки, на слизистой оболочке и на серозном ее покрове нет каких либо патологических явлений.

Всякий воспалительный процесс, особенно язвенный, сопровождающийся восполительнои инфильтрацией, резко меняет консистенцию, форму и объем кишки, не только вследствие утолщений ее стенки, но и в зависимости от более сильного сокращения мускулатуры, а язвенный процесс изменяет еще местно конфигурацию кишки. При колите мы находим кишку плотной, сокращенной, болезненной при пальпации, иногда бугристой на месте язв, в то время как нормально поверхность кишки, как мы видим, почти гладкая.

Точно так же совершенно меняет свои свойства кишка при развитии в ней новообразованной ткани—полипоза, папилломатоза или же злокачественного новообразования—она кажется более толстой, бугристой. Равным образом отложение воспалительного инфильтрата на ее поверхности при периколитах сейчас же сказывается на ее свойствах; на месте периколитического процесса она представляется пальпаторно более плотной, большего объема, всегда болезненна при прощупывании и кроме того теряет как свою респираторную, так и активную и пассивную подвижность, вследствие образующихся сращений с окружающими органами и пристеночной брюшиной.

Особенно своеобразное пальпаторное ощущение получается при наличности инвагинации в толстой кишке, если внедрение дошло до поперечной кишки. В этом случае на месте colon transversum бывает заметна уже на глаз цилиндрическая опухоль, расположенная поперек живота; при ощупивании мы находим колбасовидную опухоль шириной в 4-5-7 сан. довольно плотной элластической консистенции, болезненную при существовании в ней или на брюшине воспалительных явлений, временами сокращающуюся при ощупывании, дающую при перкуссии почти тупой или тупо тимпанический звук и резко и неожиданно отличающуюся по своему объему, консистенции и свойствам от других отрезков толстой кишки.

В том случае, если голова внедрения расположена в поперечной кишке ее можно иногда прощупать в виде полукруглого конца цилиндра; обращает на себя внимание резкое изменение диаметра кишки ниже ее положения, так как ниже внедрения ободочная кишка представляется спавшейся, подобно тому, как и ниже места органического сужения.

Словом, каждый патологический процесс в кишке сопровождается изменением основных ее свойств—именно формы, объема, консистенции, чувствительности, сократительности и подвижности.—Отсюда ясно, что знакомство с нормальными свойствами кишки позволяет распознавать патологические уклонения, а умение пальпировать кишку дает весьма ценные указания для диагностики.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Техника пальпации поперечной ободочной кишки. Исследование толстой кишки по Образцову

Для прощупывания поперечной кишки мы пользуемся одной правой рукой или же, согласно первоначальному предложению Образцова и горячо рекомендуемому Гаусманом, двумя руками вместе— „билатеральной" пальпацией. Я нахожу, что пальпация одной рукой дает те же результаты, что билатеральная пальпация, технически менее удобная.

Последней я пользуюсь только в тех случаях, когда у меня является некоторое сомнение относительно того, составляет ли найденная петля colon transversum, или же она должна быть признана другой кишкой.

Пальпация одной рукой производится таким образом, что разведя немного пальцы правой руки и согнув их слегка в фаланговых суставах, мы погружаем их постепенно в брюшную полость по обеим сторонам белой линии на 2—3 см. ниже найденной границы желудка.

Дойдя до задней стенки брюшной полости, мы скользим по ней книзу, стараясь прощупать кишку под пальцами, т. е. мы ищем кишку в районе прямых мышц живота и если находим ее, то она представляется в этой области в виде идущего несколько дугообразно и загнутого книзу поперечного цилиндра, который должен быть прослежен в обе стороны за пределы прямых мышц живота.

С этой целью, найдя кишечный цилиндр, и не упуская его из под пальцев, мы постепенно продвигаемся вправо до правого подреберья и влево до левого и таким образом пальпаторно обследуем кишку в обе стороны. Если мы не находим, несмотря на продолжительную пальпацию, кишечного цилиндра ниже желудка на 3-4 сант., то помощью тех же приемов стараемся отыскать его ниже и выше и постепенно шаг за шагом обследуем всю область от proc. xyphoideus до лобка.

Если же после этого подробного исследования мы все-таки не можем найти кишки в области прямых мышц живота, то тогда следует искать ее в боковых частях живота, соблюдая принципы пальпации. Это приходится делать в большинстве случаев тогда, когда резко опущенная кишка образует фигуру, напоминающую печатное латинское U и своими коленами расположена во фланковых областях, прилегая правым коленом к ileo-coecum, а левым к S. Romanum.

В том случае, когда кишка прощупывается трудно и у нас не складывается твердого убеждения, что прощупываемый нами одной рукой цилиндр действительно представляет собой отрезок поперечной кишки, мы всегда прощупываем кишку, пользуясь типичной билатеральной пальпацией. Образцов предлагает производить ее таким образом: „исследователь должен начинать ощупывание с уровня пупка, кладя обе руки его слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка; затем пальцы продвигаются вверх и вниз.

При этом мы нередко при пальпации наталкиваемся на поперечно лежащую кишку в виде цилиндра, которая легко передвигается вверх и вниз". Билатеральная пальпация не только облегчает нам в некоторых случаях нахождение colon transversum, но и позволяет убедиться в том, что найденный цилиндр действительно представляет поперечную кишку.

С этой целью мы фиксируем одной рукой кишку, напр., левой рукой правое колено кишки, а другой (правой) стараемся отодвинуть левое колено кверху или книзу; при этом движение кишки, особенно в момент выскальзывания ее из под пальцев нашей руки, прекрасно передается и ощущается другой фиксирующей (левой) рукой. Это создает большую уверенность в том, что прощупанная кишка действительно имеет поперечное расположение между обоими подреберьями, а следовательно, что она есть colon transversum.

Закончив пальпаторное обследование правой подвздошной области, мы приступаем к ощупыванию поперечной ободочной кишки с ее двумя так называемыми кривизнами—flexura dextra (hepatica) и flexura sinistra (lienalis).

При этом надо помнить, что благодаря особенностям прикрепления этого отдела ободочной кишки, мы очень легко можем встретить значительные уклонения от нормального расположения кишки и потому нужно быть крайне осторожным в своих заключениях.

Из обеих кривизн flexura lienalis представляется фиксированной прочнее и лучше, напротив flexura hepatica, будучи расположена под печенью и прилегая непосредственно к нижней части правой почки весьма легко меняет свое положение.

Между обеими кривизнами протянута поперечная кишка, которая нормально имеет сначала горизонтальное направление, но приблизительно от средней линии начинает подыматься влево, имея, таким образом, косвенное направление.

Она прикреплена с одной стороны на длинной дупликатуре брюшины к задней брюшной стенке (mesocolon transversum), с другой—к большой кривизне желудка посредством ligamentum gastrocolicum и поддерживается в своем положении находящимися ниже и отчасти под ней остальными петлями кишек.

Отсюда является совершенно понятным, что при растяжении связок и при различной степени наполнения других петель кишек, на которых лежит colon transversum, а также в зависимости от наполнения желудка, с которым поперечная ободочная кишка неизменно и тесно связана, положение coli transversi постоянно меняется.

Это изменение может происходить, во-первых, пассивно и во-вторых, как заметили Образцов и Гаусман, а в последнее время и рентгенологи, наблюдавшие на экране перистальтику толстых кишек (Holzknecht, Herz, Schlesinger), она способна перемещаться и активно.

Благодаря этой активной и пассивной подвижности, у одного и того же субъекта в различное время мы находим colon transversum в различных горизонтальных зонах брюшной полости, с чем нужно считаться, приступая к отысканию поперечной кишки посредством пальпации.

Руководящим моментом в этом отношении должна служить нижняя граница желудка, т. е. положение большой кривизны его, в виду того, что ligamentum gastrocolicum имеет более или менее постоянную ширину, от 2 до 8 см. и хотя и растягивается подобно другим связкам, но все же не столь значительно, как готов допустить Гаусман.

Поэтому, определив посредством пальпации положение нижней границы желудка, можно расчитывать встретить в большинстве случаев ниже ее на 3-4 см. colon transversum. Действительно, согласно данным Frеmont'a, на 40 точно обследованных им случаев он нашел colon transversum ниже пупка 8 раз, на высоте пупка 10 раз и ниже пупка 22 раза, что соответствует нашему представлению относительно положения большой кривизны желудка.

Но, конечно, как показал Curschmann в своей прекрасной работе, касающейся аномалии расположения кишек, colon transversum очень легко образует U петлю, а иногда даже 2 петли, чему способствует ее врожденная длинная брыжейка. Итак пальпации coli transversi всегда должна предшествовать перкуторно-пальпаторное определение положения нижней границы желудка; найдя ее и отступя ниже, по общим правилам глубокой топографической пальпации, мы производим ощупывание поперечной ободочной кишки; найдя ее в свою очередь, и убедившись в том, что найденная петля кишек действительно принадлежит colon transversum, мы приступаем к прощупыванию обеих кривизн.

Пальпация поперечно-ободочной кишки

проводится после определения уровня расположения большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции (аффрикционной аускультации). Полусогнутые пальцы устанавливают на 2 – 3 см ниже большой кривизны, бимануально, линию пальцев рук устанавливают параллельно расположению этого отдела кишечника. На вдохе кожная складка собирается вверх (от пупка), на выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, после окончания выдоха скольжение перпендикулярно оси поперечно-ободочной кишки (рис. 49). Характеристики этого отдела описываются так же, как и других отделов (сигмы, слепой).

Рис. 49. Пальпация поперечно-ободочной кишки

При проведении глубокой скользящей методической топографической пальпации возможна последовательность в порядке расположения органов (желудок, пилоро-дуоденальная зона, кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка, почки), если в месте начала по общепринятому плану имеется болезненность.

ОБРАЗЕЦ описания у здорового - в плане болезней органов пищеварения

Осмотр полости рта: задняя стенка глотки розовой окраски, чистая; миндалины не выступают за небные дужки, налетов нет; десны компактны, розовые, зубы санированы, под языком слизистая розовой окраски; язык влажный, с хорошо выраженными сосочками, умеренный светло-серый налет в области корня языка.

Осмотр живота: живот правильной овальной формы, равномерно участвует в акте дыхания, грыж нет.

Поверхностная пальпация - при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж нет, симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательные.

Глубокая скользящая пальпация. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 2 см, на протяжении 10 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка шириной 2,5 см на протяжении 6 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, слегка урчащая. В области расположения подвздошной кишки болезненности нет, она не пальпируется. В правом фланке пальпируется восходящая ободочная кишка шириной 2,5 см, на протяжении 10 см, эластичная, гладкая, малоподвижная, безболезненная, слегка урчащая. В левом боковом фланке пальпируется нисходящая ободочная кишка шириной 3 см, на протяжении 10 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4 см выше пупка. При глубокой пальпации большая кривизна определяется в виде валика толщиной 2 см, гладкая, эластичная, безболезненная.

В проекции малой кривизны болезненности нет. При пальпации тела желудка болезненности и опухолевидных образований не выявляется.

В пилоро-дуоденальной области болезненность не выявляется, симптом «потягивания» 12-ти перстной кишки отрицателен.

При пальпации области расположения поджелудочной железы болезненности и опухолевидных образований нет.

Методом бимануальной пальпации в эпигастральной области на 3 см ниже большой кривизны желудка, нащупывается поперечно-ободочная кишка толщиной 2 см, на протяжении 10 см справа и 8 см слева от средней линии, гладкая, эластичная, безболезненная, слегка смещаемая, слегка урчащая.

Читайте также: