Истинная полицитемия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Волоколамское шоссе, 80, Москва, 125367, Российская Федерация

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

ГНЦ Минздрава России, Москва

Диагностика латентной истинной полицитемии (взгляд клинициста)

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Резюме Цель исследования. Выделение клинических особенностей латентной истинной полицитемии (ИП) как отдельного нозологического варианта. Материалы и методы. В исследование включили 81 больного, обратившегося в поликлиническое отделение ФГБУ «Гематологический научный центр» с 2014 г. по октябрь 2015 г.: 50 больных с развернутой (явной) ИП и 31 больной с латентной ИП. Результаты. В анализируемых группах распределение больных по полу было статистически сопоставимым. Больные с явной ИП несколько старше по сравнению с пациентами с латентной ИП: медиана возраста 56 и 44 года в сравниваемых группах. Количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и гематокрит выше у больных с явной ИП. Тромбоцитоз выше в группе больных с латентной ИП. Различий по числу лейкоцитов в сравниваемых группах не выявлено. Все больные являются носителями мутации V617F гена JAK2. Аллельная нагрузка JAK2 достоверно выше в группе больных с явной ИП по сравнению с латентной ИП. Сравниваемые группы больных различались по частоте развития тромбозов в анамнезе на момент установления диагноза. У больных с латентной ИП тромбозы выявлены в 38% наблюдений по сравнению с 16% в случае явной ИП. При латентной ИП выявлялись преимущественно венозные тромбозы с высокой частотой диагностированы тромбозы абдоминальных сосудов. Артериальные тромбозы выявлены только в 2 наблюдениях. Заключение. Хроническое миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется наличием мутации V617F гена JAK2, пограничным содержанием гемоглобина, морфологическими особенностями трепанобиоптата костного мозга, характерными для ИП, представляет собой отдельный вариант ИП — латентную ИП.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Волоколамское шоссе, 80, Москва, 125367, Российская Федерация

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

ГНЦ Минздрава России, Москва

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИП — истинная полицитемия

КМ — костный мозг

МПН — миелопролиферативное новообразование/неоплазия/опухоль

ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов

ТО — тромботические осложнения

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

BCSH — British Committee for Standards in Haematology; Британский комитет по стандартизации в гематологии

Истинная полицитемия (ИП), или эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия — клональное миелопролиферативное новообразование (неоплазия, опухоль) — МПН, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза (панмиелоз), с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения, увеличением количества эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции. Почти все больные являются носителями мутации JAK2V617 °F или другой функционально сходной мутации [1].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2008 г. диагноз ИП должен быть установлен на основании комплексной оценки клинической картины и лабораторных показателей. Ведущим диагностическим критерием является содержание гемоглобина >165 г/л у женщин и >185 г/л у мужчин [2]. В соответствии с критериями Британского комитета по стандартизации в гематологии (British Committee for Standards in Haematology — BCSH) в случаях с пограничными уровнями гемоглобина диагностика ИП предполагает оценку гематокрита: >52% у мужчин и >48% у женщин [3].

Концентрации гемоглобина и гематокрит служат маркерами, позволяющими косвенно определить объем циркулирующих эритроцитов. Как известно, содержание гемоглобина и гематокрит определяются объемом циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) и объемом циркулирующей плазмы. Определение ОЦЭ позволяет отличить абсолютный эритроцитоз от относительного, причиной которого служит уменьшение объема плазмы. Однако важность определения ОЦЭ в дифференциальной диагностике эритроцитозов, невозможно переоценить. При И.П., в отличие от эритроцитозов, вызванных избыточной продукцией эритропоэтина (ЭПО), объем плазмы часто повышен. Из-за этого содержание гемоглобина и гематокрит возрастают в меньшей степени, чем ОЦЭ. Как у мужчин, так и у женщин повышение концентрация гемоглобина не всегда связано с абсолютным эритроцитозом и, наоборот, низкое содержание гемоглобина может наблюдаться при абсолютном эритроцитозе [4, 5]. Незнание этого приводит к тому, что истинная причина тромбозов печеночных и воротной вен у больных с так называемыми миелопролиферативными неоплазиями неклассифицированными остается неустановленной [6].

Единственным надежным методом дифференциальной диагностики абсолютных и относительных эритроцитозов является определение массы циркулирующих эритроцитов — изотопное разведение с использованием собственных эритроцитов больного, меченных 51 Cr [7]. Однако данная методика не используется в ежедневной клинической практике, так как является трудоемкой, дорогостоящей и имеет недостаточную диагностическую точность.

В классификации ВОЗ представлена следующая модель клинического течения ИП [2].

Первая стадия полицитемии (начальная) характеризуется умеренным эритроцитозом, невысоким содержанием гемоглобина и гематокритом. В ряде случаев ИП может имитировать эссенциальную тромбоцитемию (ЭТ). Селезенка несколько увеличена, но пропальпировать ее обычно не удается (увеличение селезенки обусловлено повышенной секвестрацией в ней тромбоцитов и эритроцитов).

Вторая стадия полицитемии (развернутая, пролиферативная) характеризуется выраженной плеторой, гепато- и спленомегалией. В крови обнаруживают эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Третья стадия полицитемии (постполицитемический миелофиброз) характеризуется гепато-, спленомегалией, в них обнаруживают очаги экстанодального кроветворения. В крови нарастает панцитопения, в костном мозге (КМ) — фиброз разной степени выраженности.

Ряд исследователей начальную стадию ИП выделяют как отдельную форму заболевания: замаскированная, в процессе эволюции, скрытая, субклиническая, тлеющая, преполицитемическая, нераспознанная/ недиагностированная И.П. Латентная И.П. характеризуется наличием мутации JAK2V617 °F, морфологическими особенностями КМ, соответствующими критериям ВОЗ от 2008 г. для ИП, содержанием гемоглобина ниже диагностического (

Пациенты получали адекватное лечение: 222 (41%) циторедуктивную терапию, 175 (33%) кровопускание и 430 (80%) антиагреганты. Циторедуктивная терапия и кровопускания в группе больных с латентной ИП использовались реже, чем в группе с явной ИП (р=0,041), не выявлено различий по использованию антиагрегантов. Для того чтобы определить влияние на частоту развития тромбозов таких факторов, как терапия, возраст и пол, тромбозы в анамнезе и наличие факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, был проведен многофакторный анализ. Единственный фактор, увеличивающий частоту развития ТО у больных латентной ИП, — проведение менее интенсивной терапии: редкое использование кровопусканий и циторедуктивной терапии у больных с латентной ИП. В связи с этим авторы подчеркивают необходимость выделения латентной ИП в целях оптимизации лечения [10].

Целью данной работы явилось выделение латентной ИП как отдельного нозологического варианта. В связи с этим проведен сравнительный анализ клинических характеристик в группах больных: 1) развернутая ИП; 2) с мутацией JAK2V617 °F, морфологическими признаками ИП в трепанобиоптате КМ, с более низким содержанием гемоглобина, чем требуется согласно критериям ВОЗ.

Материалы и методы

В исследование включили 81 больного, обратившегося в поликлиническое отделение ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ с 2014 г. по октябрь 2015 г. Группу составили 50 больных с явной ИП и 31 больной с латентной И.П. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями классификации ВОЗ от 2008 г. В анализируемых группах больных распределение по полу было статистически сопоставимым. Больные с явной ИП несколько старше, чем с латентной ИП: медиана возраста 56 и 44 года соответственно.

Результаты

Между группами больных с латентной и явной ИП очевидны различия по количеству эритроцитов — 5,37·10 12 /л (4,1—6,5·10 12 /л) против 6,94·10 12 /л (5,4—8,8·10 12 /л), концентрации гемоглобина — 148 г/л (100—167 г/л) против 178 г/л (136—247 г/л) и гематокриту — 45% (30—52%) против 53% (42—70%). Медиана количества тромбоцитов выше в группе больных с латентной ИП по сравнению с явной ИП: медиана 644·10 9 /л (179—1978·10 9 /л) против 636·10 9 /л (137—2437·10 9 /л). Различий по количеству лейкоцитов в сравниваемых группах не выявлено. Молекулярно-генетическое исследование (качественный анализ) выполнено всем больным. Все больные являются носителями мутации V617 °F гена JAK2. Определение аллельной нагрузки JAK2V617 °F (количественный анализ) выполнено у 29 больных с латентной ИП и 37 с явной И.П. Аллельная нагрузка JAK2 достоверно выше в группе больных с явной ИП по сравнению с латентной ИП: медиана 14% (3—57%) и 55,5% (24—86%) соответственно. Сравниваемые группы больных различались по частоте развития тромбозов в анамнезе/на момент установления диагноза. В случае латентной ИП тромбозы выявлены у 12 (38%) больных по сравнению с 10 (16%) при развернутой ИП. В случае латентной ИП выявлялись преимущественно венозные тромбозы, часто диагностировали тромбозы абдоминальных сосудов. Артериальные тромбозы выявлены только в 4 наблюдениях. Клинические и лабораторные характеристики больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-лабораторные характеристики больных с латентной ИП и развернутой ИП Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Морфологическая характеристика трепанобиоптата КМ у больных с латентной ИП не отличалась от таковой у больных с явной ИП.

Дифференциальная диагностика в группе классических Ph-негативных МПН проводится на основе данных анамнеза, клинических и лабораторных характеристик, морфологического исследования трепанобиоптата КМ [11—16]. Большим главным диагностическим критерием ИП, косвенно отражающим массу циркулирующих эритроцитов, согласно классификации ВОЗ от 2008 г., является концентрация гемоглобина и гематокрит. В ряде случаев при морфологических признаках ИП клинические или лабораторные характеристики не соответствуют диагнозу ИП [17]. Определение ЭПО в сыворотке крови может служить только дополнительным диагностическим критерием, поскольку ЭПО ниже нормы или субнормальный выявлен в 60% наблюдений у больных ИП, а нормальные значения найдены в неоспоримых случаях ИП [18, 19].

Выявленное несоответствие между клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками послужило поводом для проведения ряда клинических исследований, результатом которых явился пересмотр диагностических критериев ИП. В 2014 г. предложены новые диагностические критерии ИП (табл. 2) [20—22]. Первой и самой значительной поправкой является снижение порогового диагностического уровня гемоглобина. Во-вторых, гематокрит введен как дополнительный критерий для оценки ОЦЭ. При сравнении критериев ВОЗ, основанных на концентрации гемоглобина, и пересмотренных критериев BCSH выявлено, что критерии BCSH более специфичны для диагностики И.П. Предполагается, что гематокрит более специфичен в качестве индикатора повышения ОЦЭ, чем гемоглобин [23]. В-третьих, гистологическое исследование трепанобиоптата КМ имеет ведущее диагностическое значение, а также может играть важную роль в дифференциальной диагностике ИП с другими вариантами МПН и реактивными изменениями [24, 25].

Таблица 2. Диагностические критерии ИП

Таким образом, у ряда пациентов с мутацией JAK2V617 °F, гистологической картиной ИП в трепанобиоптате КМ (расширение трех ростков кроветворения в разных соотношениях — панцитоз) лабораторные признаки, в частности содержание гемоглобина и гематокрит, не соответствуют диагностическим критериям ВОЗ от 2008 г. для И.П. Данная форма заболевания (латентная ИП) по сравнению с явной ИП характеризуется преобладанием среди больных мужчин, более высоким тромбоцитозом, низким количеством лейкоцитов, низкой аллельной нагрузкой JAK2V617 °F. Наши данные соответствуют наблюдениям зарубежных авторов. Преобладание женщин как в группе с латентной, так и явной ИП в нашем исследовании можно объяснить преобладанием числа женщин над мужчинами в общей популяции и тем, что женщины обращаются за медицинской помощью чаще, видимо, в силу более внимательного отношения к своему здоровью.

Статистический анализ факторов риска развития тромбогеморрагических осложнений при латентной ИП и явной ИП не выявил различий [26]. Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с латентной ИП риск развития ТО выше, чем при явной ИП: 38 и 16% случаев соответственно. Эти же результаты подтверждают данные F. Lussana и соавт. [10] о преобладании венозного тромбоза над артериальным в группе молодых больных. Следует помнить, что у пожилых людей причиной тромбоза наиболее часто бывает атеросклероз. Молодые пациенты с МПН с пограничным содержанием гемоглобина без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии относятся к группе низкого риска развития тромбогеморрагических осложнений. По этой причине нередко выбирается наблюдательная тактика лечения. Согласно данным литературы высокая частота тромбозов у больных латентной ИП может быть обусловлена менее интенсивной терапией. Вследствие высокого риска развития ТО рекомендации по тактике лечения больных с латентной ИП не должны отличаться от рекомендаций для больных с явной ИП, в том числе касающиеся поддержания гематокрита ниже 45% [27, 28].

Согласно данным литературы латентная ИП характеризуется быстрым прогрессированием и развитием постполицитемического миелофиброза и трансформацией в острый лейкоз [11—13]. Однако нельзя исключить, что латентная ИП может иметь более длительный анамнез до установления диагноза по сравнению с И.П. Этой особенностью течения заболевания можно объяснить низкую общую выживаемость больных с латентной ИП [8]. Оценить выживаемость в нашей группе больных не представляется возможным вследствие малого периода наблюдения.

Заключение

Результаты нашего исследования показывают, что МПН с мутацией JAK2V617 °F, пограничным содержанием гемоглобина, морфологическими особенностями трепанобиоптата КМ, характерными для ИП, представляют собой отдельный вариант ИП — латентную И.П. Еще раз необходимо подчеркнуть, что выделение латентной ИП как отдельного нозологического варианта имеет большое клиническое значение, поскольку, несмотря на несоответствие всем критериям ВОЗ от 2008 г., больные имеют высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений, как и больные с явной ИП.

Истинная полицитемия

Полицитемия – хроническое заболевание, при котором костный мозг вырабатывает избыточное количество эритроцитов. У многих пациентов также увеличивается количество тромбоцитов и лейкоцитов в крови. В результате кровь становится более густой, вязкой, нарушается кровоток в мелких сосудах и увеличивается вероятность образования тромбов – кровяных сгустков, которые закупоривают просвет сосудов и нарушают кровоснабжение органов.

Истинная полицитемия встречается достаточно редко и развивается медленно. Чаще всего она возникает у людей старше 40-50 лет, однако наблюдаются единичные случаи у более молодых людей и даже у детей. На начальных этапах она протекает бессимптомно, поэтому часто диагностируется случайно, во время обследования, связанного с другим заболеванием.

При отсутствии соответствующего лечения полицитемия может угрожать жизни. Однако современные подходы к терапии позволяют достичь очень хороших результатов: пациенты избавляются от большинства негативных проявлений болезни.

Синонимы русские

Истинная полицитемия, полицитемия вера, первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза, болезнь Ослера – Вакеза.

Синонимы английские

Erythremia, Osler-Vaquez Disease, primarypolycythemia, splenomegalicpolycythemia, polycythemiarubravera, erythrocytosismegalosplenica, cryptogenicpolycythemia.

Симптомы

Слабость.
Одышка.
Головные боли.
Частые кровотечения.
Тяжесть в животе.
Боли в мышцах и суставах.
Покраснение кожи.
Зуд, особенно после принятия теплого душа или ванны.

Общая информация о заболевании

Все клетки крови образуются в костном мозге из единой стволовой клетки крови. Она дает начало лимфоидной стволовой клетке и миелоидной стволовой клетке. Из лимфоидной стволовой клетки образуются лимфоциты, из миелоидной – остальные виды лейкоцитов, тромбоциты и эритроциты. Зрелые эритроциты – это двояковогнутые клетки, не имеющие ядра. Основная функция эритроцитов заключается в переносе кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким. Эта функция осуществляется за счет гемоглобина, который занимает большую часть эритроцита и придает этой клетке характерный красный цвет. Помимо дыхательной функции, эритроциты участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесия, а также переносят на своей поверхности аминокислоты, жиры, белки и токсины. Эритроциты существуют 120 дней, а затем разрушаются в печени и селезенке.

Эритропоэз (формирование эритроцитов) – сложный многоступенчатый процесс, основным регулятором которого является белок эритропоэтин. Он вырабатывается в почках и частично в печени, причем количество его увеличивается при снижении уровня кислорода в крови (гиипоксии). В норме при гипоксии увеличивается количество эритропоэтина, который активизирует формирование эритроцитов в костном мозге. Однако при истинной полицитемии уровень эритропоэтина не только не увеличивается, но даже может быть снижен. Усиление образования эритроцитов связано с повышением чувствительности клеток костного мозга к эритропоэтину. Причины подобных изменений окончательно не выяснены, однако известно, что при истинной полицитемии наблюдаются нарушения в гене янус-киназы-2 и гене EpoR, которые несут информацию о количестве рецепторов к эритропоэтину и их чувствительности.

Таким образом, при полицитемии образуется избыточное количество эритроцитов, объем крови увеличивается, она становится более густой. Нарушается ток крови в мелких сосудах. В результате повышается артериальное давление, возникают частые кровотечения, в частности кровоточивость десен. Из-за нарушения циркуляции крови кончики пальцев, носа, слизистые оболочки приобретают синюшно-красный оттенок. Ухудшается снабжение тканей кислородом, что отрицательно сказывается на работе всего организма. Изменение вязкости крови увеличивает вероятность тромбоза – закупорки сосудов сгустками крови, что приводит к нарушению работы органов и тканей. Это может проявляться сердечным приступом, инсультом. Печень и селезенка увеличиваются, в них появляются очаги кроветворения.

Наряду с истинной, первичной полицитемией, причина которой неизвестна, выделяют вторичную полицитемию, при которой увеличение продукции эритроцитов вызвано повышенным уровнем эритропоэтина в ответ на недостаток кислорода в тканях, например, при хроническом бронхите или пороке сердца. В этом случае полицитемия является лишь следствием и исчезает при лечении основного заболевания.

Полицитемия истинная

Полицитемия истинная (Эритремия, Болезнь Вакеза) – увеличение в единице объема крови количества эритроцитов. Существуют такие формы данной болезни: относительная и истинная. Относительная полицитемия – это когда общая масса эритроцитов поддерживает нормальный уровень, а из-за снижения объема плазмы происходит повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Истинная полицитемия – это хроническая миелопролиферативная болезнь, которая характеризуется повышением массы эритроцитов. Также у большинства пациентов замечается увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов. Истинная полицитемия – это один из вариантов хронического лейкоза и опухоли крови (наиболее доброкачественно протекающая).

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Полицитемия истинная Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Полицитемия истинная:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Какой врач лечит Полицитемия истинная

Юлия Юрьевна занимается лечением травм и заболеваний молочных желез, предраковой патологии груди, проводит осмотр желез у беременных, предоставляет рекомендации по грудному вскармливанию. Ведет прием пациентов с дисгормональными пролиферативными процессами. Участвует в подготовке женщин к искусственному оплодотворению

Профессор, доктор медицинских наук, врач-онколог онкологической клиники "Инновация", автор 20 научных изобретений. Специалист в хирургии опухолей в колопроктологии, ЖКТ, нейроэндокринных опухолей.

Направление работы Антона Антоновича: микронейрохирургическое и комбинированное лечение грыж межпозвонковых дисков, опухолей, метастатических поражений и доброкачественных опухолей головного и спинного мозга. Врач также менеджер и общественный деятель в сфере здравоохранения, ассистент опорной кафедры нейрохирургии Национального университета здравохранения им. П.Л. Шупика. Работал в отделениях ургентной помощи, нейрореанимации, нейротравматологии и нейроонкологии. В лечении следует лучшим мировым протоколам NCCN и ESMO. Шкиряк А.А. является соавтором многих научных работ, сертифицированный специалист по проведению клинических исследований "GCP and clinical trial regulations". Медицинский эксперт программ на ведущих телеканалах Украины.

Причины

На сегодняшний день не существует достоверных причин появления эритремии. Однако медики более всего расположены верить вирусно-генетической теории: особые вирусы (коих насчитывается около 15 штук) вселяются в организм и при воздействии определенных факторов оказываются внутри незрелых клеток костного мозга (лимфоузлов), после чего незрелые клетки лимфоузлов делятся и образовывают новые клетки.

Большую роль в возникновении такой болезни, как эритремия крови, играет наследственность – заболевание часто диагностируется у нескольких членов семьи и у людей с нарушениями структуры хромосом.

Что до предрасполагающих факторов, ими являются:

физические факторы (рентгеновское облучение);
химические факторы: производственные (краски, лаки) и лекарственные (применение солей золота на протяжении длительного времени);
биологические факторы (вирусы, туберкулез, кишечные инфекции, хирургические вмешательства, стрессы и пр.).

Симптомы

В два синдрома объединены симптомы истинной полицитемии: плеторический и миелопролиферативный.

Плеторический (или полнокровный) синдром связан с усилением кровенаполнения органов. К нему относятся:

головные боли и головокружение;
при физической нагрузке давящая боль за грудиной;
тяжесть в голове;
эритроцианоз (покраснение с синюшным оттенком кожных покровов);
покраснение глаз;
из-за увеличения селезенки появляется тяжесть в верхней части живота;
кожный зуд, который увеличивается после водных процедур;
повышенное артериальное давление;
эритромелалгия (острые боли на кончиках пальцев, которые после приема препаратов, разжижающих кровь, уменьшаются).

С повышенным образованием эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов связан миелопролиферативный синдром, который характеризуется:

болями в костях;
тяжестью в левой части живота из-за увеличения селезенки;
тяжестью в правой части живота из-за увеличения печени;
повышением температуры.

Формы

Существует несколько стадий эритремии:

начальная стадия, на которой эритремия проявляется следующим образом:

длится пять лет и больше;
проявления плеторического синдрома (умеренные);
селезенка не увеличена;
общий анализ крови демонстрирует умеренное повышение числа эритроцитов, в костном мозге усиливается образование всех клеток крови (за исключением лимфоцитов) или эритроцитов;
редкие случаи осложнения.

А – полицитемическая стадия – повышение количества всех клеток крови. Для нее характерны такие характеристики:

длится от 5 до 15 лет;
ярко выраженный плеторический синдром, тромбозы артерий и вен, увеличение печени и селезенки, кровотечения;
участков опухолевого роста в селезенке не наблюдается;
к дефициту железа могут привести кровотечения;
общий анализ крови демонстрирует нарастание количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (кроме лимфоцитов);
в костном мозге – усиленное образование клеток крови, за исключением лимфоцитов, а также выявляются рубцовые изменения костного мозга.

Б стадия – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (повышается количество всех клеток в крови, кроме лимфоцитов, а также в селезенке появляется опухолевый рост):

гистологическое исследование биоптата и пункция селезенки доказывают наличие опухолевого роста в селезенке;
появляются тромбозы, кровоточивость и т.д.;
тромбозы в стадиях 2 А и 2 Б представляют наибольшую угрозу;
общий анализ крови демонстрирует повышенное содержание всех клеток крови, кроме лимфоцитов, а также появляются эритроциты различных размеров и форм, незрелые клетки крови;
нарастание рубцовых изменений наблюдается в костном мозге.

3 стадия – анемическая – исход болезни. Этой стадии характерны:

снижение в крови количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
увеличение печени и селезенки;
большие рубцовые изменения в костном мозге, а также остаточное образование клеток крови;
часто имеет место еще одна опухоль – острый лейкоз или хронический лейкоз.

Диагностика

Диагностика эритремии включает в себя сбор следующих анализов:

анализ анамнеза заболевания, а также жалоб;
анализ анамнеза жизни;
физикальный осмотр для определения цвета кожных покровов;
анализ крови, что дает возможность определить количество эритроцитов, уровень гемоглобина;
анализ мочи, который проводят с целью выявления сопутствующей патологии;
биохимический анализ крови, при котором определяют уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, электролитов для выявления сопутствующего поражения органов;
проводится исследование костного мозга;
трепанобиопсия выполняется при взятии на анализ столбика костного мозга с костью и надкостницей;
УЗИ внутренних органов;
спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография необходимы для получения точного изображения органов, что позволит оценить масштабы опухолевого процесса; .

Лечение

После того, как пациенту поставили диагноз эритремия, лечение может проходить следующим образом: кровопускания позволяют удалять с лечебной целью определенное количество крови. Как правило, извлекают 200-400 мл крови (100 мл – в пожилом возрасте или при заболевании сердца), обычно курс рассчитан на три процедуры. Кровопускания проводят для того, чтобы нормализовать количество клеток крови и снизить ее вязкость. Запрещается проводить процедуру при наличии недавних тромбозов. До проведения процедуры назначают препараты, которые улучшают текучесть крови.

Экстракорпоральные методы лечения, среди которых распространен эритроцитаферез – удаление избытка эритроцитов и тромбоцитов крови, который выполняется с интервалами 5–7 дней.

для 2Б стадии;
если имеет место увеличение количества всех клеток крови;
в случае, если есть осложнения со стороны внутренних органов и сосудов;
при тяжелом состоянии больного;
при плохой переносимости и неэффективности кровопусканий.

Также для лечения истинной полицитемии применяются симптоматическая и лучевая терапии.

Кроме того, проводят переливание компонентов крови для 3 стадии заболевания, при снижении содержания нормальных клеток крови.

Болезнь эритремия может обернуться фатальным исходом для пациента в двух случаях:

Полицитемия

Полицитемия — это хроническое заболевание, при котором увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови. Также при такой патологии у 70 % пациентов изменяется количество тромбоцитов и лейкоцитов в большую сторону.

Истинная полицитемия - редкое заболевание. Ежегодно регистрируется 4-5 новых случаев на один миллион населения. Болезнь поражает людей среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50-60 лет.

Причины

В зависимости от причин патологию делят на истинную (первичную) и вторичную.

Истинная полицитемия всегда является проявлением опухолеобразного разрастания клеток, предшественников нормальных эритроцитов.

Вторичная полицитемия формируется под воздействием разных заболеваний, вызывающих «сгущение» крови.Это могут быть:фактор обезвоживания (потеря жидкости от частой и обильной рвоты при холере, отравлениях, диареи, большой ожоговой поверхности);гипоксия (недостаток кислорода), вызванная подъемом в горы, жарой, повышенной потливостью при лихорадке.

Вторичное состояние является клиническим проявлением другой болезни, например, сальмонеллеза или дизентерии. При этом общая масса эритроцитов в крови у пациентов остается нормальной.

На развитие заболевания могут влиять различные факторы, например: увеличение селезенки, повышенное артериальное давление, наследственная предрасположенность.

Симптомы

На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови.

Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят: снижение остроты зрения; сильные головокружения и приступы головной боли; шум в ушах; нарушение сна; холодные кончики пальцев конечностей.

На более поздней стадии могут наблюдаться следующие признаки: мигрень; боль в мышцах и костях; увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени; кровоточивость дёсен; непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба; появление на коже синяков.

Диагностика

Диагноз заболевания основывается на лабораторном исследовании крови. Анализ костного мозга позволяет поставить окончательный диагноз.

При обследовании пациентов с полицитемией очень важны подробная история болезни, физическое обследование, история семьи, социальная и профессиональная истории очень важны. При медицинском осмотре особое внимание может быть уделено сердцу и обследованию легких. Увеличение селезенки (спленомегалия) является одной из характерных особенностей полицитемии, поэтому проводится тщательное обследование брюшной полости, чтобы не пропустить увеличения селезенки, что имеет большое значение.

Лечение

В лечебные мероприятия при эритремии обычно входит кровопускание, позволяющее снизить количество красных кровяных телец. Для этого с интервалом в 1-2 дня забирают по 500 мл крови пока количество эритроцитов не упадет. Процедуру кровопускания гематологи иной раз заменяют проведением эритроцитофереза, когда после забора методом центрифугирования или сепарирования отделяется красная кровь, а плазма возвращается больному.

Также лечение заключается в назначении цитостатической терапии и антиагрегантов. Схема лечения эритремии расписывается врачом для каждого случая индивидуально.

Немалая роль в лечении полицитемии отводится режиму труда (снижение физических нагрузок), отдыха и питания. На начальной стадии пациенту не рекомендуют употреблять продукты, усиливающие кроветворение (печень, например) и предлагают пересмотреть рацион, отдавая предпочтение молочным и растительным продуктам.

Во второй стадии болезни пациенту ограничивают или вовсе исключают рыбные и мясные блюда, бобовые и щавель. Выписавшись из стационара, больной должен придерживаться данных врачом рекомендаций и при амбулаторном наблюдении или лечении.

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия (ИП)– это клональное миелопролиферативное заболевание хронического характера с относительно доброкачественным течением, поражающее гемопоэтические стволовые клетки и сопровождающееся пролиферацией трех ростков кроветворения. Для него характерно увеличение количества эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и общего объема крови.

Также истинная полицитемия известна как , болезнь Вакеза, истинная, или красная, эритремия. Принадлежит к орфанным (редким) заболеваниям. В основном поражает людей старше 60 лет, чаще мужчин. У молодежи болезнь встречается реже но протекает более неблагоприятно.

Согласно МКБ-11 ИП присвоен код 2A20.4.

Причины

Точные причины болезни пока неизвестны. Ученые предполагают, что существенную роль в развитии патологических изменений играют наследственная предрасположенность, воздействие ионизирующей радиации и токсических веществ.

Увеличивается вероятность развития эритремии у сотрудников похоронных агентств, бальзамирующих тела, у лиц, вынужденных часто контактировать с бензином и другими нефтепродуктами, а также подвергающихся низким дозам радиации. У людей, переживших атомную бомбардировку Нагасаки и Хиросимы, высокий риск возникновения ИП не замечен.

Симптомы болезни

Клинические проявления ИП разделяют на 2 группы:

Плеторический («плетора» – полнокровие) синдром – увеличивается масса эритроцитов, из-за чего:

— возникают головные боли и головокружения;

— кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный или красно-вишневый оттенок;

— тревожит кожный зуд;

— конъюнктива окрашивается в красный цвет;

— ухудшается зрение, перед глазами «мелькают мушки»;

— развивается эритромелалгия – периодически расширяются мелкие сосуды, что провоцирует покраснение пальцев на руках и ногах, невыносимую жгучую боль и жжение;

— возникают тромбозы, недостаточность мозгового кровообращения ;

— наблюдаются приступы стенокардии.

2.Миелопролиферативный синдром обусловливается гиперплазией трех ростков кроветворения: эритроидным, гранулоцитарным, мегакариоцитарным

При истинной полицитемии часто развиваются миелоидная метаплазия селезенки и спленомегалия (увеличиваются размеры селезенки). Самые частые осложнения – тромбозы (встречаются у 39% больных), тромбоэмболии и кровотечения (десневые, носовые, желудочно-кишечные, меноррагии).

Риск трансформации истинной полицитемии в острый миелоидный лейкоз равняется 5%, а в миелофиброз – меньше 10% (При истинной полицитемии симптомы зависят от стадии:

Стадия I (малосимптомная). Основные признаки (плетора, эритроцитоз, кожная гиперемия) умеренные, количество лейкоцитов и тромбоцитов, размеры селезенки в норме, сосудистых осложнений и проявлений фиброза нет. Повышается артериальное давление, нарушается циркуляция крови. Продолжительность – 5 и более лет.
Стадия IIA (эритремическая). Миелоидная метаплазия селезенки отсутствует. Выражены кожная гиперемия, гепатоспленомегалия, инъецированность склер. Общий анализ крови показывает тромбоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез, а исследование костного мозга – очаговый миелофиброз, тотальную трехростковую гиперплазию, нередко – ретикулиновый фиброз. Часто встречаются тромбоэмболические осложнения.
Стадия IIB (эритремическая). Присутствует миелоидная метаплазия. Развивается гепатоспленомегалия – одновременно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, сдвинутый до миелоцитов, возможно понижение количества тромбоцитов и эритроцитов. При диагностике костного мозга заметен очаговый миелофиброз и панмиелоз.
Стадия III (постэритремическая, анемическая) – терминальная. Резко понижается концентрация форменных элементов крови и гемоглобин. Становятся заметны симптомы опухолевой интоксикации, присоединяются геморрагические осложнения. Развивается миелофиброз, возникновение бластного криза.

Диагностика заболевания

На первичном приеме врач выслушивает жалобы и изучает анамнез болезни. Также он проводит физикальный осмотр, при котором осматривает кожный покров и слизистые оболочки, оценивая их пигментацию, наличие геморрагий, отеков, трофических расстройств.

Затем специалист направляет пациента на лабораторную и инструментальную диагностику, которая может включать:

* клинический, биохимический и молекулярно-генетический анализ крови;

* исследование обмена железа;

* анализ крови на ВИЧ-инфекцию и гепатиты;

* трепанобиопсию костного мозга с последующим цитологическим, гистологическим и гистохимическим анализом биоптата;

* допплерографию церебральных артерий;

* УЗИ органов брюшной полости.

Основным маркером для установления диагноза является мутация гена Jak-2, которая встречается у 95% пациентов. Также у пациентов с ИП уровень эритропоэтина должен быть снижен либо быть на нижней границе нормы и никогда не бывает повышенным, что изначально используется для дифференциальной диагностики.

Лечение полицитемии

При ИП терапия направлена на:

* предотвращение и устранение тромбогеморрагических осложнений;

* контроль и ослабление симптомов опухолевой интоксикации (зуд, потливость, лихорадку);

* снижение риска нарушений микроциркуляции крови и возникновения острого лейкоза;

* предупреждение развития осложнений при беременности и операциях;

повышение качества жизни.

При выборе метода лечения врач учитывает выраженность клинических проявлений, стадию заболевания, возраст и образ жизни больного, наличие сопутствующих патологий, риск развития тромбоза.

Медикаментозная терапия включает прием:

* сосудистых препаратов – предотвращают нарушения кровообращения;

* антиагрегантов и антикоагулянтов – предупреждают образование тромбов и развитие тромбозов;

* цитостатиков – подавляют рост опухоли;

* ингибиторов янускиназ или гидроксимочевины – уменьшают размеры селезенки и другие проявления болезни;

* интерферона – подавляет пролиферацию;

* антигистаминов – устраняют зуд.

Дополнительно удаляют часть крови (флеботомии) и эритроцитов (эритроцитафарез).

В основном больные ИП умирают от нарушений функционирования внутренних органов, тромбозов, инфекционных и геморрагических осложнений.

Читайте также: