Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Переломы костей таза. Клиника и диагностика

Уровень смертности при переломах таза варьируется от 5 до 20%. Переломы таза в результате падения не так уж редки у пожилых, в то время как автодорожные травмы — основная причина в молодом возрасте.

Перелом ветви лобковой кости — это наиболее часто встречающийся перелом таза, причем верхняя ветвь поражается чаще нижней. Перелом правой лобковой кости — второй по частоте среди переломов костей таза, верхняя половина кости повреждается чаще нижней. Переломы лобковой кости и ее ветвей составляют 70% всех переломов таза. Частота переломов остальных костей таза по нисходящей следующая: правая подвздошная кость, левая подвздошная кость, седалищная кость, левая вертлужная впадина и правая вертлужная впадина. Крестцово-подвздошные переломы сопровождаются наиболее значительным кровотечением. Больным с массивным кровотечением при переломе таза может потребоваться хирургическое вмешательство.

В целом тазовое кольцо формируют две кости: безымянная кость, состоящая из седалищной, подвздошной и лобковой кости, и крестец. Третьей костью является копчик, но он находится вне костного тазового кольца. Две безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трех суставов, самых прочных в человеческом теле. На рисунке схематически изображены эти три сустава.

У людей тазовое кольцо выполняет две важных функции: поддерживание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе и сидении является комбинированной функцией связок и костей. Спереди две лобковые кости соединены межлонными связками, образуя лонный симфиз. При разрыве этих связок переднее полукольцо таза открывается, теряя свою опорную функцию.

Сзади крестцово-подвздошное сочленение поддерживается мощными связками, допускающими только незначительный объем движений. Задние крестцово-подвздошные связки намного крепче передних. Разрыв крес-тцово-подвздошных связок нарушает нормальную опорную функцию тазового кольца.

Поддерживание массы тела распределяется по костям таза двумя путями. На рисунке схематически изображены две силовые линии, проходящие через таз в положении человека стоя прямо. Рентгенограмма таза в прямой проекции ясно демонстрирует утолщенные трабекулярные структуры по ходу силовых линий. Переломы таза, не прерывающие или не нарушающие эти опорные дуги, сопряжены с малым дискомфортом. Переломы, нарушающие целостность опорных дуг стояния или сидения, вызывают куда более значительную боль при нагрузке.
Заметьте, что 70% всех переломов таза проходят через лобковую кость (не участвующую в опорной функции), из них наиболее частый — перелом верхней ветви.

Подробно с анатомией тазовой кости можно ознакомиться по нашему видео Видео анатомии тазовой кости

Аксиома: при переломах таза наблюдается тенденция не нарушать целостность кольца в областях, участвующих в опорной функции. Для перелома через линии опорных дуг таза требуется большая сила.

Концепция таза как анатомического кольца имеет важное практическое значение при лечении переломов со смещением. Необходимо наличие по меньшей мере двух переломов или перелома в сочетании с вывихом для того, чтобы вызвать смещение.

Аксиома: перелом тазового кольца со смещением указывает на наличие по меньшей мере другого перелома или перелома в сочетании с вывихом, чаще всего в крестцово-подвздошном сочленении.

Схематическое изображение трех суставов таза. Обратите внимание на кольцевидную форму таза

Мышцы, прикрепляющиеся к тазу, служат для поддержания тела в вертикальном положении и для обеспечения подвижности нижних конечностей. В этом тексте мы коснемся анатомических особенностей только тех мышц, которые ответственны за возникновение отрывных переломов.
1. Портняжная мышца прикреплена к передней верхней ости подвздошной кости.
2. Прямая мышца бедра прикреплена к передней нижней ости подвздошной кости.
3. Сгибатели бедра прикреплены к бугристости седалищной кости.

Спинальные нервы выходят из-под защиты позвоночного столба через межпозвоночные отверстия или отверстия крестца и следуют по поверхности таза. Переломы таза, особенно захватывающие заднюю половину, могут сопровождаться повреждением этих нервов. Поэтому при лечении переломов таза требуется тщательное неврологическое обследование нижних конечностей и сфинктеров тазовых органов.

Брюшная аорта нисходит слева от срединной линии и делится на уровне LIV на две общие подвздошные артерии. На уровне крестцово-подвздошного сочленения общая подвздошная артерия раздваивается на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. В свою очередь внутренняя подвздошная артерия делится на передние и задние ветви. От задней ветви в восходящем направлении отходит верхняя ягодичная артерия, имеющая круто изогнутое основание и подверженная действию сил разрыва при переломах в этой области. Передняя ветвь питает внутренние органы полости таза. Задние переломы таза (подвздошные и крестцово-подвздошные) сопровождаются более массивными кровотечениями, чем передние переломы.

В положении стоя масса тела передается через изображенные линии напряжения. У больных с переломами таза, пересекающими эти линии, отмечаются значительно более сильные боли и неспособность переносить весовые нагрузки, чем у больных, линия перелома у которых проходит мимо этих линий напряжения. Например, больной с переломом верхней ветви лонной кости может самостоятельно прийти в отделение неотложной помощи, в то время как больной с переломом крестца не в состоянии встать на ноги из-за сильной боли.

Задний проход, прямая, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка расположены внутри костного таза. Эти образования могут страдать при переломах таза, но все же они чаще подвергаются повреждениям при проникающих ранениях таза. При переломах таза нередко повреждаются и органы мочеполовой системы вследствие тупой или проникающей травмы. При переломах лонных костей нередко страдает мочевой пузырь, лежащий сразу же за лонным симфизом. Разрыв пузыря может произойти в двух местах в зависимости от вида действующей силы и степени наполнения пузыря в момент травмы.
Большинство разрывов пузыря отмечается выше мочеполовой диафрагмы, при этом моча поступает в полость таза. Разрывы купола пузыря приводят к внутрибрюшному излиянию мочи.

Передним переломам таза может сопутствовать разрыв уретры. Если разрыв уретры происходит ниже уровня мочеполовой диафрагмы, моча просачивается в мошонку, поверхностный отдел промежности и в брюшную стенку.
Верхний свод вертлужной впадины является главной опорной структурой этой области. Его формируют подвздошная кость, задняя губа седалищной и внутренняя губа лобковой костей. Задняя губа вертлужной впадины служит главным образом для стабилизации сустава и предотвращает вывих при ходьбе. Внутренняя губа очень тонка и легко подвергается переломам.

Линии напряжения в положении сидя. Обратите внимание на то, что в этом положении линии проходят через седалишную кость

Обследовании при подозрении на переломы костей таза

У всех больных с множественными повреждениями в состоянии без сознания следует подозревать наличие перелома костей таза, если не доказано обратное. Переломы таза могут привести к обескровливанию и поэтому следует сразу же пунктировать несколько крупных вен и начать инфузионную терапию, заказав срочную доставку совместимой крови, чтобы использовать ее, если возникнет необходимость. Таких больных следует как можно меньше двигать или производить им какие-либо манипуляции, чтобы не усугублять кровотечение и не увеличивать риск дальнейших осложнений. В отличие от многих других переломов при лечении переломов таза основное внимание следует уделять диагностике и лечению не собственно переломов, а сопутствующих повреждений.

При переломах костей таза часто страдает мочеполовая система и поэтому пострадавшим задают вопросы относительно потребности помочиться, неспособности мочеиспускания, сроков последней менструации и наличия вагинального кровотечения. Обследование при подозрении на переломы таза должно включать прямую пальпацию всего кольца с обращением особого внимания на лонный симфиз, крестцово-подвздошные сочленения и крестец. Одновременное давление в медиальном направлении на оба крыла подвздошной кости может усилить или обострить боль в области перелома тазового кольца или увеличить нестабильность. Для исключения повреждения вертлужной впадины необходимо исследовать оба тазобедренных сустава с определением объема движений в них.

Кроме того, при переломах таза необходимо пальцевое ректальное исследование предстательной железы с определением ее положения. Ее смещение указывает на возможный разрыв мембранозной части уретры.

К вторичным признакам потенциальных переломов таза относятся следующие:
1) симптом Destot — поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке;
2) симптом Ру — уменьшение расстояния от большого вертела до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой, что может произойти при переломах со смещением и захождением фрагментов друг за друга;
3) симптом Эрла — при ректальном исследовании обнаруживают большую гематому, патологический костный выступ или болезненную при пальпации линию перелома.

Рентгенография при подозрении перелома костей таза

При всех подозрениях на перелом таза рентгенологическое исследование следует начинать с оценки рентгенограмм таза в переднезадней проекции. Явные линии перелома обычно легко диагностируют. Кроме того, можно локализовать подозрительные на перелом поля и сделать соответствующие снимки в косых проекциях. Для точной диагностики подозреваемых переломов могут потребоваться боковые, аксиальные и переднезадние проекции с наклоном головного конца стола на 35°.

Нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически сначала методом ретроградной уретрографии. Если патологии не выявлено, следует провести экскреторную цистоуретрографию с введением 250 мл контрастного вещества взрослым. Для контроля его просачивания необходимо сделать серию экскреторных урограмм.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перелом костей таза

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. - 2001

Перелом костей таза у беременных

Перелом костей таза у беременных — это частичное и полное нарушение целостности костных компонентов тазового кольца, вызванное воздействием чрезмерных механических нагрузок. Проявляется локальной болью в месте повреждения, отеком, гематомой, ограниченностью движений, при тяжелых травмах — спутанностью или потерей сознания, нарастающими признаками шока. Диагностируется с помощью МРТ таза, пельвиографии. Для стабилизации состояния беременной назначается инфузионная, анальгезирующая, токолитическая терапия, после чего выполняется консервативная или оперативная репозиция отломков.

В последние десятилетия в индустриально развитых странах отмечается неуклонное повышение уровня травматизма, в том числе у беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, в период гестации разные виды переломов получает до 7% женщин. Травматизм принадлежит к числу ведущих неакушерских причин материнской летальности – более 18% смертей беременных вызваны перенесенной травмой и ее осложнениями. Одним из наиболее тяжелых травматических расстройств при беременности, приводящих к кровопотере, шоку, потере плода считаются переломы тазовых костей, особенно если они сочетаются с повреждениями внутренних органов и других отделов опорно-двигательной системы.

Целостность костных элементов тазового кольца частично либо полностью нарушается под влиянием нагрузок, сила которых превышает прочность костной ткани. Обычно повреждение таза становится следствием сильных сжимающих либо ударных воздействий, реже — измененной архитектоники кости со снижением прочностных характеристик. По наблюдениям специалистов-травматологов к переломам при беременности приводят:

Травмы. У 53-56% больных повреждение костей таза вызвано дорожно-транспортными происшествиями: прямым ударом выступающими частями, наездом на пешехода, сжатием конструктивными элементами автомобиля при сминании в ДТП, отбрасыванием пострадавшего. Переломы также возникают при падении беременной с высоты, огнестрельных ранениях. Повреждения часто бывают сочетанными или комбинированными.
Патологические роды. Прохождение плода по родовым путям сопровождается значительными давящими и распирающими нагрузками на кости таза. Вероятность перелома копчика или лонных костей повышается при затяжных родах у рожениц с клинически или анатомически узким тазом, экстренном наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции ребенка за тазовый конец, выполнении плодоразрушающих операций.
Заболевания костей таза. Устойчивость тазовых костей к нагрузкам уменьшается при их разрушении вследствие патологических процессов: костного туберкулеза, остеодистрофии, злокачественных опухолей, остеомиелита, третичного сифилиса, остеопороза различного генеза. Патологические переломы, возникающие при незначительных воздействиях и вызванные перестройкой костной структуры, у беременных наблюдаются крайне редко.

Дополнительный фактор, повышающий риск переломов костей в гестационном периоде и замедляющий восстановление поврежденной костной ткани, — физиологический дефицит кальция, который усиленно расходуется при формировании костно-мышечного аппарата плода. Гипокальциемия сильнее выражена при недостатке естественной инсоляции, рационе питания с низким содержанием кальция и витамина D, курении, потреблении больших количеств крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих тоников.

Патогенез

Действие на кости тазового кольца нагрузки, превышающей предел прочности костной ткани, вызывает линейную или оскольчатую деструкцию минеральной части и разрыв коллагеновых волокон. При полных переломах отломки смещаются из-за рефлекторного сокращения прикрепленных к ним мышц. Разрушение кости приводит к формированию гематомы при закрытых переломах и началу трудно останавливаемого наружного кровотечения при открытых. Массивная кровопотеря может спровоцировать развитие шока. В участке повреждения возникает защитная воспалительная реакция с отеком, миграцией лейкоцитов, отложением фибрина.

Под действием остеокластов происходит аутолиз разрушенной кости, затем клетки камбия надкостницы, губчатого вещества, костного мозга и сосудистой адвентиции начинают активно размножаться. На месте выпавших фибриновых нитей образуется белковый матрикс хряща с его последующей минерализацией и заменой на прочную костную ткань. Сформировавшаяся мозоль подвергается структурной перестройке: сначала возобновляется кровоснабжение, из костных балок образуется компактное вещество, затем микроархитектоника кости перестраивается с учетом линий силовой нагрузки, формируется надкостница.

Краевые переломы. Повреждены части костей, которые не формируют тазовое кольцо: седалищные бугры, крыло подвздошной кости, копчик, часть крестца под крестцово-подвздошным амфиартрозом, ости. При отсутствии других повреждений считается самым легким вариантом травм таза. Продолжение гестации возможно при обеспечении охранительного режима, грамотной репозиции и динамическом наблюдении за беременной. С учетом состояния пациентки допустимо естественное родоразрешение.
Переломы без нарушения непрерывности таза. Повреждаются кости, непосредственно формирующие тазовое кольцо, — седалищная, ветви лобковой кости. Прочность таза снижена, но, поскольку обе части остаются связанными с крестцовой костью как напрямую, так и через другую половину, опорность сохранена. При отсутствии иных повреждений беременность удается пролонгировать, при стабильных переломах без смещения возможны естественные роды.
Переломы с нарушением непрерывности таза. Каждая из половин тазового кольца вследствие травмы имеет одностороннюю связь с крестцом, что существенно ухудшает опорность таза. Из-за подвижности отломков возрастает риск травмирования тканей родовых путей и смежных органов. При нестабильных переломах и смещении фрагментов проводят кесарево сечение. Выявление угрозы жизни матери либо плода служит основанием для досрочного родоразрешения.

Принимая решение о возможности пролонгации беременности и варианте ее завершения, учитывают период травматической болезни. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии выделяют острую реакцию на перелом (до 2 суток), ранние проявления (до 2 недель), поздние проявления (более 2 недель), реабилитационный период (до полного восстановления). Чем меньший промежуток времени прошел после перелома таза, тем чаще при выявлении показаний к прерыванию беременности или достижении срока родов выполняют оперативное родоразрешение.

Симптомы перелома

Клиническая картина представлена локальной симптоматикой, измененной походкой или характерной позой, общеклиническими и сопутствующими расстройствами. Местными симптомами являются интенсивная боль в участке поражения, лобке, промежности, которая обычно усиливается при движениях ногами, надавливании, пальпации. Отмечается деформация таза, отечность, видимый кровоподтек. При наличии подвижных отломков выявляется костная крепитация. Нарушения двигательной активности и наружные признаки определяются местом и особенностями перелома.

При травматическом отрыве передневерхней ости подвздошной кости нога на стороне поражения зрительно укорачивается за счет смещения отломка. Для уменьшения болезненности беременные с поврежденной седалищной и верхней ветвью лонной кости принимают «позу лягушки», при разрыве заднего полукольца ложатся на здоровую сторону. У пациенток с поврежденной вертлужной впадиной ограничена подвижность в тазобедренном суставе, при сочетании перелома и вывиха большой вертел смещен, нога находится в вынужденном положении.

Выраженные общие симптомы с болевым и геморрагическим шоком выявляются в 30% изолированных переломов таза и у всех больных с множественными, сочетанными, комбинированными травмами. При тяжелых повреждениях кожа становится бледной, покрывается липким потом, учащается пульс, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У 10-20% беременных переломы таза сочетаются с повреждением мочевыделительных органов. Для таких травм характерна задержка мочеиспускания, наличие в моче примеси крови, жалобы на рези в мочеиспускательном канале.

Осложнения

У 37% беременных нормальное течение гестации нарушается при острой реакции на травму, у 25% — в реабилитационном периоде. В 34,2% случаев наблюдается угроза самопроизвольного прерывания беременности или выкидыш, в 13,2% — преждевременные роды. Более чем у 40% пациенток роды проходят с осложнениями. Поскольку перелом таза часто сочетается с тупой травмой живота, возможна преждевременная отслойка плаценты с развитием ДВС-синдрома, разрыв матки, возникновение внутрибрюшного кровотечения. На поздних сроках гестации при плотной фиксации головки плода повышается вероятность переломов костей черепа и конечностей ребенка.

Уровень перинатальной смертности вследствие прямой ЧМТ плода, шока у беременной, отслойки плаценты составляет от 35 до 55,3% в зависимости от тяжести переломов. Особую опасность для женщины представляют травмы с разрывом расширенных вен шейки матки и массивными кровоизлияниями в параметрий или брюшную полость. Отдаленными последствиями переломов костей тазового кольца являются контрактуры, нейропатии, деформации таза, астения, субдепрессивные расстройства.

Акушерские осложнения отмечаются у пациенток, перенесших перелом не только во время текущей гестации, но и в прошлом. При отдаленных посттравматических изменениях угроза самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов достигает 45%. В 55% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, нарастающей гипоксией плода, коагулопатическими послеродовыми кровотечениями, травмами шейки матки, влагалища, промежности. После родов у 45% больных обнаруживается субинволюция матки, развивается эндометрит и другие гнойно-воспалительные процессы.

Определенной сложностью в выявлении перелома тазового кольца у беременных является ограниченное использование наиболее информативных лучевых методов исследования, представляющих потенциальную угрозу для развития плода. С учетом требований Минздрава РФ рентгенография таза допустима лишь после 20-й недели беременности, кроме ситуаций принятия решения о прерывании гестации или предоставлении ургентной помощи. В таких случаях требуется максимальная защита ребенка от излучающих воздействий. Для подтверждения диагноза и обнаружения возможных осложнений используют такие методы, как:

МРТ костей таза. При проведении магнитно-резонансной томографии плод не испытывает лучевую нагрузку. В I триместре беременности исследование проводится ограниченно. МРТ позволяет точно визуализировать даже небольшие трещины и смещения поврежденных тазовых костей, определять степень травматической деструкции костной ткани.
УЗИ матки и плода. Из-за высокого риска потери ребенка ультразвуковой скрининг является обязательным исследованием при травмах таза. С помощью УЗИ оценивают состояние плода, плаценты, целостность стенки матки. Для обнаружения возможных нарушений трансплацентарной гемодинамики обследование дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока.
Содержание хорионического гонадотропина. Определение уровня ХГЧ в динамике обеспечивает качественный мониторинг течения беременности и используется при выборе оптимальной тактики ведения больной. Снижение показателя свидетельствует о возникновении угрозы выкидыша, антенатальной гибели плода.

При наличии признаков шока, продолжающемся кровотечении, подозрении на отслойку плаценты в обязательном порядке оценивается состояние системы гемостаза. Чтобы исключить угрозу для ребенка, дополнительно проводят КТГ, фонокардиографию, МРТ плода для выявления возможных травм костей и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на повреждение внутренних органов выполняют кульдоскопию, диагностическую лапароскопию, цистоскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с закрытыми травмами живота без перелома таза. Кроме акушера-гинеколога и травматолога пациентку осматривают абдоминальный хирург, невропатолог, уролог.

Лечение переломов таза у беременных

Пациенток с поврежденным тазовым кольцом рекомендуется госпитализировать в многопрофильный стационар для предоставления акушерско-гинекологической, травматологической, неонатологической помощи. В остром периоде важно стабилизировать состояние беременной, обеспечить репозицию отломков, предупредить осложнения гестации. Составляя план лечения, травматолог учитывает срок беременности, характер повреждений, степень смещения фрагментов костей. С момента госпитализации в стационар женщине назначается интенсивная медикаментозная терапия:

При стабильных переломах, отсутствии смещения или незначительном смещении показано консервативное ведение пациентки. Выбор способа репозиции определяется локализацией и особенностями повреждений. При стабильных изолированных и краевых переломах женщину фиксируют в гамаке либо на щите. Возможно применение подколенных валиков, шины Белера. Беременным с нестабильными переломами рекомендовано скелетное вытяжение, внешняя или внутренняя хирургическая фиксация. Гестация не считается противопоказанием для выполнения операции. Предпочтительными являются вмешательства с минимальным радиационным контролем. При удовлетворительном состоянии матери и плода гестацию в отдельных случаях удается пролонгировать на несколько недель и завершить в срок естественными родами.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при травме таза определяется тяжестью повреждений. Прогноз зачастую серьезный, особенно у беременных с политравмой, при которой показатели материнской и перинатальной летальности достигают 18,2% и 55,3% соответственно, наблюдается тяжелая инвалидизация, нарушаются репродуктивные функции. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение возможного травматизма, включают соблюдение правил дорожного движения на пешеходных переходах, при вождении автомобиля, отказ от выполнения профессиональных и бытовых обязанностей с работой на высоте, ношение удобной обуви на невысоком устойчивом каблуке, безопасное поведение в общественных местах.

2. Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы: Автореферат диссертации/ Дивин С.В. – 2003.

Перелом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное - скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.

Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.

Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.

Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.

Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.

Лечение перелома вертлужной впадины

Консервативное лечение

Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.

В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.

При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.

Тазобедренный сустав играет огромную роль в работе опорно-двигательного аппарата. Благодаря ему, мы получаем возможность свободно двигаться: приседать, ходить, бегать. Он всегда находится под большой нагрузкой, а любые травмы этой области являются особо сложными. К наиболее распространенным повреждениям тазобедренного сустава относятся патологии вертлужной впадины. С такой жалобой обращаются 15-16 % больных. Вертлужная впадина представляет собой участок кости, к которой примыкает бедро. Ее деформация без грамотного лечения приводит к тяжелым осложнениям, инвалидности и может полностью разрушить нормальную жизнь пациента.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы травмы

Перелом вертлужной впадины вызывает у пострадавшего сильные боли в тазовой области или в паху. Симптоматика травмы различается в зависимости от ее тяжести. В некоторых случаях патология напоминает вывих, но с более явными признаками. При сочетании с другими переломами у больного будут наблюдаться очень сильные боли, способные вызвать травматический шок. Основными признаками перелома вертлужной впадины являются:

активные движения ногой, которые причиняют сильную боль;
вынужденное положение конечности;
постукивания по пяточной кости, что приводят к боли в тазобедренном суставе.

Если при переломе произошел вывих бедра, то пациент не в состоянии пошевелить ногой. В случаях, когда травма ограничена только повреждением вертлужной впадины, состояние больного остается стабильным, но требует незамедлительных действий. На этом этапе очень важно принять все меры, направленные на снижение риска получения осложнений, и на максимально быструю доставку пострадавшего в медицинское учреждение, где ему будет оказана профессиональная помощь. Больного необходимо разместить на спине на носилках, а под колени подложить небольшие мягкие валики.

Причины перелома кости вертлужной впадины

Тазобедренный сустав является наиболее мощным в человеческом организме. Чтобы его травмировать, необходимо получить сильно внешнее механическое воздействие. Поэтому причинами перелома вертлужной впадины могут стать:

падения с большой высоты;
дорожно-транспортные происшествия;
несчастные случаи на производстве;
занятия тяжелыми видами спорта.

Во всех случаях повреждения появляются после непрямого бокового механического воздействия на тазобедренный сустав. Оно должно иметь достаточную силу, при этом в группу риска попадают все люди, независимо от их возраста, состояния здоровья и наличия других болезней. Наибольший процент травм такого рода приходится на ДТП — 60-70 %. При этом не обязательно находиться в транспортном средстве — перелом вертлужной впадины может возникнуть после бокового удара автомобилем.

При падениях с большой высоты чаще страдают более слабые кости. Травма тазобедренного сустава образуется при неудачном приземлении на одну из сторон тела. Остальные причины перелома вертлужной впадины занимают незначительное место среди всех случаев, хотя их и нельзя назвать единичными. Каковы бы ни были факторы, приведшие к травме, важную роль играет скорейшая доставка пациента в лечебное учреждение.

К какому врачу обратиться?

При такой форме патологии важное значение имеет оказание профессиональной помощи. Перелом кости вертлужной впадины без лечения приводит к инвалидности, пострадавший не сможет нормально передвигаться. Поэтому необходимо максимально быстро доставить больного в медицинское учреждение, где его осмотрит:

При поступлении пациента ему незамедлительно оказывается помощь. Она, в первую очередь, направлена на снятия болевого шока. После стабилизации состояния врач выполняет такие мероприятия:

в случае сильных кровотечений накладываются жгуты для их прекращения;
больной направляется на рентгенографию или компьютерную томографию;
производится фиксация конечности в менее болезненное положение.

Чтобы полностью представить картину повреждений, аппаратные исследования проводятся несколько раз с разных ракурсов. По полученным снимкам становится возможным понять тяжесть патологии и выработать правильную методику устранения ее последствий. Она полностью зависит от степени разрушения тазобедренного сустава. При этом, учитываются сопутствующие патологии, например, повреждение седалищного нерва или вывих бедра, которые требуют принятия специальных мер.

Лечение перелома вертлужной впадины

Если при травме расхождение кости не более 3 мм и отсутствуют отломки, то используются консервативные методы. Они основаны на приеме пациентом болеутоляющих препаратов и наложении на 1,5-2 месяца скелетного вытяжения. Если на фоне перелома наблюдается вывих бедра, то, в первую очередь, его вправляют. Эта процедура довольно болезненна, поэтому выполняется под наркозом. При более тяжелых случаях необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству. Операция проводится в первые две недели после травмирования и при условии, что состояние пациента стабильное. Методика хирургии при переломе вертлужной кости следующая:

Отломки собираются и фиксируются специальными пластинами и стягивающими винтами.
Поврежденные вены и артерии восстанавливаются или усекаются. Проводится профилактика тромбообразования.
После вмешательства проводятся реабилитационные мероприятия.

В особо тяжелых случаях операция назначается независимо от состояния пациента. Как правило, показанием служат открытый перелом, невправимый вывих, повреждения седалищного нерва.

Восстановление после травмы

Перелом вертлужной впадины требует длительного реабилитационного периода. Он начинается через два месяца после травмы, если на рентгеновском снимке просматривается костная мозоль и состояние пациента удовлетворительное. Первый восстановительный этап начинается еще при наличии гипса или скелетного вытяжения. Больной может совершать движения пальцами, слегка приподнимать таз. Очень важна дыхательная гимнастика. Второй период восстановления состоит из таких этапов:

Пациенту разрешается передвигаться на костылях. При этом, нагрузка на поврежденную сторону должна быть минимальной.
Постепенно больной начинает наступать на конечность, помогая себе костылями. На этом этапе он начинает заново учиться ходить.
После восстановления основных навыков пациент выполняет специальные упражнения лечебной физкультуры, ходит разными способами. Целью является полное восстановление двигательных функций.

На каждом этапе реабилитационного периода необходимо пользоваться услугами врача и инструктора, которые исключат возможность получения новых травм. Важное значение имеет рацион питания: в него должны быть включены продукты, богатые калием и фосфором. Эти минералы необходимы для роста и восстановления костей. Перелом вертлужной кости не оставит последствий, если четко следовать всем рекомендациям специалистов. Окончанием реабилитационного периода можно считать полное восстановление прежней походки. Но даже после этого рекомендуется ежедневно выполнять лечебную гимнастику, которая укрепит опорно-двигательный аппарат.

Читайте также: