Карбапенемы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

1. Арльт А.В. Влияние предуктала и триметазидина на мозговой кровоток / А.В. Арльт, А.М. Салман, М.Н. Ивашев // Фармация. – 2007. – № 2. – С.32-34.

2. Арльт А.В. Влияние аминокапроновой кислоты на мозговой кровоток / А.В. Арльт //Фармация. – 2010. – № 1. – С. 44-45.

3. Арльт А.В. Эффекты кавинтона на показатели церебральной гемодинамики / А.В. Арльт, М.Н. Ивашев, Г.В. Масликова // Успехи современного естествознания. – 2013. – №3. – С.121-122.

5. Арльт А.В. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при неустановленном инсульте мозга / А.В. Арльт, М.Н. Ивашев, И.А. Савенко // Современные наукоемкие технологии. – 2013. – № 3. – С.101.

6. Биологическая активность соединений, полученных синтетическим путем / М.Н. Ивашев [и др.] // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7. – Ч. 2. – С. 441-444.

7. Влияние бутанольной фракции из листьев форзиции промежуточной на мозговое кровообращение / А.В. Арльт, В.С. Давыдов, М.Н. Ивашев, Г.В. Масликова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. – № 5. – С.10-12.

8. Влияние ГАМК и пирацетама на мозговое кровообращение и нейрогенные механизмы его регуляции / М.Н. Ивашев [и др.] // Фармакология и токсикология. – 1984. – № 6. – С. 40-43.

9. Влияние катадолона на мозговой кровоток / Ю.С. Струговщик, А.В. Арльт, И.А. Савенко, М.Н. Ивашев // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 3. – С. 142.

10. Ивашев, М.Н. Клиническая фармакология ацетилцистеина / М.Н.Ивашев, А.В.Сергиенко // Успехи современного естествознания. – 2013. – № 5. – С. 116 – 117.

11. Исследование роли нейро-гуморальных систем в патогенезе экспериментальной хронической сердечной недостаточности / С.Ф. Дугин, Е.А. Городецкая, М.Н. Ивашев, А.Н. Крутиков // Информационный бюллетень РФФИ. – 1994. – Т. 2. – № 4. – С. 292.

12. Сулейманов, С.Ш. Юридические и этические аспекты применения лекарственных средств/ С.Ш. Сулейманов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. – № 9. – С. 13-19.

13. Эффекты анилокаина при хлоридкальциевой тахиаритмии у животных / Д.А. Тиунчик, М.Н. Ивашев, Е.А. Кульгав, А.М. Шевченко // Международный журнал экспериментального образования. –2013. – № 3. – С. 14-15.

Карбапенемы – антибактериальные препараты, входящие в состав большой группы бета–лактамных антибиотиков. В образовательном процессе эта группа средств, преподается в разделе химиотерапия болезней. Как и другие средства [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12], эта группа препаратов характеризуется определенными фармакологическими свойствами.

Цель исследования. Характеристика карбапенемов.

Методы исследования. Анализ ретроспективных публикаций.

Результаты исследования. На сегодняшний день в клинической практике применяют следующие препараты из группы карбапенемов: имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем, панипенем, биопенем и др. Карбапенемы, как и все другие бета-лактамы, оказывают бактерицидное действие. Имипенем, меропенем и дорипенем обладают доказанной активностью в отношении полирезистентных грамотрицательных бактерий. При назначении терапии больным с интраабдоминальными инфекциями необходимо учитывать их полиэтиологическую структуру: грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, неспорообразующие анаэробы и их ассоциации. Спектр активности карбапенемов перекрывает все эти возбудители. При вторичном посттравматическом менингите или менингите после нейрохирургических вмешательств основными возбудителями являются синегнойная палочка и энтеробактерии, стафилококки (в зависимости от эпидемиологической ситуации в стационаре). В этих случаях, а также при вторичных менингитах, вызванных множественно-резистентными грамотрицательными микроорганизмами, карбапенемы можно рассматривать в качестве препаратов резерва. В настоящее время имипенем разрешен к применению у взрослых с нейропенической лихорадкой. При нейропенической лихорадке у 958 больных со злокачественными новообразованиями применение меропенема в дозе 1 грамм 3 раза в сутки было сравнимо по эффективности с использованием комбинации цефтазидима в дозе 2 грамма 3 раза в сутки и амикацина в дозе 20 мг/кг/сутки однократно. Эффективное подавление тяжелой инфекции иногда остается единственным шансом на спасение жизни больного.

Антибактериальные препараты. Часть 3. Карбапенемы, Монобактамы.

Карбапенемы занимают особое место среди b-лактамных антибиотиков благодаря уникальным характеристикам - широкому спектру антимикробной активности и стабильности к действию b-лактамаз, что определяет терапевтическую ценность данного класса антимикробных препаратов. Устойчивы к пенициллиназам и цефалоспориназам.

Карбапенемы оказывают мощное бактерицидное действие, обусловленное нарушением образования клеточной стенки бактерий.

По сравнению с другими β-лактамами карбапенемы способны быстрее проникать через наружную мембрану грамотрицательных бактерий.
Карбапенемы имеют структурное сходство с другими b-лактамами, но, в отличие от них, характеризуются высокой устойчивостью к действию b-лактамаз и расширенным спектором активности, включая синегнойную палочку и неспорообразующие анаэробы.
Используются в антимикробной химиотерапии тяжелых госпитальных инфекций

Применяются:
имипенем/циластатин (тиенам, гримипенем, цилапенем)
меропенем (меронем, дженем, мерексид)
эртапенем (инванз)
дорипенем (дорипрекс)

Препараты вводятся только внутривенно
Хорошо распределяются в организме
Выводятся преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции
Имипенем инактивируется в почечных канальцах дегидропептидазой I, в связи с чем используется с ингибитором дегидропептидазы - циластатином

1 гр. – эртапенем - АМП широкого спектра действия с ограниченной активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, поэтому его применение предпочтительнее при внебольничных инфекциях. Не активен в отношении синегнойной инфекции .

2 гр. – имипенем, меропенем и дорипенем, активные в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и использующиеся в основном при нозокомиальных инфекциях. Активны в отношении синегнойной инфекции!

Отмечается низкая частота нежелательных реакций:
• ЦНС (судороги);
• желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, диарея – особенно меропенем);
• повышение печеночных ферментов;
• ОПН;
• тромбофлебит

Имипенем
Особенности антимикробной активности:
Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм.
Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов.
По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий.
Активен против синегнойной палочки.

Основные показания:
Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам.
Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)

В качестве средства эмпирической терапии:
- госпитальная пневмония
- легочные нагноения
- абсцесс
- эмпиема (средство выбора)
- интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях - средство выбора)
- гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
- послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
- остеомиелит посттравматический или послеоперационный
- тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
- инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Меропенем
Особенности антимикробной активности:
грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов.
По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P. aeruginosa.
Основные показания
• Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам
• Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
• Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
• Инфекции, вызванные P. Aeruginosa

В качестве средства эмпирической терапии:
- госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная (средство выбора)
- легочные нагноения, абсцесс, эмпиема (средство выбора)
- бронхолегочные инфекции у больных с муковисцидозом (средство выбора)
- интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелом течении - средство выбора)
- гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
- послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
- менингит, в том числе послеоперационный, посттравматический
- тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
- инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Эртапенем (инванз)
Особенности антимикробной активности:
активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий.
Метициллин-резистентные стафилококки и энтерококки резистентные к эртапенему.
В отличие от имипенема и меропенема обладает более низкой активностью в отношении энтерококков, не действует на Acinetobacter и P. aeruginosa.

Эртапенем
Основные показания:
• Внебольничные абдоминальные инфекции
• Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
• Внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом
• Госпитальная пневмония, возникшая вне ОРИТ

Дорипенем (дорипрекс)
Дорипенем обладает широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных, грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, в том числе в отношении грамотрицательных полирезистентных микроорганизмов.
В сравнении с другими антисинегнойными карбапенемами (имипенемом и меропенемом) дорипенем обладает несколько более высокой in vitro активностью в отношении ряда грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa).
В клинических исследованиях была продемонстрирована хорошая переносимость и высокая эффективность дорипенема при осложнённых интраабдоминальных инфекциях, осложнённых инфекциях кожи и мягких тканей, мочевых путей, нозокомиальной (в том числе вентилятор-ассоциированной) пневмонии.

Монобактамы
Азтреонам (азактам, азнам, азтреабол) - антибиотик, обладающий аминогликозодоподобной активностью, имеет узкий спектр активности, действуя бактерицидно против анаэробных и аэробных грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку.
Своеобразие антимикробного спектра действия азтреонама обусловлено тем, что он устойчив ко многим β-лактамазам, продуцируемым аэробной грамотрицательной флорой.

Азтреонам
Главные клинические показания (часто выступает как альтернатива аминогликозидам):
• инфекция НДП (госпитальная), включая муковисцидоз;
• инфекции МВП;
• интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами);
• инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов;
• сепсис.

Медицинские ошибки при применении антибактериальных препаратов группы карбапенемов

Ключевые слова

Раскрытие информации о конфликте интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация о статье:

Депонировано (дата): 16.05.2018

Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись статьи.

Информация о рецензировании:

"Качественная Клиническая Практика" благодарит анонимного рецензента (рецензентов) за их вклад в рецензирование этой работы.

Комментарий редакции:

В случае возникновения разночтений в тексте или расхождений в форматировании между pdf-версией статьи и её html-версией приоритет отдаётся pdf-версии.

Для цитирования:

For citation:

Введение

Карбапенемы являются уникальным классом антибиотиков со «сверхшироким» спектром антимикробной активности. По своей эффективности при инфекциях различной локализации карбапене- мы зачастую превосходят противомикробные препараты других групп, используемых как в качестве монотерапии, так и в комбинациях, что позволяет успешно использовать этот подкласс антибиотиков при жизнеугрожающих инфекциях. Тем не менее, в последние годы отношение к карбапенемам как к антибиотикам глубокого резерва меняется, поскольку неадекватная стартовая антимикробная терапия, особенно при тяжёлом клиническом течении болезни, сопровождается статистически значимым увеличением летальности [1]. По информации отчётов, представленных DSM Group, в 2013 г. максимальные темпы роста по объёмам продаж в сегменте лечебно-профилактических учреждений в подгруппе J01 — антибактериальные препараты для системного применения — принадлежали антибиотикам меропенем и тиенам [2]. Важно отметить, что антибиотик меропенем входит в топ-20 брендов по стоимостным объёмам госпитальных закупок России в течение последних лет М 2014-2015 гг. [3], но связано это, вероятнее всего, с высокой стоимостью препарата, и, в меньшей степени, с частотой его применения в сравнении с другими классами бета-лактамных антибиотиков.

В связи с тем, что карбапенемы показаны при тяжёлых инфекциях, вызванных полирезистентной и смешанной микрофлорой [4], последствия медицинских ошибок (МО) при использовании антибактериальных препаратов (АБП) этой группы могут быть особенно серьёзными, так как неверное использование антибиотика чревато неэффективностью лечения, что, в данном случае, грозит пациенту опасными осложнениями вплоть до летального исхода. Кроме того, неверное применение антибиотиков приводит к росту лекарственной устойчивости микроорганизмов, что может иметь существенные последствия для всего мирового здравоохранения.

В Правилах надлежащей практики фармаконадзора — руководстве, разработанном регуляторными органами государств-членов Евразийского экономического союза — представлено следующее определение: ошибка применения лекарственного препарата (ЛП) — это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приёме лекарственного препарата [5].

Цель работы

Материалы и методы

В работе использовалась классификация возрастных периодов человека, основанная на принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году периодизации [6]. Были выделены следующие группы: от рождения до 17 лет — детский возраст, от 18 до 44 лет — молодой возраст, 45—59 лет — средний возраст, 60—74 года — пожилые, 75—89 лет — старческий возраст, а после 90 — долгожители.

Результаты

В 50,0% СС был указан женский пол пациента (20 СС), в 42,5% (17 СС) — мужской. В 7,5% случаев (3 СС) информация по данному разделу отсутствовала.

Ошибки при применении указанных ЛП встречались у лиц разного возраста (табл. 1). Чаще всего МО выявлялись у детей (27,5%), а также у взрослых людей до 60 лет (молодой и средний возраст — по 25%).

Всего на ЛП с МНН меропенем за выбранный нами временной интервал было получено 76 СС, случаи неверного применения этого антибиотика были выявлены в 20 СС (26,3%). Общее количество обнаруженных МО составило 24 (рис. 1).

В исследование было включено 71 СС о развитии НР при использовании ЛП с МНН имипенем/циластатин. МО были обнаружены в 18 (25,4%) из них. Общее число МО равнялось 24.

Все группы выявленных нами МО при использовании карбапенемов представлены в табл. 2.

Превышение рекомендованной дозы встречалось в 14,0% СС с МО (7 СС), использование необоснованно низкой дозы ЛП — в 6,0% (3 СС). В одном из полученных СС была указана малая длительность антибактериальной терапии и не приведено каких-либо причин досрочной отмены противомикробного препарата. Ещё в одном извещении сообщается, что пациент получал имипенем/циластатин по показанию уросепсис в течение 2,5 мес., при этом возбудитель заболевания не указан, также нет данных анамнеза пациента (в частности, информации о иммунном статусе). Следует отметить, что согласно существующим рекомендациям, длительность лечения внутривенными антибиотиками даже в самых тяжёлых случаях не должна превышать 4—6 нед [7—9].

Согласно общепринятым рекомендациям, первоначальная оценка эффективности АБТ проводится через 48—72 ч после начала лечения [10, 11]. В 1-м случае вывод об отсутствии эффективности препарата меропенем (в СС репортером указывалась только одна НР — неэффективность лекарства) был сделан уже через сутки от начала приёма этого антибиотика.

Общее количество извещений, полученных на антибиотики класса карбапенемов, в нашей работе было небольшим — всего 161 СС, отсутствовали извещения о развитии НР на современный карбапенем — дорипенем. Отчасти это обусловлено относительно редким использованием препаратов данной группы по сравнению с другими представителями бета-лак- тамов. Также следует отметить тот факт, что НР при применении карбапенемов сложны для выявления. Как уже отмечалось ранее, эти антибиотики используются при серьёзных инфекциях, на фоне тяжёлого состояния пациентов, в связи с чем многие возникающие в процессе лечения симптомы могут расцениваться врачами как проявления/осложнения основного заболевания, а не следствие использования лекарственного препарата. Ещё в 1976 г. D.W.Vere первым описал способность неблагоприятных реакций лекарственных средств выступать под маской заболеваний, указав, что клиническая ситуация иногда может быть настолько сложной, что её составляющие, связанные с препаратами, остаются незамеченными [16].

Проведённый нами за период с 01.01.2012 г. по 01.08.2014 г. анализ российской базы СС о НР, возникших при применении АБП группы карбапенемов, показал, что лекарственный препарат назначался с МО в 24,8% случаев. Согласно нашим данным, средняя доля ошибок при использовании карбапенемов сопоставима с таковой при применении цефалоспоринов (25,2%), но ниже, чем при использовании антибиотиков пенициллинового ряда, для которых ошибки были выявлены в 37,1% назначений [17].

Ведущее место по частоте встречаемости при применении карбапенемов занимают ошибки, связанные с меньшей кратностью введения противомикробного препарата (20,0% всех МО). Все бета-лактамы, в том числе и карбапенемы, обладают время-зависимой бактерицидной активностью, которая характеризуется таким показателем, как время воздействия антибиотика, необходимое для гибели микроорганизма. Основным параметром, определяющим клиническую и микробиологическую эффективность этих препаратов, является время, в течение которого концентрация антибиотика в крови превышает его минимальную подавляющую концентрацию для конкретного возбудителя [20]. Поэтому для обеспечения эффективности карбапенемов чрезвычайно важно соблюдать кратность их введения. Нарушения дозового режима чреваты серьёзными последствиями, такими как неэффективность лечения и формирование резистентных штаммов микроорганизмов.

Заключение

Результаты, полученные в исследовании, свидетельствуют о низком уровне (5,0%) распознавания лекарственных МО отправителями СС.

Доли СС с МО при применении меропенема и имипенема/циластатина приблизительно одинаковы и составляют 26,3% и 25,4% случаев, соответственно. Наименьшая доля СС с МО была выявлена для препаратов с МНН эртапенем — 14,3%.

Наиболее распространёнными видами МО (44,0%) при использовании карбапенемов являются различные нарушения дозового режима. В большинстве случаев (20,0% всех выявленных МО) АБП вводили с меньшей кратностью, чем того требует инструкция по его медицинскому применению.

Список литературы

1. Березняков И.Г. Карбапенемы: мифы и действительность. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 2 (5): 126-43.

4. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И, ред. Клиническая фармакология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014; 414.

7. Dellinger P.R., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb.; 41 (2): 580-637.

8. SWAB guidelines for Antibacterial therapy of adult patients with Sepsis. 2010.

9. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2009 Oct; 25 (4): 733-51.

11. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.: 2009; 448.

12. Aronson J. K., editor. Side Effects of Drugs Annual 33. A worldwide yearly survey of new data in adverse drug reactions. Elsevier. 2011; 492.

13. Zhanel G.G., Ketter N., Rubinstein E., Friedland I., Redman R. Overview of seizure-inducing potential of doripenem. J Drug Saf. 2009; 32 (9): 709-16.

14. Яковлев С.В. Нозокомиальные инфекции, вызванные полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами: как с ними бороться? Consilium Medicum. 2008; 10 (1): 44-9.

15. Kollef M.H. Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia: The Role of the Carbapenems. J Respir Care. 2004; 49 (12): 1530-4.

17. Zyryanov S., Asetskaya I., Kuzmina A., Polivanov V. Medication Errors Associated With the Use of Beta-Lactam Antibiotics in Russian Federation. Open Forum Infect Dis. 2016; 3 Suppl 1: 984.

19. Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии. Качественная клиническая практика 2002; 1: 71-7.

20. Зырянов С.К., Козлов Р.С., Макушкин Б.Б. Новый взгляд на известные антибиотики: как правильно использовать фармакодинамические параметры. Клин микробиол антимикроб химиотер 2016; 18 (2): 125-8.

Об авторах

ФГБУ «Информационно-методический центр по экспертизе, учёту и анализу обращения средств медицинского применения» (ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП») Росздравнадзора
Россия

ФГБУ «Информационно-методический центр по экспертизе, учёту и анализу обращения средств медицинского применения» (ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП») Росздравнадзора; ФГАО УВО «Российский университет дружбы народов»
Россия

В чем отличие между карбапенем-резистентной энтеробактерией и карбапенем-продуцирующей CP-CRE?

CRE – это все энтеробактерии, которые резистентны ко всем карбапенемам. Это фенотипическое определение (т.е., основанное на модели совокупности необходимых антибиотиков для определения чувствительности), включает в себя бактерии не чувствительные к карбапенемам и имеющие более чем один тип механизма резистентности:

Продуцирование карбапенемаз (названные CP-CRE), энзимов, блокирующих продукцию карбапенемаз и делающей их неэффективными в использовании, таких как Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC).
Комбинация других механизмов резистентности, чем карбапенемазо-продуцирование (non-CP-CRE), в основном продуцирование бэта-лактамаз (таких как AmpC) в комбинации изменения пориновых каналов бактериальной клеточной мембраны (пориновые мутации).

По этой причине СRE являются частью всех CP- CRE. Количество CRE штаммов во всем мире увеличивается, полагается, что данные бактерии способны распространяться с очень быстрой скоростью, вызывая высокий уровень смертности. Для надзора и слежения распространения таких штаммов в США предпринята попытка фенотипического определения не только CRE, но и CP-CRE. Между тем, наиболее совершенным является нефенотипическое определение СRE (ПЦР диагностика). В настоящее время, механизм тестирования CP-CRE от non CR-CRE не используется широко, фенотипические идентификации используются активно для возможности определения CRE и активной профилактики распространения.

Действительно ли необходимo проводить эпидемиологический надзор за энтеробактериями, которые не продуцируют карбапенемазы?

Да, энтеробактерии, которые не продуцируют карбапенемазы, а в основном это резистентные к большинству антибиотиков (MDRO, multidrug-resistant organisms) бактерии, являются причиной для осуществления инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях, в основном, профилактика контакта пациентов с такими микроорганизмами, особенно у т больных с тяжелым течением заболевания.

Между тем, для CP-PRE, которые имеют тенденцию к быстрому распространению, осуществляется более активный (в источнике дословно переводится как агрессивный, чтобы подчеркнуть важность надзора) надзор: мониторирование циркуляции возбудителя среди контактных больных и медицинского персонала и принятие расширенных мер профилактики.

Почему необходим надзор за выделением CRE?

Понимая масштаб проблемы, необходимо проводить профилактику. Надзор помогает идентифицировать степень распространения проблемы и некоторые ее характеристики, такие как факторы риска. Используются стандартизированные надзорные определения, которые систематически пополняются расширенной информацией. Они используются на основе действующих документов, постоянно пополняющихся с различных информационных источников “ от яблока к яблоку”, что делает контролирующее наблюдение более обобщенным. Изучение CRE является национальным государственным приоритетом охраны здоровья населения. Понимание распространения и эпидемиологии микроорганизмов с помощью работающего надзора, помогает лучше провести направленную профилактику.

Почему Центр контроля заболеваемости США в 2015 году включил эртапенем для определения CRE?

Почему цефолоспорины третьего поколения не были включены в 2015 году Центром контроля заболеваемости США для определения CRE?

Как должны быть интерпретированы CRE относительно энтеробактерий, которым присуще резистентность к имепенему?

Некоторым энтеробактериям, таким как Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp., присуще завышенная минимально-ингибирующая концентрация к имипенему и по этой причине для этих микроорганизмов при определении CRE необходимо использовать результаты резистентности к меропенему, дорипенему, эртапенему. В случае, если микроорганизм резистентен только к одному имипенему и не резистентен хотя бы к одному из других карбапенемов, не следует его относить к надзорной группе CRE.

Комментарии клинического бактериолога Липской Л. В.

Действительно, очень своевременно произошли некоторые изменения в последних руководствах, выпущенных в Центре контроля за заболеваемостью в США. Проблема профилактики внутрибольничных инфекций, связанных с циркуляцией резистентных энтеробактерий в последнее время существует во всем мире. Разграничение на три группы non CP-CRE, СP-CRE, CRE является правильным решением, облегчающим задачи мониторирования резистентных штаммов и разделения профилактических мероприятий, согласно вышеупомянутых групп, что облегчит в дальнейшем распространение опасных по механизму резистентности энтеробактерий . Какой промежуток времени следует брать за основу слежения циркуляции таких микроорганизмов? Считаю, что решение может быть очень вариабельным, и принимается госпитальным эпидемиологом совместно с клиническим микробиологом.

На самом деле, использование эртапенема в диагностике СP-CRE, CRE в нашем стационаре применяется вот уже 5 лет при постановке чувствительности к антибиотикам. Выбрана определенная модель антибиотикограммы для охвата определения энтеробактерий выделяющих карбапенемазу, а также штаммов, резистентных к карбапенемазе. Благодаря используемой модели определяли бэталактамазы, в том числе бэта-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL). Данная модель оценивала и давала возможность использовать тот или антибактериальный препарат для лечения больного, а также принятия решения о дальнейшем его использовании. В течение последних двух лет, с приобретением аппарата ADAGIO экспертная система данного анализатора, имея интуитивный интерфейс сама определяла механизмы резистентности, задавая наводящие вопросы клиническому микробиологу. Иногда требовалось поставить дополнительные тесты для более точного определения фенотипа.

Последние руководства мы приняли к действию, так как действительно появились единичные случаи выделения штаммов клебсиелл и кишечной палочки чувствительных к цефалоспоринам 3-4 поколения, но резистентных к карбапенемам, что возможно для продуцирования OXA-48 type карбапенемаз. Последний тип карбапенемаз активно выделяется и широко распространен, согласно последним данным в Турции, Иране. Необходимо помнить, что энтеробактерии , продуцирующие карбапенемазы, как правило имеют несколько механизмов резистентности, поэтому назначение группы антибиотиков , чувствительных к цефолоспоринам 3-4 поколения остается спорным и в данном случае необходимы дальнейшие исследования с молекулярны

Карбапенемы

Метициллин-чувствительные стафилококки Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения , в том числе Streptococcus pneumoniae (за исключением возможных штаммов с пониженной чувствительностью к пенициллину)

Большинство Enterococcus faecalis Энтерококковые инфекции Энтерококки являются грамположительными факультативными аэробными организмами. Enterococcus faecalis и E. faecium вызывают различные инфекции, включая эндокардит, инфекцию мочевых. Прочитайте дополнительные сведения и многие штаммы Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas и подобные инфекции Pseudomonas aeruginosa и другие виды этой группы грамотрицательных бацилл – оппортунистические болезнетворные микроорганизмы, которые часто вызывают внутрибольничные инфекции, особенно. Прочитайте дополнительные сведения , в том числе микроорганизмы, резистентные к пенициллинам широкого спектра и цефалоспоринам, являются восприимчивыми к имипенему, меропенему и дорипенему, но резистентны к эртапенему. Тем не менее, меропенем и дорипенем менее эффективны по отношению к E. faecalis, чем имипенем. Карбапенемы являются активными в синергизме с аминогликозидами против P. aeruginosa. Однако, E. faecium, Stenotrophomonas maltophilia, и метициллин-резистентные стафилококки являются резистентными.

Многие резистентные к большому количеству препаратов внутрибольничные бактерии восприимчивы только к карбапенемам.

Имипенем и меропенем проникают в спинномозговую жидкость, когда наблюдается воспаление мягких мозговых оболочек. Меропенем назначается при грамотрицательном бациллярном менингите Острый бактериальный менингит Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку. Прочитайте дополнительные сведения ; имипенем не назначается при менингите, потому что это может вызвать приступ судорог. Большинство приступов происходят у пациентов, которые имеют нарушения центральной нервной системы или почечную недостаточность и у тех, кому назначают неадекватно высокие дозы.

Инструкция к дорипенему имеет предостережение в черной рамке о том, что его использование для лечения пациентов с вентилятор-ассоциированной бактериальной пневмонией Внутрибольничная пневмония Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus. Прочитайте дополнительные сведения может обусловить повышенный риск смерти по сравнению с имипенемом. Кроме этого, клинические показатели ответа были ниже для дорипенема. Дорипенем не утвержден для лечения пневмонии.

Резистентность к карбапенемам

Расширенное использование карбапенемов привело к повышению резистентности к ним. Данное развитие событий вызывает озабоченность, поскольку применение карбапенемов в большинстве случаев является крайним средством при лечении мультирезистентных грамотрицательных микроорганизмов, особенно в отношении тех, которые вырабатывают AmpC бета-лактамазу и бета-лактамазу расширенного спектра действия, которые разрушают большинство бета-лактамов, за исключением карбапенемов.

Наиболее распространенным механизмом резистентности к карбапенемам является

Однако устойчивость к карбапенему также может быть опосредована потерей или изменением проницаемости пориновых каналов, активацией эффлюксных насосов или модификацией пенициллинсвязывающих белков (PBP).

Многие карбапенемазы кодируются плазмидами, что способствует распространению генов устойчивости среди микроорганизмов одного и того же вида или даже разных видов бактерий. Если у пациента выявляются карбапенемаза-продуцирующие патогенные микроорганизмы, следует принять меры по инфекционному контролю и усилению гигиенической обработки окружающей среды для предотвращения дальнейшей передачи инфекции.

Новые ингибиторы бета-лактамазы, авибактам, релабактам и ваборбактам, могут ингибировать большинство карбапенемаз, но неэффективны против металло-бета-лактамаз (тип карбапенемаз, использующие реактивный цинк для разрушения карбапенема). Сочетание авибактама с цефтазидимом, ваборбактама с меропенемом или релебактама с имипенемом повышает активность в отношении определенных патогенов, продуцирующих карбапенемазу.

Читайте также: