Катетеризация бедренной вены

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

В процессе установки такого катетера, пункция (укол) осуществляется в особых местах - в проэкции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под правой или левой ключицей), внутренняя яремная (на правой или левой боковой поверхности шеи) , бедренная (в паху справа или слева). Эти вены не видны глазом, их можно найти по анатомическим ориентирам или увидеть с помощью УЗИ-аппарата, поэтому, катетеризацию центральных вен проводит только врач. Тогда как периферический венозный катетер устанавливают в поверхностные, подкожные вены в основном верхних конечностей, которые видны глазом. Установку такого катетера может проводить медсестра.

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание неотложной помощи. При проведении реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, когда артериальное давление сильно снижается (шок), подкожные (периферические) вены на руках спадаются, перестают выбухать даже при наложении жгута и становятся не видны. Их пункция и катетеризация не возможна. Невозможно и введение жизненно важных медикаментов. Центральные же вены - более крупные, не спадаются, кровоток в них сохраняется. Поэтому катетеризация центральной вены может быть выполнена в критической ситуации и спасти жизнь пациента.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, длительно находящихся на лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии;
Для введения внутривенного (парэнтерального) питания, если поступление его через ЖКТ невозможно;
При необходимости длительного введения веществ, которые раздражают периферические вены (адреномиметиков, антиаритмиков, при поведении химиотерапии у онкологических больных и др.);
При плановых и неотложных операциях, если предполагается массивная кровопотеря и переливание больших объемов растворов и компонентов крови. Катетеризации одной периферической вены недостаточно;

В случае если периферические вены на руках невозможно катетеризировать (тонкие, плохо выражены, тромбированы и др., а лечение или операцию необходимо проводить;

При гемодиализе и гемофильтрации;
Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК);
Установка электрокардиостимулятора;
Введение зонда в камеры сердца;
Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы;
Измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг;

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

Воспалительные процессы в месте введения.
Нарушение свертываемости крови.
Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения во время и после установки ЦВК:

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости при ранении плевры.
Гемотораск - скопление крови в плевральной полости.
Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости, чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости.
Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной) с кровотечением и появлением гематомы.
Пункция лимфатических сосудов.
Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера. Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане.
Неправильное направление ЦКВ.
Повреждение нервов.
Инфицирование катетера.
Тромбоз вены (в процессе стояния катетера) и эмболия легочной артерии.
Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация центральной вены — это чрескожное введение катетера в подключичную, яремную или бедренную вену с целью проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления.
Осложнения катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен можно скачать здесь

Показания: измерение и контроль центрального венозного давления, невозможность катетеризации периферической вены, сложные операции с предполагаемой кровопотерей, гемодиализ, рентген-контрастные исследования сердца.
Противопоказания: гнойная инфекция кожи в месте пункции, нарушения свертываемости крови, травма проксимальнее места пункции
Осложнения: кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, катетер-ассоциированные инфекции, тампонада сердца, тромбоз вены, потеря проводника, повреждение нервов, тромбоз вены, воздушная эмболия, эмболия фрагментами катетера, тромбирование катетера, подкожная гематома, нарушения ритма сердца, пункция артерии.
Инструменты и препараты: набор для катетеризации центральных вен (игла, шприц, проводник, расширитель, катетер, фиксатор), иглодержатель, хирургическая нить, 1% раствор лидокаина, йод, спирт, стерильные перчатки, салфетки и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Подключичную вену рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и бедренной веной.

Подключичная вена проходит под ключицей медиальнее среднеключичной точки.

Подключичный доступ

Ввести иглу на границе внутренней и средней трети ключицы. Направление иглы — медиально и слегка краниально, к яремной вырезке грудины.

После пункции подключичной вены из подключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

Надключичный доступ

Ввести иглу на 1 см выше ключицы и на 1 см латеральнее ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы — к яремной вырезке грудины или соску с противоположной стороны.

После пункции подключичной вены из надключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Катетеризация внутренней яремной вены рекомендуется, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера, временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана-Ганца или, в случаях, когда предполагаемая продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток. Катетеризацию яремной вены рекомендуется выполнять под УЗИ. В остальном, данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела, подробнее здесь

Внутренняя яремная вена расположена на вершине треугольника, образованного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из центрального доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ЗАДНИЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из заднего доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

Катетеризация бедренной вены

•невозможность соблюдения больным постельного режима, пока катетер находится в вене.

1.Кожу в паховой области бреют и обрабатывают антисептическим раствором, отгораживают ее стерильным материалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки в ее среднем отделе и анестезируют кожу и подкожную клетчатку в месте, отстоящем на 1 см медиальнее и на 1 см дистальнее этой точки.

3.Фиксируют бедренную артерию между II и III пальцами левой руки и осторожно отодвигают ее латерально.

4.Иглу длиной 7 см, надетую на шприц, проводят через анестезированную кожу в краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии.

5.Постоянно аспирируя, продвигают иглу на глубину до 5 см, пока в шприце не появится венозная кровь. Если крови нет, медленно извлекают иглу, продолжая аспирацию. При отрицательном результате изменяют направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1—2 см латеральное, ближе к бедренной артерии.

6.При попадании в вену отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли пальцем во избежание воздушной эмболии.

7.Удерживая иглу в том же положении, вводят через нее проводник (леску) по направлению к сердцу. Если встречается сопротивление, извлекают проводник и убеждаются, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

8.Когда проводник свободно прошел в вену, извлекают иглу, постоянно удерживая проводник в прежнем положении.

9.Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3—4 см — расширителем, введенным по проводнику.

10.Расширитель извлекают и вводят по проводнику центральный венозный катетер на длину 15 см.

11.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера и налаживают инфузию стерильного физиологического раствора.

12.Фиксируют катетер к коже шелковым швом, накладывают стерильную повязку. Больной соблюдает постельный режим до извлечения катетера.

Действия при возможных осложнениях:

•прокол бедренной артерии, гематома: извлекают иглу, прижимают артерию рукой на 15—25 мин, накладывают давящую повязку на 30 мин, контролируют пульс на нижней конечности. Больной соблюдает постельный режим не менее 4 часов;

•тромбирование или повреждение катетера: извлечь катетер, использовать другую вену.

Венесекция

•невозможность чрескожного венозного доступа.

•нарушение свертываемости крови.

1.Обычно используют поверхностные вены предплечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.Кожу над веной инфильтрируют раствором новокаина или лидокаина, делают поперечный разрез длиной 2,5 см.

3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на протяжении около 2 см.

4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (проксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.

5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направлении остроконечными ножницами, захватывают концы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».

6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15—18 см, завязывают над ним проксимальную лигатуру, не пережимая его просвета.

7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

•флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;

•нагноение: извлечь катетер, назначить антибиотики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.

Для катетеризации бедренной вены под контролем ультрасонографии используется ультразвук в режиме реального времени (динамически) для проведения венопункции и проволочный направитель (метод Сельдингера) для введения центрального венозного катетера через бедренную вену в нижнюю полую вену.

Процедура канюляции бедренной вены имеет преимущества, поскольку эта вена расположена близко к поверхности и легко доступна, а также из-за близлежащей анатомии, в которой нет в наличии таких сложных и жизненно важных структур, как в областях яремной и подключичной вен. Однако центральные венозные катетеры (ЦВК), установленные на бедре, имеют более высокий риск инфицирования и тромбоза, поэтому подходят только для лежачих пациентов.

Ультразвуковой контроль постановки бедренного катетера увеличивает вероятность успешной катетеризации и снижает риск осложнений. При наличии ультразвукового руководства и обученного персонала этот метод размещения является предпочтительным.

- Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков

- Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию

- Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца

- Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей

- Внутривенная инфузия на высокой скорости или больших объемов жидкости, если постановка периферических венозных катетеров большого диаметра (например, 18 или 16 калибра) или других центральных венозных катетеров (ЦВК) невозможна

- Гемодиализ или плазмаферез

- Трансвенозная электрокардиостимуляция (см. видео Установка трансвенозного электрокардиостимулятора ) или Мониторинг легочной артерии (катетер Свана-Ганца)*

- Установка фильтра нижней полой вены

- Необходимость внутривенного доступа для пациентов с синдромом верхней полой вены, возникшего в результате злокачественного новобразования

Центральный венозный доступ над диафрагмой, если нет противопоказаний, как правило, предпочтительнее доступа через бедренную вену для тех пациентов, которым требуется центральный венозный доступ. Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.

* Для трансвенозной кардиостимуляции или мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или катетеризация подключичной вены слева.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

- Нетренированный или неопытный оператор УЗИ

- Интраабдоминальное кровоизлияние или регионарная травма (в этом случае для катетеризации следует использовать места, относящиеся к бассейну верхней полой вены)

- Неподходящая бедренная вена, тромбированная (несжимаемая) или недоступная по данным ультразвукового исследования

Катетеризация центральных вен

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
Необходимость интенсивной терапии
Парентеральное (внутривенное) питание
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
Возможность многократного взятия проб крови для контроля
Введение электростимулятора сердца
Рентгено – контрастные исследование сердца
Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови
Воспалительные в месте пункции
Травма ключиц
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
Через подключичную вену справа или слева
Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

тромбирование вены
тромбирование катетера
тромбо- и воздушная эмболии
инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Читайте также: